Af hverju kólesterólmagn breytist á tíðahringnum

Getur tíðahringurinn þinn raunverulega breytt kólesterólmagni?

Í klínískri vinnu minni sé ég skýrustu hreyfinguna tengda hringrás í þríglýseríð og reiknuðu LDL-C, ekki venjulega í heildarkólesteróli. Munur upp á 6 mg/dL í LDL-C eða 12 mg/dL í heildarkólesteróli milli tveggja annars sambærilegra prófa er oft of lítill til að túlka sem líffræðilega framför eða versnun. Kantesti's lífmerkjagreinir hjálpar til við að setja hverja gildi við hliðina á hinum í fitusniðinu frekar en að meðhöndla eitt „merki“ sem dóm.

Kantesti er AI blóðprufugreiningartæki sem les kólesterólniðurstöður samhliða þríglýseríðum, HDL-C, non-HDL-C, glúkósa, lifrarmerkjum, skjaldkirtilsmerkjum, lyfjum og dagsetningu prófsins. Þetta samhengi skiptir máli vegna þess að 14 mg/dL hækkun á LDL-C á viku með slæmum svefni og for-tíðabundnum löngunum þýðir eitthvað allt annað en 45 mg/dL hækkun sem helst í 6 mánuði.

Tíðahringur veldur ekki hættulegu kólesterólgildi hjá annars lágáhættusjúklingi. LDL-C við eða yfir 190 mg/dL, þríglýseríð við eða yfir 500 mg/dL, eða ný einkenni frá hjarta- og æðakerfi krefjast klínísks eftirfylgni óháð degi tíðahrings.

Hvernig estrógen og prógesterón breyta fituefnaskiptum

Estradíól getur aukið upptöku lifrar á LDL-ögnum með því að hafa áhrif á tjáningu LDL-viðtaka og myndun gall­sýra. Þegar estradíól hækkar fyrir egglos sýna sumir lítillega lægra LDL-C eða non-HDL-C; áhrifin geta aðeins verið 3–8 mg/dL og verða ósýnileg í mörgum venjulegum mælingasniðum. Tengslin eru líffræðileg, ekki áreiðanleg mánaðarleg aðferð til að lækka kólesteról.

Eftir egglos, prógesterón hækkar og getur lítillega dregið úr insúlínnæmi hjá næmum einstaklingum. Það er ein ástæða þess að seint-lúteal, sýni án föstu getur sýnt hærri þríglýseríð, sérstaklega þegar það er parað við stóran kvöldverð eða áfengi á síðustu 24–48 klukkustundum. Með tilliti til dags í tíðahringnum, okkar prógesterón-viðmiðunarleiðarvísir útskýrir hvers vegna ekki er hægt að túlka gildi án dagsetningar egglos eða blæðinga.

Rannsóknargögnin hér eru heiðarlega blönduð, því eldri rannsóknir notuðu litla hópa, mismunandi reglur um föstu og óvissar skilgreiningar á fasa tíðahrings. Einstaklingur sem egglosar á degi 20 er ekki hægt að flokka nákvæmlega í lútealfasa eingöngu vegna þess að rannsóknarstofupöntun segir dag 14.

Hvaða fitumynstur geta komið fram á mismunandi stigum hringrásar?

Á meðan á blæðingum stendur og fyrstu dögum follikelfasa eru estrogen og prógesterón tiltölulega lág. Þetta er hagnýtt samanburðargluggi því hormónabakgrunnurinn er oft endurtekjanlegri frá mánuði til mánaðar, þó að mikil tíðablæðing sjálf hækki ekki beint LDL-C. Fyrir fólk sem fylgist með járni við sömu blóðtöku, breytingar á ferritíni tengdar tíðahringnum eru yfirleitt klínískt mikilvægari en lítilsháttar breyting á kólesteróli.

Seinn follikelfasi og tímabilið í kringum egglos leiðir til mestrar útsetningar fyrir estradíóli. HDL-C getur hækkað lítillega í sumum gagnasöfnum, en HDL-C er ekki meðferðarmarkmið og ætti ekki að dæma sem gott eða slæmt út frá einni hreyfingu sem tengist einum tíðahringsfasa. HDL-C undir 50 mg/dL hjá konum er hefðbundið talið lágt, en heildaráhætta ræðst mun meira af ApoB-innihaldandi ögnum, blóðþrýstingi, sykursýki, reykingum og fjölskyldusögu.

Lútealfasinn er sá fasi þar sem sjúklingar taka oftast eftir óvæntri niðurstöðu varðandi þríglýseríð. Ef þríglýseríð eru 165 mg/dL eftir að hafa verið 105 mg/dL áður, spyr ég fyrst um lengd föstu, áfengi, fyrri máltíð, bráða veikindi og dag í tíðahringnum áður en ég kenni prógesteróni um.

Hvaða niðurstöður úr kólesterólprófum eru líklegastar til að breytast?

Venjuleg lípíðspjald inniheldur venjulega heildarkólesteról, LDL-C, HDL-C og þríglýseríð. LDL-C er oft áætlað út frá öðrum mælingum; því getur breyting á þríglýseríðum breytt reiknaðri LDL-C niðurstöðu vélrænt. Skýring okkar á innihaldsefnum fitusniðs fjallar um hvers vegna rannsóknarstofur geta notað mismunandi LDL-jöfnur.

ApoB áætlar fjölda æðakölkunarvaldandi agna, þar á meðal LDL, leifar og lípóprótein(a). ApoB-gildi 130 mg/dL eða hærra er áhættuaukaþáttur í kólesterólleiðbeiningum 2018 AHA/ACC, sérstaklega þegar þríglýseríð eru hækkuð eða efnaskiptasjúkdómur er til staðar (Grundy et al., 2019). ApoB er ekki alveg fast, en það er oft upplýsandiara en reiknað LDL-C sem breyttist eftir seint kvöldmat.

Lípóprótein(a), sem venjulega er skráð í mg/dL eða nmól/L, er að mestu erft og er hægt að athuga einu sinni á fullorðinsaldri nema meðferð eða sérfræðingur ráðleggi annað. Gildi upp á 50 mg/dL eða 125 nmól/L eða hærra er áhættuaukaatriði; tíðahringur skýrir það ekki.

Hvenær er breyting á kólesteróli marktæk frekar en eðlileg sveifla?

Sem hagnýt regla er ég varfærinn við að lesa mikið í LDL-C-breytingu undir 10 mg/dL þegar upplýsingar um fæði, föstu, rannsóknaraðferð, dag í hring og lyf eru óþekkt. Endurtekin breyting upp á 20-30 mg/dL í sömu átt er sannfærandiari, sérstaklega þegar non-HDL-C og ApoB hækkar líka. Non-HDL-C jafngildir heildarkólesteróli mínus HDL-C og fangar kólesteról sem berst í öllum helstu æðakölkunarvaldandi agnum.

Kantesti er AI blóðrannsóknartúlkunarvettvangur sem hægt er að bera saman niðurstöður úr blóðprófum með dagsetningum frekar en að sýna einfaldlega háa og lága flokka. Sá sem LDL-C breyttist úr 112 í 121 mg/dL í kringum egglos, á meðan ApoB var áfram nálægt 84 mg/dL, hefur mjög aðra sögu en sá sem LDL-C hækkaði úr 112 í 154 mg/dL og ApoB úr 84 í 118 mg/dL á 9 mánuðum.

Nytsamleg samanburðarkrafa þarf athugasemdir. Skráðu dag í hring, föstutíma, áfengi síðustu 72 klukkustundir, óvenju erfiða æfingu, ný fæðubótarefni, veikindi, þyngdarbreytingu og allar breytingar á lyfjum; þetta er kjarni hugmyndarinnar á bak við langsum greiningu á blóðprófum.

Hvenær ættir þú að endurtaka fitupróf til að fá sambærilega grunnlínu?

Ef fyrsta fituprófið var tekið á degi 5 í hring, stefndu að degi 3-7 næst—ekki degi 22 ef niðurstaðan mun knýja fram meðferðarákvörðun. Þetta er samkvæmnisstefna, ekki læknisfræðileg krafa. Fólk með óreglulega hringi getur í staðinn skráð einkenni, blæðingardaga eða egglosmælingu og endurtekið undir sambærilega stöðugum aðstæðum.

Fasta er ekki lengur nauðsynleg fyrir hvert venjubundið fitupróf, en hún getur verið gagnleg þegar þríglýseríð voru há, útreikningur á LDL-C virðist óáreiðanlegur eða læknir óskar sérstaklega eftir því. 9-12 klukkustunda fasta eingöngu á vatni er almennt notuð til staðfestingar á mælingu á þríglýseríðum; fæðubótarefni og undirbúningur fyrir föstu getur komið í veg fyrir óþarfa endurmælingar.

Ekki fresta ábendingu um fitupróf í marga mánuði bara til að finna fullkominn dag í hring. Leiðbeiningin 2019 ESC/EAS byggir hjarta- og æðavarnir á viðvarandi byrði æðakölkunarvaldandi lípópróteina og heildar klínískri áhættu, ekki á einni niðurstöðu sem bundin er við eitt tímabil (Mach et al., 2020).

Hvaða þættir við undirbúning fyrir próf geta vegið þyngra en áhrif tíðahringsins?

Mataræði á veitingastað sem er ríkt af kolvetnum og fitu getur hækkað þríglýseríð eftir máltíð í nokkrar klukkustundir og áfengi getur aukið þessa svörun í 24-72 klukkustundir. Ófastandi þríglýseríð upp á 175 mg/dL eða hærra teljast áhættuaukaþáttur, en fastandi þríglýseríð upp á 150 mg/dL eða hærra eru almennt talin hækkuð (Grundy et al., 2019). Lestu meira um túlkun á þríglýseríð eftir að borða.

Kröftug þrekæfing daginn fyrir próf getur tímabundið breytt blóðvökva í plasma og orkuefnaskiptum. Ég ráðlegg sjúklingum sem eru að prófa þróun—ekki æfingaárangur—að halda virkni venjulegri í 24 klukkustundir, vera vel vökvuð og nota sama rannsóknarstofu þegar hægt er. Nýleg veirusýking getur líka valdið stuttri lækkun eða hækkun á fitu í kjölfar breytinga á matarlyst og bólgusamskiptum.

„Crash“-megrun er annar algengur ruglandi þáttur. Hröð þyngdartap getur tímabundið losað fitusýrur og fært þríglýseríð til áður en langtímabati birtist, þannig að endurtekið sýni 6-12 vikum eftir stöðuga rútínu er oft túlkanlegra en próf meðan á árásargjarnri megrun stendur.

Hvað breytist við óreglulegar blæðingar, PCOS eða tíðahvörf fyrir tíðahvörf?

Í fjölblöðrueggjastokkaheilkenni geta hækkaðir þríglýseríðar, lægra HDL-C, hækkað ApoB og insúlínviðnám safnast saman jafnvel þegar LDL-C er aðeins á jaðri. Fastandi glúkósi, HbA1c, blóðþrýstingur, mittismál, lifrarensím og fjölskyldusaga geta hjálpað til við að staðfesta raunverulega áhættumynstrið. Leiðarvísirinn okkar um hormónapróf við óreglulegum tíðahring útskýrir hvenær innkirtlaprófanir eru raunhæfar.

Tímabil fyrir tíðahvörf er frábrugðið sveiflu í einum tíðahring. Þegar egglos verður óreglulegra og estrógenáhrif minnka yfir árin hækkar LDL-C oft; viðvarandi hækkun um 25–40 mg/dL yfir nokkur ár verðskuldar athygli jafnvel þótt þyngd hafi ekki breyst. Leiðarvísirinn okkar um yfirlit um fitu í tíðahvörfum fjallar um hvers vegna þessi umbreyting getur leitt í ljós arfgenga áhættu.

FSH eitt og sér getur ekki greint orsök breytingar á fitu og hormónaprófanir á tíðahvörfum eru oft óskýrar. Samræmd fituþróun, aldur, tíðarsaga, blóðþrýstingur og glúkósi eru yfirleitt gagnlegra en ein einangruð niðurstaða af östradíóli eða FSH.

Hafa getnaðarvarnir og önnur hormónameðferð áhrif á kólesteról?

Aðferðir sem innihalda etinýlestradíól hækka oft þríglýseríðar lítillega vegna áhrifa í lifur, en prógestín eru mismunandi hvað varðar andrógena- og efnaskiptaáhrif. Flestir heilbrigðir notendur þurfa ekki endurtekin fitupróf eingöngu vegna þess að þeir nota getnaðarvörn, en það er skynsamlegt að prófa þegar um er að ræða fjölskyldulega blóðfituhækkun, sykursýki, alvarlega háa þríglýseríða eða verulega breytingu á niðurstöðum eftir að meðferð er hafin. Sjá ítarlega umfjöllun okkar um kólesteról við getnaðarvörn.

Þríglýseríðstyrkur 500 mg/dL eða hærri krefst tafarlausrar yfirferðar hjá lækni og sérfræðingi, og meðferð sem inniheldur estrógen á skilið sérstaka umræðu ef þríglýseríð eru verulega hækkuð. Gildi yfir 1.000 mg/dL skapa verulega meiri áhættu á brisbólgu og ætti aldrei að rekja til venjulegrar tíðahringasveiflu.

Hormónauppbótarmeðferð í tíðahvörfum, hormónameðferð sem staðfestir kyn, frjósemislyf og barksterar þurfa hvert sína eigin túlkun. Komdu með nákvæman lyfjalista, skammt, lyfjagjöf og upphafsdagsetningu á viðtalið; transdermal og til inntöku lyfjaform geta haft mismunandi efnaskiptaáhrif.

Af hverju þurfa prófanir á meðgöngu og eftir fæðingu að fylgja aðskildum reglum

Þríglýseríð hækka oft tvöfaldlega eða meira seint á meðgöngu vegna þess að estrógen, hormón frá fylgju og insúlínviðnám beina orku í átt að vexti fósturs. Þríglýseríðagildi upp á 280 mg/dL seint á meðgöngu geta verið lífeðlisfræðileg, en 700 mg/dL krefst tafarlausrar mats hjá fæðingarlækni og efnaskiptaáætlun. Leiðarvísirinn okkar um meðgöngublóðprófa rauðu flaggarnir okkar veitir víðara öryggissamhengi.

Gildi eftir fæðingu fara ekki strax aftur í grunnlínu. Hjá flestum sjúklingum vil ég meta stöðuga forvarnargrunnlínu í síðasta lagi 6–12 vikum eftir fæðingu, með skráningu á brjóstagjöf, breytingum á þyngd, fylgikvillum eins og foreklampsíu og meðferðaráætlunum. Fyrri prófanir geta samt verið nauðsynlegar ef um er að ræða þekkta alvarlega fitutruflun.

Ákvarðanir um statín á meðgöngu og við brjóstagjöf krefjast einstaklingsbundinnar umræðu við sérfræðing. Fituniðurstaða er gagnleg upplýsing, en tímasetning meðferðar verður að taka mið af áformum um æxlun, hjarta- og æðaráhættu og núverandi öryggisleiðbeiningum.

Hvaða kólesterólmagn ætti ekki að kenna tíðahringnum um?

Leiðbeiningar 2018 AHA/ACC mæla með meðferð með statínum með mikilli styrkleika fyrir flesta fullorðna með LDL-C í eða yfir 190 mg/dL án þess að reikna fyrst 10-ára áhættu (Grundy o.fl., 2019). Þessi mörk eru til staðar vegna þess að mikil hækkun LDL-C getur bent til fjölskyldulegrar blóðfituhækkunar og að lífstíðaráhrif skipta máli. Endurtekið próf getur staðfest niðurstöðuna, en umræðan um meðferð ætti ekki að bíða eftir öðrum tíðarfasa.

Þríglýseríð á bilinu 150 til 499 mg/dL benda venjulega til lífsstíls, insúlínviðnáms, áfengis, lyfja, skjaldkirtils, nýrna eða erfðafræðilegra þátta. Þríglýseríð við eða yfir 500 mg/dL færa forganginn strax yfir í að koma í veg fyrir brisbólgu; okkar leiðbeiningar um einkenni við háum þríglýseríðum útskýrir hvers vegna einkenni geta verið fjarverandi þar til áhættan er orðin veruleg.

Kantesti AI fer yfir fitupróf með mynstragreiningum, þar á meðal ósamræmi milli LDL-C og ApoB, og bendir á hvenær læknisfræðileg staðfesting er frekar viðeigandi en fullvissa. Klínísku aðferðirnar á bak við þessar athuganir eru lýstar í yfirlit yfir læknisfræðilega staðfestingu.

tafla

undirköflunum