Low Haptoglobin Causes Beyond Hemolysis

Klein, Thomas; Weber, Hans; Mitchell, Sarah

Vad ett lågt haptoglobinresultat faktiskt betyder

Lågt haptoglobin betyder att lite fritt haptoglobin kunde mätas i serum, inte att hemolys har bevisats. I praktiken är verklig intravaskulär nedbrytning av röda blodkroppar bara en av flera orsaker till lågt haptoglobin; minskad leverproduktion, ärftlig frånvaro och tillfällig förbrukning efter träning är trovärdiga alternativ.

Haptoglobin är ett leverproducerat protein som binder hemoglobin som frigörs i plasma. De flesta laboratorier anger ett referensintervall nära 30 till 200 mg/dL eller 0,3 till 2,0 g/L, men testet och intervallet varierar tillräckligt mycket för att det tryckta laboratorieintervallet gäller. Ett resultat under 20 till 30 mg/dL förtjänar sammanhang, inte panik.

När jag granskar ett lågt värde frågar jag först om hemoglobin har sjunkit och om kroppen svarar. I min kliniska erfarenhet har en person med hemoglobin 14,1 g/dL, normal LDH och ett retikulocyttall på 1,1% en mycket annorlunda sannolikhet för hemolys än någon vars hemoglobin sjönk från 12,8 till 8,9 g/dL under 10 dagar.

Dr. Thomas Kleins arbetsregel är enkel: ett enda uttömt "scavenger"-protein kan inte diagnostisera en process som bör lämna flera biokemiska spår. För en praktisk översikt över själva testet, se vår haptoglobinresultatet vägleder.

Varför isolerade resultat vilseleder

Haptoglobin stiger också vid inflammation eftersom det är en akutfasreaktant. Det innebär att ett normalt resultat ibland kan dölja mild hemolys under infektion, autoimmun sjukdom eller efter kirurgi; omvänt pekar ett lågt resultat med normala omsättningsmarkörer ofta bort från aktiv nedbrytning.

Hur haptoglobin sjunker under genuin hemolys

Haptoglobin sjunker mest dramatiskt vid intravaskulär hemolys eftersom cirkulerande fritt hemoglobin snabbt bildar komplex som elimineras från plasma. Extravaskulär hemolys kan också sänka det, men ofta mindre dramatiskt och med ett mer blandat mönster.

Biologin är användbar. Fritt hemoglobin binder haptoglobin, och komplexet tas bort via makrofagvägar; ihållande frisättning kan driva haptoglobin till en omätbar koncentration. LDH stiger ofta över den lokala övre normalgränsen, även om LDH inte är specifikt och kan stiga från leverskada, muskelskada, malignitet eller ett skadat prov.

Indirekt bilirubin stiger när hem bearbetas snabbare än levern kan konjugera det. Hos en stabil vuxen, totalt bilirubin över 1,2 mg/dL (cirka 20 µmol/L) med en övervägande okonjugerad fraktion stöder hemolys först efter att Gilbert syndrom, fasta och leverdysfunktion har beaktats. Vår guide för direkt versus indirekt bilirubin förklarar den uppdelningen.

Barcellini och Fattizzo beskriver den klassiska klustret som reducerad haptoglobin med ökad LDH, okonjugerad bilirubin och retikulocyter, men de varnar också för att varje markör har icke-hemolytiska orsaker (Barcellini & Fattizzo, 2015). Klustret – inte det lägsta antalet – gör diagnosen övertygande.

Läs LDH, bilirubin och retikulocyter som ett mönster

Lågt haptoglobin plus hög LDH, hög indirekt bilirubin och ett adekvat retikulocytrespons är det starkaste rutinenkade laboratoriemönstret för hemolys. Om två eller tre av dessa signaler saknas bör kliniker aktivt testa icke-hemolytiska förklaringar.

Enbart en retikulocytprocent kan lura oss vid anemi. Den korrigerade retikulocytprocenten justeras för hematokrit; med hematokrit 24%, en rå retikulocyträkning på 3% korrigeras till ungefär 1.6%, vilket inte är en kraftig benmärgsrespons. En retikulocytproduktionsindex under 2 tyder generellt på otillräcklig produktion snarare än en stark kompensatorisk respons.

LDH över 2 gånger den övre referensgränsen är mer oroande för kliniskt meningsfull hemolys än en gränsöverskridande ökning på 10% till 20%, särskilt om kalium, AST och fosfat också är oväntat höga på grund av provskador. Granska vår förklaring av höga LDH-källor innan all LDH tillskrivs röda blodkroppar.

Kantesti är en AI blodprovsanalysator som läser haptoglobin i förhållande till hemoglobinets bana, retikulocyter, bilirubin och levermarkörer snarare än att behandla en röd flagga som en diagnos. Den åtskillnaden är viktigast när ett resultat ligger strax under referensintervallet.

Endast lågt haptoglobin <30 mg/dL med normal LDH Överväg leverproduktion, ärftligt frånvaro, timing eller analyskontext.

Möjlig hemolys <30 mg/dL plus förhöjd LDH Kontrollera bilirubinfraktion, retikulocyter, CBC-trend och provkvalitet.

Trolig aktiv omsättning Lågt haptoglobin plus bilirubin >1,2 mg/dL Hemolys blir mer trolig, särskilt vid fallande hemoglobin.

Akut hemolysmönster Snabbt fall i hemoglobin med symtom Bedömning samma dag är nödvändig, särskilt vid mörk urin eller njurskada.

Leversjukdom kan sänka haptoglobin utan att förstöra röda blodkroppar

Leversjukdom sänker haptoglobin genom att minska leverns proteinsyntes, så ett lågt värde kan förekomma utan ökad nedbrytning av röda blodkroppar. Denna förklaring blir mer sannolik när albumin är lågt, INR är förlängt, eller bilirubin och leverenzymer visar ett sammanhängande levermönster.

Haptoglobin syntetiseras främst av hepatocyter. Vid avancerad kronisk leversjukdom, lågt albumin under 3,5 g/dL, INR över laboratorieintervallet, trombocytopeni och lågt haptoglobin kan förekomma tillsammans även när LDH och retikulocyter är normala. Detta är en anledning till att ett lågt värde inte är en fristående hemolys-screening.

En 58-årig patient jag träffade med cirros hade haptoglobin under 8 mg/dL, hemoglobin 11,6 g/dL, LDH 184 U/L och retikulocyter 1,0%. Resultatet utlöste initialt en akut remiss för hemolys, men stabila index och nedsatt syntesfunktion omdirigerade utredningen mot leversjukdom och näringsbristanemi. leverpanelens komponenter var mer informativa än att upprepa haptoglobin.

EASL:s riktlinje för dekompenserad cirros betonar att albumin, bilirubin, INR, kreatinin och natrium karakteriserar leversvårighet och prognos (European Association for the Study of the Liver, 2018). Haptoglobin kan komplettera den bilden, men ersätter inte dessa etablerade mått.

Ärftligt lågt eller frånvarande haptoglobin: en tyst livslång förklaring

Ärftlig anhaptoglobinemi kan orsaka ihållande mycket lågt eller omätbart haptoglobin hos personer utan anemi och utan biokemisk evidens för hemolys. Det är ett genetiskt produktionsproblem, inte pågående nedbrytning av röda blodkroppar.

Fullständig haptoglobinbrist är ovanlig globalt men rapporteras oftare i östasiatiska populationer, där en gen-deletionsallel för HP är känd. Ett upprepade gånger omätbart värde över år, normalt hemoglobin, normalt bilirubin och normalt LDH bör väcka denna möjlighet – särskilt om släktingar har liknande låga resultat.

Det praktiska problemet är vanligtvis inte den dagliga hälsan. Personer med verklig brist kan bilda antikroppar efter exponering för haptoglobininnehållande blodprodukter, så en dokumenterad historia kan vara viktig före transfusion. En hematolog eller transfusionsservice kan ge råd om ytterligare bekräftelse är lämplig.

Anta inte en genetisk förklaring efter ett test. En upprepning när patienten är frisk, tillsammans med en CBC, retikulocyter, bilirubinfraktioner och leverpanel, är ett säkrare första steg. Vår översikt över fullständig blodpanel visar varför mönster över paneler spelar roll.

Inflammation kan dölja hemolys snarare än orsaka ett lågt resultat

Inflammation höjer vanligtvis haptoglobin, så ett normalt eller högt värde utesluter inte helt hemolys under infektion eller autoimmun aktivitet. Ett verkligt lågt resultat trots en hög CRP kan vara mer suggestivt för konsumtion eller dålig leversyntes än samma resultat under friskhet.

Haptoglobin beter sig som ett akut-fasprotein, ofta ökande tillsammans med CRP. CRP över 10 mg/L indikerar aktiv inflammation i många laboratoriesystem, även om det inte identifierar orsaken. I den situationen kan ett värde på 90 mg/dL ligga inom referensintervallet men vara lägre än förväntat för den individen.

Denna nyans är särskilt relevant vid autoimmun hemolytisk anemi, där inflammation och hemolys kan förekomma samtidigt. Jäger och kollegor noterar att diagnosen beror på klinisk kontext, utstryksfynd och immunohematologi snarare än någon isolerad hemolysmarkör (Jäger et al., 2020).

Kantesti:s Plattform för tolkning av AI-biomarkörer kan flagga ett lågt-normalt haptoglobin annorlunda när CRP är 2 mg/L än när det är 96 mg/L. Det är en triageringstips, inte en ersättning för en kliniker som undersöker patienten.

Provhemolys och laboratoriekontext kan förvirra bilden

En skadad provbehållare kan falskt höja LDH, kalium och AST, vilket skapar ett mönster som liknar hemolys trots att patienten inte har någon in vivo nedbrytning av röda blodkroppar. Det förklarar vanligtvis inte ett genuint lågt mätt haptoglobin, men det kan förvränga de stödjande bevisen.

Ett laboratoriemässigt hemolysindex återspeglar sönderfall av röda blodkroppar i provröret, ofta på grund av svår provtagning, vibrationer under transport, extrema temperaturer eller fördröjd separering. Kalium över 5,5 mmol/L tillsammans med en hemolysflagga från analysatorn och normal njurfunktion leder vanligtvis till att ett nytt prov tas innan behandling inleds. Samma logik gäller vid en oväntad LDH-stegring.

Fråga om rapporten säger “hemolyserat prov”, “interferens” eller “resultatet kan vara påverkat”. Den vägledning för omprov efter provhemolys är användbar eftersom den säkraste korrigeringen ofta är ett lugnt, korrekt hanterat omprov – inte en omfattande akut utredning.

Tidpunkten påverkar också tolkningen. Haptoglobin har en tillräckligt kort funktionell svarstid för att en mätning efter en akut händelse kan fånga återhämtning eller förbrukning, medan bilirubin och retikulocyter kan släpa efter i olika riktningar.

Träning och tidpunkt: när ett lågt värde är övergående

Långdistanslöpning, traillopp och upprepad träning med fotisättning kan orsaka övergående hemolys och sänka haptoglobinnivån i ungefär 24 till 48 timmar. Graden varierar kraftigt beroende på distans, skor, värme, vätskebalans och idrottarens ursprungliga järnstatus.

Fotisättningshemolys är verklig, men lågt haptoglobin efter ett lopp innebär inte automatiskt sjukdom. Jag har sett maratonlöpare med lågt haptoglobin, lätt förhöjt LDH och stabilt hemoglobin efter ett lopp; omprov efter 48 till 72 timmar utan hård träning klargör ofta utgångsvärdet.

Hård träning kan också öka CK och AST, vilket får provpanelen att se mer alarmerande ut än den är. Om CK är kraftigt förhöjt behöver svår muskelsmärta, svaghet, minskad urinproduktion eller mycket mörk urin bedömas akut eftersom muskelskada är en separat fråga; se vår CK-faroguide.

Dr Thomas Klein rekommenderar att idrottare antecknar tävlingsdistans, höjd över havet, värmeexponering och vätskeintag tillsammans med provresultatet. Den lilla tidslinjen är ofta mer diagnostiskt värdefull än ännu ett slumpmässigt test sex månader senare.

När direkt antiglobulintest hjälper

Ett direkt antiglobulintest, eller DAT, påvisar immunglobulin eller komplement bundet till röda blodkroppar och hjälper till att utvärdera misstänkt immunmedierad hemolys. Det är mest användbart när anemi och ett övertygande hemolysmönster redan föreligger.

Ett positivt DAT innebär inte automatiskt autoimmun hemolytisk anemi. Positiva resultat kan förekomma efter transfusion, vid läkemedelsbehandling, under infektion eller utan kliniskt betydande hemolys; laboratorierapporten bör ange om den påvisade IgG, C3d eller båda. Blodutstryket och hemoglobinets utveckling över tid är fortfarande centrala.

Omvänt utesluter ett negativt DAT inte hemolys. DAT-negativ immunmedierad hemolys förekommer, och icke-immunologiska orsaker som hemolys vid mekanisk klaff, G6PD-relaterad oxidativ skada, mikroangiopati, brännskador och infektioner kräver andra analyser. Schistocyter i ett blodutstryk behöver uppmärksammas skyndsamt, vilket förklaras i vår artikel om akut blodutstryk.

En kliniker kan beställa DAT, perifert blodutstryk, fritt hemoglobin i plasma, urinh hemosiderin, G6PD-aktivitet eller komplementanalyser utifrån mönstret. Att testa allt på en gång kan skapa brus, så den initiala panelen bör vägleda nästa steg.

Låga retikulocyter skiftar frågan mot produktion

Anemi med låga eller olämpligt normala retikulocyter talar mer för nedsatt produktion av röda blodkroppar än för perifer destruktion. I den situationen kan lågt haptoglobin återspegla leverns synteseförmåga eller förekomma samtidigt med järnbrist, B12-brist, njursjukdom eller benmärgshämning.

Ett retikulocytantal under 0.5% är vanligtvis lågt, men den korrekta tolkningen beror på hemoglobin och hematokrit. En person med hemoglobin på 8 g/dL bör uppvisa ett svar; ett antal på 1.2% kan se normalt ut på papperet men ändå vara otillräckligt med tanke på anemins svårighetsgrad.

Mikrocytos, lågt ferritin och låg transferrinmättnad talar för järnbegränsad produktion. Makrocytos med lågt retikulocytantal väcker misstanke om B12-brist, folatbrist, alkohol, leversjukdom, hypotyreos, läkemedel eller benmärgssjukdomar; vår Jämförelse av MCV och MCH kan hjälpa till att strukturera denna differentialdiagnostik.

Lågt haptoglobin gör inte järnbrist omöjlig. Blandade problem förekommer: en person med kronisk leversjukdom och menstruationsrelaterad järnförlust kan ha både nedsatt haptoglobinproduktion och anemi med lågt retikulocytantal.

Symtom på lågt haptoglobin är egentligen symtom på orsaken

Lågt haptoglobin i sig orsakar inga specifika symtom; symtomen beror på anemi, hemolys, leversjukdom eller den utlösande faktorn. Många personer med ärftligt låga nivåer mår helt bra.

Hemolys kan orsaka trötthet, andfåddhet vid ansträngning, hjärtklappning, gulsot, ryggobehag och te- eller colafärgad urin. Nytillkommen mörk urin tillsammans med gulsot eller ett snabbt sjunkande hemoglobinvärde kräver bedömning samma dag, och är inget som bör följas med kosttillskott i hemmet. Läs mer om varningssignaler för mörk urin.

Leverrelaterade symtom är annorlunda: buksvullnad, lätt att få blåmärken, ljus avföring, klåda, förvirring eller tilltagande svullnad av anklarna tyder på att leversjukdomen kan vara kliniskt betydelsefull. Frånvaro av symtom är lugnande men utesluter inte tidig leverdysfunktion.

Akut vård är klokt vid bröstsmärta, svimning, förvirring, andfåddhet i vila, minskad urinproduktion, feber med uttalad svaghet eller graviditet med nytillkomna anemisymtom. Ett lågt haptoglobinvärde ensamt, särskilt hos en stabil person, avgör sällan hur brådskande situationen är.

En praktisk stegvis utredning efter ett lågt resultat

Den mest effektiva utredningen innebär att tveksamma prover tas om och att haptoglobin bedöms tillsammans med CBC, retikulocyter, LDH, bilirubinfraktioner och leverprover. DAT och blodutstryk görs därefter när den initiala provbilden talar för hemolys eller när anemin är oförklarad.

Steg 1 är verifiering: bekräfta enheter, referensintervall, kommentarer om provkvalitet, nylig fysisk aktivitet, transfusioner, nya läkemedel och sjukdom. Steg 2 är en riktad provpanel—CBC med erytrocytindex, retikulocytantal, LDH, totalt och direkt bilirubin, AST, ALT, albumin och kreatinin. Ett nytt prov inom 1 till 2 veckor är ofta rimligt för en stabil, symtomfri person när inget brådskande mönster föreligger.

Steg 3 beror på vad som har förändrats. Sjunkande hemoglobin med retikulocytos och förhöjt bilirubin talar för granskning av blodutstryk och DAT; lågt albumin eller avvikande INR talar för leverutredning; lågt MCV och ferritin talar för järnstatusprover. Den guide för retikulocytantal förklarar varför den omogna retikulocytfraktionen kan ge en användbar ledtråd om produktionen.

Kantesti är en AI-baserat analysverktyg för blodprov används i 127+-länder för att strukturera denna sekvens utifrån en uppladdad PDF eller ett foto, men kan inte granska ett blodutstryk, bedöma gulsot eller ersätta läkarledd diagnostik. Vid akuta symtom ska du först söka direkt medicinsk vård.

Läkemedel, transfusion och särskilda situationer som förändrar tolkningen

Läkemedel och transfusionsanamnes kan påverka både sannolikheten för hemolys och betydelsen av ett DAT-resultat. Läkemedelslistan är särskilt relevant när lågt haptoglobin uppträder plötsligt efter ett tidigare stabilt mönster.

Potentiella utlösare av hemolys inkluderar vissa antimikrobiella medel, oxidativa läkemedel vid G6PD-brist, immunterapier och sällan läkemedelsberoende antikroppar. Tidpunkten är viktig: ett sjunkande hemoglobin som börjar 5 till 10 dagar efter en ny exponering förtjänar en klinisk granskning, medan ett långvarigt stabilt lågt haptoglobin inte antyder samma brådska.

Efter transfusion kan fördröjda hemolytiska reaktioner uppstå dagar senare med sjunkande hemoglobin, stigande bilirubin, en ny antikropp och ibland en positiv DAT. Kontakta den behandlande läkaren omedelbart om feber, mörk urin, gulsot eller oväntad trötthet utvecklas efter en transfusion.

Graviditet, njursjukdom och allvarlig infektion lägger ytterligare lager till. Till exempel kan njurskada förvärra konsekvenserna av pigmentfrisättning, medan graviditet förändrar plasmavolymen och referensförväntningarna; vår graviditetslabbsvarningssignaler täcker när man ska ringa utan dröjsmål.

Varför trender är bättre än ett enstaka haptoglobinresultat

En förändring från din egen tidigare haptoglobin-baslinje är ofta mer informativ än om ett värde ligger strax utanför ett populationsintervall. Ett stabilt lågt resultat i åratal har en annan innebörd än ett fall från 120 mg/dL till under 10 mg/dL över dagar.

Spara insamlingsdatumet, träning de senaste 72 timmarna, fastans längd, sjukdom, alkoholintag, resor, transfusioner och medicinändringar bredvid varje resultat. Dessa detaljer gör “labvariation” tolkningsbar. En ungefärlig 20% till 30% svängning kan förekomma över biologisk och analytisk variation för många proteiner, medan en upprepad kollaps till omätbarhet behöver förklaring.

Kantesti AI jämför longitudinella biomarkörer och kan visa ett lågt haptoglobin-resultat tillsammans med skiftningar i hemoglobin, RDW, bilirubin och leverenzymer. Vår blodprovs-trendanalysguide beskriver hur man skiljer en verklig lutning från vanlig besök-till-besök-brus.

Försök inte höja haptoglobin med kosttillskott. Det finns inget evidensbaserat målinriktat kosttillskott för ett isolerat lågt resultat; behandlingen riktas mot hemolys, leversjukdom, näringsbrist eller en annan identifierad orsak.

Klinisk slutsats: testa mönstret, inte rädslan

Lågt haptoglobin kräver snabb mönsterigenkänning, inte en automatisk hemolysdiagnos. Lågt haptoglobin med normal LDH, bilirubin, retikulocyter och stabilt hemoglobin återspeglar vanligtvis låg produktion, ärftlig frånvaro eller kontext; ett multi-markör hemolysmönster kräver klinikerledd uppföljning.

Från och med den 22 augusti 2026 rekommenderar ingen större riktlinje screening av annars friska vuxna för hemolys enbart med haptoglobin. Den användbara frågan är: “Passar detta resultat med ett sjunkande hemoglobin, kompensatoriskt benmärgsrespons och biokemiska bevis på omsättning av röda blodkroppar?” Om inte, vidga differentialdiagnosen innan du accepterar en skrämmande etikett.

Kantesti är en Tolkningstjänst för AI-labbtester med klinikergranskad metodik som hjälper användare att förbereda en fokuserad diskussion med sin läkare. Vår metod för medicinsk validering förklarar begränsningarna med automatisk tolkning och varför klinisk granskning fortfarande är nödvändig för misstänkt hemolys.

För relaterad CBC-kontext kan vår forskningspublikation om RDW och erytrocytindex vara användbar. Kantesti medicinska team, inklusive vår Medicinsk rådgivande nämnd, granskar regelbundet utbildningsinnehåll; individuella resultat kräver fortfarande vård anpassad efter symtom, historia och undersökning.

Vanliga frågor

Kan haptoglobinnivån vara låg utan hemolys?

Ja. Lågt haptoglobin kan förekomma utan hemolys när levern producerar mindre protein, när en person har ärftlig haptoglobinbrist eller efter övergående träningsrelaterad stress på de röda blodkropparna. Ett lågt resultat med stabilt hemoglobin, normalt LDH, normalt indirekt bilirubin och retikulocyter omkring 0.5% till 2.0% talar i mindre grad för aktiv hemolys. Hela laboratoriemönstret och symtomen avgör om uppföljning är brådskande.

Vilken haptoglobinnivå tyder på hemolys?

Ett haptoglobinvärde under cirka 20–30 mg/dL kan stödja hemolys, men inget enskilt gränsvärde bevisar detta eftersom laboratoriernas referensintervall skiljer sig åt. Hemolys är betydligt mer sannolik när lågt haptoglobin förekommer tillsammans med stigande LDH, indirekt bilirubin över cirka 1,2 mg/dL, retikulocytos och sjunkande hemoglobinkoncentration. Leversjukdom och ärftlig brist kan också ge värden under 10 mg/dL utan pågående destruktion av röda blodkroppar.

Kan leversjukdom orsaka låga haptoglobinnivåer?

Ja. Levern producerar haptoglobin, så nedsatt hepatisk proteinsyntes kan sänka serumhaptoglobinet utan hemolys. Lågt albumin under 3,5 g/dL, förlängt INR, trombocytopeni samt avvikande bilirubin- eller leverenzymvärden gör minskad produktion mer sannolik. En kliniker tolkar vanligtvis haptoglobin tillsammans med en leverstatus snarare än att betrakta det som ett separat levertest.

Utesluter ett normalt LDH-värde hemolys när haptoglobinet är lågt?

Ett normalt LDH gör en snabb intravaskulär hemolys mindre sannolik, men det utesluter inte absolut mild, intermittent eller huvudsakligen extravaskulär hemolys. Om LDH är normalt och hemoglobin, indirekt bilirubin och retikulocyter också är stabila, återspeglar lågt haptoglobin oftare leverproduktion, ärftlig avsaknad eller tidsmässig kontext. En upprepad CBC och hemolyspanel om 1 till 2 veckor kan klargöra en stabil situation.

Kan intensiv träning sänka haptoglobin?

Ja. Uthållighetsträning, särskilt löpevenemang med repetitiv fotisättning, kan tillfälligt sänka haptoglobin under cirka 24 till 48 timmar. LDH, CK och AST kan också stiga efter hård aktivitet, vilket kan komplicera tolkningen. Att upprepa testet efter 48 till 72 timmar utan ansträngande träning är ofta rimligt om hemoglobinet är stabilt och det inte finns några varnande symtom.

Vad betyder ett negativt direkt antiglobulintest?

Ett negativt direkt antiglobulintest (DAT) innebär att analysen inte detekterade signifikant immunoglobulin eller komplement bundet till röda blodkroppar vid den tidpunkten. Det gör typisk autoimmun hemolytisk anemi mindre sannolik, men det utesluter inte DAT-negativ immunhemolys eller icke-immuna orsaker som mekanisk destruktion eller enzymrelaterad skada. Ett perifert utstryk, medicinhistorik, retikulocytrespons och bilirubinmönster hjälper till att bestämma nästa test.

Låga haptoglobinorsaker utöver hemolys

Thomas Klein, läkare

Sarah Mitchell, läkare, doktor

Prof. Dr. Hans Weber, PhD