Справочник по биомаркерам анализа крови: более 15 000 маркеров | Kantesti AI

Подсчет эритроцитов имеет основополагающее значение для диагностики анемии и полицитемии. Для точной диагностики его следует интерпретировать вместе с показателями гемоглобина, гематокрита и индексами эритроцитов (MCV, MCH, MCHC, RDW).

Гемоглобин является основным маркером для диагностики анемии. Низкий уровень гемоглобина снижает кислородную емкость легких, вызывая усталость, бледность и одышку. Критически низкий уровень гемоглобина (<7 г/дл) может потребовать переливания крови.

Гематокрит примерно в три раза превышает уровень гемоглобина. Повышенный гематокрит (>55%) увеличивает вязкость крови и риск тромбообразования.

Сочетание MCV и RDW предоставляет важную диагностическую информацию. Низкий MCV при нормальном RDW указывает на талассемию; низкий MCV при высоком RDW свидетельствует о дефиците железа.

Низкий показатель MCH указывает на гипохромные эритроциты со сниженным содержанием гемоглобина. Когда показатели MCH и MCV низкие (гипохромная микроцитарная анемия), исследования уровня железа помогают дифференцировать железодефицитную анемию от талассемии.

Низкий показатель MCHC указывает на гипохромную анемию, при которой эритроциты выглядят бледными под микроскопом. MCHC редко превышает 36 г/дл из-за пределов растворимости гемоглобина; повышенные значения указывают на наличие сфероцитов или технические артефакты.

Показатель RDW имеет решающее значение для дифференциации анемий. При железодефицитной анемии наблюдается высокий RDW при низком MCV, тогда как при талассемии — нормальный RDW при низком MCV. Недавние исследования связывают повышенный уровень RDW с увеличением сердечно-сосудистой смертности и общим риском смертности даже у пациентов без анемии. Какой уровень RDW опасен? RDW выше 14,5% требует обследования.

Дифференциальный подсчет лейкоцитов позволяет определить, какие типы клеток повышены. Нейтрофилия указывает на бактериальную инфекцию, лимфоцитоз — на вирусную. Количество лейкоцитов <4000 повышает риск инфекции; >30000 может указывать на лейкемию.

Абсолютное количество нейтрофилов (АКН) ниже 1500 клеток/мкл определяет нейтропению; ниже 500 (тяжелая нейтропения) создает высокий риск инфекции. При подтверждении бактериальной инфекции может потребоваться назначение антибиотиков при высоком уровне нейтрофилов.

Повышенное количество лимфоцитов (менее 1000 клеток/мкл) увеличивает восприимчивость к инфекциям. Стойкий лимфоцитоз (более 5000 клеток/мкл) может указывать на хронический лимфоцитарный лейкоз.

Стойкий моноцитоз может указывать на хроническую инфекцию или злокачественное новообразование. Повышение количества моноцитов выше 1000 клеток/мкл более чем на 3 месяца требует гематологического обследования.

Умеренная эозинофилия (500-1500/мкл) часто свидетельствует об аллергии. Гиперэозинофилия (>5000/мкл) представляет риск повреждения органов и требует срочного обследования.

Стойкая базофилия выше 200 клеток/мкл может указывать на миелопролиферативное заболевание, особенно на хронический миелоидный лейкоз.

Уровень тромбоцитов ниже 50 000/мкл повышает риск кровотечения при хирургическом вмешательстве; ниже 20 000/мкл повышает риск спонтанного кровотечения; ниже 10 000/мкл требует переливания крови.

Высокий показатель MPV при низком количестве тромбоцитов указывает на периферическое разрушение (ИТП), а не на недостаточность костного мозга. Повышенный показатель MPV связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Реакция ретикулоцитов после лечения дефицита питательных веществ подтверждает диагноз — ожидается повышение их уровня в течение 3-5 дней после начала приема добавок железа/витамина B12.

Незначительное повышение уровня АЛТ (в 1-3 раза выше нормы) является распространенным явлением и часто обусловлено жировой дистрофией печени или приемом лекарственных препаратов. Умеренное повышение (в 3-10 раз) указывает на серьезное заболевание печени, требующее обследования. Сильное повышение (>10 раз или >1000 Ед/л) свидетельствует об остром повреждении гепатоцитов — необходимо срочное обследование. Соотношение АСТ/АЛТ >2 указывает на алкогольную болезнь печени.

Соотношение АСТ/АЛТ >2:1 убедительно свидетельствует об алкогольной болезни печени. Соотношение <1 типично для вирусного гепатита и неалкогольной жировой болезни печени. Изолированное повышение АСТ при нормальном уровне АЛТ должно стать поводом для обследования на предмет непеченочных причин (сердечная, мышечная). При циррозе печени АСТ часто превышает АЛТ по мере снижения синтетической функции печени.

Повышенный уровень ЩФ в сочетании с повышенным уровнем ГГТ подтверждает печеночное происхождение заболевания. Изолированное повышение уровня ЩФ может быть связано с костной тканью — проверьте уровень ГГТ или изоферментов ЩФ. Очень высокий уровень ЩФ (>3-кратное превышение нормы) при нормальных уровнях трансаминаз указывает на холестаз или заболевание костей. Во время беременности уровень плацентарной ЩФ повышается в 2-3 раза в третьем триместре — это норма.

ГГТ — высокочувствительный, но неспецифичный показатель: его повышение обусловлено многими заболеваниями и приемом лекарств. Изолированное повышение уровня ГГТ часто указывает на употребление алкоголя или индукцию ферментов, а не на заболевание печени. Однако повышенный уровень ГГТ является независимым прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, возможно, отражая метаболический синдром и окислительный стресс.

Уровень прямого (конъюгированного) билирубина >501 TP3T от общего уровня указывает на гепатобилиарное заболевание. Изолированная неконъюгированная гипербилирубинемия (1,5-4 мг/дл) при нормальных показателях функции печени предполагает синдром Жильбера, доброкачественное генетическое заболевание, поражающее 5-101 TP3T населения. Уровень билирубина >20 мг/дл при повышенном МНО указывает на тяжелую печеночную недостаточность.

Уровень альбумина <3,0 г/дл указывает на значительную дисфункцию печени или другую патологию. При циррозе низкий уровень альбумина свидетельствует о плохом прогнозе и является частью шкалы Чайлд-Пью. Низкий уровень альбумина влияет на интерпретацию уровня кальция (правильная оценка кальция по отношению к альбумину) и дозировку лекарственных препаратов. Уровень альбумина <2,0 г/дл вызывает значительные отеки и асцит.

Соотношение альбумина к глобулину (соотношение А/Г) обычно превышает 1,0. Низкое соотношение А/Г (<1,0) может указывать на заболевание печени, почек или повышенный уровень иммуноглобулинов. Очень высокий уровень общего белка (>9 г/дл) при низком уровне альбумина свидетельствует о моноклональной гаммапатии, требующей электрофореза белков сыворотки (ЭБС) и обследования на множественную миелому.

Повышение уровня альфа-1-глобулина наблюдается при остром воспалении; снижение его уровня указывает на дефицит альфа-1-антитрипсина, вызывающий эмфизему и заболевания печени. Уровень альфа-2-глобулина повышается при нефротическом синдроме и остром воспалении. Высокий уровень гамма-глобулинов (гипергаммаглобулинемия) может быть поликлональным (хроническая инфекция, аутоиммунные заболевания) или моноклональным (миелома — требуется электрофорез белков сыворотки).

Расчет скорости клубочковой фильтрации (eGFR) на основе цистатина С (eGFRcys) или комбинированные уравнения креатинин-цистатин С (eGFRcr-cys) могут быть более точными, чем расчет только на основе креатинина. Следует учитывать цистатин С в случаях, когда расчет eGFR на основе креатинина может быть неточным: крайние значения массы тела, ампутации, атрофия мышц, вегетарианство, а также при подтверждении диагноза ХБП вблизи пороговых значений стадии.

Уровень мочевой кислоты >9 мг/дл значительно повышает риск подагры. Целевой уровень <6 мг/дл для профилактики подагры и <5 мг/дл при наличии тофусов. Бессимптомная гиперурикемия не требует лечения, но указывает на риск сердечно-сосудистых заболеваний. Синдром лизиса опухоли вызывает острую гиперурикемию (часто >15 мг/дл) с острым повреждением почек — профилактика проводится аллопуринолом/расбуриказой.

Уробилиноген входит в состав рутинного анализа мочи. Повышенный уровень уробилиногена в сочетании с повышенным уровнем билирубина в сыворотке крови указывает на гемолиз или дисфункцию печени. Отсутствие уробилиногена при повышенном уровне прямого билирубина свидетельствует об обструктивной желтухе. Сочетание уробилиногена и билирубина в моче помогает дифференцировать причины желтухи: гемолитическую (высокий уровень уробилиногена, отсутствие билирубина в моче), гепатоцеллюлярную (высокий уровень обоих показателей), обструктивную (отсутствие уробилиногена, высокий уровень билирубина в моче).

Уровень ТСГ является основным скрининговым показателем — при отклонении от нормы следует проверить свободный Т4 (а иногда и свободный Т3). Субклинический гипотиреоз (ТСГ 5-10, нормальный Т4) может потребовать лечения при наличии симптомов, положительных антител к тиреопероксидазе или уровне ТСГ >10. Субклинический гипертиреоз (ТСГ 0,1-0,4, нормальный Т4) повышает риск фибрилляции предсердий и остеопороза. Уровень ТСГ <0,1 требует обследования и, как правило, лечения.

Уровень свободного Т4 подтверждает состояние щитовидной железы при отклонении уровня ТСГ от нормы. Высокий уровень ТСГ + низкий уровень свободного Т4 = явный гипотиреоз, требующий лечения. Низкий уровень ТСГ + высокий уровень свободного Т4 = явный гипертиреоз. Нормальный уровень свободного Т4 при отклонении уровня ТСГ = субклиническое заболевание. При центральном гипотиреозе уровни ТСГ и свободного Т4 низкие — для оценки адекватности лечения следует контролировать уровень свободного Т4, а не ТСГ.

Определение свободного Т3 наиболее полезно при подозрении на гипертиреоз, но при этом уровень FT4 в норме (токсический эффект Т3, ранняя стадия болезни Грейвса). При гипотиреозе уровень FT3 часто остается нормальным дольше, чем FT4, и его рутинное определение не требуется. Синдром низкого уровня Т3 возникает при тяжелом заболевании без истинной дисфункции щитовидной железы — лечение Т3 не показало эффективности. Повышенное соотношение FT3/FT4 указывает на болезнь Грейвса.

Положительный результат теста на антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) при субклиническом гипотиреозе предсказывает ежегодное прогрессирование до явного гипотиреоза в течение 4-51 дня, что свидетельствует в пользу более раннего начала лечения. Более высокие уровни антител коррелируют с большим риском. Положительный результат теста на анти-ТПО у эутиреоидных пациентов указывает на необходимость периодического мониторинга уровня ТСГ. Во время беременности положительный результат теста на анти-ТПО увеличивает риск выкидыша и послеродового тиреоидита.

МНО >4,0 повышает риск серьезных кровотечений; при МНО >10 может потребоваться витамин К и/или свежезамороженная плазма. При заболеваниях печени соотношение ПТ/МНО отражает синтетическую функцию, но плохо прогнозирует риск кровотечений (сбалансированные дефекты про- и антикоагулянтных факторов). ПТ корректируется витамином К при его дефиците, но не при печеночной недостаточности.

При мониторинге уровня гепарина целевое значение АЧТВ обычно составляет 1,5-2,5 раза больше исходного уровня (60-80 секунд). Изолированное удлинение АЧТВ без анамнеза кровотечений может указывать на наличие волчаночного антикоагулянта или дефицита фактора XII (ни один из этих факторов не вызывает кровотечений). Удлинение АЧТВ при наличии кровотечений свидетельствует о гемофилии — следует назначить определение уровня факторов VIII и IX. Перед интерпретацией результатов всегда следует проверять, принимает ли пациент антикоагулянты.

Ценность D-димера заключается в его отрицательной прогностической ценности — нормальный уровень D-димера при низкой/умеренной клинической вероятности исключает ВТЭ. Положительный уровень D-димера не подтверждает наличие тромба — требуется визуализационное исследование. При ДВС-синдроме уровень D-димера значительно повышен при низком уровне тромбоцитов и удлинении ПТ/АЧТВ. Для повышения специфичности без потери чувствительности следует использовать пороговые значения, скорректированные по возрасту, у пожилых людей.

Уровень фибриногена <100 мг/дл значительно повышает риск кровотечения; при уровне <50 мг/дл во время активного кровотечения требуется криопреципитат или концентрат фибриногена. При ДВС-синдроме снижение уровня фибриногена при повышении уровня D-димера подтверждает коагулопатию потребления. Повышенный уровень фибриногена является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, но ни одно лечение не направлено на его специфическое воздействие.

Повышение уровня тропонина выше 99-го процентиля указывает на повреждение миокарда — контекст определяет, является ли это инфарктом миокарда. Последовательные измерения уровня тропонина (0 ч, 1-3 ч) с чередованием повышения и снижения свидетельствуют об остром повреждении. Хроническое стабильное повышение (часто встречается при ХБП, сердечной недостаточности) указывает на хроническое повреждение, а не на острый инфаркт миокарда. Очень высокий уровень тропонина (>10-кратное превышение верхнего предела нормы) убедительно свидетельствует об остром инфаркте миокарда.

Уровни BNP/NT-proBNP помогают отличить сердечные причины одышки от легочных. Низкие уровни (<100/300) эффективно исключают сердечную недостаточность. Очень высокие уровни (BNP >500, NT-proBNP >900-1800) указывают на значительную сердечную недостаточность. Уровни определяют прогноз и ответ на терапию — снижение 30% свидетельствует об эффективности лечения. Ожирение ложно занижает уровни; почечная недостаточность ложно повышает их.

Тропонин в значительной степени заменил КК-МВ в диагностике инфаркта миокарда. КК-МВ остается полезным для: (1) выявления повторного инфаркта, когда уровень тропонина все еще повышен, (2) определения времени инфаркта миокарда (повышение уровня КК-МВ помогает оценить, когда произошел инфаркт миокарда), (3) в ситуациях, когда тропонин недоступен. КК-МВ из скелетных мышц может вызывать ложноположительные результаты — проверяйте индекс КК-МВ.

ЛДГ слишком неспецифичен для диагностики инфаркта миокарда (предпочтительнее тропонин). Высокий уровень ЛДГ при низком уровне гаптоглобина и повышенном уровне непрямого билирубина подтверждает гемолиз. Очень высокий уровень ЛДГ (>1000 Ед/л) указывает на лимфому, лейкемию, гемолиз или обширное разрушение тканей. ЛДГ является прогностическим маркером при многих видах рака — более высокие уровни указывают на худший прогноз.

Насыщение железом (железо/TIBC × 100) более информативно: <16% указывает на дефицит железа; >45% указывает на перегрузку железом. При дефиците железа: низкий уровень железа, высокий TIBC, низкий уровень ферритина, низкое насыщение. При анемии хронических заболеваний: низкий уровень железа, низкий TIBC, нормальный/высокий уровень ферритина. Предпочтительнее брать образцы натощак утром из-за суточных колебаний.

Уровень ферритина <30 нг/мл подтверждает дефицит железа со специфичностью 99%. При воспалении (повышенный уровень С-реактивного белка) уровень ферритина <100 нг/мл указывает на сопутствующий дефицит железа. Очень высокий уровень ферритина (>1000 нг/мл) может указывать на гемохроматоз, болезнь Стилла, гемофагоцитарный синдром или заболевание печени. Целевой уровень ферритина при заместительной терапии железом: 100-200 нг/мл.

Результаты анализа уровня железа позволяют дифференцировать анемии: Дефицит железа = низкий уровень железа, высокий уровень общей железосвязывающей способности (ОЖС), низкий уровень ферритина, низкая насыщенность. Хроническая анемия = низкий уровень железа, низкий/нормальный уровень ОЖС, нормальный/высокий уровень ферритина. Перегрузка железом = высокий уровень железа, низкий уровень ОЖС, высокий уровень ферритина, высокая насыщенность (>45%). Насыщение трансферрином рассчитывается по формуле: (сывороточное железо ÷ ОЖС) × 100.

Уровень витамина B12 <200 пг/мл при наличии симптомов подтверждает дефицит. В «серой зоне» (200-400 пг/мл) необходимо подтверждение с помощью анализа на метилмалоновую кислоту (ММА) — повышенный уровень ММА указывает на функциональный дефицит витамина B12. Неврологические симптомы могут возникать без анемии. Пернициозную анемию лечат инъекциями (пероральный прием неэффективен); дефицит витамина B12, вызванный приемом пищи, устраняется пероральным приемом добавок. Не следует назначать только фолиевую кислоту — она маскирует дефицит витамина B12, в то время как неврологические повреждения прогрессируют.

Всегда проверяйте уровень витамина B12 и фолиевой кислоты — лечение дефицита фолиевой кислоты может маскировать дефицит B12, в то время как неврологические повреждения продолжаются. Уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови отражает недавнее потребление; уровень фолиевой кислоты в эритроцитах отражает состояние за 2-3 месяца. Добавки фолиевой кислоты (400-800 мкг в день) рекомендуются всем женщинам детородного возраста. Пациентам, принимающим метотрексат, необходимы добавки фолиевой кислоты для уменьшения побочных эффектов.

Уровень витамина D <20 нг/мл требует лечения; <10 нг/мл — тяжелый дефицит. Лечение: 50 000 МЕ еженедельно в течение 8-12 недель при дефиците, затем поддерживающая доза 1000-2000 МЕ ежедневно. Необходимо проверять уровень ПТГ при одновременном приеме витамина D — вторичный гиперпаратиреоз указывает на функциональный дефицит. Токсические эффекты редки, но возможны при уровнях >150 нг/мл (гиперкальциемия, камни в почках).

Низкий уровень тестостерона у мужчин вызывает усталость, снижение либидо, эректильную дисфункцию и атрофию мышц. Высокий уровень тестостерона у женщин может указывать на синдром поликистозных яичников или опухоли надпочечников. Предпочтительнее брать образцы утром из-за суточных колебаний. Если общий уровень тестостерона находится на грани нормы, проверьте уровень SHBG и свободного тестостерона.

Низкий уровень эстрадиола указывает на менопаузу, преждевременную недостаточность яичников или гипогонадизм. Высокий уровень может свидетельствовать о опухолях яичников, заболеваниях печени или ожирении (ароматизации). Этот показатель необходим для обследования на бесплодие и мониторинга заместительной гормональной терапии.

Уровень кортизола утром <3 мкг/дл указывает на надпочечниковую недостаточность; >18 мкг/дл делает недостаточность маловероятной. Для скрининга синдрома Кушинга лучше подходит анализ кортизола в суточной моче или в слюне в вечернее время. Стресс может повысить уровень кортизола в 2-3 раза.

Повышенный уровень ДГЭА-С у женщин указывает на надпочечниковый источник андрогенов (в отличие от яичников). Очень высокие уровни могут свидетельствовать о опухоли надпочечников. Низкие уровни наблюдаются при надпочечниковой недостаточности. Некоторые люди принимают добавки ДГЭА на ночь, чтобы имитировать естественный ритм кортизола, хотя данные о времени приема слабые.

Уровень ФСГ >25-40 мМЕ/мл у женщин моложе 40 лет указывает на преждевременную недостаточность яичников. Уровень ФСГ >10 мМЕ/мл на 3-й день указывает на снижение овариального резерва. У мужчин повышенный уровень ФСГ при низком уровне тестостерона указывает на первичный гипогонадизм. Низкий уровень ФСГ указывает на проблемы с гипофизом.

Соотношение ЛГ/ФСГ >2-3 указывает на СПКЯ. Повышенный уровень ЛГ при низком уровне тестостерона у мужчин свидетельствует о первичном гипогонадизме. Низкий уровень ЛГ указывает на заболевание гипофиза. ЛГ используется в тестах на определение овуляции — пик овуляции указывает на наступление овуляции в течение 24-48 часов.

Уровень пролактина >200 нг/мл убедительно свидетельствует о пролактиноме; показано МРТ. Уровни 25-200 могут быть вызваны приемом лекарственных препаратов (антипсихотики, метоклопрамид) или эффектом гипофизарного стебля. Высокий уровень пролактина вызывает аменорею, галакторею и бесплодие. Лечение дофаминовыми агонистами (каберголин).

Индекс HOMA-IR (инсулин натощак × глюкоза натощак ÷ 405) >2,5-3 указывает на инсулинорезистентность. Высокий уровень инсулина натощак предсказывает развитие диабета за несколько лет до повышения уровня глюкозы. Низкий уровень инсулина при высоком уровне глюкозы указывает на диабет 1 типа или запущенную стадию диабета 2 типа. Уровень инсулина также помогает диагностировать инсулиному.

Высокий уровень ПТГ + высокий уровень кальция = первичный гиперпаратиреоз (обычно аденома паращитовидной железы). Высокий уровень ПТГ + низкий/нормальный уровень кальция = вторичный гиперпаратиреоз (дефицит витамина D, ХБП). Низкий уровень ПТГ + низкий уровень кальция = гипопаратиреоз. Низкий уровень ПТГ + высокий уровень кальция = злокачественное новообразование (опосредованное ПТГ-рибосомальным белком).

Низкий уровень ИФР-1 указывает на дефицит гормона роста; для подтверждения требуется стимуляционный тест на гормон роста. Повышенный уровень ИФР-1 указывает на акромегалию (избыток гормона роста вследствие аденомы гипофиза). Необходимо контролировать уровень ИФР-1 для оценки эффективности лечения. Недостаточное питание, заболевания печени и гипотиреоз снижают уровень ИФР-1.

Положительный результат теста на антинуклеарные антитела (АНА) наблюдается у 95% пациентов с СКВ, а также у 5-15% здоровых людей (особенно пожилых, женщин). Титр АНА 1:320 или выше при наличии клинических симптомов требует дальнейшего обследования (двуцепочечная ДНК, антитела Смита, комплемент). Паттерн помогает прогнозировать заболевание: гомогенный указывает на СКВ, центромерный — на ограниченную склеродермию.

РФ-положительный результат у пациентов с РА (70-80%), а также при синдроме Шегрена, СКВ, гепатите С и у здоровых пожилых людей. Высокие титры РФ (>3x нормы) коррелируют с более тяжелым течением РА и внесуставными проявлениями. РФ-положительный РА, как правило, протекает более агрессивно. Для более точной диагностики РА рекомендуется сочетание с анти-ЦЦП.

Положительный результат теста на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП) при наличии симптомов со стороны суставов убедительно свидетельствует о ревматоидном артрите (РА), даже если ревматоидный фактор (РФ) отрицательный. Двойной положительный результат (РФ+ и анти-ЦЦП+) предсказывает тяжелое эрозивное поражение. Анти-ЦЦП может быть положительным за 5-10 лет до появления симптомов РА, что позволяет начать раннее лечение. Это полезно для дифференциации РА от других артритов.

Уровень С-реактивного белка (СРБ) >10 мг/л указывает на значительное воспаление или инфекцию. Очень высокий уровень СРБ (>100-200 мг/л) свидетельствует о бактериальной инфекции. Уровень СРБ быстро снижается при лечении — это полезно для мониторинга. Высокочувствительный СРБ (hs-CRP) >3 мг/л указывает на повышенный сердечно-сосудистый риск. Уровень СРБ >10 делает hs-CRP недействительным для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний (наличие острого процесса).

СОЭ повышается медленно (в течение нескольких дней) и снижается медленно по сравнению с СРБ. Очень высокая СОЭ (>100 мм/ч) указывает на височный артериит, множественную миелому, инфекцию или злокачественное новообразование. СОЭ >50 у человека с впервые возникшей головной болью требует обследования на височный артериит. Верхний предел с поправкой на возраст: возраст/2 (мужчины) или (возраст+10)/2 (женщины).

Низкий уровень C3 при низком уровне C4 указывает на активацию классического пути комплемента (СКВ, криоглобулинемия). Низкий уровень C3 при нормальном уровне C4 указывает на активацию альтернативного пути комплемента (мембранопролиферативный гломерулонефрит). При СКВ снижение соотношения C3/C4 при повышении уровня антител к двуспиральной ДНК предсказывает обострение. Постоянно низкий уровень комплемента указывает на активное заболевание, требующее лечения.

Очень низкий или неопределяемый уровень С4 при нормальном уровне С3 указывает на наследственный ангиоэдем (проверьте уровень ингибитора С1-эстеразы). Низкий уровень С4 часто является первым нарушением комплемента при обострении волчанки. Постоянно низкий уровень С4, несмотря на лечение, может указывать на генетический дефицит. Количество копий гена С4 варьируется — у некоторых людей наблюдается постоянно низкий уровень.

Уровень гаптоглобина <25 мг/дл при повышенном уровне ЛДГ и непрямого билирубина подтверждает гемолиз. Неопределяемый уровень гаптоглобина практически является диагностическим признаком внутрисосудистого гемолиза. Гаптоглобин также является белком острой фазы воспаления — нормальные или повышенные уровни не исключают гемолиз во время воспаления. Существует генетическая агаптоглобинемия (2% у афроамериканцев).

Аномальное соотношение каппа/лямбда указывает на множественную миелому, AL-амилоидоз или болезнь отложения легких цепей. Соотношение <0,26 (избыток лямбда) или >1,65 (избыток каппа) требует направления к гематологу. При почечной недостаточности соотношение изменяется — используйте скорректированный с учетом почечной функции референтный диапазон. Свободные легкие цепи также позволяют оценить эффективность лечения при дискразиях плазматических клеток.

Уровень ПСА >4 нг/мл традиционно является поводом для рассмотрения вопроса о биопсии, однако 75% биопсий оказываются отрицательными. Уровень свободного ПСА <10% указывает на рак; >25% указывает на ДГПЖ. Скорость изменения ПСА >0,75 нг/мл/год вызывает опасения. После простатэктомии уровень ПСА должен быть неопределяемым — любое повышение указывает на рецидив. Обсудите риски и преимущества скрининга с мужчинами в возрасте 55-69 лет.

Уровень АФП >400 нг/мл при наличии образования в печени является диагностическим признаком ГЦК без биопсии. Уровень АФП >20 нг/мл у пациентов с циррозом печени требует проведения визуализационных исследований для наблюдения за ГЦК. Уровень АФП повышен при несеминомных герминогенных опухолях яичек — используется для диагностики, определения стадии и мониторинга ответа на лечение. Гепатит и цирроз могут незначительно повышать уровень АФП.

Уровень CA-125 >35 Ед/мл у женщин в постменопаузе с образованием в тазовой области имеет более высокую прогностическую ценность, чем у женщин в пременопаузе. При подтвержденном раке яичников уровень CA-125 используется для мониторинга лечения — снижение уровня CA-125 указывает на ответ на лечение. Повышение уровня CA-125 после лечения свидетельствует о рецидиве, часто за 3-6 месяцев до клинического выявления. Не подходит для скрининга.

Не подходит для скрининга из-за низкой чувствительности/специфичности. Исходный уровень CEA до лечения колоректального рака помогает интерпретировать уровни после лечения. Повышение уровня CEA после радикальной операции указывает на рецидив — может послужить поводом для проведения визуализационных исследований. Уровень CEA >20 нг/мл убедительно свидетельствует о метастатическом заболевании. Курение может повышать уровень CEA в 2-3 раза.

Уровень CA 19-9 >37 Ед/мл имеет чувствительность 70-90% для диагностики рака поджелудочной железы, но низкую специфичность. Очень высокие уровни (>1000 Ед/мл) указывают на запущенное/метастатическое заболевание. Снижение уровня CA 19-9 на фоне лечения свидетельствует об ответе на терапию. Обструкция желчных путей сама по себе может повышать уровень CA 19-9 — следует интерпретировать результаты с осторожностью. Не рекомендуется для скрининга.

Постоянно щелочная моча (pH >7) указывает на инфекцию мочевыводящих путей, вызванную уреазопродуцирующими бактериями (Proteus), почечный канальцевый ацидоз или вегетарианскую диету. Очень кислая моча (pH <5,5) наблюдается при метаболическом ацидозе, голодании или высокобелковой диете. В кислой моче образуются камни из мочевой кислоты; в щелочной — струвитные камни.

Следовая протеинурия может быть доброкачественной (физические нагрузки, лихорадка, обезвоживание). При стойкой протеинурии необходимо количественное определение (соотношение альбумина и креатинина в разовой пробе мочи или суточный сбор мочи). Протеинурия нефротического диапазона (>3,5 г/сутки) вызывает отеки, гиперлипидемию и повышает риск тромбоза. Ингибиторы АПФ снижают протеинурию и замедляют прогрессирование ХБП.

Положительный результат на нитриты убедительно свидетельствует об инфекции мочевыводящих путей (высокая специфичность), но отрицательный результат не исключает инфекцию (низкая чувствительность). Некоторые бактерии (энтерококки, стафилококки) не вырабатывают нитриты. Ложноотрицательные результаты могут наблюдаться при разбавленной моче, частом мочеиспускании или низком содержании нитратов в пище. При наличии симптомов следует подтвердить диагноз посевом мочи.

Аморфные кристаллы, как правило, доброкачественны и не указывают на заболевание почек. Однако их наличие может отражать концентрацию мочи или pH, которые могут предрасполагать к образованию определенных типов камней. Определенные типы кристаллов (оксалат кальция, мочевая кислота, цистин, струвит) имеют большее клиническое значение для мочекаменной болезни.

Повышенный уровень IG ("сдвиг влево") указывает на тяжелую бактериальную инфекцию, сепсис или лейкемию. При сепсисе уровень IG >3% предсказывает худшие исходы. Уровень IG может повышаться до повышения количества лейкоцитов на ранних стадиях инфекции. Хроническое повышение может указывать на миелопролиферативное заболевание.

Низкое содержание эритроцитов у взрослых указывает на тяжелую анемию, гемолиз, инфильтрацию костного мозга (миелофтиз), тяжелую гипоксию или сепсис. Связано с неблагоприятными исходами в отделении интенсивной терапии. Может ложно завышать количество лейкоцитов, если не скорректировать.

АНЦ <1500 = нейтропения; <500 = тяжелая нейтропения с высоким риском инфекции; <100 = выраженная нейтропения, требующая защитной изоляции. Фебрильная нейтропения (лихорадка + АНЦ <500) — это неотложное медицинское состояние, требующее применения антибиотиков широкого спектра действия.

Уровень ALC <1000 означает лимфопению, часто встречающуюся при ВИЧ-инфекции, аутоиммунных заболеваниях и иммунодепрессии. При COVID-19 уровень ALC <800 предсказывал худшие исходы. Стойкий уровень ALC >5000 у взрослых указывает на хронический лимфоцитарный лейкоз.

Ацидоз с высоким АГ (АГ > 12): РАЗНООБРАЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ - метанол, уремия, диабетический кетоацидоз, пропиленгликоль, железо/изониазид, лактатный ацидоз, этиленгликоль, салицилаты. Ацидоз с нормальным АГ: диарея, почечный канальцевый ацидоз, инфузия физиологического раствора. Всегда рассчитывайте АГ при любом метаболическом ацидозе.

Осмолярный разрыв >10 указывает на наличие неизмеренных осмолей: этанола, метанола, этиленгликоля, изопропанола, маннитола. Высокая осмоляльность сыворотки вызывает уменьшение размеров клеток; низкая осмоляльность вызывает их набухание. Осмоляльность определяет тактику лечения гипо- и гипернатриемии.

Уровень лактата >2 ммоль/л при сепсисе указывает на дисфункцию органов и повышенную смертность. Уровень лактата >4 ммоль/л указывает на тяжелый сепсис. Серийный мониторинг уровня лактата (клиренс лактата) помогает в проведении реанимационных мероприятий — неспособность к его клиренсу к 10% в течение 6 часов предсказывает неблагоприятный исход.

Повышенный уровень ЛПНП способствует сердечно-сосудистому риску и учитывается при расчете уровня холестерина, не относящегося к ЛПВП. Остаточные количества ЛПНП обладают высокой атерогенностью. Лечение направлено на снижение уровня триглицеридов и устранение основных причин (ожирение, диабет, употребление алкоголя).

Повышенный уровень остаточного холестерина является независимым прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний, выходящим за рамки уровня ЛПНП. Это особенно важно при метаболическом синдроме, когда уровень ЛПНП может казаться нормальным, в то время как остаточный холестерин повышен. Цели исследования: изменение образа жизни и снижение уровня триглицеридов.

Изолированная непрямая гипербилирубинемия при нормальных показателях функции печени предполагает гемолиз (проверьте ЛДГ, гаптоглобин, ретикулоциты) или синдром Жильбера (доброкачественное состояние, затрагивает 5-10%). Очень высокий уровень непрямого билирубина может проникать через гематоэнцефалический барьер у новорожденных, вызывая ядерную желтуху.

Низкое соотношение A/G (<1,0) указывает на хроническое заболевание печени, нефротический синдром или гипергаммаглобулинемию (множественная миелома, хронические инфекции, аутоиммунные заболевания). Высокое соотношение A/G встречается реже и может свидетельствовать об иммунодефиците или острой стрессовой реакции.

Соотношение >2 при АСТ <300: с высокой долей вероятности указывает на алкогольный гепатит. Соотношение <1: типично для вирусного гепатита, НАЖБП. Соотношение приближается к 1 при циррозе любой этиологии. Очень высокий уровень АСТ с мышечными симптомами указывает на непеченочную причину (проверьте уровень КФК).

Повышенный уровень ТБГ (беременность, эстрогены, заболевания печени) повышает общий уровень Т4 без гипертиреоза. Низкий уровень ТБГ (андрогены, нефротический синдром, тяжелые заболевания) снижает общий уровень Т4 без гипотиреоза. Свободный Т4 позволяет избежать этих искажающих факторов.

Токсикоз Т3 (повышенный уровень Т3, нормальный/низкий уровень Т4, подавленный уровень ТТГ) возникает на ранних стадиях болезни Грейвса и при токсических узлах. При эутиреоидном синдроме уровень Т3 снижается первым по мере уменьшения периферической конверсии. Не следует проверять уровень Т3 для диагностики гипотиреоза.

Высокий уровень rT3 при низком уровне T3 (синдром низкого T3) наблюдается при заболеваниях, не связанных с щитовидной железой, — заместительная терапия гормонами щитовидной железы, как правило, не приносит пользы. Некоторые используют rT3 для объяснения стойких симптомов гипотиреоза при нормальном уровне ТТГ, но эта интерпретация является спорной.

Повышение уровня тиреоглобулина (ТГ) после лечения рака щитовидной железы указывает на рецидив. Стимулированный ТГ (после отмены ТСГ или после введения рекомбинантного ТСГ) более чувствителен, чем нестимулированный. Всегда проверяйте наличие антител к ТГ — если результат положительный, уровень ТГ может быть ложно занижен.

Положительный результат теста на тиреоидную чувствительность (TSI) подтверждает болезнь Грейвса, когда диагноз неясен. Во время беременности высокий уровень TSI (особенно более чем в 3 раза превышающий норму) может проникать через плаценту и вызывать гипертиреоз у плода/новорожденного. Мониторинг уровня TSI при болезни Грейвса позволяет прогнозировать рецидив после отмены антитиреоидных препаратов.

Измерение клиренса креатинина за 24 часа полезно в случаях, когда расчеты скорости клубочковой фильтрации (СКФ) могут быть неточными (экстремальные значения мышечной массы, ампутация, необычная диета). Клиренс креатинина несколько завышает оценку СКФ из-за канальцевой секреции креатинина. Для определения дозировки химиотерапии в некоторых протоколах требуется измерение клиренса креатинина.

Показатель UACR >30 мг/г является отклонением от нормы и независимо прогнозирует сердечно-сосудистые события и прогрессирование ХБП. Ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II снижают альбуминурию и замедляют прогрессирование ХБП. Ежегодная проверка показаний необходима при диабете и гипертонии. Ингибиторы SGLT2 также снижают альбуминурию.

Показатель UPCR >3500 мг/г (3,5 г/сутки) определяет протеинурию нефротического диапазона. При хронической болезни почек без диабета показатель UPCR может быть предпочтительнее показателя UACR, поскольку он отражает канальцевую протеинурию. Мониторинг UPCR помогает оценить эффективность лечения гломерулонефрита.

Уровень NT-proBNP <300 пг/мл исключает острую сердечную недостаточность. Возрастная поправка на исключение: <450 (до 50 лет), <900 (50-75 лет), <1800 (старше 75 лет) пг/мл. Уровень NT-proBNP повышается сильнее при почечной недостаточности, чем BNP. Серийное определение уровня NT-proBNP помогает в лечении сердечной недостаточности — снижение на 30% указывает на эффективность лечения.

Повышение и/или снижение уровня глюкозы в крови, при этом хотя бы одно значение должно быть выше 99-го процентиля (14 нг/л), а также ишемические симптомы или изменения на ЭКГ, являются признаком инфаркта миокарда. Хроническое стабильное повышение уровня глюкозы (часто встречается при хронической болезни почек, стабильной сердечной недостаточности) указывает на структурное заболевание сердца, но не на острый инфаркт миокарда.

Повышенный уровень гомоцистеина (>15 мкмоль/л) требует проверки уровня витамина B12, фолиевой кислоты и функции почек. Очень высокие уровни (>100) указывают на гомоцистинурию. Лечение витаминами группы B снижает уровень гомоцистеина, но в клинических исследованиях не привело к снижению числа сердечно-сосудистых событий. Необходимо обследование молодых пациентов с необъяснимым тромбозом.

В развитых странах дефицит витамина А встречается редко, за исключением случаев мальабсорбции или заболеваний печени. Токсическое действие витамина А возникает при хроническом потреблении более 25 000 МЕ/день. Во время беременности ретинол в дозе более 10 000 МЕ/день обладает тератогенным действием — вместо него следует использовать бета-каротин.

Дефицит витамина Е вызывает спиноцеребеллярную атаксию, периферическую нейропатию и гемолитическую анемию. При синдромах мальабсорбции следует проверять уровень витамина Е. Прием высоких доз (>400 МЕ/день) может повысить смертность, поэтому его следует избегать.

Дефицит витамина B6 часто встречается при приеме изониазида (следует назначать профилактический прием B6), алкоголизме и недоедании. Парадоксально, но избыток витамина B6 (>200 мг/день в течение длительного времени) вызывает сенсорную нейропатию, неотличимую от дефицита. Витамин B6 необходим для нормальной работы АСТ — его недостаток может снижать активность АСТ.

При болезни Вильсона уровень меди и церулоплазмина в сыворотке крови обычно НИЗКИЙ (медь задерживается в тканях), но уровень свободной меди повышен. Для диагностики необходимо проверить уровень меди и церулоплазмина в суточной моче. Дефицит меди вызывает анемию, нейтропению и миелопатию (имитирует дефицит витамина B12).

Дефицит селена возникает при парентеральном питании без дополнительного приема добавок, мальабсорбции и диализе. Низкий уровень селена может усугубить гипотиреоз и аутоиммунный тиреоидит. Дополнительный прием селена при аутоиммунном тиреоидите может снизить уровень антител к тиреопероксидазе (ТПО). Избыток селена (>400 мкг/день) вызывает селеноз (желудочно-кишечные, неврологические изменения, изменения волос и ногтей).

Повышенный уровень ММА при нормальном/пограничном уровне витамина B12 подтверждает дефицит витамина B12 в тканях. ММА позволяет отличить дефицит витамина B12 от дефицита фолиевой кислоты (при дефиците фолиевой кислоты уровень ММА нормальный). Почечная недостаточность повышает уровень ММА, снижая специфичность. В сочетании с гомоцистеином проводится комплексная оценка.

Проверяйте уровень свободного тестостерона, если общий уровень находится на грани нормы или имеются состояния, изменяющие уровень SHBG (ожирение снижает уровень SHBG, старение повышает его). Расчет уровня свободного тестостерона с использованием общего тестостерона, SHBG и альбумина является более точным методом, чем прямой иммуноферментный анализ свободного тестостерона.

Низкий уровень SHBG (ожирение, СПКЯ, гипотиреоз) повышает уровень свободного тестостерона и может вызывать симптомы, несмотря на нормальный общий уровень тестостерона. Высокий уровень SHBG (гипертиреоз, заболевания печени, старение) снижает уровень свободного тестостерона и может вызывать симптомы, несмотря на нормальный общий уровень тестостерона. Это важно для интерпретации результатов анализа на тестостерон.

Уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы >3 нг/мл подтверждает овуляцию. Уровень >10 нг/мл указывает на адекватную лютеиновую фазу. Низкий уровень прогестерона на ранних сроках беременности может указывать на внематочную или нежизнеспособную беременность. Проверьте уровень на 21-й день (или через 7 дней после овуляции) цикла.

Уровень АМГ <1,0 нг/мл указывает на снижение овариального резерва и ухудшение ответа на лечение бесплодия. Уровень АМГ >3,5 нг/мл указывает на СПКЯ при наличии клинических признаков. Уровень АМГ снижается с возрастом и становится неопределяемым после менопаузы. Этот показатель полезен для планирования ЭКО и консультирования по вопросам фертильности.

Случайный уровень гормона роста (ГР) не является диагностическим показателем — для скрининга используйте ИФР-1. Дефицит ГР подтверждается отсутствием реакции на стимуляционные тесты (инсулин, глюкагон, ГРГ-аргинин). Акромегалия: уровень ГР >1 нг/мл после пероральной нагрузки глюкозой (в норме подавлен <0,4 нг/мл). Минимальный уровень ГР во время перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) является диагностическим тестом.

Высокий уровень АКТГ + низкий уровень кортизола = первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона). Низкий уровень АКТГ + низкий уровень кортизола = вторичная (гипофизарная) недостаточность. Высокий уровень АКТГ + высокий уровень кортизола = АКТГ-зависимый синдром Кушинга (аденома гипофиза или эктопическая опухоль). Низкий уровень АКТГ + высокий уровень кортизола = АКТГ-независимый синдром Кушинга (опухоль надпочечников).

Гипонатриемия (<135): синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), сердечная недостаточность, цирроз печени, применение диуретиков. Тяжелая форма (<120) вызывает судороги. Гипернатриемия (>145): обезвоживание, несахарный диабет. Коррекцию следует проводить постепенно, чтобы предотвратить осмотическую демиелинизацию.

Гипокалиемия (<3,5): диуретики, рвота, диарея — вызывают аритмии, слабость. Гиперкалиемия (>5,5): почечная недостаточность, ингибиторы АПФ, лизис клеток — опасные для жизни аритмии. Необходимо проверить ЭКГ, если K+ >6,0 или <2,5.

Гипохлоремия: рвота (потеря HCl), метаболический алкалоз, диуретики. Гиперхлоремия: избыток физиологического раствора, диарея (потеря HCO3), почечный канальцевый ацидоз. Полезен для расчета анионного разрыва и выявления кислотно-щелочных нарушений.

Низкий уровень HCO3 (<22): метаболический ацидоз (диабетический кетоацидоз, лактатный ацидоз, почечный канальцевый ацидоз, диарея). Высокий уровень HCO3 (>29): метаболический алкалоз (рвота, прием диуретиков) или компенсация респираторного ацидоза. Всегда сопоставляйте с анализом газов артериальной крови.

Гиперкальцемия: гиперпаратиреоз, злокачественные новообразования (90% случаев), гранулематозное заболевание. Гипокальцемия: гипопаратиреоз, дефицит витамина D, почечная недостаточность. Симптомы: "кости, камни, стоны, хрипы" (высокий уровень кальция) против тетании, судорог (низкий уровень кальция).

Предпочтительно применять в отделениях интенсивной терапии, хирургии и при отклонениях от нормы уровня альбумина. pH влияет на ионизированный кальций: алкалоз снижает уровень ионизированного Ca (тетания, несмотря на нормальный общий уровень Ca); ацидоз повышает его. Критические значения вызывают аритмии.

Гипомагнеземия: алкоголизм, диуретики, мальабсорбция, ингибиторы протонной помпы — вызывает аритмии, судороги, рефрактерный дефицит калия/кальция. Гипермагнеземия: почечная недостаточность, избыточное добавление магния — вызывает слабость, угнетение дыхания. Необходимо проверить уровень магния при любом рефрактерном электролитном расстройстве.

Гипофосфатемия: синдром возобновления питания, алкоголизм, лечение диабетического кетоацидоза, гиперпаратиреоз — в тяжелых случаях вызывает слабость, дыхательную недостаточность, гемолиз. Гиперфосфатемия: хроническая болезнь почек, лизис опухолей, гипопаратиреоз — осадок с кальцием вызывает кальцификацию мягких тканей.

Анемия: уровень гемоглобина <12 г/дл (женщины), <14 г/дл (мужчины). Тяжелая анемия: <7-8 г/дл, обычно требует переливания крови. Классификация по среднему объему эритроцитов (микроцитарный, нормоцитарный, макроцитарный) и количеству ретикулоцитов. Полицитемия: уровень гемоглобина >16,5 (женщины), >18,5 (мужчины).

Низкий уровень гематокрита (HCT): анемия, кровопотеря, гемолиз, избыточная гидратация. Высокий уровень гематокрита (HCT): полицитемия, обезвоживание, хроническая гипоксия, применение эритропоэтина (ЭПО). HCT > 60% повышает вязкость крови и риск тромбоза. Переливание крови обычно повышает уровень HCT примерно на 3% на единицу.

Низкий уровень эритроцитов: анемия любой этиологии. Высокий уровень эритроцитов: истинная полицитемия, вторичная полицитемия (гипоксия, ЭПО). При носительстве талассемии количество эритроцитов часто бывает нормальным или повышенным, несмотря на низкий уровень гемоглобина (много мелких клеток). Рассчитайте показатели эритроцитов для обследования на анемию.

Лейкоцитоз (>11 000): инфекция, воспаление, стресс, стероиды, лейкемия. Лейкопения (<4500): вирусные инфекции, недостаточность костного мозга, аутоиммунные заболевания, химиотерапия. Всегда проверяйте дифференциальный подсчет лейкоцитов — характер изменений важнее общего количества.

Тромбоцитопения (<150 тыс.): ИТП, ТТП/ГУС, ДВС-синдром, костномозговая недостаточность, прием лекарственных препаратов, заболевания печени. <50 тыс. увеличивает риск хирургического кровотечения; <10 тыс. увеличивает риск спонтанного кровотечения. Тромбоцитоз (>450 тыс.): реактивный (инфекция, дефицит железа) или миелопролиферативный.

Высокий средний объем тромбоцитов (MPV) + низкий уровень тромбоцитов: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), тромбоцитопения потребления (активная реакция костного мозга). Низкий средний объем тромбоцитов + низкий уровень тромбоцитов: костномозговая недостаточность, химиотерапия. Высокий средний объем тромбоцитов сам по себе: связан с сердечно-сосудистым риском и активацией тромбоцитов.

Уровень глюкозы натощак ≥126 мг/дл при двух измерениях свидетельствует о диабете. 100-125 мг/дл — это преддиабет с ежегодным прогрессированием до диабета на 5-101 мг/дл. Гипогликемия (<70 мг/дл): избыток инсулина, заболевания печени, надпочечниковая недостаточность — симптомы при уровне глюкозы ниже 55 мг/дл, судороги при уровне глюкозы ниже 40 мг/дл.

Показатель HbA1c ≥6,5% является диагностическим признаком диабета; целевой показатель <7% для большинства больных диабетом позволяет снизить риск осложнений. Каждое снижение на 1% уменьшает микрососудистые осложнения примерно на 35%. Показатель неточен при гемоглобинопатиях, гемолизе, недавнем переливании крови, анемии или терминальной стадии почечной недостаточности.

Высокий уровень мочевины в крови: обезвоживание (преренальная форма), заболевание почек (почечная форма), обструкция (постренальная форма), желудочно-кишечное кровотечение, высокое потребление белка, катаболические состояния. Низкий уровень мочевины в крови: низкое потребление белка, печеночная недостаточность, избыточное потребление жидкости. Соотношение мочевины и креатинина помогает выявить преренальную азотемию (>20:1).

Уровень креатинина повышается только после значительного снижения СКФ (~50%). Зависит от мышечной массы — низкий уровень у пожилых людей/с кахексией, высокий у людей с развитой мускулатурой. Для точной оценки используйте уравнения СКФ (CKD-EPI). Острое повреждение почек: повышение уровня креатинина ≥0,3 мг/дл за 48 часов или ≥1,5-кратное повышение исходного уровня за 7 дней.

Хроническая болезнь почек определяется как СКФ <60 в течение ≥3 месяцев или наличие маркеров повреждения почек. Стадия 3: требуется мониторинг, корректировка дозы лекарственных препаратов. Стадия 4: подготовка к заместительной почечной терапии. Стадия 5 (<15): почечная недостаточность, следует рассмотреть диализ/трансплантацию. НПВП, контрастное вещество, корректировка дозы лекарственных препаратов в зависимости от СКФ.

Общий уровень холестерина сам по себе не определяет лечение — необходимо оценить уровень ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов. Очень низкий уровень холестерина (<160) может указывать на недоедание, гипертиреоз, заболевание печени или злокачественное новообразование. Не-ЛПВП холестерин (ОХ - ЛПВП) лучше связывает атерогенные частицы.

Целевой уровень ЛПНП <70 мг/дл для вторичной профилактики и пациентов высокого риска (диабет + дополнительные факторы риска). <55 мг/дл для очень высокого риска (перенесенный инфаркт миокарда, многососудистая ИБС). Каждое снижение уровня ЛПНП на 39 мг/дл уменьшает количество сердечно-сосудистых событий примерно в 221 раз. Статины являются препаратами первой линии терапии.

Низкий уровень ЛПВП (<40) является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Физические упражнения, умеренное употребление алкоголя и отказ от курения повышают уровень ЛПВП. Ниацин и ингибиторы CETP повышают уровень ЛПВП, но не снижают риск сердечно-сосудистых событий — функция ЛПВП может иметь большее значение, чем его уровень. Очень высокий уровень ЛПВП (>100) может не оказывать защитного действия.

ТГ >500 мг/дл: лечение для профилактики панкреатита (фибраты, омега-3). ТГ 150-499: коррекция образа жизни (снижение веса, ограничение потребления алкоголя/углеводов, физические упражнения). Очень высокий уровень ТГ ложно занижает расчетный уровень ЛПНП — следует запросить прямой анализ ЛПНП. Низкий уровень триглицеридов (<50) редко имеет клиническое значение.

АпоВ может быть более эффективным показателем риска, чем ЛПНП-холестерин, особенно при метаболическом синдроме, где мелкие плотные частицы ЛПНП содержат меньше холестерина. Несоответствие между АпоВ и ЛПНП-холестерином (высокий уровень АпоВ, нормальный уровень ЛПНП) указывает на повышенный риск. В некоторых рекомендациях теперь также указываются целевые значения АпоВ.

Для стратификации риска необходимо хотя бы раз в жизни проверить уровень Lp(a). Одобренных методов снижения уровня Lp(a) пока нет (испытания продолжаются). Пациентам с высоким уровнем Lp(a) показано агрессивное снижение уровня ЛПНП. Следует рассмотреть возможность применения препарата при необъяснимом преждевременном атеросклеротическом сердечно-сосудистом заболевании, наличии семейного анамнеза или для уточнения факторов риска. Ниацин умеренно снижает уровень Lp(a), но не рекомендуется использовать его исключительно в этих целях.

Не-ЛПВП является вторичной целевой величиной лечения после ЛПНП. При повышении уровня триглицеридов он более прогностически значим, чем ЛПНП. Рекомендации предполагают, что целевая величина не-ЛПВП равна целевой величине ЛПНП + 30 мг/дл. Полезен для мониторинга при метаболическом синдроме и диабете.

PCT <0,25: бактериальная инфекция маловероятна, можно прекратить/отменить прием антибиотиков. PCT 0,25-0,5: бактериальная инфекция возможна. PCT >0,5: бактериальная инфекция вероятна, показаны антибиотики. Последовательное измерение PCT определяет продолжительность приема антибиотиков — прекращение приема при снижении PCT до <0,25 или уменьшении 80% безопасно.

Очень высокий уровень ИЛ-6 (>100 пг/мл) указывает на тяжелое воспаление, сепсис или синдром высвобождения цитокинов. Ингибиторы ИЛ-6 (тоцилизумаб) используются при ревматоидном артрите и тяжелой форме COVID-19. Уровень ИЛ-6 является независимым прогностическим фактором смертности при сепсисе и COVID-19.

Уровень ферритина >500 нг/мл при остром заболевании указывает на значительное воспаление, а не на перегрузку железом. Уровень ферритина >10 000 нг/мл убедительно свидетельствует о гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе или болезни Стилла. При COVID-19 очень высокий уровень ферритина предсказывал худшие исходы. Интерпретируйте результаты в сочетании с С-реактивным белком — оба показателя повышены, что означает воспаление, маскирующее дефицит железа.

Очень разбавленная моча (<1,005): несахарный диабет, гипергидратация, диуретики. Очень концентрированная моча (>1,030): обезвоживание, СИНАДГ, контрастное вещество. Фиксированная концентрация 1,010: повреждение почечных канальцев (невозможно концентрировать или разбавлять мочу). Влияет на интерпретацию белка/клеток в моче — разбавленная моча дает ложно заниженные значения.

Микроскопическая гематурия (>3 эритроцитов/поле зрения) требует обследования: анализ мочи, цитологическое исследование, визуализационные методы, +/- цистоскопия для исключения злокачественного новообразования. Дисморфные эритроциты и цилиндры указывают на гломерулярное происхождение. Положительный результат экспресс-теста без эритроцитов свидетельствует о гемоглобинурии или миоглобинурии — проверьте уровень сывороточной КФК для выявления рабдомиолиза.

Положительный результат анализа на лейкоэнцефалопатию (ЛЭ) + положительный результат на нитриты: тест 95% предсказывает инфекцию мочевыводящих путей (ИМВП). Положительный результат анализа на ЛЭ сам по себе: может указывать на ИМВП, инфекцию, передающуюся половым путем, интерстициальный нефрит или контаминацию. Отрицательный результат анализа на ЛЭ + отрицательный результат на нитриты у пациента с симптомами: не исключает ИМВП (низкое количество бактерий, не продуцирующие нитриты). Всегда следует сопоставлять с симптомами.

Глюкозурия при гипергликемии: неконтролируемый диабет. Глюкозурия при нормальном уровне глюкозы в крови: почечная глюкозурия (доброкачественная), синдром Фанкони, ингибиторы SGLT2 (преднамеренная). Примечание: ингибиторы SGLT2 вызывают преднамеренную глюкозурию в целях лечения диабета — ожидаемое явление, а не патология.

Высокая кетонурия + гипергликемия = диабетический кетоацидоз, пока не доказано обратное. Кетонурия без гипергликемии: кетоз при голодании, алкогольный кетоацидоз, кетогенная диета. Во время лечения диабетического кетонурии кетоны в моче могут сохраняться (ацетоацетат), в то время как уровень β-гидроксибутирата в сыворотке крови снижается — следует отслеживать уровень кетонов в сыворотке, а не в моче.

Положительный результат анализа мочи на билирубин = гепатобилиарное заболевание (гепатит, обструкция, холестаз). Темная моча "чайного цвета" свидетельствует о билирубинурии. В сочетании с уробилиногеном это помогает классифицировать желтуху: гемолитическую (высокий уровень уробилиногена, отсутствие билирубина), гепатоцеллюлярную (присутствуют оба фактора), обструктивную (только билирубин, отсутствие уробилиногена).

Микроцитарная форма: дефицит железа, талассемия. Макроцитарная форма: дефицит витамина B12/фолиевой кислоты, заболевания печени, гипотиреоз. В сочетании с RDW это обеспечивает эффективную диагностическую классификацию.

Низкий уровень MCH (<27): дефицит железа, талассемия, хронические заболевания. Высокий уровень MCH (>33): макроцитарная анемия. MCH = Hgb/RBC × 10.

Низкий MCHC (<32): дефицит железа, талассемия. Высокий MCHC (>36): наследственный сфероцитоз, холодовые агглютинины (артефакт). См. наши руководство RDW.

Высокий показатель RDW + низкий показатель MCV: дефицит железа (в отличие от носительства талассемии с нормальным показателем RDW). Высокий показатель RDW также является прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Подробнее читайте в нашей статье. подробное руководство RDW.

Высокое содержание ретикулоцитов: адекватная реакция на гемолиз или кровопотерю (функционирование костного мозга). Низкое содержание ретикулоцитов при анемии: проблемы с их производством (дефицит железа, дефицит витамина B12, недостаточность костного мозга). Для точности рассчитайте индекс продукции ретикулоцитов.

Нейтрофилия: бактериальная инфекция, стероиды, стресс, ХМЛ. Нейтропения: вирусные инфекции, лекарственные препараты, аутоиммунные заболевания, химиотерапия. АНЦ <500 = высокий риск тяжелой инфекции. Бандемия (>101 палочек TP3T) указывает на острую бактериальную инфекцию.

Лимфоцитоз: вирусные инфекции (EBV, CMV), ХЛЛ, коклюш. Лимфопения: ВИЧ, стероиды, аутоиммунные заболевания, тяжелые формы заболевания. Количество CD4-клеток (Т-хелперов) имеет решающее значение при ВИЧ-инфекции. АЛК <1000 указывает на значительный иммунодефицит.

Моноцитоз: хронические инфекции (туберкулез, эндокардит), хроническое воспаление (воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунные заболевания), ХМЛ, фаза выздоровления после инфекции. Моноцитопения: костномозговая недостаточность, волосатоклеточный лейкоз.

Мнемоническое правило NAACP: Новообразование, Аллергия/Астма, Болезнь Аддисона, Коллагеновые сосудистые заболевания, Паразиты. Гиперэозинофилия (>1500) может указывать на гиперэозинофильный синдром с сердечными, легочными и неврологическими осложнениями.

Базофилия: ХМЛ (характерный признак), другие миелопролиферативные новообразования, аллергические заболевания, гипотиреоз. Изолированная базофилия встречается редко — следует рассмотреть возможность обследования на ХМЛ. Базопения имеет незначительное клиническое значение.

Повышенный уровень прямого билирубина: обструкция желчных протоков, гепатит, синдромы Дубина-Джонсона/Ротора. Выявляется в моче (билирубинурия), вызывая потемнение мочи. Смешанная гипербилирубинемия часто встречается при заболеваниях печени.

Низкий уровень преальбумина: недоедание, воспаление, заболевания печени. Более чувствителен к острым изменениям в питании, чем альбумин. Однако воспаление (отрицательный показатель острофазовых белков) ограничивает его специфичность для диагностики недоедания — интерпретируйте результаты с помощью С-реактивного белка.

Повышенный уровень аммиака в сочетании с изменением психического состояния может указывать на печеночную энцефалопатию. Однако уровень аммиака плохо коррелирует с тяжестью энцефалопатии — лечение должно проводиться клинически. Также повышенный уровень аммиака наблюдается при нарушениях цикла мочевины, желудочно-кишечном кровотечении и почечной недостаточности.

Беременность: на ранних стадиях нормальной беременности уровень ХГЧ удваивается каждые 48-72 часа. Внематочная беременность: аномально высокий уровень. Опухолевый маркер: повышен при хориокарциноме, раке яичка. Очень высокий уровень ХГЧ (>100 000) указывает на гестационную трофобластическую болезнь.

Повышение уровня CA 15-3 может указывать на рецидив рака молочной железы за 5-6 месяцев до клинического выявления. Используется для мониторинга метастатического заболевания — снижение уровня свидетельствует об эффективности лечения. Также повышен при доброкачественных заболеваниях молочной железы, заболеваниях печени и других видах рака.

Используется взаимозаменяемо с CA 15-3 для мониторинга рака молочной железы. Повышение уровня может указывать на рецидив или прогрессирование заболевания. Не рекомендуется для скрининга. Следует интерпретировать тенденции, а не отдельные значения.

Удлинение тромбинового времени: загрязнение гепарином (наиболее распространенное явление), низкий уровень фибриногена, дисфибриногенемия, продукты распада фибрина, прямые ингибиторы тромбина (дабигатран). Очень удлиненное тромбиновое время с эффектом гепарина подтверждает наличие гепарина.

Низкий уровень антитромбина: наследственный дефицит, ДВС-синдром, заболевания печени, нефротический синдром, применение гепарина, острый тромбоз (избыточный тромбоцитемический синдром). При дефиците антитромбина гепарин может быть менее эффективен — следует использовать прямые ингибиторы тромбина. Проведение анализа после купирования острого эпизода.

Низкий уровень протеина С: наследственный дефицит, применение варфарина, заболевания печени, ДВС-синдром, острый тромбоз. Не следует проводить анализ во время острого венозного тромбоэмболизма или при приеме варфарина. Тяжелый гомозиготный дефицит вызывает молниеносную неонатальную пурпуру. При начале приема варфарина следует использовать гепарин в качестве промежуточного этапа.

Низкий уровень белка S: наследственный дефицит, варфарин, беременность/эстроген, острое воспаление (повышение уровня C4BP), заболевания печени, острый тромбоз. Проверяйте уровень свободного белка S, когда его общий уровень находится на грани нормы. Не проводите тестирование во время беременности или при приеме эстрогена/варфарина.

Тестирование после неспровоцированного ВТЭ, ВТЭ в молодом возрасте, при наличии семейного анамнеза или рецидивирующего ВТЭ. Не изменяет острое лечение, но может повлиять на его продолжительность. В сочетании с другими факторами риска (эстроген, поездки) значительно повышает риск. Генетический тест (ДНК) или функциональный тест на резистентность к АПК.

Положительный результат теста на антитела к двуспиральной ДНК (анти-dsDNA) в сочетании с положительным результатом теста на антинуклеарные антитела (ANA) убедительно подтверждает диагноз СКВ. Титр коррелирует с активностью заболевания и полезен для мониторинга. Высокий уровень анти-dsDNA при низком уровне комплемента предсказывает поражение почек. Редко бывает положительным при других заболеваниях.

Положительный результат теста на антитела к Sm-антигену практически является диагностическим признаком СКВ — это наиболее специфический тест на антитела к волчанке. После получения положительного результата он обычно остается положительным независимо от активности заболевания. Его следует включить в обследование на волчанку, но отсутствие антител не исключает СКВ.

Положительный результат теста на антитела к SSA/SSB наблюдается у 70%/40% при синдроме Шегрена и у 40%/15% при системной красной волчанке. У беременных женщин с положительным результатом теста на антитела к SSA: 2% – риск развития неонатальной волчанки, 2% – риск врожденной блокады сердца – требуется мониторинг плода. При "АНА-отрицательной волчанке" могут быть обнаружены антитела к SSA.

Положительный результат при 20-40% системной склерозе, почти исключительно диффузного типа. Предсказывает легочный фиброз — скрининг с помощью функциональных легочных тестов. Взаимоисключающий с антицентромерными антителами. АНА-паттерн обычно ядрышковый.

Положительный результат при 50-90% ограниченной склеродермии (CREST), редко встречается при диффузной форме заболевания. Предсказывает легочную артериальную гипертензию — скрининг с помощью эхокардиографии. Лучший прогноз, чем при положительном результате на антитела к Scl-70. Характерный паттерн АНА с дискретными пятнами.

c-ANCA/PR3: 90% специфичен для гранулематоза Вегенера, часто поражает легкие и почки. p-ANCA/MPO: МПА, ЭГПА, а также лекарственно-индуцированный васкулит. Повышение уровня ANCA может предсказывать рецидив. Атипичные p-ANCA наблюдаются при ВЗК. Всегда подтверждайте картину иммунофлуоресценции с помощью специфического ИФА PR3/MPO.

Положительный результат теста на антитела к базальной мембране клубочков (анти-GBM) в сочетании с легочным кровотечением и/или быстропрогрессирующим гломерулонефритом (БПГН) = синдром Гудпасчера. Требуется срочное лечение: плазмаферез + иммуносупрессия. У пациента 30% одновременно выявляются антитела к цитоплазматическим антигенам нейтрофилов (ANCA) (двойная положительная реакция — худший прогноз). Биопсия почки показывает линейное окрашивание IgG.

Соотношение альдостерона к ренину (ARR) >30 (нг/дл:нг/мл/час) при уровне альдостерона >15 указывает на первичный альдостеронизм. Подтвердите с помощью теста с солевой нагрузкой. Первичный альдостеронизм: высокий уровень альдостерона, низкий уровень ренина. Вторичный гиперальдостеронизм: высокий уровень альдостерона, высокий уровень ренина (реноваскулярная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность).

Низкий уровень ренина + высокий уровень альдостерона: первичный альдостеронизм. Высокий уровень ренина + высокий уровень альдостерона: вторичный (реноваскулярный, диуретики). Низкий уровень ренина + низкий уровень альдостерона: избыток минералокортикоидов (синдром Лиддла, АМЭ). Многие лекарственные препараты влияют на уровни минералокортикоидов — требуется тщательная подготовка.

Очень высокий уровень 17-ОНП (>1000 нг/дл): классическая форма ВГН — солевой криз в младенческом возрасте. Умеренно повышенный уровень (200-1000): неклассическая форма ВГН (позднее начало) — проявляется гирсутизмом, акне, бесплодием. Тест стимуляции АКТГ подтверждает диагноз, если исходный уровень находится на пограничном уровне.

Повышенный уровень андростендиона при нормальном уровне ДГЭА-С указывает на яичниковое происхождение (СПКЯ, опухоль). Повышенный уровень при высоком уровне ДГЭА-С указывает на надпочечниковое происхождение. Очень высокие уровни (>1000 нг/дл) указывают на андроген-секретирующую опухоль — требуется визуализационное обследование. Является частью обследования при гирсутизме/вирилизации.

Дефицит цинка: диарея, алопеция, дерматит (акродерматит), нарушение вкуса/обоняния, плохое заживление ран, нарушение иммунной функции. Акродерматит энтеропатический — это тяжелый наследственный дефицит цинка. Тестирование проводится рано утром, натощак. Воспаление снижает уровень цинка независимо от его статуса.

Дефицит: алкоголизм, недоедание, бариатрическая хирургия, диализ, длительное парентеральное питание без добавок. Влажная форма бери-бери: высокообъемная сердечная недостаточность. Сухая форма бери-бери: периферическая нейропатия. Триада Вернике: спутанность сознания, атаксия, офтальмоплегия. Лечение эмпирическое — не ждать результатов анализов.

Цинга: перифолликулярные кровоизлияния, кровотечение/отек десен, плохое заживление ран, анемия, усталость. Группы риска: алкоголизм, пожилые люди, нехватка продовольствия, психические расстройства, влияющие на питание. Быстро реагирует на прием добавок — улучшение в течение нескольких дней.

Дефицит: нарушение всасывания, длительное применение антибиотиков (уничтожение кишечной флоры), обструктивная желтуха (желчь необходима для всасывания), варфарин. Протромбиновое время реагирует на дефицит витамина К, но не на печеночную недостаточность. 1 мг витамина К может нейтрализовать действие варфарина в течение 24 часов — он препятствует антикоагуляции.