Infekcijos kraujo tyrimas: prokalcitoninas palyginti su CRP ir bendru kraujo tyrimu

Kaip gydytojai skaito infekcijos kraujo tyrimą po to, kai gautas nenormalus rezultatas

Nė vienas žymuo nėra tobulas. Pacientas gali turėti virusinį gripą su CRP 72 mg/l ir prokalcitoniną 0,05 ng/ml, arba ankstyvą bakterinę pneumoniją, kai per pirmas 6–12 valandų rodikliai vis dar būna žemi; todėl klinicistai vertina laiką ir šaltinį, o ne tik laboratorijos „vėliavėlę“. prokalcitoniną still low in the first 6-12 hours; that is why clinicians read timing and source, not just the lab flag.

Daugiau nei 2 mln. naudotojų, Kantesti AI, mūsų medicinos komanda vėl ir vėl mato tą pačią spąstą: izoliuotas CRP padidėjimas kelia nerimą daug labiau, nei tai atitinka jo reikšmę. Mūsų vadovas po uždegimo kraujo tyrimus paaiškina, kodėl didelis uždegiminis signalas gali kilti iš infekcijos, autoimuninės ligos, audinių pažeidimo ar net iš įtempto lenktynių savaitgalio.

Aš, Thomas Klein, MD, paprastai prieš vadindamas tai "tikriausiai bakteriniu" užduodu tris klausimus prie lovos: kaip blogai pacientas atrodo, kaip greitai kito skaičiai ir ar yra įtikinamas šaltinis, pvz., plaučiai, šlapimas, oda ar pilvas. Jei tik pradedate skaityti laboratorinius tyrimus, mūsų praktiškas straipsnis apie skaityti kraujo tyrimo rezultatus yra gera pirmoji vieta pradėti.

Esmė ta, kad simptomai vis tiek svarbesni už biomarkerius. Naujas sumišimas, dusulys, žemas kraujospūdis arba temperatūra, viršijanti 39,4 °C, su drebulio priepuoliais, reikalauja skubaus įvertinimo, net jei vienas žymuo atrodo tik šiek tiek pakitęs.

Ką prokalcitonino kraujo tyrimas parodo, ko CRP negali

Kodėl taip nutinka? Bakterijų toksinai ir citokinai, tokie kaip IL-6 ir TNF, skatina papildomą prokalcitonino gamybą ne skydliaukėje visame kūne, todėl signalas dažnai padidėja per 4–6 valandas ir pasiekia piką maždaug po 12–24 valandų. Ši greitesnė kinetika yra viena priežasčių, kodėl mūsų medicininio patvirtinimo standartus AI interpretuojant ūminės infekcijos kraujo tyrimą, prokalcitonino pokyčių tendencijoms skiriame didelį svorį.

34 metų žmogus, turintis karščiavimą, kosulį, CRP 48 mg/l, WBC 7,8 x10^9/l ir prokalcitoniną 0,06 ng/ml, yra vienas iš tų tyrimų rinkinių, kurie dažnai paaiškėja esantys virusiniai, o ne bakteriniai. Kita vertus, silpnas 79 metų žmogus su sumišimu, WBC 16,5 x10^9/l ir prokalcitoninu 1,8 ng/ml iškart patraukia mano dėmesį, net dar prieš grįžtant pasėlių atsakams.

Ribotumas yra realus. Inkstų nepakankamumas gali pakelti prokalcitoniną net ir be infekcijos, o didelė operacija, nudegimai, pankreatitas ar kardiogeninis šokas gali nustumti jį į 0,5–2,0 ng/ml intervalą; hospitalizuotos pneumonijos atveju Self et al. (2017) parodė, kad nė vienas vienkartinis priėmimo ribinis kriterijus saugiai nepašalina bakterinės ligos.

Jei norite platesnio uždegiminio konteksto šalia prokalcitonino kraujo tyrimas, palyginkite su normalų CRP intervalą. Mano patirtimi, kablelio vieta svarbiau mažiau nei tai, ar pacientas gerėja, blogėja, ar liga pasireiškia labai anksti.

Kodėl 0,25 ng/ml riba nėra „magija“

Daugelyje Europos antimikrobinio valdymo (stewardship) protokolų 0,25 ng/ml naudojama kaip praktiška ambulatorinė riba, o 0,5 ng/ml – sunkesniems hospitalizuotiems pacientams, tačiau klinicistai nesutaria, kai simptomai sunkūs arba mėginys paimtas labai anksti. Mano patirtimi, laikas gali pakeisti prasmę labiau nei kablelio vieta.

CRP ir prokalcitoninas: kodėl vienas seka uždegimą, o kitas yra siauresnis

Dauguma laboratorijų laiko CRP normaliu, jei jis mažesnis nei 5 mg/l, nors kai kurios naudoja mažiau nei 10 mg/l. CRP pradeda kilti maždaug po 6–8 valandų nuo dirgiklio ir dažnai pasiekia piką po 36–50 valandų, todėl gali išlikti aukštas net tada, kai pacientas jau gerėja.

CRP 12 mg/l gali reikšti peršalimą (galvos slogą), dantenų uždegimą, nutukimą, rūkymą arba nemigą ir stresingą savaitę; gana dažnai matau bazines CRP reikšmes nuo 5 iki 15 mg/l žmonėms, turintiems metabolinį sindromą. Mūsų straipsnyje apie ką reiškia aukštas CRP naudinga, kai tas nežymus padidėjimas kartojasi.

Kantesti interpretuoja CRP, sujungdamas jį su albuminu, baltųjų kraujo kūnelių (leukocitų) modeliais, inkstų funkcija ir ankstesniais rezultatais. mūsų AI kraujo tyrimo platforma. Tai svarbu, nes CRP 110 mg/L, kai prokalcitoninas yra normalus ir bendras kraujo tyrimas (CBC) stabilus, verčia galvoti apie autoimuninį paūmėjimą, sunkią virusinę ligą, audinių pažeidimą arba „uždarą“ (lokalizuotą) bakterinį procesą, prieš man darant išvadą apie sepsį.

Simon et al. (2004) apjungė suaugusiųjų ir vaikų tyrimus ir nustatė, kad prokalcitoninas geriau nei CRP atskiria bakterinę infekciją nuo virusinių ar neinfekcinių priežasčių. Vis dėlto CRP virš 100 mg/L nėra nereikšmingas; dauguma iš mūsų pradeda rimtą bakterinės infekcijos, uždegiminės žarnyno ligos paūmėjimo, vaskulito ar reikšmingo audinių pažeidimo paiešką, kai jis pasiekia tokį lygį.

CBC infekcijos žymenys, kurie pakeičia pasakojimą

Svarbiausias CBC klausimas nėra tik "Ar WBC (leukocitai) yra padidėję?", o "Kokios ląstelės keičiasi?" Mūsų CBC leukocitų formulės vadovą paaiškina, kodėl juostiniai (band) dariniai, toksinė granuliacija ir nesubrendę granulocitai gali sukelti gana nedidelį WBC padidėjimą, kuris tampa daug reikšmingesnis.

Neutrofilų ir limfocitų santykis, viršijantis 3–5, yra nespecifinis, bet dažnas esant ūminiam bakteriniam stresui, o santykiai virš 9 dažnai siejasi su sunkesne liga hospitalizuotiems suaugusiesiems. Dėl gilesnio žvilgsnio į šį modelį žr. mūsų paaiškinimą apie neutrofilų ir limfocitų santykis.

Čia yra dar vienas aspektas: steroidai gali sukurti „netikrą dramą“. Vienas didelės dozės prednizolono kursas gali per dieną perkelti WBC nuo 8 iki 13 x10^9/L, nes išstumia neutrofilus iš kraujagyslių sienelių (demarginacija), todėl CBC gali atrodyti labiau „bakterinis“, nors pacientas iš tikrųjų gerėja.

Trombocitai padeda labiau, nei dauguma pacientų supranta. Trombocitai, mažesni nei 150 x10^9/L, sergančiam febriliniam suaugusiajam verčia galvoti apie sepsio sunkumą, kaulų čiulpų slopinimą arba virusinę infekciją, o trombocitai, viršijantys 450 x10^9/L, dažniau rodo reaktyvų uždegimą ar sveikimą, o ne bakteriemiją.

Skaičiai, kuriuos stebiu pirmiausia

Jei gaunu tik penkis CBC požymius, noriu bendro WBC, absoliutaus neutrofilų skaičiaus, absoliutaus limfocitų skaičiaus, trombocitų ir ar laboratorija pažymėjo nesubrendusius granulocitus. Šis penkių punktų vaizdas dažnai pasako daugiau nei vien WBC.

Dėsningumai, kurie nukreipia mus link bakterinės infekcijos, virusinės ligos arba sterilios uždegiminės reakcijos

Dažnas mažos rizikos modelis: prokalcitoninas mažesnis nei 0,1 ng/mL, CRP mažesnis nei 20 mg/L, WBC 4–11 x10^9/L ir stabilus deguonies kiekis arba kraujospūdis. Kai šis rinkinys pasirodo kartu, Kantesti dažnai invazinę bakterinę infekciją priskiria mažesnei tikimybei ir patikrina rezultatą pagal mūsų kraujo tyrimo biomarkeriai vadovauja – ar kita sistema geriau paaiškina simptomus.

Stipresnis bakterinis modelis: prokalcitoninas didesnis nei 0,5 ng/mL, CRP didesnis nei 100 mg/L, WBC didesnis nei 12 x10^9/L ir diferencinis skaičius, kuriame vyrauja neutrofilai. Mūsų straipsnis apie didelio WBC modelius parodo, kodėl ši kombinacija dažniausiai sukelia pasėlius, vaizdinius tyrimus ir dažnai empirinius antibiotikus.

Sunkiausiai interpretuojamas modelis – mažas prokalcitoninas su labai dideliu CRP. Mano patirtimi, čia „gyvena“ virusinė pneumonija, autoimuninės būklės paūmėjimas, pooperacinis uždegimas, gilus abscesas arba neseniai pradėti antibiotikai, ir tai yra viena priežasčių, kodėl Simon et al. (2004) ir Self et al. (2017) turėtų būti skaitomi kaip niuansas, o ne leidimas vieną ribinę reikšmę laikyti nuosprendžiu.

Jei laboratorija taip pat pažymi juostines formas (bands) arba nesubrendusius granulocitus, mano skubaus pakartotinio įvertinimo slenkstis krenta – net jei bendras WBC yra tik nežymiai padidėjęs. Mūsų vadovas į nesubrendusių granulocitų žymą verta perskaityti, nes kairinis poslinkis gali pasirodyti anksčiau, nei bendras skaičius tampa ryškus.

Keturi prie lovos taikomi modelio „trumpiniai“

Mažas prokalcitoninas + mažas CRP + rami bendro kraujo tyrimo (CBC) forma paprastai rodo prieš sisteminę bakterinę infekciją. Didelis CRP su normaliu prokalcitoninu turėtų priversti išplėsti diferencinę diagnostiką, o ne panikuoti.

Kada prokalcitoninas, CRP ar CBC pateikia klaidinantį signalą

Prokalcitoninas nėra tik bakterijų rodiklis. Jį gali padidinti didelė operacija, sunkus trauminis sužalojimas, nudegimai, užsitęsęs šokas ir pažengęs inkstų funkcijos sutrikimas; medulinė skydliaukės karcinoma ar kiti neuroendokrininiai navikai yra reti, bet klasikinės neinfekcinės priežastys.

Kita problema svarbi taip pat: bakterinė infekcija vis tiek gali rodyti mažą prokalcitoniną, jei mėginys paimtas per pirmas 6–12 valandų, jei infekcija lokalizuota, arba jei antibiotikai jau buvo pradėti. Tai matau sergant celiulitu, mažais abscesais, cistitu ir net kai kuriais endokardito atvejais.

CRP „lipnus“. Nutukimas, rūkymas, prastai kontroliuojama miego apnėja, estrogenų terapija ir intensyvus ištvermės fizinis krūvis gali palaikyti CRP tik nežymiai padidėjusį, o virusinės ligos gali skatinti limfocitų pokyčius priešinga kryptimi; jei jūsų susirūpinimas – mažo skaičiaus modelis, o ne didelis, mūsų paaiškinimas apie mažai neutrofilų yra aktualesnis nei straipsnis apie sepsį.

Ir laboratorinis kontekstas viską pakeičia. Hemokoncentruotas CBC dėl dehidratacijos arba steroidų sukelta neutrofilija gali padaryti blogą tyrimų skydelį blogesniu, nei jis yra – būtent todėl mūsų straipsnis apie vėliava nėra diagnozė. Mūsų gidas egzistuoja.

Viena spąstų po operacijos

Po nesudėtingos didelės operacijos prokalcitoninas dažnai šokteli 1-ąją dieną ir vėliau turėtų pradėti mažėti. Didėjanti reikšmė po 2-os dienos man kelia daug didesnį nerimą nei pradinis pooperacinis „šuolis“.

Kodėl pakartotiniai tyrimai ir tendencijos dažnai svarbesni už vieną skaičių

Jei galėčiau pasirinkti vieną pakartotinį žymenį hospitalizuotam pacientui, dažnai rinkčiausi prokalcitoniną, nes jis kinta greičiau. Mūsų straipsnis apie atpažinti tikras laboratorinių rodiklių tendencijas parodo, kodėl sumažėjimas nuo 1,6 iki 0,6 ng/ml reiškia daugiau nei vienas izoliuotas 0,6 rodiklis.

CRP kinta lėčiau ir kartais net vargina. CRP gali išlikti virš 80 mg/l parą ar dvi po to, kai pacientas atrodo akivaizdžiai geriau, todėl pooperacinės komandos ir reumatologų komandos kartais tą patį skaičių interpretuoja labai skirtingai.

Gydytojas Thomas Klein, MD, šį neatitikimą respiratory priėmimuose mato nuolat: 2-ą parą CRP dar aukštas, 2-ą parą prokalcitoninas krenta, bendras kraujo tyrimas nurimsta, o pacientas galiausiai vėl pradeda valgyti. Tokioje situacijoje labiau pasitikiu kryptimi nei antraštiniu skaičiumi, ir mūsų kraujo tyrimų istorija padeda padeda pacientams išmokti tą patį įprotį.

Kantesti neuroninis tinklas ypač gerai atlieka šią dalį, nes lygina pokyčio greitį, pamatinį intervalą, amžių, inkstų funkciją ir žymenų tarpusavio kitimą, o ne traktuoja kiekvieną „vėliavėlę“ kaip vienodai svarbią. Tai viena priežasčių, kodėl daugumai pacientų tendencijų vaizdai atrodo mažiau gąsdinantys ir labiau pritaikomi veiksmams nei atskiri PDF failai.

Kas laikoma reikšminga

Prokalcitonino sumažėjimas 50% ar daugiau per 24–48 valandas dažnai ramina, kai klinikinis vaizdas gerėja, tačiau gražiai atrodanti tendencija niekada nepanaikina blogėjančio kvėpavimo, sumišimo ar žemo kraujospūdžio.

Ką gydytojai dažniausiai užsako toliau po nenormalių infekcijos žymenų

Šlapimo takų simptomai dažniausiai pirmiausia nukreipia mus į šlapimo tyrimą ir pasėlį. Mūsų šlapimo tyrimo gidas paaiškina, kodėl nitritai, leukocitų esterazė ir leukocitai šlapime šaltinį gali nustatyti geriau nei CRP kada nors.

Jei pacientas atrodo sistemingai blogai, pridedame inkstų funkcijos rodiklius, elektrolitus, gliukozę ir dažnai laktatą, nes organų stresas keičia kiekvieno infekcijos žymens interpretaciją. Greitosios pagalbos komandos pirmiausia renkasi BMP iš dalies todėl, kad kreatininas, natris, kalis ir CO2 parodo, kiek fiziologinio rezervo dar liko.

Kai ant stalo yra sepsis, svarbūs krešėjimo žymenys. Mūsų krešėjimo tyrimų skydelis vadovas parodo, kodėl krentantis fibrinogenas, didelis D-dimeris arba pailgėjęs PT/INR gali signalizuoti daug sunkesnį pacientą, nei vien CRP rodo.

Pasėliai vis dar svarbūs. Du kraujo pasėlių rinkiniai iš skirtingų vietų pagerina išeigą, o suaugusiesiems kiekvienam rinkiniui paprastai reikia maždaug 20 ml mėginio, kad būtų pasiekta gera kokybė; mažų tūrių paėmimas yra viena iš tylųjų priežasčių, kodėl bakteriemija praleidžiama.

Vaizdiniai tyrimai dažnai būna lemiamas argumentas

Krūtinės ląstos rentgenograma, plaučių echoskopija, KT pilvas arba minkštųjų audinių skenavimas gali išspręsti mįslę, kai biomarkeriai nesutampa. Praktikoje vaizdiniai tyrimai dažnai užbaigia ginčus, kurių laboratoriniai skaičiai negali.

Kada nenormalų infekcijos kraujo tyrimą reikia skubiai įvertinti

Tai nėra automatinės sepsio diagnozės, bet ir ne „stebėti ir laukti“ skaičiai. Mūsų vadovas kritines kraujo tyrimų reikšmes padeda, kai bandote nuspręsti, ar laboratorijos skambutis, kurį gavote, gali saugiai palaukti iki ryto.

Simptomai visada svarbesni už biomarkerius. Sistolinio kraujospūdžio mažiau nei 90 mmHg, kvėpavimo dažnio daugiau nei 22, širdies susitraukimų dažnio daugiau nei 120 arba deguonies saturacijos mažiau nei 92% esant infekcijai panašiems simptomams turėtų paskatinti kreiptis tą pačią dieną, net jei prokalcitoninas padidėjęs tik nežymiai; Wacker ir kt. (2013) nustatė, kad sujungtas prokalcitonino jautrumas sepsiui buvo apie 77%, o specifiškumas – apie 79%; tai naudinga, bet toli gražu ne tobula.

Vyresnio amžiaus žmonės, chemoterapiją gaunantys asmenys, transplantacijos recipientai ir pacientai, sergantys ciroze ar pažengusia inkstų liga, laboratoriniuose tyrimuose gali atrodyti klaidinančiai ramūs, kol staiga nebeatrodo. Tai viena priežasčių, kodėl mūsų Medicinos patariamoji taryba reikalauja, kad nenormalūs infekcijos žymenys visada būtų vertinami kartu su amžiumi, vaistais ir imuninės būklės duomenimis.

Viena praktinė taisyklė, kurią duodu šeimoms: jei pacientas atrodo daug blogiau, nei rodo skaičiai, pirmiausia pasitikėkite pacientu. Laboratorinis nuraminimas nėra labai nuraminantis, kai žmogus negali išlikti budrus arba negali užbaigti sakinio.

Kaip Kantesti AI padeda interpretuoti prokalcitonino, CRP ir CBC dėsningumus

Mūsų platformoje galite įkelti savo ataskaitos PDF arba telefono nuotrauką ir gauti paaiškinimą per maždaug 60 sekundžių. Darbo eiga, esanti už mūsų kraujo tyrimo PDF įkėlimo vadovas sukurta realaus pasaulio laboratorijų ataskaitoms, neįprastiems pamatiniams intervalams ir pakartotiniams tyrimams – ne tik nepriekaištingiems mėginių duomenims.

Kantesti dabar aptarnauja daugiau nei 2M naudotojų 127+ šalyse ir 75+ kalbomis, o mūsų 2.78T Health AI palaikoma CE ženklo, HIPAA, GDPR ir ISO 27001 kontrolėmis. Metodika apibendrinta mūsų Kantesti AI Engine etaloniniame tyrime puslapį.

Pagrindinis iš anksto registruotas etaloninis straipsnis yra viešas. Kaip Thomas Klein, MD, aš sukūriau šią darbo eigą, nes per daug pacientų buvo palikti su vienu pavieniu CRP arba WBC žymėjimu be jokio paaiškinimo apie laiką, šaltinį ar klaidingai teigiamus rezultatus.

Kantesti nepakeičia gydytojo ar pasėlio rezultato, tačiau padeda pacientams užduoti geresnius klausimus ir pastebėti, kada, atrodytų, nedidelis modelis iš tiesų gali reikėti skubaus tolesnio patikrinimo. Jei turite neseniai atliktą infekcijų panelę, galite pabandyti nemokamą interpretavimą ir palyginti rezultatą su jūsų ankstesniais laboratoriniais tyrimais.

Dažnai užduodami klausimai