Скрининг за рак на маточната шийка: Разчитане на резултатите от HPV и цитонамазка

Какво всъщност измерват тестът за HPV и цитологията на ПАП?

HPV тестването измерва вирусен материал, а не външния вид на анормални клетки. Одобрените методи откриват ДНК или РНК от избрани типове HPV с висок риск в цервикална проба или, за определени пътеки, вагинална проба; техните резултати обикновено докладват открит или неоткрит, вместо клинически полезна концентрация.

Pap цитологията изследва отделни клетки за промени в ядрата и структурата им. Лабораторията може да извърши HPV тестване и цитология от една и съща течна колекционна виала, но те остават 2 отделни теста; поръчката на Pap тест не означава автоматично, че е извършен HPV тест.

Като Thomas Klein, MD, пишещ в ролята си на главен медицински директор, бих започнал дискусията за резултатите с 3 въпроса: каква проба е взета, какви тестове са извършени и какво проследяване е препоръчано? Думата 'нормално' е непълна, освен ако не знаем дали тя описва HPV, цитология или и двете.

Kantesti е AI анализатор на кръвни тестове, който помага за обяснението на лабораторни панели, но не замества цервикалното вземане на проби, патологията или проследяването, базирано на насоки. Нашата организация и клиничен обхват трябва да бъдат разбрани заедно с това ограничение: дори 10 успокояващи резултата от кръвни изследвания не могат да установят, че цервикалният скрининг е отрицателен.

Какво означава положителен тест за HPV — и какво не означава?

Високорисков описва типа вирус, а не непосредствена диагноза за пациента. Резултатът HPV-позитивен може да се появи преди появата на каквито и да било клетъчни промени, което обяснява защо 1 човек може да има положителен HPV тест и нормална цитология при едно и също посещение.

Хипотетичен 38-годишен човек с първи положителен HPV тест след няколко отрицателни скрининга не може да използва този резултат, за да датира експозицията. HPV може да стане откриваем след години на ниско ниво или преди това неоткриваемо персистиране; нито 1 тест, нито смяна на партньор позволяват на клинициста надеждно да реконструира времето му.

Скринингов HPV тест не е тест за антитела. За разлика от някои кръвни тестове за инфекции, той търси вирусна нуклеинова киселина на взетия участък; нашето ръководство за положително значение на резултата от антитела обяснява защо 'положителен' има различни последици при различните тестови технологии.

Няма стандартен антибиотичен курс, който да елиминира HPV, и повторното тестване само след 2-4 седмици обикновено не отговаря на клиничния въпрос за персистиране. Полезният следващ ход е да се получи информация за генотипа и цитологията, след което да се потвърди препоръчителният интервал, вместо да се третира само лабораторният флаг.

Защо персистиращият HPV е по-важен от един положителен резултат?

Два положителни годишни теста предоставят различна информация от 1 изолиран положителен тест. При обичайни американски пътеки за управление, повтаряща се HPV-позитивна нормална цитология при последователни годишни посещения обикновено води до колпоскопия, тъй като оцененият риск се е променил, въпреки че клетките все още изглеждат нормални.

Групиран високорисков резултат не винаги идентифицира дали същият генотип е персистирал в продължение на 12 месеца. Ако лабораторията докладва само групирана категория, клиничният път все още третира повтарящата се положителност сериозно; разширеното генотипиране може да изясни модела, но не замества алгоритъма за управление.

Имунният статус променя значението на персистирането. Хората с HIV или определени форми на имуносупресия се нуждаят от специализирани пътеки за скрининг, а не от среднорисковия 5-годишен график; Обяснение на HIV вирусния товар може да изясни мониторинга на HIV, но неоткриваемият вирусен товар не отменя наблюдението на шийката на матката.

Световната здравна организация препоръчва HPV ДНК тестване като предпочитан метод за първичен скрининг и предоставя отделни препоръки за жени, живеещи с HIV (WHO, 2021). Нейното ръководство на популационно ниво не трябва да се бърка с обещание, че всеки положителен резултат ще прогресира: целта на наблюдението е да се открие по-малката група, чийто риск остава повишен.

Как трябва да тълкувате абнормални резултати от цитонамазка по ПАП?

NILM означава отрицателен за интраепителна лезия или малигненост. Това е обичайната категория 'нормална цитонамазка', но докладът NILM може също да описва организми или реактивни промени; 1 нормален цитологичен резултат не заличава едновременен положителен високорисков HPV резултат.

ASC-US означава атипични плоски клетки с неопределено значение; LSIL означава нискостепенна плоска интраепителна лезия. Тези находки не установяват CIN1 при хистологично изследване, тъй като цитологията и хистологията използват свързани, но различни класификационни системи; следващата стъпка зависи от HPV статуса, възрастта и предишните резултати, а не само от абревиатурата.

ASC-H означава, че не може да се изключи високостепенна аномалия, докато HSIL означава високостепенна плоскоклетъчна интраепителна лезия. AGC описва атипични жлезисти клетки и може да изисква оценка извън шийката на матката; според насоките в САЩ, биопсия на ендометриума обикновено се добавя за пациенти на възраст 35 или повече години, или по-млади пациенти със съответни рискови фактори.

Трихомонас или други организми, споменати в доклад от цитонамазка, не са еквивалентни на отделна диагноза за инфекция. Клиницистът може да назначи отделен тест за нуклеинови киселини, както е обяснено в нашия наръчник за тестване за трихомониаза; лечението на инфекция не премахва автоматично необходимостта от проследяване на придружаваща епителна аномалия.

Какво се случва при всяка комбинация от резултати от HPV и ПАП?

Отрицателен HPV плюс NILM обикновено позволява рутинна интервална скрининг, при условие че пробата е валидна и няма история на наблюдение, която да я отменя. В зависимост от възрастта, метода на тестване и програмата, този интервал може да бъде 3 или 5 години; час за проследяване след абнормален резултат не е взаимозаменяем с рутинния популяционен скрининг.

Положителен HPV плюс ASC-US или LSIL често води до колпоскопия, когато историята е неизвестна. Документиран отрицателен HPV-базиран скрининг в рамките на около 5 години, или определени успокояващи скорошни резултати от колпоскопия, могат вместо това да подкрепят повторно тестване след 1 година по рисковия подход на ASCCP (Perkins et al., 2020).

Отрицателен HPV плюс ASC-US с неизвестна история обикновено позволява връщане след 3 години според насоките в САЩ. LSIL с отрицателен HPV по-често изисква 1-годишно наблюдение, докато HSIL, ASC-H или AGC се нуждаят от диагностична оценка въпреки отрицателен HPV резултат; това е причината, поради която 'отрицателен HPV' не може да се използва като общо разрешение.

Положителен скринингов тест идентифицира кой се нуждае от следваща стъпка; той не замества тази стъпка. Разликата е подобна на положителен FIT последващ преглед, въпреки че органите, тестовете и времевите рамки се различават: завършването на препоръчаното изследване е по-важно от многократното проверяване на оригиналния сигнал.

Защо един и същ резултат може да доведе до различни планове за проследяване?

Предишен отрицателен HPV тест е по-информативен от предишна нормална цитонамазка сама по себе си за този конкретен изчисляване на риска. Цитологията може да пропусне малки или развиващи се аномалии, докато документираният отрицателен HPV-базиран скрининг в рамките на около 5 години може значително да намали риска, свързан с ново нискостепенно откритие.

Разгледайте 2 хипотетични пациентки на 42 години с HPV-положителен ASC-US: едната е имала отрицателен HPV-базиран скрининг преди 3 години, докато другата няма налични записи. Според рисковия подход в САЩ, първата може да получи 1-годишно наблюдение, а втората колпоскопия; никоя от препоръките не може да бъде преценена само от текущия доклад.

Kantesti е услуга за интерпретация на AI лабораторни тестове, чиито обяснения трябва да останат в рамките на доказателствата и наличните записи. Нашите стандарти за клинична валидация не трябва да се разглеждат като валидиране на автономен калкулатор за управление на шийката на матката; пропускането дори на 1 предишен запис за лечение може да промени подходящия подход.

Носете действителните доклади, а не само запомнен 'нормален' резултат. Полезните детайли включват дати на вземане, типове HPV, цитологични категории, находки от колпоскопия и всякакво лечение на CIN2+; нашият сигурен работен процес за споделяне на резултати обсъжда организацията на записите, но цервикалните документи трябва също да достигнат до лекаря, отговорен за проследяването.

Защо HPV 16 и 18 променят плана?

HPV 18 може да бъде свързан с жлезни аномалии, които цитологията може да открие по-малко надеждно. Това обяснява защо HPV 18-положителен нормален Пап тест все още заслужава диагностична оценка, а не рутинно връщане след 5 години; притеснението не се ограничава до видимо абнормални сквамозни клетки.

Докладите могат да представят генотипизиране по 3 начина: индивидуално наименувани типове, групирани рискови категории или комбиниран резултат 'друг високорисков HPV'. Отрицателна линия HPV 16/18 до положителна комбинирана линия все още означава, че е открит високорисков HPV; това не означава, че общият HPV тест е отрицателен.

Разширеното генотипизиране и двойното оцветяване като триаж могат да подобрят управлението в допустими програми, но по-старите резюмета за управление може да не обхващат тези по-нови комбинации от тестове. Ако докладът включва двойно оцветяване p16/Ki-67 или допълнителни групи генотипи, използвайте пътя, валидиран за този конкретен тест, вместо да третирате всеки резултат, различен от 16/18, еднакво.

Амплификационният сигнал на лабораторията не е стандартизиран резултат за тежестта на HPV и няма приета концентрация в кръвта в ng/mL, която определя цервикално насочване. Нашето качествени спрямо количествени резултати ръководство обяснява разликата; фразата 'силно положително' никога не трябва самостоятелно да замества генотипа, цитологията и анамнезата.

Какво включва колпоскопията след абнормален скрининг?

Колпоскопът остава извън тялото. Спекулум позволява на лекаря да инспектира шийката на матката, обикновено след прилагане на разредена оцетна киселина, често около 3–5%; това подчертава епителни промени, но само по себе си не може да установи окончателната тъканна диагноза.

Биопсията взема малка тъканна проба от област, избрана от лекаря; някои пациенти се нуждаят и от ендоцервикална проба. Пап пробата разглежда разпръснати клетки, докато биопсията запазва тъканната архитектура — 2 различни вида доказателства, които понякога могат да изглеждат в противоречие, без нито един от докладите да е безсмислен.

Уведомете клиниката за бременност, антикоагуланти, предишни болезнени прегледи и нужди за достъп преди посещението. Бременността променя кои процедури за вземане на проби са подходящи и дискомфортът варира значително; съгласуването на един ясен сигнал за спиране често е по-полезно от обещанието, че прегледът ще бъде безболезнен.

Попитайте кога трябва да пристигне резултатът от тъканта и кой ще се свърже с вас, ако не пристигне. Дигиталното обяснение може да помогне за разчитане на непознат език, но нашите проверки за безопасност на медицинските доклади не могат да потвърдят дали една биопсия е адекватна или да заменят документирания план за проследяване на лекаря.

Какво означават CIN1, CIN2, CIN3 и AIS при биопсия?

CIN1 често се наблюдава, вместо да се отстранява незабавно, тъй като регресията е честа и ненужното лечение има вреди. CIN3 обикновено изисква лечение извън бременност; избрани случаи на CIN2 могат да бъдат наблюдавани с близко специализирано проследяване, особено когато бъдещите притеснения за бременност са съществени и прегледът отговаря на критериите за безопасност.

Ексцизионното лечение осигурява както лечение, така и материал за патология. Процедури като LEEP или конизация отстраняват тъканта в зоната на трансформация, която е в риск; дълбочината и броят на ексцизиите имат значение за бъдещите резултати от бременността, така че универсален подход 'отстрани всичко' не е подходящ.

Пациенти, планиращи бременност, трябва да обсъдят времето за лечение, предходни ексцизии и акушерски последици преди процедурата. Отделно обсъждане на предконцепционна подготовка може да засегне рубеола или други нужди, но тези кръвни резултати не могат да решат дали CIN2 или CIN3 трябва да се лекуват.

Историята на лекувани преканцерозни изменения от висока степен променя скрининга за десетилетия. ASCCP препоръчва продължаващо HPV-базирано наблюдение на 3-годишни интервали в продължение на поне 25 години след лечение на CIN2, CIN3 или AIS, след първоначалната интензивна фаза на наблюдение; това може да се удължи след 65-годишна възраст (Perkins et al., 2020).

Как възрастта, бременността и хистеректомията променят скрининга?

Американските организации са имали различни мнения относно началото на скрининга. Насоките на Американското дружество за борба с рака от 2020 г. препоръчват първичен HPV тест на всеки 5 години от 25 до 65 години, с алтернативи, когато първичен HPV тест не е наличен (Fontham et al., 2020); други утвърдени американски препоръки започват цитология на 21 години, така че проверете приложимата програма.

Бременността не прави необходимата колпоскопия ненужна, но ендоцервикалната кюретажа и лечението без съмнение за рак се избягват по време на бременност. Когато следродилната колпоскопия е необходима, американските насоки препоръчват изчакване на поне 4 седмици след раждането; това е отделно от тестването за стрептококи група B, което отговаря на различен въпрос, свързан с бременността.

Управлението при лица под 25 години често е по-консервативно при цитология от ниска степен, тъй като свързаните с HPV промени често регресират и лечението има последствия. Това не се отнася за съмнение за рак или всеки резултат от висока степен; използването на праг за риск при възрастни 4% без проверка на специфичния за възрастта алгоритъм може да доведе до грешна препоръка.

След тотална хистеректомия по доброкачествена причина, рутинният цервикален скрининг обикновено не е необходим, ако няма съответна история на високостепенни изменения; след супрацервикална хистеректомия, шийката на матката остава. Нашето обсъждане на приоритетите за скрининг след 60 години трябва да бъде съчетано с потвърждение за адекватен предходен цервикален скрининг, преди някой да спре на 65 години.

Как качеството на пробата и самосъбирането влияят на резултатите?

Не гладувайте за HPV или Пап тест. Някои клиники съветват да се избягват вагинални медикаменти, промивки или полов акт около 48 часа преди вземане на проба от клинициста, но инструкциите варират според теста и клиниката; попитайте, вместо да отменяте, защото не сте следвали съвет, който никога не е бил предоставен.

Обилно менструално кървене може да затрудни интерпретацията на цитологията, въпреки че менструацията не анулира автоматично всяка HPV проба. Ако целта на прегледа е да се изследва анормално кървене, а не рутинно проследяване, не отлагайте тази оценка само за да получите идеален скринингов материал.

Неудовлетворителната цитология изисква определен план за повторно вземане или диагностичен план. Отрицателен HPV резултат от същата епруветка може да не осигури обичайното успокоение, когато адекватността на клетките е слаба, така че не предполагайте, че 5-годишен интервал е безопасен; свържете се своевременно с клиниката за актуалната препоръка, специфична за теста и насоките.

Взетият от самата жена HPV тест не е тест за бременност от урина, нито цялостен скрининг за полово предавани инфекции. Ако е възможно бременност, времето за тест за бременност от урина може да има значение поотделно; положителен резултат от взет от самата жена HPV тест може все пак да изисква вземане на проба от клиницист или колпоскопия, в зависимост от генотипа и одобрения път.

Могат ли ваксинацията, тестването на партньора или добавките да променят проследяването на HPV?

Ваксинацията след положителен HPV резултат може все пак да предпази от други покрити типове. Според препоръките в САЩ, рутинната ваксинация за наваксване продължава до 26-годишна възраст, докато възрастта 27–45 включва споделено вземане на решения; националната допустимост се различава и положителен резултат не установява, че е настъпило излагане на всеки ваксинален тип.

Няма рутинен праг на антитела в кръвта, който да сертифицира защита срещу цервикален HPV или безопасно да позволява спиране на скрининга. Това се различава от избрани решения за хепатит В, обсъдени в нашето тестване за имунитет срещу хепатит В ръководство; интерпретацията на антителата за 1 ваксина не може просто да се прехвърли на друга.

Рутинното HPV тестване на партньори не се препоръчва като начин за управление на резултат от цервикален скрининг. Презервативите намаляват, но не елиминират предаването, а положителен резултат не може да установи кой е предал HPV; обсъждането на ваксинацията и всякакви симптоми е по-полезно, отколкото уреждането на повторни тестове на партньори без валидирана клинична цел.

Хранителните планове на Kantesti не трябва да се представят като лечение на HPV, а мегадозите витамини нямат установена роля в заместването на цервикалното проследяване. Спирането на тютюнопушенето е разумна стъпка за намаляване на риска, но нито подобряването на диетата, нито 1 успокояващ хранителен панел променят препоръката за колпоскопия, генерирана от високостепенна цитология или HPV 16/18.

Защо нормалните кръвни изследвания не могат да заменят скрининга за рак на шийката на матката?

Ранните предракови състояния на маточната шийка обикновено не променят рутинните кръвни маркери. Хемоглобин от 13 g/dL или CRP от 1 mg/L не могат да го изключат; анемия може да се развие при значителна кръвозагуба, но чакането на този резултат обезсмисля превантивната цел на скрининга.

Кръвните тестове за туморни маркери също не се приемат като заместители на рутинния скрининг на шийката на матката. Нашата дискусия относно семеен скрининг за рак обяснява защо семейната анамнеза трябва да насочва подходящата орган-специфична превенция, вместо да насърчава безразборни панели от маркери; нормалният маркер не може да потвърди, че 1 конкретен орган е свободен от рак.

Kantesti е AI-базиран инструмент за анализ на кръвни изследвания, който може да помогне за обяснението на анемия или други лабораторни аномалии заедно с клинична оценка. Нашата AI технология за интерпретация не превръща качване на кръвна проба в скрининг на шийката на матката; годишното тестване трябва да остане целенасочено, както е обсъдено в нашата приоритети за рутинни кръвни изследвания.

Кървене след полов акт, всякакво кървене след менопауза или упорито необичайно течение налагат оценка, дори след отрицателен скрининг. Тежко кървене с прималяване, задух или силна болка изисква спешна помощ; интервали от 3–5 години за скрининг се прилагат за превенция при отговарящи на условията асимптоматични популации, а не за отлагане на изследване на нов симптом.

Как трябва да потвърдите следващата си стъпка и да оцените доказателствата?

Поискайте от клиниката писмен план, вместо да запомняте само 'повторете по-късно'.' Запишете дали следващата стъпка е HPV тестване, котестинг, цитология или колпоскопия, и дали е насрочена след 1 година или по-рано; привидно малка разлика в формулировката на теста може да промени това, което срещата всъщност постига.

Аз съм Томас Клайн, MD, и клиничната граница, която искам читателите да запазят, е ясна: лабораторното обяснение не е тъканна диагноза. В Kantesti, нашата медицинска консултативна рамка трябва да подкрепя базираната на доказателства интерпретация, а не да предполага, че услугата за кръвен анализ може самостоятелно да отмени абнормален резултат от цервикален тест или да определи 5-годишен срок за повторно изследване.

Препоръките за шийката на матката в тази статия са подкрепени от 3 пряко свързани външни източника, изброени отделно от нашите образователни публикации. Perkins et al. обясняват базираното на риска управление в САЩ, Fontham et al. разглеждат скрининга за среден риск, а WHO предоставя международни насоки за скрининг и лечение; местните покани и по-новите валидирани пътища за тестване могат да се различават от тези основни документи.

Двете публикации в Zenodo по-долу се отнасят до обща лабораторна интерпретация, а не до управление на HPV или Пап, и не са доказателство за препоръките за шийката на матката. Нашата образователно ръководство за изследване на желязото може да помогне за обяснението на анемия, придружаваща кръвозагуба; нашата наръчник за коагулационни изследвания се занимава със самостоятелен въпрос относно тестове за кръвосъсирване, които не се изискват рутинно преди всяко изследване на шийката на матката.

Често задавани въпроси