BCR-ABL1 tyrimo rezultatai: teigiamas, neigiamas ir PGR skalė

Ką iš tikrųjų reiškia teigiami ir neigiami BCR-ABL1 tyrimo rezultatai

Tyrimo paskirtis interpretaciją keičia labiau nei žodis „teigiamas“. Panagrinėkime du hipotetinius pacientus: 52 metų asmenį, kuriam tiriama nuolatinė leukocitozė, ir 52 metų asmenį, jau gydomą dėl LML. Pirmajam reikia diagnostinės klasifikacijos, antrajam – palyginimo su ankstesniais molekuliniais matavimais ir gydymo eiga.

Kokybinis rezultatas parodo, ar taikinys aptiktas, o kiekybinis rezultatas nustato jo kiekį pagal tyrimo apibrėžtą sistemą. Ataskaita, kurioje nurodyta, kad taikinys aptiktas, bet nepateiktas procentas, gali tikti pradiniam transkripto nustatymui, tačiau jos nepakanka įprastiniam atsako vertinimui. Mūsų paaiškinimas apie kokybiniai ir kiekybiniai tyrimai padeda atskirti šiuos du ataskaitų formatus.

Interpretavimas pradedamas nuo trijų dalykų: tyrimo indikacijos, tyrimo aprėpties ir mėginio kokybės. Esu Thomas Klein, MD, Kantesti vyriausiasis medicinos pareigūnas, ir būtent šiuos dalykus patikrinčiau prieš aptardamas, ar skaičius teikia vilčių, ar kelia susirūpinimą. Kantesti yra dirbtinio intelekto kraujo tyrimų analizatorius, padedantis paaiškinti laboratorinių ataskaitų terminiją; mūsų organizacija ir klinikinė orientacija nepakeičia specialisto atliekamo molekulinės hematologijos tyrimų interpretavimo.

Ką BCR::ABL1 susiliejimo genas pasako apie pagrindinę biologiją

Filadelfijos chromosoma yra pakitusi 22-oji chromosoma, tradiciškai siejama su šia pertvarka. Kariotipu tiriama chromosomų struktūra, o PGR dažniausiai aptinka susiliejimo RNR transkriptą, prieš tai paverstą komplementariąja DNR. Tai susiję, bet nepakeičiami vienas kitu tyrimų rezultatai: chromosomų vaizdas ir transkripto kiekis atsako į skirtingus klausimus.

BCR::ABL1 paprastai yra įgytas kraujodaros ląstelių klono pokytis, o ne visame organizme esantis paveldėtas pokytis. Jei vienas iš tėvų serga BCR::ABL1 teigiama LML, tai savaime nereiškia, kad jo vaikams reikia atlikti šio susiliejimo tyrimą. Tai skiriasi nuo paveldėtos trombofilijos rezultato, kaip paaiškinta mūsų V faktoriaus Leiden interpretacija.

Tai, kad susiliejimas biologiškai reikšmingas, neatskleidžia jo kiekio iš teigiamo arba neigiamo atsakymo. Vienas aiškiai teigiamas diagnostinis mėginys gali padėti nustatyti svarbų gydymo taikinį, tačiau neparodo, ar tai lėtinės fazės LML, ar BCR::ABL1 teigiama ūminė leukemija. Šį skirtumą kartu padeda nustatyti morfologija, imunofenotipavimas, chromosomų radiniai ir klinikinė anamnezė.

Kuo skiriasi PGR, FISH ir chromosomų tyrimai diagnozės nustatymo metu

Diagnostiniu BCR::ABL1 tyrimu nustatomas molekulinis taikinys, tačiau vien juo nenustatoma ląstelių linija ar ligos fazė. Europos leukemijos tinklo laboratorinėse rekomendacijose aprašomi vienas kitą papildantys citogenetikos, molekulinių tyrimų ir transkripto identifikavimo vaidmenys ligos pradžioje (Cross ir kt., 2023). Todėl net ir iš pažiūros nesudėtingam teigiamam rezultatui vis tiek gali prireikti kaulų čiulpų įvertinimo ir papildomos chromosomų analizės.

Srauto citometrija atsako į kitą diagnostinį klausimą nei BCR::ABL1 PGR: kokia ląstelių populiacija yra ir kokias savybes ji išreiškia. Pavyzdžiui, 20% blastų radinį reikia vertinti pagal konkrečiai ligai taikomus klasifikavimo kriterijus, o ne paversti PGR atsako kategorija. Mūsų aptarimas apie PNH tėkmės citometrija parodo, kodėl ląstelių ir molekulinius matavimus reikia vertinti atskirai.

Periferinio kraujo tepinėlis gali sustiprinti įtarimą, tačiau negali pakeisti susiliejimo tyrimo. Bazofilija, nesubrendę granulocitai ar neįprasta ląstelių morfologija gali paskatinti tikslinį ištyrimą, o tokie radiniai kaip ašarėlės formos ląstelės tepinėliuose išplečia diferencinės diagnostikos galimybes. Išsiaiškinkite, ar ataskaitoje nurodyta procentinė vertė apibūdina transkriptus, interfazės branduolius, ar metafazes – šie trys vardikliai iš esmės skiriasi.

Kodėl p210, p190 ir netipiniai transkriptai keičia rezultatų interpretaciją

Maždaug 2% LML sergančių pacientų turi netipinių transkriptų, kurių įprastais p210 tyrimais gali nepavykti patikimai išmatuoti. Cross ir kt. (2023) rekomenduoja diagnozės nustatymo metu identifikuoti transkriptą, kad stebėsena būtų orientuota į tikrąjį susiliejimą. Neigiamas standartinio tyrimo rezultatas kelia kur kas mažiau pasitikėjimo, jei pradinis teigiamas transkriptas niekada nebuvo dokumentuotas arba nepatenka į to tyrimo aprėptį.

Stebint netipinį transkriptą gali prireikti individualizuoto tyrimo ir atsako matavimų, lyginamų su paties paciento pradine reikšme, o ne su standartinėmis IS ribomis. p190 santykio nereikėtų automatiškai lyginti su p210 LML etapų ribomis, pavyzdžiui, 0.1% IS. Laboratorija turi nurodyti, ar konkretaus transkripto rezultatui patvirtinta kalibracija pagal Tarptautinę skalę.

Tikslus taikinio pavadinimas yra svarbesnis už ataskaitos antraštėje pateiktą santrumpą. Esant Kantesti, mūsų aiškinamajame požiūryje BCR::ABL1 susiliejimo nustatymas atskiriamas nuo kitų su ABL1 susijusių molekulinių tyrimų; mūsų biocheminių žymenų terminologijos vadovas pateikia platesnį kontekstą. Originalią transkripto tyrimo ataskaitą saugokite kartu su tolesnių tyrimų rezultatais, ypač pereidami iš vienos ligoninės ar molekulinės diagnostikos laboratorijos į kitą.

Ką neigiamas BCR-ABL1 tyrimo rezultatas reiškia prieš diagnozės nustatymą

Techniškai netinkamas mėginys nėra tolygus tikram neigiamam rezultatui. Dėl suirusios RNR, nepakankamo ląstelinės medžiagos kiekio, slopinimo arba nepavykusios referencinio geno amplifikacijos rezultatas gali būti neinterpretuojamas. Jei ataskaitoje nurodyta ir „neaptikta“, ir įspėjimas apie mėginio tinkamumą, šiuos du teiginius reikia vertinti kartu, o ne leisti raminančiai formuluotei nusverti apribojimą.

BCR::ABL1 neigiami sutrikimai vis tiek gali sukelti didelių bendro kraujo tyrimo pakitimų. Kitoms mieloidinėms neoplazijoms, ūminėms leukemijoms ir kaulų čiulpų nepakankamumo būklėms ištirti reikia kitų tyrimų; neigiamas fuzijos rezultatas šių galimybių neatmeta. Mūsų aplazinės anemijos bendrojo kraujo tyrimo (CBC) rodiklių paaiškinamas vienas atskiras kaulų čiulpų nepakankamumo kelias, nesudarant įspūdžio, kad BCR::ABL1 yra bendrasis atrankinis tyrimas.

Prieš keičiant diagnostines etiketes, dėl nesutampančių rezultatų verta pasitarti su laboratorija. Teigiamas fuzijos FISH rezultatas, kai įprastas p210 PGR yra neigiamas, gali rodyti, kad transkriptas nebuvo aprėptas, arba kitą techninę problemą, o pavienį itin mažą PGR signalą gali reikėti patvirtinti. Svarbu ne tai, kuris iš dviejų tyrimų „laimi“, o ar abiem metodais buvo tiriamas tas pats taikinys tinkamoje medžiagoje.

Kaip interpretuoti BCR-ABL1 PGR procentinę vertę pagal tarptautinę skalę

Tarptautinė skalė susieja laboratorinių tyrimų matavimus su standartizuota pradine verte, naudota ankstyvuosiuose LML gydymo tyrimuose. Laboratorija išmatuotam transkriptų santykiui taiko nustatytą kalibravimo metodą, pavyzdžiui, patvirtintą perskaičiavimo koeficientą arba kalibruotą tyrimo sistemą. IS vertės, viršijančios 100%, yra galimos ir nereiškia, kad leukeminės yra daugiau nei 100% paciento ląstelių.

BCR::ABL1 vertė 1% IS yra dešimt kartų didesnė už 0.1% IS, nors skirtumas tėra 0.9 procentinio punkto. Matavimo vardiklis yra referencinio geno raiška, o ne įprastas ląstelių skaičius. Mūsų paaiškinimas apie skaičius ir procentines vertes atkreipia dėmesį į susijusią vardiklio problemą, nors bendro kraujo tyrimo procentinės vertės ir molekuliniai transkriptų santykiai yra skirtingi matavimai.

Ataskaitų, kuriose nenurodyta IS, nereikėtų automatiškai interpretuoti pagal IS gydymo rezultato etapus. Neapdorotas BCR::ABL1/ABL1 santykis 0.08%, priklausomai nuo tyrimo kalibravimo ir transkriptų aprėpties, gali atitikti arba neatitikti 0.08% IS. Paklauskite laboratorijos, ar pateikta vertė jau standartizuota; perskaičiavimo koeficientą pritaikius du kartus, rezultatas yra lygiai taip pat klaidinantis, kaip jo visai nepritaikius.

Kantesti yra kraujo tyrimų rezultatų interpretavimo platforma su DI, padedanti atskirti ataskaitose pateikiamus vienetus, įskaitant tai, ar molekulinė procentinė vertė aiškiai pažymėta kaip IS. Vien mažos pateiktos vertės nepakanka atsako kategorijai nustatyti, jei nenurodytas kalibravimas arba mėginio jautrumas. Saugiausia greta kiekvienos procentinės vertės nurodyti transkripto pavadinimą, laboratoriją, referencinį geną ir datą.

Ką reiškia MMR, MR4 ir MR4.5 ribinės vertės

MR žymos apibūdina logaritminį sumažėjimą, palyginti su standartizuota IS pradine verte, o ne sumažėjimą, palyginti su kiekvieno paciento asmenine diagnostine verte. Sumažėjimas nuo 100% iki 0.1% IS reiškia 1 000 kartų sumažėjimą ir atitinka MR3 arba MMR. Pacientui, kurio pradinė vertė yra 35% IS, priskiriant MR4 negalima vietoj standartizuotos pradinės vertės naudoti 35%.

Esant mažai teigiamam rezultatui, liga vis tiek gali būti puikiai kontroliuojama. BCR::ABL1, kurio vertė yra 0.006% IS, skaitine išraiška atitinka MR4, nors išlieka aptinkamas, todėl teigiamas rezultatas automatiškai nereiškia gydymo nesėkmės. Ir atvirkščiai, lentelėje pateiktos kategorijos apibūdina atsaką, o ne būklės sunkumą skubios pagalbos požiūriu, todėl jas būtina vertinti atsižvelgiant į gydymo trukmę ir nuoseklių tyrimų rezultatus.

Molekulinis atsakas ir nespecifiniai ląstelių apykaitos žymenys atsako į skirtingus klausimus. Pavienis padidėjimas LDH ir ląstelių apykaitos negali pakeisti BCR::ABL1 stebėsenos ar padėti priskirti MR kategorijos. Gavę neaptinkamą rezultatą, prieš priskirdami MR4.5 arba MR5, paprašykite nurodyti etaloninio geno transkriptų skaičių arba laboratorijos patvirtintą jautrumo rodiklį.

Kaip gydymo pradžios laikas keičia PGR rezultato reikšmę

3, 6 ir 12 mėnesių etapai yra sprendimų priėmimo gairės, o ne automatiniai nurodymai keisti vaistus. Hochhaus ir kt. (2020) nurodo, kad didesnę nei 10% IS vertę po 3 mėnesių reikia patvirtinti per 1–3 mėnesius, kad būtų galima ją priskirti nesėkmei pagal šią sistemą. Priimdami vėlesnius specialisto sprendimus taip pat atsižvelgia į mažėjimo tempą, vaisto toleravimą, gretutines ligas ir gydymo tikslus.

Tas pats 0.2% IS rezultatas gali turėti skirtingą reikšmę po 6 mėnesių ir po kelerius metus trukusios stabilios MMR. Po 6 mėnesių ši vertė yra mažesnė už 2020 m. sistemoje nurodytą 1% optimalaus atsako ribą; po ilgo laikotarpio, kai vertė buvo mažesnė nei 0.1%, ji gali reikšti MMR praradimą ir paskatinti išsamesnį ištyrimą. Mūsų nuoseklių rezultatų palyginime pabrėžia, kad svarbu susieti datas ir klinikinius įvykius su matavimais.

Vaistų vartojimo pertraukos gali paaiškinti lėtesnį molekulinės vertės mažėjimą, tačiau neįrodo biologinio atsparumo. Hipotetinio paciento, kurio IS vertė po 6 mėnesių yra 0.8%, atveju dokumentuota 3 savaičių pertrauka dėl netoleravimo būtų svarbi interpretuojant rezultatą. Atvykdami į hematologo konsultaciją atsineškite tikslią gydymo pradžios datą, informaciją apie praleistas dozes ir pertraukų datas, o ne vien laboratorijos pažymą, kad rezultatas yra didelis.

Kodėl neaptinkamas BCR-ABL1 rezultatas neįrodo, kad liga išgydyta

Neaptinkamo atsako gylis priklauso nuo ištirto tinkamos kokybės etaloninio geno medžiagos kiekio. Kai etaloninis genas yra ABL1, pagal dažniausiai naudojamus kriterijus, kad būtų galima pagrįsti neaptinkamą MR4, reikia bent 10 000 ABL1 transkriptų, MR4.5 – 32 000, o MR5 – 100 000, atsižvelgiant į laboratorijoje patvirtintą darbo eigą (Cross ir kt., 2023). Šie skaičiai parodo, ar matavimas pakankamai patikimas; tai nėra leukeminių ląstelių skaičius.

Rezultatas „neaptikta“ ištyrus 8 000 ABL1 transkriptų negali būti automatiškai prilygintas rezultatui „neaptikta“ ištyrus 50 000 transkriptų. Antrasis mėginys gali pagrįsti teiginį apie gilesnį atsaką, o pirmasis neatitinka įprasto ABL1 skaičiaus reikalavimo MR4 nustatyti. Pasiteiraukite, koks jautrumas pasiektas būtent tiriant šį mėginį, o ne vien apie geriausią reklamuojamą prietaiso aptikimo ribą.

Kitose srityse „neaptinkama“ taip pat yra tyrimo metodo formuluotė, tačiau gydymo reikšmė priklauso nuo ligos. Mūsų ŽIV viruso kiekio paaiškinimas aiškiai parodo šį matavimo skirtumą, nereiškiant, kad ŽIV gydymo taisyklės taikomos LML. Stebint BCR::ABL1, venkite interpretuoti pateiktą 0.000% kaip matematinį įrodymą, kad neliko jokios ligos.

Kada dėl didėjančio arba vėl aptinkamo PGR rezultato reikia imtis veiksmų

Labai mažų transkriptų kiekio matavimų mėginių ėmimo kintamumas yra didesnis, nes skaičiuojama mažiau tikslinių molekulių. „Aptinkama, bet mažiau už kiekybinio nustatymo ribą“ reiškia, kad taikinys rastas, tačiau jo kiekio negalima įvertinti įprastu laboratorijoje taikomu kiekybiniu patikimumu. Ši formuluotė skiriasi nuo atkuriamai kiekybiškai nustatyto 0.2% IS rezultato, nors abu gali būti laikomi teigiamais.

MMR praradimas gydymo metu yra pagrindas peržiūrėti gydymo režimo laikymąsi, pertraukas, sąveikas ir galimą atsparumą. Kantesti dirbtinio intelekto paaiškinimuose turėtų būti išsaugotas skirtumas tarp dvigubo nedidelio svyravimo ir dešimteriopo padidėjimo, peržengiančio 0.1% IS ribą; nė vieno iš jų nereikėtų vertinti vien pagal spalvinę žymą. Mūsų aptarimas apie skirtumus tarp laboratorinių tyrimų vizitų pateikia bendrą informaciją apie matavimus, bet nepakeičia molekulinės hematologijos taisyklių.

BCR::ABL1 fuzijos kiekybinis nustatymas ir ABL1 kinazės domeno mutacijų tyrimas yra atskiri tyrimai. Pirmuoju stebimas fuzijos transkriptų kiekis; antruoju, esant klinikinei indikacijai, gali būti tiriamas atsparumas gydymui. Prižiūrimos remisijos be gydymo metu praradus MMR paprastai gydymas atnaujinamas nedelsiant, nelaukiant kito įprastinio tyrimo, o nedideli svyravimai gydymo metu iš pradžių gali paskatinti tyrimą pakartoti.

Kaip mėginio tvarkymas ir laboratorijos pokyčiai veikia rezultatus

Molekulinio stebėjimo mėginys laboratoriją turi pasiekti per patvirtintas transportavimo ir stabilumo sąlygas. Nėra vienos universalios 24 valandų taisyklės, kuri galėtų saugiai pakeisti priimančiosios laboratorijos instrukcijas; mėgintuvėlio tipas, temperatūra ir transportavimo trukmė priklauso nuo metodo. Mūsų patarimai, kaip pasiruošti pirmajam kraujo paėmimui padeda pasirengti vizitui, tačiau pirmenybė teikiama molekulinės laboratorijos reikalavimams.

Pakeitus laboratoriją gali atsirasti matavimo pokytis, panašus į biologinį pokytį. Dvi tinkamai standartizuotos laboratorijos siekia gauti palyginamas IS vertes, tačiau ekstrakcijos, amplifikacijos ir mažo kiekio mėginių ėmimo skirtumai vis tiek svarbūs. Jei pirmasis tyrimas naujoje laboratorijoje rodo, kad rezultatas pakito nuo 0.03% iki 0.06% IS, prieš interpretuodamas šį dvigubą skirtumą kaip atsparumą, specialistas turėtų įvertinti ankstesnių rezultatų kitimo tendenciją ir metodiką.

Skaitmeninės PGR rezultatas automatiškai netampa Tarptautinės skalės rezultatu vien dėl to, kad molekulės skaičiuojamos kitaip. Skaitmeniniam tyrimui taip pat reikia tinkamo validavimo, transkriptų aprėpties ir kalibravimo pagal IS, kad būtų galima taikyti įprastines atsako ribas. Pildykite vieną išsamią stebėjimo duomenų seką, nurodydami laboratorijos pavadinimą, mėginio tipą, referencinį geną ir jautrumą; tai ypač naudinga pakeitus tyrimų centrą du ar daugiau kartų.

Ar galima nutraukti gydymą po pakartotinių neigiamų BCR-ABL1 tyrimų?

2020 m. Europos leukemijos tinklo gydymo nutraukimo gairės apima pirmąją lėtinę fazę, ilgalaikį gydymą ir ilgalaikį gilų atsaką. Paprastai minimalus gydymo laikotarpis yra daugiau kaip 5 metai arba daugiau kaip 4 metai vartojant antrosios kartos TKI, o MR4 ar gilesnis atsakas turi trukti daugiau kaip 2 metus; taip pat taikomos papildomos tinkamumo sąlygos (Hochhaus et al., 2020). Vietiniai ir naujesni specialistų protokolai gali skirtis; šie skaičiai nėra savęs vertinimo kontrolinis sąrašas.

Remisija be gydymo pasiekiama daugeliui atrinktų pacientų, tačiau molekulinis ligos atsinaujinimas vis dar dažnas. EURO-SKI nurodė, kad molekulinio atkryčio nebuvo 61% pacientų po 6 mėnesių ir 50% pacientų po 24 mėnesių nuo gydymo nutraukimo (Saussele et al., 2018). Šie įverčiai taikomi reikalavimus atitinkančiai tyrimo populiacijai, o ne kiekvienam pacientui, kurio tyrimo rezultatas yra neaptinkamas.

2020 m. ELN rekomendacijose siūloma pirmuosius 6 mėnesius po gydymo nutraukimo PGR tyrimą atlikti kas mėnesį, 6–12 mėnesiais – kas 2 mėnesius, o vėliau – kas 3 mėnesius. Patikimos galimybės atlikti tyrimus ir greitai gauti rezultatus yra saugumo plano dalis. Mūsų vaistų vartojimo tendencijų stebėjimo gairės padeda tvarkyti datas, tačiau programėlė negali leisti nutraukti gydymo ar atidėti sprendimo atnaujinti gydymą.

MMR praradimas – BCR::ABL1 padidėjimas virš 0.1% IS – paprastai yra molekulinis signalas atnaujinti gydymą prižiūrimo bandymo nutraukti gydymą metu. Aptinkamas rezultatas, nesiekiantis šios ribos, savaime nereiškia, kad remisija be gydymo baigėsi, nors dėl jo gali būti nuspręsta stebėti atidžiau. Esmė ta, kad remisija be gydymo reiškia ligos kontrolę nevartojant nuolatinių vaistų; tai nėra laboratorinis įrodymas, kad nebeliko nė vienos ląstelės, turinčios susiliejimo geną.

Ką patikrinti savo tyrimo ataskaitoje ir ko paklausti hematologo

Trys naudingi klausimai: ar šis rezultatas pateiktas pagal tarptautinę skalę, kokį atsako gylį patvirtina mėginys ir ar pasikeitė mano atsako kategorija? Kaip Thomas Klein, MD, praktiškai rekomenduoju atsinešti ir originalią transkripto identifikavimo ataskaitą, ir naujausią matavimo rezultatą. Mūsų klinikinė metodologija ir apribojimai paaiškiname, kodėl automatiniai paaiškinimai visada turi būti laikomi mažiau svarbiais už gydančio specialisto vertinimą.

Kantesti yra dirbtiniu intelektu pagrįstas kraujo tyrimų analizės įrankis, galintis padėti susisteminti ataskaitų terminiją ir datuotas laboratorinių tyrimų tendencijas, bet ne diagnozuoti leukemiją ar nurodyti keisti TKI gydymą. Molekulinių tyrimų ataskaitose pateikiama ypač jautri informacija, įskaitant su diagnoze susijusius genetinius radinius. Peržiūrėkite mūsų privatumo ir duomenų tvarkymo informaciją prieš dalydamiesi ataskaita ir išsaugokite visą jautrumo aprašą, o ne įkelkite tik vieną apkarpytą skaičių.

Gavus vieną naują teigiamą rezultatą ir nejaučiant sunkių simptomų, paprastai reikia skubiai susisiekti su specialistu, o ne vykti į skubiosios pagalbos skyrių vien dėl molekulinio radinio. Jei gydymo nuo vėžio metu temperatūra pakyla iki 38 °C ar daugiau, pasireiškia stiprus dusulys, krūtinės skausmas, sumišimas ar reikšmingas kraujavimas, būtina skubiai kreiptis į medikus pagal jūsų gydymo komandos nurodymus. Mūsų ataskaitų bendrinimo privatumo kontrolinis sąrašas gali padėti parengti dokumentą, tačiau esant skubios pagalbos reikalaujantiems simptomams nelaukite AI paaiškinimo.

Mokslinės publikacijos ir įrodymai, kuriais pagrįstos šios ribinės vertės

Toliau pateiktos trys išorinės nuorodos tiesiogiai pagrindžia skirtingas šio straipsnio dalis. Hochhaus et al. (2020) pagrindžia atsako etapus ir gydymo nutraukimo sąlygas; Cross et al. (2023) pagrindžia transkriptų aprėptį, kalibravimą ir nuo mėginio priklausomą atsako ataskaitų teikimą. Saussele et al. (2018) pateikia perspektyvaus remisijos be gydymo vertinimo rezultatus, kurių nereikėtų painioti su analitine tyrimo metodo aptikimo riba.

Du Kantesti DOI publikacijos yra susiję laboratorinio ugdymo ištekliai, o ne įrodymai, patvirtinantys BCR::ABL1 slenksčius ar TKI nutraukimą. Mūsų RDW interpretacijos publikacija aptariami eritrocitų rodikliai, o mūsų inkstų funkcijos santykio publikacijoje aptariamas laboratorinių inkstų tyrimų rezultatų vertinimas. Tokia papildoma laboratorinė informacija gali būti svarbi gydymo metu, tačiau nė viename iš šių išteklių suliejimo genas netiriamas.

DOI įrašai pateikiami pagal APA stilių, pirmiausia nurodant pavadinimą, nes nebuvo pateikta patikrinti skirtų autorių ir publikavimo datos metaduomenų. „ResearchGate“ ir „Academia.edu“ nuorodos aiškiai įvardytos kaip paieškos, o ne kaip teiginiai, kad ten pateikiamos patikrintos kopijos ar kad jos recenzuotos. Mūsų 0 medicininio turinio standartai pateikia redakcinį kontekstą; dėl individualaus gydymo sprendimo vis tiek reikia konsultuotis su paciento hematologu ir vadovautis galiojančiu vietos protokolu.

Dažnai užduodami klausimai