Өвчин үүсгэгч TTR хувилбар нь удамшлын ATTR амилоидозод удамшлын өртөмтгий байдал байгааг тогтооно—харин идэвхтэй өвчин байгааг нотлохгүй. Тодорхойгүй хувилбар нь ийм өртөмтгий байдлыг тогтоохгүй; шинж тэмдгийг мэргэжлийн эмч тусад нь үнэлэх шаардлагатай бөгөөд зэрлэг төрлийн ATTR нь өвчин үүсгэгч удамшлын TTR хувилбаргүйгээр үүсдэг.
Гол санаанууд
- Эмгэг төрүүлэгч TTR хувилбар нь удамшлын өртөмтгий байдлыг илэрхийлнэ; генетикийн нэг илрэл дангаараа шинж тэмдэгтэй амилоидозыг тогтоохгүй.
- Удамших эрсдэл өвчин үүсгэгч TTR-ийн нэг хувилбартай хүний хүүхэд бүрт, хүүхдийн хүйсээс үл хамааран, ихэвчлэн 50% байдаг.
- Тодорхойгүй илрэлүүд нь хувилбар ангилах стандарт 5 ангиллын 1-д хамаарна; VUS-ийг дангаар нь таамаглах шинжилгээ эсвэл эмчилгээний шийдвэрт үндэслэж болохгүй.
- Хувилбарын нэршил амин хүчлийн байрлалаар 22-ын зөрүүтэй байж болно: p.Val50Met болон түүхэн Val30Met нэр нь ижил орлуулалтыг илэрхийлдэг.
- Зэрлэг төрлийн ATTR өвчин үүсгэгч TTR хувилбар илрээгүй ч транстиретинтэй холбоотой; шинж тэмдгээр нь удамшлын болон зэрлэг төрлийн хуримтлалыг найдвартай ялгах боломжгүй.
- Зүрхний баталгаажуулалт ясны маркерын хуримтлалын 2 эсвэл 3-р зэргийг ашиглаж болох ч зөвхөн тохирох дүрс оношилгооны алгоритмын хүрээнд, моноклональ уургийг үнэлсний дараа хийнэ.
- Өвчин тээгчдийн тандалт ихэвчлэн жил тутмын үнэлгээг багтаадаг бөгөөд хугацааг хувь хүнд тохируулна; гэр бүлийн өвчин илрэх таамагласан хугацаанаас ойролцоогоор 10 жилийн өмнө гэдэг нь төлөвлөлтийн баримжаа болохоос биологийн эцсийн хугацаа биш.
- Яаралтай тусламжийн шинж тэмдэг амьсгал ихэд давчдах, ухаан алдах эсвэл цээжээр өвдөх зэрэг шинж илэрвэл 6–12 сарын дараагийн тандалтын үзлэгийг хүлээлгүй яаралтай тусламж авах шаардлагатай.
TTR хувилбар үнэндээ юу гэсэн үг вэ?
A эмгэг төрүүлэгч эсвэл эмгэг төрүүлэгч байх магадлалтай TTR хувилбар удамшлын ATTR амилоидозын удамшлын өртөмтгий байдлыг тогтоодог боловч дангаараа амилоид идэвхтэй хуримтлагдаж байгаа эсвэл эрхтэн гэмтсэнийг харуулахгүй. A тодорхойгүй ач холбогдол бүхий хувилбар, эсвэл VUS нь ийм дүгнэлт хийхэд хангалттай нотолгоогүй; эдгээр нь тус тусдаа эмнэлзүйн шийдвэр шаарддаг өөр өөр асуудал юм.
TTR нь транстиретин буюу голчлон элгэнд үүсдэг тээвэрлэгч уургийг кодолдог ген юм; хэвийн үед түүний цусанд эргэлддэг бүтэц 4 уургийн дэд нэгж агуулна. Зарим хувилбар энэ бүтцийг тогтворгүй болгож, буруу эвхэгдсэн уураг амилоид хэлбэрээр, ялангуяа мэдрэл эсвэл зүрхэнд хуримтлагдахад хүргэдэг.
Жишээлбэл, эмнэлзүйн генетикийн шинжилгээгээрээ өвчин үүсгэдэг нь мэдэгдсэн TTR хувилбартай гэж тогтоогдсон ч мэдрэлийн үзлэг болон зүрхний үнэлгээгээр өвчингүй нь харагдсан 46 настай хүнийг төсөөлөөд үзье. Түүнийг шинж тэмдэггүй хувилбар тээгч, шинж тэмдэгтэй амилоидозтой хүн биш гэж тодорхойлж болно; эмчилгээнд хамрагдах эсэх болон хяналт нь нэмэлт илрүүлэлтээс хамаарна.
Kantesti нь хавсаргасан лабораторийн шинжилгээний үр дүнг тайлбарлахад тусалдаг хиймэл оюунд суурилсан цусны шинжилгээний анализатор бөгөөд генетикийн өртөмтгий байдлыг эрхтний өвчний баталгаажуулалтаас тусад нь авч үздэг. Талаарх мэдээлэл манай байгууллага нь манай үйлчилгээний нөхцөлийг тайлбарлана; ердийн лабораторийн шинжилгээний багц ч, хиймэл оюуны тайлбар ч эдгээр 2 мэргэжлийн эмчийн үнэлгээг орлохгүй.
Эмгэг төрүүлэгч TTR-ийн илрэлүүд VUS-ээс юугаараа ялгаатай вэ?
Эмгэг төрүүлэгч болон магадлалтай эмгэг төрүүлэгч илрэл нь өвчин үүсгэх үүрэгтэйг нотлох баримттай байдаг; харин VUS нь хор хөнөөлтэй эсвэл хор хөнөөлгүй гэж ангилахад хангалттай нотолгоо байдаггүй. Лабораториуд 5 стандарт ангиллыг ашигладаг: эмгэг төрүүлэгч, эмгэг төрүүлэгч байх магадлалтай, ач холбогдол нь тодорхойгүй, хоргүй байх магадлалтай, хоргүй.
ACMG/AMP-ийн дарааллын хувилбарын ангиллын хүрээ нь эмгэг төрүүлэгч гэж үзэх итгэлцлийн 90% босгоос дээш үр дүнг эмгэг төрүүлэгч байх магадлалтай гэж ангилдаг ч тэрхүү хувь нь ангиллын итгэлцлийг, илэрхийлдэг болохоос тухайн хүнд шинж тэмдэг илрэх магадлалыг илэрхийлдэггүй (Richards et al., 2015). Манай тайлбар удамшлын хорт хавдрын шинжилгээний үр дүнг лабораторийн шошго болон тухайн хүний одоогийн өвчний байдлын ялгааг мөн харуулна.
VUS нь дангаараа өвөрмөц өвчний эмчилгээг эхлүүлэх эсвэл эрүүл хамаатнуудад урьдчилан таамаглах шинжилгээг тогтмол хийх шалтгаан болох ёсгүй. Үүний оронд мэргэжилтнүүд тухайн илрүүлэлт гэр бүлд батлагдсан өвчинтэй хам удамшиж байгаа эсэхийг судалж болно— хам удамшлын судалгаа боломжтой тохиолдолд мэдээлэл өгөх чадвартай 2 ба түүнээс олон хамаатныг хамруулдаг бөгөөд энэ нь тэдгээр хамаатныг генетикийн хувьд өвчилсөн гэж зарлахаас өөр зүйл юм.
Гэр бүлийн, үйл ажиллагааны эсвэл популяцийн нэмэлт нотолгоо бий болоход ангилал өөрчлөгдөж болно. Дахин холбогдох асуудлыг хэн хариуцах, 12–24 сарын дараа дахин хянах нь тустай эсэх, өөр лаборатори яг ижил хувилбарыг өөрөөр ангилсан эсэхийг асуугаарай; манай генетикийн хувилбарын талаарх түгээмэл ташаа ойлголтын гарын авлага мутаци гэдэг үг яагаад автоматаар онош гэсэн үг биш болохыг тайлбарлана.
Яагаад нэг TTR хувилбар хоёр өөр нэртэй байж болох вэ?
Ижил TTR хувилбар орчин үеийн болон түүхэн уургийн нэршилтэй байж болно. Учир нь орчин үеийн дугаарлалтад 22 амин хүчлээс бүрдэх дохионы пептидийг оруулдаг. Жишээлбэл, p.Val50Met нь түүхэнд Val30Met, ба p.Val142Ile нь түүхэнд Val122Ile.
Бүрэн тайланд хувилбарын хоч нэр төдийхнөөр хязгаарлахгүй, ген, транскриптийн лавлагаа, ДНХ-ийн түвшний тэмдэглэгээ, уургийн түвшний тэмдэглэгээ, зиготын байдал болон ангиллыг тусгасан байх нь зүйтэй. TTR-ийн урьдал уураг 149 амин хүчил, боловсорсон уураг 127 амин хүчил агуулдаг тул дугаарлалтын зарчмыг анзааралгүй тайлангуудыг харьцуулахад бодит байдал дээр байхгүй зөрүү байгаа мэт харагдаж болно.
p.Thr80Ala, нь түүхэнд Thr60Ala гэж нэрлэгддэг байсан бөгөөд зүрх болон мэдрэлийн холимог фенотип үүсгэж болох бол p.Val142Ile нь ихэвчлэн зүрхний давамгайлсан өвчинтэй холбоотой байдаг. Эдгээр нь хандлага болохоос баталгаа биш: ижил хувилбартай 2 хамаатны өвчин эхлэх нас, өртсөн эрхтэн болон хүндийн зэрэг ялгаатай байж болно.
Таамагласан нэг гэр бүлийн хувьд эцэг эхийн тайланд Val122Ile, насанд хүрсэн хүүхдийн тайланд p.Val142Ile гэж бичсэн байвал гэр бүлийн 2 өөр хувилбар байна гэж дүгнэхээсээ өмнө яг таг тэмдэглэгээг нь харьцуулах хэрэгтэй. Үүнтэй төстэй нэршлийн асуудал ферментийн болон генетикийн шинжилгээнд; ч гардаг тул гараар бичсэн товчлолд найдахын оронд анхны тайлангуудыг авчирна уу.
50% удамших эрсдэл нь 50% өвчний эрсдэл гэсэн үг үү?
50% удамшуулах эрсдэл нь 50% шинж тэмдэг илрэх эрсдэлтэй адил биш. Удамшлын ATTR нь ихэвчлэн аутосомын доминант хэлбэрээр удамшдаг: өвчин үүсгэгч TTR хуулбарын 1 хувьтай хүн уг хуулбарыг хүүхэд бүрдээ дамжуулах 50% магадлалтай боловч өвчин илрэх эсэх нь наснаас хамаарах нэвтрэлт болон бусад хүчин зүйлээс шалтгаална.
Жирэмслэлт бүр бие даасан тохиолдол байдаг; 2 хүүхэдтэй үед аль нь ч хувилбарыг өвлөж авахгүй байх онолын магадлал 25%, яг нэг нь өвлөх магадлал 50%, хоёулаа өвлөх магадлал 25% байна. Эдгээр тооцоо нь нэг гетерозигот эцэг эсвэл эх байна гэж үздэг бөгөөд зөвхөн удамшлыг тодорхойлдог болохоос аль хүүхэд өвдөх эсэх, эсвэл хэзээ өвдөхийг таамаглахгүй.
Пенетрант чанар гэдэг нь тодорхой насанд хүрэхэд өвчин илэрсэн хувилбар тээгчдийн эзлэх хувийг хэлэх бөгөөд TTR-ийн хувилбар болон популяциас хамааран ялгаатай байдаг. Африк гаралтай зарим популяцид p.Val142Ile-ийн давтамж 3–4% байдаг гэх түгээмэл ишлэл нь хувилбарын давтамжийн тооцоо болохоос амилоидозын тархалт эсвэл тухайн хүний насан туршийн өвчлөх эрсдэлийн нийтлэг тооцоо биш.
75 настай, өвчин илрээгүй мэт харагдах эцэг эсвэл эх эмгэг төрүүлэгч хувилбарыг дамжуулсан хэвээр байж болно. Харин гэр бүлийн өвчний түүх сөрөг байх нь өвчин хожуу илрэх, гэр бүл цөөн гишүүнтэй байх, эсвэл өвчнийг өмнө нь таньж илрүүлээгүйтэй холбоотой байж болно. Бидний хэлэлцсэн удамшлын өртөмтгий байдал ба бөөрний эрсдэл нь хэрэгтэй харьцуулалт боловч APOL1-ийн эрсдэлийн бүтцийг TTR-ийн удамшлын хэв маягтай адилтгаж болохгүй.
Удамшлын ATTR нь зэрлэг төрлийн ATTR-ээс юугаараа ялгаатай вэ?
Удамшлын ATTR нь өвчин үүсгэгч TTR хувилбартай холбоотой; зэрлэг төрлийн ATTR нь өвчин үүсгэгч хувилбар илрээгүй ч транстиретинээс үүссэн амилоидыг хэлнэ. Хоёулаа зүрхэнд нөлөөлж болох тул нас болон зүрхний дүрс оношилгооны үр дүн дангаараа эдгээр 2 хэлбэрийг найдвартай ялгахгүй.
ATTR кардиомиопати батлагдсаны дараа, ахимаг насны хүмүүст ч TTR-ийн дараалал тогтоох шинжилгээ хийхийг зөвлөдөг. Учир нь удамшлын өвчин 70 наснаас хойш анх илэрч болно. ESC-ийн байр суурийн баримт бичигт ахимаг настай өвчтөний өвчин удамшсан байх боломжгүй гэж таамаглахын оронд хувилбарт ATTR-ийг зэрлэг төрлийн ATTR-ээс ялгахын тулд генетикийн зөвлөгөө, шинжилгээг онцолсон байдаг (Garcia-Pavia et al., 2021).
Гэр бүлийн тодорхой хувилбарын шинжилгээ сөрөг гарсан нь тухайн удамшлын өртөмтгий байдлыг үгүйсгэх боловч тэр хүн зэрлэг төрлийн ATTR эсвэл өөр зүрхний өвчнөөр хэзээ ч өвдөхгүй гэсэн баталгаа болохгүй. Харин тодорхойгүй ач холбогдолтой хувилбар (VUS) илэрсэн нь ATTR-ийн батлагдсан оношийг автоматаар удамшлын ATTR болгохгүй; лабораторийн ангилал болон амилоидозын оношийг хооронд нь нягтлан нийцүүлэх шаардлагатай.
ATTR нь мөн AL амилоидоз, иммуноглобулины хөнгөн гинжээс үүддэг, мөн AA амилоидоз, удаан үргэлжилсэн үрэвслийн идэвхжилтэй холбоотой өвчнөөс ялгаатай. Эдгээр нь шинжилгээ болон эмчилгээний арга зам нь өөр, наад зах нь 3 тусдаа амилоидын төрөл юм; ихэссэн ийлдэс дэх амилоид А-ийн үзүүлэлт нь TTR-тэй холбоотой өвчнийг оношлохгүй.
Удамшлын амилоидозын ямар шинж тэмдгийг үнэлүүлэх шаардлагатай вэ?
Удамшлын амилоидозын шинж тэмдэг нь хөл мэдээ алдах эсвэл хорсож өвдөх нь даамжрах, сулрах, гэдэсний үйл ажиллагаа өөрчлөгдөх, босоход толгой эргэх, амьсгаадах, эсвэл шагай хавагнах зэрэг байж болно. Эдгээр шинж тэмдэг өвөрмөц бус боловч мэдрэлийн эмгэг болон шалтгаан тодорхойгүй зүрхний зузаарал зэрэг 2 тогтолцоо хамрагдсан бол тус бүр дангаараа илэрснээс илүү их сэжиг төрүүлнэ.
Хоёр талын бугуйн сувгийн хам шинж, ялангуяа зүрхний шинж тэмдгээс хэдэн жилийн өмнө илэрсэн тохиолдолд ATTR-ийг сэжиглэх нэг шинж байж болох ч ихэнхдээ өөр шалтгаанаар үүсдэг. Нэг эсвэл хоёр бугуй хамрагдсан эсэх, мөн шинж тэмдэг хэзээ эхэлснийг тэмдэглээрэй; бидний гарын авлага бугуйн сувгийн хам шинжийн үед хуруунд илрэх шинжийн хэв маяг бугуйн мэдрэлийн хэсэгт хязгаарлагдсан өөрчлөлтийг илүү өргөн хүрээний мэдрэлийн эмгэгээс ялгахад тусална.
Ортостатик гипотензи ихэвчлэн босоод 3 минутын дотор систолын даралт дор хаяж 20 мм.муб-аар эсвэл диастолын даралт 10 мм.муб-аар тогтвортой буурахыг хэлнэ. Амилоидтой холбоотой автономит үйл ажиллагааны алдагдал нь нэг боломжит шалтгаан боловч шингэн алдалт болон эмийн хэрэглээ түгээмэл өөр шалтгаанууд юм; энэ нь POTS-ийн оношилгооны шинжилгээ.
гэсэн хэсэгт хэлэлцсэн зүрхний цохилтын хэв шинжтэй адил зүйл биш. 6 сарын хугацаанд хөлийн мэдээ алдалт, санаандгүй туралт, шатаар өгсөхөд шинээр хүндрэлтэй болсон 58 настай тээгчийг төсөөлөөд үзье: ийм шинжүүд хавсарвал жил тутмын үзлэгийг хүлээхийн оронд мэргэжлийн эмчид яаралтай үзүүлэх шаардлагатай. ATTR-тэй холбон тайлбарлахаас өмнө нэн даруй эмчлэх боломжтой асуудлуудыг үнэлэх ёстой тул гэнэт сулрах, амьсгал ихээр давчдах, цээжээр өвдөх эсвэл ухаан алдах үед яаралтай тусламж авах шаардлагатай.
Идэвхтэй ATTR амилоидозыг ямар шинжилгээгээр тогтоодог вэ?
Идэвхтэй ATTR амилоидозыг тогтооход амилоид өвчний нотолгоо шаардлагатай, бөгөөд зөвхөн генетикийн шинжилгээний хариу хангалтгүй. Зүрхний тохирох нөхцөлд баталгаажсан ясны маркерын шинжилгээнд 2 эсвэл 3-р зэргийн хуримтлал илэрсэн тохиолдолд моноклональ уургийн шинжилгээ сөрөг, дүрс оношилгоогоор зүрхний булчинд хуримтлал батлагдсан үед л биопсигүйгээр ATTR кардиомиопати гэж оношилж болно.
Моноклональ уургийн илрүүлэгт ийлдэс дэх чөлөөт хөнгөн гинж, мөн ийлдэс ба шээсний иммунофиксацийн шинжилгээ; орно; зөвхөн ийлдэс дэх уургийн электрофорез хангалтгүй. Gillmore нарын 2016 оны Circulation сэтгүүлд нийтлэгдсэн судалгаанд 1,217 өвчтөнийг үнэлж, тодорхой нөхцөлд биопсигүйгээр зүрхний оношилгоо хийх аргыг тогтоосон; манай иммунофиксацийн зурвасууд болон дараагийн хяналт гэсэн гарын авлагад моноклональ уураг илрүүлэх нь дараагийн алхмыг яагаад өөрчилдгийг тайлбарласан.
Моноклональ уураг байгаа нь AL амилоидозыг батлахгүй. Учир нь, ялангуяа ахмад настнуудад хамааралгүй моноклональ гаммопати ATTR-тэй хавсарч болно. Гэхдээ энэ нь эмч нарт зөвхөн скан шинжилгээнд тулгуурласан хялбаршуулсан ATTR оношилгооны замыг ашиглах боломж олгодоггүй; мөн чөлөөт гэрлийн гинжин харьцаа -ийг тайлбарлахдаа бөөрний үйл ажиллагааны нөхцөл, боломжтой бол тухайн шинжилгээний аргад зориулсан бөөрний лавлах хязгаарыг харгалзах шаардлагатай.
Эдийг шинжлэх шаардлагатай үед, Конго улаан будалт амилоид байгааг тогтоодог бол найдвартай уургийн төрлийг тодорхойлох арга—ихэвчлэн масс-спектрометр—түүний эх үүсвэрийг илрүүлдэг. Хэвлийн өөхний сорьц сөрөг гарах нь ATTR-ийг үгүйсгэхгүй бөгөөд зүрхний хуримтлал 1-р зэрэг байх нь оношилгооны 2–3-р зэргийн шалгууртай адил биш; мэдрэлийн эмгэг давамгайлсан өвчний үед мэдрэлийн болон эдийн шинжилгээний өөр хослол шаардагдаж болно.
TTR-ийн генетикийн зөвлөгөөнд юу хамрагдах ёстой вэ?
TTR-ийн генетикийн зөвлөгөөнд шинжилгээ өгөх эсвэл чухал шийдвэр гаргахаас өмнө тухайн хувилбар, ангилал, удамшил, эрсдэлийг таамаглахын хязгаарлалт, төрөл төрөгсдөд үзүүлэх үр дагаврыг нарийн тайлбарлах ёстой. Ихэнх гетерозигот гэр бүлийн хувьд 50% дамжих магадлал тодорхой байдаг; харин өвчин эхлэх нас болон аль эрхтэн хамрагдахыг таамаглах нь хавьгүй тодорхой бус.
Зөвлөгөөнд дараах ялгааг тайлбарлана: оношилгооны шинжилгээ өвчтэй байж болзошгүй гэж сэжиглэгдсэн хүнд хийх шинжилгээ болон урьдчилан таамаглах шинжилгээ нөлөөлөлд өртөөгүй хамаатанд. Урьдчилан таамаглах шинжилгээ хийлгэхээр бодож буй хүнд сэтгэлзүйн бэлэн байдал болон мэдэхгүй байх эрхийн талаар ярилцах цаг олгох хэрэгтэй. Энэ нь тайлбарласан зөвшөөрлийн зарчимтай төстэй мэдрэлийн өвчний урьдчилан таамаглах генетикийн шинжилгээ, хэдийгээр TTR-ийн нэвтрэлт мэдэгдэхүйц ялгаатай байдаг.
Нөхөн үржихүйн талаар ярилцахдаа боломжтой бөгөөд хуулиар зөвшөөрсөн тохиолдолд байгалийн аргаар жирэмслэх, пренатал оношилгоо болон суулгацын өмнөх генетикийн шинжилгээг хамруулж болно. 50% дамжих эрсдэл нь ирээдүйн өвчний хүндрэлийг тодорхойлдоггүй тул эдгээр яриа чиглүүлэггүй байх ёстой; нөхөн үржихүйн шинжилгээ эсвэл бусад чухал шийдвэрт ашиглахаас өмнө тухайн гэр бүлийн эмгэг төрүүлэгч хувилбарыг эмнэлзүйн лабораторид баталгаажуулна.
Kantesti-ийн тайлбарууд нууцлал болон таны өгөгдөл уншигчдад юугаа хуваалцахаа бодож үзэхэд тусалдаг ч генетикийн мэдээлэл нь ердийн лабораторийн үзүүлэлтээс илүү өргөн үр дагавартай. 2 ба түүнээс олон хамаатны тайланг хуваалцсан бүртгэлд нэмэхийн өмнө хүн бүрээс зөвшөөрөл авч, орон нутгийн даатгалын дүрэм, бүртгэлд нэвтрэх эрх болон гэр бүлийн аюулгүй харилцааны талаар генетикийн багтай зөвлөлдөнө.
Ямар төрөл садан зорилтот TTR шинжилгээ өгөхийг бодолцох хэрэгтэй вэ?
Гэр бүлд батлагдсан эмгэг төрүүлэгч эсвэл эмгэг төрүүлэх магадлалтай TTR хувилбарын эрсдэлтэй насанд хүрсэн хамаатнуудад генетикийн зөвлөгөө болон чиглэсэн шинжилгээ хийлгэх сонголтыг санал болгох хэрэгтэй. Гетерозигот тээгчийн хүүхэд бүрт удамших магадлал 50% байдаг; ах, эгч, дүүгийн эрсдэл нь эцэг эхийн аль нэг нь хувилбар тээгч эсэхээс хамаарна.
Боломжтой бол эхлээд өвчин нь батлагдсан хамаатнаас шинжилгээ авч, тухайн хүний яг тэр хувилбарыг ашиглан хүрээт шинжилгээг. удирдана. Гэр бүлд илэрсэн хувилбарыг тогтоохоос өмнө бүх хамаатанд өргөн хүрээний багц шинжилгээ хийхэд ач холбогдол нь тодорхойгүй хувилбарын нэмэлт үр дүн гарч болзошгүй; энэ нь SMA тээгч илрүүлэх шинжилгээний, рецессив удамшлын асуултаас ялгаатай бөгөөд тэнд 2 генийн хуулбар өөр утгатай.
Насанд хүрсэн үед эхэлдэг TTR өвчний урьдчилан таамаглах шинжилгээний үр дүн хүүхдийн тусламж үйлчилгээг өөрчлөхгүй бол ирээдүйд өөрөө сонголт хийх эрхийг нь хадгалахын тулд 18 нас хүрээгүй хүүхдэд ерөнхийдөө хойшлуулдаг. Тайлбарлагдаагүй, холбогдох шинж тэмдэгтэй хүүхдэд автоматаар үгүйсгэх бус, эмнэлзүйн үнэлгээ шаардлагатай; шинжилгээ хийх онцгой шийдвэрийг хүүхдийн болон генетикийн мэргэжилтнүүд оролцож гаргах ёстой бөгөөд гэр бүлийн ердийн багц шинжилгээнд хамруулах ёсгүй.
Жишээлбэл, эмнэлзүйн хувьд батлагдсан гэр бүлийн p.Val50Met хувилбарын шинжилгээ сөрөг гарсан 34 настай хүнд ерөнхийдөө тухайн гэр бүлийн хувилбарт тусгайлан чиглэсэн хяналт шаардлагагүй. Шинж тэмдэгтэй хамаатанд бусад шалтгааны үнэлгээ шаардлагатай хэвээр бөгөөд холбогдох хувилбарыг үнэхээр шинжилгээгүй бол хэрэглэгчийн скринингийн 1 хувилбарын үр дүн баталгаажсан гэр бүлийн шинжилгээг орлож чадахгүй.
Шинж тэмдэггүй TTR тээгчдийг хэрхэн хянадаг вэ?
Шинж тэмдэггүй, эмгэг төрүүлэгч TTR хувилбар тээгчдэд хувь хүнд тохирсон хяналт шаардлагатай, бөгөөд үүнд ихэвчлэн жил бүрийн эмнэлзүйн үзлэг багтана; амилоидозын оношийг автоматаар тавих эсвэл урьдчилан сэргийлэх эмчилгээ бичихгүй. Олон мэргэжилтний удирдамжид өвчин эхлэхээр таамагласан хугацаанаас ойролцоогоор 10 жилийн өмнөөс тогтмол үнэлгээ эхлүүлдэг ч хувилбарын нотолгоо болон гэр бүлийн түүхээс шалтгаалан хяналтыг эрт эхлүүлэх эсвэл өөрөөр хийх нь зүйтэй байж болно.
Суурь үнэлгээнд мэдрэлийн үзлэг, автономит мэдрэлийн тогтолцооны өгүүлэмж, ECG, эхокардиографи, бөөрний үйл ажиллагаа болон зүрхний биомаркер багтаж болно; нэмэлт шинжилгээ нь хувилбар болон шинж тэмдгээс хамаарна. ESC-ийн байр суурийн мэдэгдэлд тээгчдийг тогтмол хянахыг зөвлөсөн (Garcia-Pavia et al., 2021) боловч 6–12 сарын давтамжийг, ялангуяа шинэ өөрчлөлт илрэх эсвэл өвчин эхлэхээр тооцсон хугацаа ойртох үед хувь хүнд тохируулна.
Эцэг эхэд өвчин 62 насанд эхэлсэн нь хүүхдийн өвчин 62 насанд эхэлнэ гэсэн тоолол биш бөгөөд суурь үзүүлэлт хэвийн байх нь хожмын эрсдэлийг үгүйсгэхгүй. Kantesti AI нь ганц үзүүлэлт болон лабораторийн ач холбогдолтой явцын, ялгааг тайлбарлахад тусалж болох ч мэргэжилтний шийдвэрт ердийн цусны шинжилгээний тайлбар дангаараа хангаж чадахгүй үзлэг, дүрс оношилгоо мөн шаардлагатай.
NT-proBNP 180-аас 620 pg/mL болж өсөж, eGFR 62-оос 43 mL/min/1.73 m² болж буурч байна гэж төсөөлөөд үзье: зүрхний өөрчлөлтийг үнэлэх шаардлагатай ч бөөрний клиренс буурах нь өсөлтөд нөлөөлж болно. Өвчний явцыг тайлбарлахаас өмнө хавсарсан өвчлөл, зүрхний хэм болон эмүүдийг нягтална; манай бөөрний үйл ажиллагааны харьцааны гарын авлага бөөрний нөхцөл байдлыг зүрхний үзүүлэлтүүдийн явцтай хамтатган авч үзэх шалтгааныг тайлбарлана.
Цусны шинжилгээ юуг илрүүлж болох, юуг илрүүлж чадахгүй вэ?
Ердийн цусны шинжилгээгээр удамшлын ATTR амилоидозыг батлах эсвэл үгүйсгэх боломжгүй. NT-proBNP, тропонин, бөөрний үйл ажиллагаа, шээсний уураг нь эрхтний хамрагдалт эсвэл өөр шалтгааныг үнэлэхэд тусалж болох ч, 2 удаагийн үзлэгээр хийсэн шинжилгээний бүх хариу хэвийн байсан ч эмгэг төрүүлэгч TTR хувилбар тээгч өвчлөлгүй хэвээр үлдэнэ гэдгийг батлахгүй.
Тропонин шинжилгээний 99-р перцентилийн лавлах дээд хязгаартай харьцуулан тайлбарлах ёстой бөгөөд NT-proBNP нь нас, бөөрний үйл ажиллагаа, тосгуурын фибрилляци болон биеийн хэмжээнээс хамаарч өөрчлөгддөг. 25 mg/dL зэрэг TTR буюу преальбумины концентраци нь TTR генийн мутацийг илрүүлэхгүй, мөн амилоид хуримтлагдсаныг нотлохгүй; уг шинжилгээ генийн дарааллыг бус, цусанд эргэлдэж буй уургийн концентрацийг хэмждэг.
Невропатийн үнэлгээнд чихрийн шижин, В12 витамины дутагдал, бамбай булчирхайн өвчин, эмийн нөлөө зэрэг эмчлэх боломжтой өөр шалтгааныг мөн шалгах хэрэгтэй. В12-ын таамагласан 210 pg/mL хариуг лабораторийн үзүүлэлт болон шинж тэмдгийн дагуу нэмэлтээр үнэлэх шаардлагатай байж болно; бидний заагийн үр дүнг тухай хэлэлцүүлэгт TTR-ийн хувилбар илэрсэн гэдэг шалтгаанаар хавсарсан өөр оношийг орхигдуулж болохгүйг тайлбарласан.
Kantesti нь дагалдах лабораторийн үзүүлэлтүүдийг тайлбарладаг, гэхдээ 1 уургийн шинжилгээний хариуг амилоидозын онош гэж үздэггүй, хиймэл оюунд суурилсан цусны шинжилгээний тайлалын платформ юм. Манай Цусны ийлдсийн уургийн тайлбарын гарын авлага нь тээвэрлэгч уураг болон иммуноглобулины үзүүлэлтүүдийг ялгахад тусалдаг; ердийн уургийн шинжилгээний багц ч, гэр бүлийн эрсдэлийн шинж ч эмнэлзүйн TTR шинжилгээ болон амилоидын төрлийг тогтоохыг орлохгүй.
TTR-ийн генетикийн шинжилгээний эерэг хариу эмчилгээг эхлүүлэх ёстой гэсэн үг үү?
TTR генетикийн шинжилгээний эерэг хариу дангаараа өвчний явцыг өөрчлөх эмчилгээ хийх стандарт заалт биш. Мэргэжилтнүүд батлагдсан ATTR өвчин, хамрагдсан эрхтэн, үйл ажиллагааны байдлыг болон тухайн бүсийн зөвшөөрлийг харгалзан үздэг; эмийн үндсэн 2 стратеги нь транстиретиныг тогтворжуулах, транстиретины нийлэгжлийг бууруулах юм.
TTR-ийг тогтворжуулагч эмчилгээ нь 4 дэд нэгжтэй уургийн задралыг бууруулах зорилготой бол, TTR-ийн түвшнийг бууруулах эмчилгээ нь гол төлөв элгэнд үүсэх транстиретины хэмжээг бууруулдаг. Аль ч арга нь удамшсан ДНХ-г өөрчилдөггүй тул эмчилгээний дараа ч гэр бүлд дамжих асуудал хэвээр үлдэнэ; эмчилгээнд хамрагдах шалгуур нь кардиомиопати, полиневропати болон холимог өвчний үед ялгаатай бөгөөд зөвшөөрөл, зардлын нөхөн төлбөрийн дүрэм улс орон бүрд өөр байна.
Хяналт нь зөвхөн генетикийн ангиллаас бус, сонгосон эмээс хамаарна: зарим эмчилгээний горимд ялтас, бөөрний үйл ажиллагаа эсвэл А витамины боловсруулалтыг анхаарах шаардлагатай. TTR бууруулах эмчилгээний үед А витамин нэмэлтээр хэрэглэхийг зөвлөсөн бол лабораторийн хариу бага гарлаа гээд тунг нэмэгдүүлэх бус, жороор заасан хэмжээг хэрэглэнэ; 1 хэвийн бус үзүүлэлт нь орлуулах аюулгүй тунг тогтоохгүй.
Kantesti нь байршуулсан лабораторийн хариунд үндэслэн амилоидозын эмийг сонгох эсвэл эмчилгээнд хамрагдах шалгуурыг тогтоохгүй; манай техникийн баталгаажуулалт ба хяналт нь мэргэжилтний жор бичихээс өөр зорилготой. Шинж тэмдэггүй тээгч бол хяналт болон судалгаанд оролцох боломжийн талаар ярилцаарай; 50%-ийн удамшлын эрсдэлийн тооцооноос автоматаар үүдэх, урьдчилан сэргийлэх нь батлагдсан цорын ганц жор гэж байхгүй.
Мэргэжилтэнтэй уулзахдаа юу авчрах хэрэгтэй вэ?
Анхны генетикийн шинжилгээний тайлан, шинж тэмдгийн цаг хугацааны дараалал, гэр бүлийн түүх болон зүрх, мэдрэлийн холбогдох шинжилгээний хариуг амилоидозын мэргэжилтэн эсвэл эмнэлзүйн генетикийн эмчийн үзлэгт авч очоорой. Эдгээр 4 бүлэг мэдээлэл нь батлагдсан өвчин үүсгэгч хувилбар, тодорхойгүй үр дүн, хамааралгүй шинж тэмдэг болон эрхтний эрт үеийн хамрагдалтыг мэргэжилтнүүдэд ялгахад тусална.
Боломжтой бол мэдээ алдах, гэдэсний үйл ажиллагааны өөрчлөлт, бугуйн мэс ажилбар, ухаан алдах, амьсгаадах, алхах чадвар буурах зэрэг шинж тэмдэг эхэлсэн сар, жилийг тэмдэглээрэй. Боломжтой бол гэр бүлийн 3-аас доошгүй үеийн мэдээллийг оруулах боловч амилоидозын онош баримтаар батлагдсан тохиолдлыг шалтгаан нь тодорхойгүй зүрхний дутагдалтай хамаатны тохиолдлоос ялгаж бичнэ; гэр бүлийн талаарх тодорхойгүй мэдээллийг тодорхойгүй хэвээр нь тэмдэглэх хэрэгтэй.
Дараах 3 тодорхой асуултыг асуугаарай: Энэ хувилбар эмгэг төрүүлэгч, магадлалтай эмгэг төрүүлэгч эсвэл тодорхойгүй юу; эрхтний идэвхтэй өвчний ямар нотолгоо байна; мөн аль хамаатанд генетикийн зөвлөгөө өгөх ёстой вэ? Бичгээр гаргасан төлөвлөгөөнд хяналтыг хариуцах эмч, ямар өөрчлөлт гарвал эрт холбоо барих шаардлагатай болох, мөн хувилбарын ангилал өөрчлөгдвөл лаборатори хэн нэгэнд мэдэгдэх эсэхийг тусгах хэрэгтэй.
Kantesti нь зөвлөгөөний өмнө лабораторийн тайланг тайлбарлахад туслах хиймэл оюунд суурилсан цусны шинжилгээний дүн шинжилгээний хэрэгсэл бөгөөд зөвлөгөөг орлохгүй, мөн өөр хамаатны генотипийг таамаглахгүй. Манай зөвшөөрөлд суурилсан гэр бүлийн эрүүл мэндийн мэдээлэл хөтлөх хамтарсан бүртгэлүүдийг хамардаг; бидний хариуцлагатай AI-ийн зарчмууд тайлбарласнаар, тодорхойгүй генетикийн 1 үр дүн хэзээ ч гэр бүлийн автомат онош болж болохгүй.
Ямар судалгаа оношилгоог дэмждэг, аль нь хиймэл оюун ухааныг үнэлдэг вэ?
Амилоидозын эмнэлзүйн судалгаа болон хиймэл оюуны техникийн жишиг үнэлгээ нь өөр өөр асуултад хариулдаг. 2016 оны биопси шаардлагагүй оношилгооны судалгаа болон 2021 оны ESC-ийн байр суурийн мэдэгдэлд ATTR-ийг үнэлэх тодорхой арга замуудыг дэмжсэн; доор жагсаасан репозиторийн 2 нийтлэл нь тусдаа хиймэл оюуны төслүүдийг тодорхойлсон бөгөөд TTR хувилбарын ангиллыг баталгаажуулахгүй, мөн удамшлын ATTR амилоидозыг оношлохгүй.
Энд эшилсэн эмнэлзүйн нотолгоо нь 3 тусдаа зорилтыг хамарна: дарааллын хувилбарыг ангилах, зүрхний амилоидыг баталгаажуулах, мэргэжлийн эмчилгээний арга замыг тодорхойлох. Конго улаан будалт амилоидыг илрүүлж болох ч дангаараа TTR генотипийг тогтоох эсвэл бүх амилоид уургийг найдвартай ялгах боломжгүй; шаардлагатай эмнэлзүйн шинжилгээгээр баталгаажаагүй, үнэмшилтэй харагдах хиймэл оюуны тайлбарт ч мөн адил болгоомжлох хэрэгтэй.
Kantesti-ийн репозиторийн нийтлэлүүдэд тайлбарласан 50,000 тайланг ашигласан хантавирусын эрт үеийн ангилан ялгалт болон 100,000 синтетик тестийн тохиолдол бүхий техникийн жишиг үнэлгээ багтана. Цусны шинжилгээний хөдөлгүүрийн жишиг үнэлгээ сүүлийнхийг ойлгоход тусална; синтетик тохиолдлууд дээрх гүйцэтгэл нь бодит өвчтөнд ATTR илрүүлэх мэдрэг чанарыг тогтоохгүй бөгөөд Figshare DOI байгаа нь дангаараа хөндлөнгийн үнэлгээгээр нийтлэгдсэн эсвэл зохицуулах байгууллагаас зөвшөөрөгдсөн болохыг нотлохгүй.
Өвчтөн болон төрөл садны хувьд дараагийн шийдвэрийг шинжилгээний хариуны ангилалд үндэслэн гаргах хэрэгтэй: эмгэг төрүүлэгч нь батлагдсан хувилбарт генетикийн зөвлөгөө болон хувь хүнд тохирсон хяналт, VUS-д мэргэжилтний удирдлага дор тодруулга хийх, холбогдох шинж тэмдэгтэй тохиолдолд эрхтний үнэлгээ хийх. Эдгээр 3 арга замыг тусад нь авч үзээрэй; генетикийн олдвор, дүрс оношилгооны үр дүн, хиймэл оюунаар үүсгэсэн тайлбар нь харилцан орлуулж болох нотолгооны хэлбэрүүд биш.
Түгээмэл асуултууд
TTR генийн мутаци илэрсэн нь надад удамшлын ATTR амилоидоз байна гэсэн үг үү?
Эмгэг төрүүлэгч эсвэл эмгэг төрүүлэх магадлалтай TTR генийн мутаци нь удамшлын өртөмтгий байдлыг тогтоодог боловч дангаараа идэвхтэй удамшлын ATTR амилоидозыг батлахгүй. Өвчин үүсгэгч TTR-ийн нэг хувилбартай хүн олон жилийн турш шинж тэмдэггүй байх эсвэл оношлогдсон өвчин огт үүсэхгүй байж болно. Мэргэжилтнүүд эрхтний эмгэг байгаа эсэхийг тогтоохын тулд шинж тэмдэг, үзлэгийн үр дүн, дүрс оношилгоо, заримдаа эдийн шинжилгээний үр дүнг үнэлдэг. Тодорхойгүй ач холбогдолтой хувилбар нь ийм удамшлын өртөмтгий байдлыг тогтоохгүй.
Тодорхойгүй ач холбогдолтой TTR хувилбарыг гэр бүлийнхнээ шинжлэхэд ашиглаж болох уу?
0] Тодорхойгүй ач холбогдолтой TTR хувилбарыг эрүүл төрөл саданд урьдчилан таамаглах шинжилгээ хийх эсвэл эмчилгээний шийдвэр гаргахдаа дангаар нь ашиглаж болохгүй. Энэ нь хувилбарыг ангилах стандарт 5 ангиллын 1 бөгөөд уг өөрчлөлтийг хор хөнөөлтэй эсвэл хор хөнөөлгүй гэж ангилахад нотолгоо хангалтгүй гэсэн үг юм. Генетикийн баг тухайн хувилбар батлагдсан өвчинтэй хамт удамшиж байгаа эсэхийг судлахын тулд гэр бүлийн зарим гишүүнд шинжилгээ хийхээр зохицуулж болно. Энэ судалгаа нь ангиллыг тогтооход тусалдаг; харин төрөл садныг өвчтэй тээгч гэж үзэхтэй адил зүйл биш юм.
Хүүхдүүд маань удамшлын ATTR-ийг өвлөх магадлал хэр вэ?
Өвчин үүсгэгч TTR хувилбарын 1 хуулбартай хүний хүүхэд бүр тухайн хувилбарыг өвлөх 50% магадлалтай байдаг. Энэ магадлал хүүхдийн хүйсээс үл хамааран ижил бөгөөд жирэмслэлт бүр бие биеэсээ үл хамаарна. Хувилбарыг өвлөсөн нь шинж тэмдэг хэзээ илрэх, өвчин хэр хүнд байхыг тогтоохгүй. Удамзүйн зөвлөгөө нь дамжих магадлалыг өвчний тавилантай адилтгалгүйгээр урьдчилан таамаглах шинжилгээ болон нөхөн үржихүйн сонголтуудыг тайлбарлаж болно.
Val30Met болон p.Val50Met нь ижил TTR мутаци мөн үү?
Val30Met болон p.Val50Met нь өөр өөр дугаарлалтын зарчмаар тэмдэглэсэн TTR уургийн ижил орлуулалтыг илэрхийлнэ. Орчин үеийн дугаарлалтад 22 амин хүчлээс бүрдэх дохионы пептидийг оруулдаг бол боловсорсон уургийн түүхэн дугаарлалтад оруулдаггүй. Үүнтэй ижил шалтгаанаар Val122Ile ба p.Val142Ile, мөн Thr60Ala ба p.Thr80Ala гэж тэмдэглэдэг. Өөр өөр лабораторийн тайланг хянахдаа генетикийн мэргэжилтэн ДНХ болон уургийн бүрэн тэмдэглэгээг харьцуулах хэрэгтэй.
Цусны ердийн шинжилгээгээр ATTR амилоидозыг үгүйсгэж болох уу?
Цусны ердийн шинжилгээний үзүүлэлт хэвийн байх нь ATTR амилоидозыг үгүйсгэхгүй, мөн эмгэг төрүүлэгч TTR хувилбар тээгчийн ирээдүйн өвчлөлийн эрсдэлийг арилгахгүй. Тропониныг тухайн шинжилгээний 99-р перцентилийн хязгаартай харьцуулан тайлбарладаг бол NT-proBNP болон бөөрний үзүүлэлтүүд амилоидын төрлийг бус, эрхтний ачааллын талаарх мэдээллийг өгдөг. TTR буюу транстиретины (преальбумины) хэмжээ хэвийн байх нь TTR хувилбар эсвэл амилоидын хуримтлал байхгүйг үгүйсгэхгүй. Үнэлгээнд мэдрэлийн тогтолцооны үзлэг, зүрхний дүрс оношилгоо, сонгомол эдийн шинжилгээ шаардлагатай хэвээр байж болно.
Зэрлэг хэв шинжийн ATTR амилоидоз удамшлынх уу?
Зэрлэг хэлбэрийн ATTR амилоидоз нь удамшлын ATTR-ээс ялгаатай нь өвчин үүсгэгч удамшлын TTR хувилбартай холбоогүй. Энэ 2 хэлбэр нь зүрхний ижил төстэй өөрчлөлт үүсгэж болох тул зөвхөн нас, шинж тэмдгээр нь найдвартай ялгах боломжгүй. ATTR кардиомиопати тогтоогдсоны дараа, өндөр настнуудад ч TTR-ийн генетикийн шинжилгээ хийхийг зөвлөдөг. Өвчин үүсгэгч хувилбар үнэхээр илрээгүй бол төрөл саданд гэр бүлийн хувилбарыг илрүүлэх чиглэсэн шинжилгээ хийх шаардлагагүй.
Шинж тэмдэггүй TTR тээгч мэргэжлийн эмчид хэр давтамжтай үзүүлэх ёстой вэ?
0 Шинж тэмдэггүй, TTR-ийн эмгэг төрүүлэгч хувилбар тээгч хүн жил бүр нарийн мэргэжлийн эмчийн үзлэгт хамрагддаг ч хяналтын хуваарийг хүн бүрт ижил тогтоохын оронд хувь хүнд тохируулах хэрэгтэй. Зарим хяналтын хөтөлбөрт гэр бүлийнхэнд өвчин илрэхээр таамагласан хугацаанаас ойролцоогоор 10 жилийн өмнөөс тогтмол тандалт эхлүүлж, шинж тэмдэг илэрсэн эсвэл санаа зовоохуйц үр дүн гарсан тохиолдолд эрт үзлэг хийдэг. Мэдрэлийн үзлэг, ЭКГ, эхокардиографи болон сонгосон лабораторийн маркерууд төлөвлөгөөний нэг хэсэг байж болно. Шинээр амьсгаадах, даамжирсан булчин сулрал эсвэл ухаан алдах шинж илэрвэл товлосон үзлэгээ хүлээлгүй эрт үнэлгээ хийлгэх хэрэгтэй.
Цусны шинжилгээний хариугаа тайлбарлуулаарай
Лабораторийн тайлангаа байршуулснаар Kantesti-ийн AI биомаркер бүрийг энгийн хэлээр хэдхэн секундэд тайлбарлана. Дэлхий даяар 2 сая гаруй хүн ашигладаг.
Лавлагаа
- Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). Хантавирусыг эрт үе шатанд ангилахад зориулсан олон хэл дээрх, хиймэл оюунаар дэмжсэн эмнэлзүйн шийдвэрийн дэмжлэг: 50,000 тайлбарласан цусны шинжилгээний тайланд хийсэн загварчлал, инженерчлэлийн баталгаажуулалт болон бодит орчин дахь нэвтрүүлэлт. Kantesti AI-ийн анагаахын судалгаа. DOI
- Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). Kantesti Цусны шинжилгээний тайлбарлах хөдөлгүүрийн 100,000 синтетик тест кейс дээрх Урьдчилан бүртгэгдсэн, Рубрик суурьтай Автомат Техникийн Бенчмарк. Kantesti AI-ийн анагаахын судалгаа. DOI
- Richards S нар. (2015). Дарааллын хувилбаруудыг тайлбарлах стандарт ба удирдамж: Америкийн Анагаах Ухааны Генетик ба Геномикийн Коллеж болон Молекулын Эмгэг Судлалын Нийгэмлэгийн хамтарсан зөвшилцлийн зөвлөмж. Анагаах ухааны генетик. DOI PubMed
- Garcia-Pavia P нар. (2021). Зүрхний амилоидозын оношилгоо ба эмчилгээ: ESC-ийн Миокард ба Перикардын өвчний ажлын хэсгийн байр суурийн мэдэгдэл. Европын Зүрхний сэтгүүл. DOI PubMed
- Gillmore JD нар. (2016). Зүрхний транстиретин амилоидозыг биопси шаардалгүй оношлох нь. Circulation. DOI PubMed
- 2 сая+Шинжилсэн сорилууд
- 127+Улс орнууд
- 100+Хэлнүүд
Эмнэлгийн багийн тухай
E-E-A-T итгэлийн дохио
Туршлага
Эмчийн удирдлагатай лабораторийн тайлалын ажлын урсгалын клиник хяналт.
Мэргэшсэн байдал
Биомаркерууд клиникийн нөхцөлд хэрхэн ажиллаж/өөрчлөгдөж байгаад чиглэсэн лабораторийн анагаах ухаан.
Эрх мэдэл
Доктор Томас Кляйн эмнэлзүйн хувьд хянасан бөгөөд доктор Сара Митчелл, профессор доктор Ханс Вебер нар хувь нэмэр оруулсан.
Найдвартай байдал
Сэрэмжлүүлгийг бууруулахын тулд тодорхой дараагийн алхамтай, нотолгоонд суурилсан тайлал.
Эмнэлгийн хариуцлагаас татгалзах мэдэгдэл
Энэ нийтлэл зөвхөн боловсролын зорилготой бөгөөд эмнэлгийн зөвлөгөө биш болно. Оношилгоо, эмчилгээний шийдвэр гаргахдаа мэргэшсэн эрүүл мэндийн үйлчилгээ үзүүлэгчтэй заавал зөвлөлдөнө.
Хэвлэгдсэн · Редакцын багтай холбогдох
Kantesti Ltd компани Англи, Уэльст бүртгэлтэй, компанийн дугаар. 17090423, Лондон, Нэгдсэн Хаант Улс.
