Porphyria blóðprufa: Af hverju þvag skiptir máli við einkenni

Getur venjulegt porfyríu blóðprufa greint bráða árás?

Rutínu blóðprufur greina fylgikvilla og samkeppnisútskýringar, ekki pórfyríu sjálfa. Serum natríum af 122 mmól/L, til dæmis, þarf skjóta mats hvort orsökin sé pórfyría, áhrif lyfja eða önnur sjúkdómur; eðlilegt ALT og blóðrauða útiloka ekki þörfina á þvag-PBG þegar einkenni passa.

Panta pórfyríup próf krefst nefnds greiningarefnis og sýnis, frekar en orðasambandsins 'athuga fyrir pórfyríu.' leiðbeiningar um rannsóknarstofumerki hjálpar til við að greina mun á venjubundnum mælingum frá sérhæfðum rannsóknum, en afgerandi spurningin er hvort þvag-PBG og ALA hafi í raun verið mæld – ekki hvort 20 önnur niðurstöður voru eðlileg.

Kantesti er AI blóðprufugreiningartæki sem getur útskýrt venjubundnar rannsóknarniðurstöður, en ekki er hægt að endurreisa vantar þvag-PBG niðurstöðu úr blóðprófi. Ég er Thomas Klein, MD, og klínísk nálgun mín er að aðskilja 2 spurningar: hvort sjúklingurinn hafi hættulega fylgikvilla og hvort viðeigandi sjúkdóms-sérstakur próf hafi verið pantað.

Kennsludæmi er 29 ára gamall með endurteknar alvarlegar kviðverkir, hægðatregða og hratt hjartsláttur þar sem myndgreining hefur ekki fundið skýringu. Bráð pórfyría tilheyrir mismunagreiningunni, ekki sjálfkrafa efst; samtökunum okkar ætti aldrei að snúa mynstri óljósra blóðniðurstöðu í greiningu.

Hvaða einkenni réttlæta þvagprufu fyrir bráða porfyríu?

Ráðleggingar sérfræðinga AGA mæla með því að huga að bráðri lifrarpórfyríu hjá konum á aldrinum 15–50 ára með endurteknar alvarlegar kviðverkir sem ekki fást skýringar eftir fyrstu vinnu, en viðurkenna að aðrir sjúklingar geti orðið fyrir áhrifum (Wang et al., 2023). Þessi aldurshópur hjálpar til við að forgangsraða prófun; það er ekki útilokunarregla fyrir karla eða eldri fullorðna.

Venjuleg briskirtlar koma ekki á stofn porfyríu, og ómarkvert kviðarómsónar er það ekki heldur. Umræða okkar um verki þrátt fyrir eðlilegar ensím útskýrir hvers vegna næsta skref fer eftir klíníska mynstrinu; 2 daga áföll með nýjum proximal veikleika verðskulda aðra athygli en stuttan verk eftir máltíð.

Púls af 115 slög/mín, blóðþrýstingur sem er 165/95 mmHg og natríum af 128 mmol/L getur komið saman á meðan bráðu árás, en sú samsetning hefur nokkrar aðrar orsakir. Ég myndi nota þær niðurstöður til að réttlæta bráða klíníska mats og markvissa þvagpöntun, ekki til að merkja sjúklinginn áður en lífefnafræðilegar niðurstöður berast.

Myrkt þvag er óáreiðanlegt skimunarmerki: þvag getur litið venjulegt út þegar því er nýlega safnað og mislitun hefur margar orsakir sem ekki tengjast porfyríu. Áfalla dagbók sem skráir 3 smáatriði – einkenna upphaf, lyf eða föstu og tímasöfnun – gefur sérfræðingnum oft gagnlegri upplýsingar en ljósmynd af þvaglit.

Hvað ætti þvagprófið fyrir porfóbilinógen að taka til?

Hagnýt beiðni er: 'Handahófskennt þvag PBG, ALA og kreatínín meðan á núverandi einkennum stendur; tilkynna hlutföll forvera til kreatínín.' Sum rannsóknarstofur innihalda þvag porfyrín í upphaflega spjaldið, en AGA úttekt leggur áherslu á 3 forveramiðaðar mælingar; spyrja hvaða greiningar staðbundna pakka inniheldur í raun (Wang o.fl., 2023).

Regluleg þvaggreining kemur ekki í staðinn fyrir porfyríuprófun vegna þess að hún mælir ekki PBG eða ALA. útskýring á þvagstrimlinum getur hjálpað til við að afkóða venjulegu 8–10 skimunarreitina, en eðlilegur ræma segir ekkert áreiðanlegt um bráða lifrarporfyríu.

Úróbilínógen og porfóbílíngen eru mismunandi efnasambönd, þrátt fyrir svipað nöfn. Okkar túlkunarleiðbeiningar fyrir þvaggreiningu fjallar um úróbilínógen; eldri Ehrlich-reagens aðferðir krefjast greiningarvarnir þar sem fleiri en 1 þvag efnasamband getur brugðist við, svo óeðlileg skimunarviðbrögð þurfa viðeigandi staðfestingu.

A 24 klukkustunda söfnun er yfirleitt óþörf fyrir upphaflega bráðri árásaprófun og getur tafið svar. Ef einkenni eru núna, er skjótt safnað stroksýni yfirleitt æskilegt; spyrja móttökurannsóknarstofuna um lágmarksrúmmál, þar sem staðfestar kröfur hennar – ekki alhliða nettólu – ættu að leiðbeina söfnun.

Hvenær er líklegast að þvagpróf greini árás?

Hemín bælir niðri framleiðslu forvera í lifur, og givosiran getur lækkað ALA og PBG verulega; meðferð breytir því merkingu neikvæðrar niðurstöðu. Skráning tíma síðasta skammts og þvaguppsöfnunar gefur sérfræðingnum tvo nauðsynlega tíma sem almenn 'neysluprófskjár' skýrsla gæti sleppt.

PBG getur verið hækkað í mánuði eða ár eftir bráða millivefs porfyríukast, á meðan það getur lækkað hraðar eftir köst af arfgengri kopróporfyríu eða frávikandi porfyríu. Sá munur skýrir hvers vegna tímasetning breytinga á rannsóknastofunni skiptir máli: ein sýnatökudagatal hentar ekki öllum 3 skilyrðum.

Sýni fyrir meðferð er gagnlegt jafnvel þegar bráð niðurstaða er ekki tiltæk á staðnum. Hjá tilbúinni 36 ára konu með versnandi máttleysi og mikla kviðverki, vil ég fá sýnið tekið skjótt og geymt rétt á meðan neyðarteymið metur aðrar orsakir; að bíða 48 klukkustundir eftir sendingu út á niðurstöðu er ekki neyðarþjónustusvið.

Afþökkuð föstu er ekki greiningar undirbúnings skref fyrir þetta próf og getur komið af stað köstum hjá næmum fólki. Ef sjúklingur fylgir nú þegar föstu leiðbeiningum fyrir aðskilda blóðrauða, ætti læknir að samræma pöntunina tvo frekar en að gera ráð fyrir að þvagprófið krefjist einnig föstu.

Hvernig eru niðurstöður þvags PBG og ALA túlkaðar?

Sama magn af útskildu PBG getur gefið mismunandi styrk niðurstöður eftir mismunandi vökvainntöku. Skýrsla mg/g kreatínín eða µmol/mmol kreatínín hjálpar til við að bæta upp fyrir þetta áhrif; okkar þvag kreatínín skýring lýsir því hvers vegna hlutfall segir oft meira en einangrað mg/L gildi.

Viðmiðunarmörk 2 mg/g kreatínín, ef notað af tiltekinni rannsóknastofu, myndi gera 10 mg/g kreatínín fimm sinnum hæsta mark sitt. Þessar tölur eru reikningsdæmi, ekki alhliða PBG svið; notkun annarra rannsóknastofa cutoff á móti niðurstöðu í µmol/mmol getur skapað veruleg túlkunarvillu.

Mjög þunnt þvag getur samt valdið vandamálum jafnvel eftir kreatínín leiðréttingu vegna þess að mæling nálægt greiningarmörkum mælingar er óáreiðanlegri. Greiningarúttekt Anderson ræðir hvernig sýni með kreatínín undir um það bil 0,2 g/L gæti verið óhentugt til beinnar túlkunar; rannsóknastofan ætti að ráðleggja hvort endurtekin sýnataka sé nauðsynleg (Anderson, 2019).

Kantesti er AI blóðrannsóknartúlkunarvettvangur, ekki sannreynt próf fyrir gallblöðrusjúkdóm, og engin hlutföll skulu túlkast án mælieininga og samhengis sýnatöku. PBG sem er 10 sinnum efri mörk hjá þekktum einstaklingi með mikla útskilun, sannar ekki eitt og sér að óskyldur höfuðverkur í dag sé nýtt áfall.

Hvernig á að meðhöndla þvagprufu fyrir porfyríu?

Ljósvarnarpakki eða filmu utan um ílátið verndar sýnið betur en að setja gagnsæjan bolla á sólríkan gluggakistill. Ljósskutlun hefur sérstaklega áhrif á porfyrín, og geymsluaðstæður geta einnig haft áhrif á prófun á forverum; notaðu 1 söfnunarrás sem rannsóknarstofan hefur samþykkt í stað þess að finna upp nokkur mismunandi geymsluþrep.

Móttökurannsóknarstofan ætti að ákveða hvort töf umfram , hættu við háa skammta af krefst frystingar eða annarrar fyrirkomulags. Sumar rannsóknarstofur staðfesta lengri kæligeymslu, á meðan aðrar tilgreina strangari flutningsaðstæður; skrifleg geymsluþol rannsóknarstofu er gagnlegra en almenn fullyrðing um að sérhver gallblöðrusýni sé áreiðanleg í nokkra daga.

Kröfur um rotvarnarefni eru mismunandi milli prófa, svo sjúklingar ættu ekki að bæta við sýru, sótthreinsiefni eða öðru efni sjálfir. Sérhæfð meðhöndlun er ekki einstök fyrir gallblöðrusjúkdóm — leiðbeiningar okkar um söfnun ACTH sýnir sama meginreglu — en leiðbeiningar fyrir 1 hormónamælingu má aldrei flytja sjálfkrafa yfir á þvag PBG mælingu.

Gagnleg söfnunarskýrsla inniheldur 4 staðreyndir: einkennisstöðu, söfntíma, viðeigandi meðferð og möguleg geymsluvandamál. Ef ósnert sýni var í 6 klukkustundir í heitu, beinu ljósi, upplýstu lækninn og rannsóknarstofuna; hvort það þarfnast endurtekningar fer eftir greinanlegum efnum og aðferð, ekki bara eftir því hversu eðlilegt lokaskýrslan lítur út.

Hvað þýða hátt PBG, hátt ALA eða hátt porfyrín?

Einstök há ALA niðurstaða þarfnast staðfestingar og samhengis, ekki sjálfkrafa merkingar bráðrar geðbilsæðaofnæmis. Að minnsta kosti 3 möguleikar verðskulda athugun: blý-tengd hömlun á myndun blóðrauða, ALA-dehydrataðasa skortur á ofnæmisfírósu og, í viðeigandi barnalækningaaðstæðum, arfgengur týrósínfæði tegund 1; viðbótarpróf fer eftir útsetningu og framsetningu.

Blýeitrun getur líkt eftir hluta kvið- og taugakerfisfrumukvilla ofnæmisfírósu á meðan hún venjulega skilur PBG tiltölulega eftir eðlilegt. leiðarvísir að prófi fyrir þungmálma útskýrir hvers vegna rétt sýni og útsetningarsaga skipta máli; blýgildi í blóði í µg/dL svarar annarri spurningu en ALA í þvagi í mg/g kreatíníni.

Lítilsháttar hækkun í heildar þvagsýra porfyrína er ekki samsvarandi háum PBG niðurstöðu. Lifrarveiki og önnur áunnin skilyrði geta valdið annarlegri porfyrínu, svo að niðurstaða 1,5 sinnum efri mörk porfyrína ætti ekki að nota til að greina bráða árás án þess að endurskoða raunverulega hluta og forsendinga niðurstöður.

Magnbundin niðurstaða gefur meiri upplýsingar en einföld jákvæð skimunarprófun. Útskýring okkar á eigindlegar samanborið við megindlegar niðurstöður er viðeigandi hér: 'jákvæð' sýnir ekki hvort greinanlegt efni er 1,2 eða 20 sinnum efri mörkin, og sá munur getur breytt næsta klíníska skrefi.

útilokar neikvætt þvagpróf bráða porfyríu?

Neikvæð PBG niðurstaða ein og sér tekur ekki á öllum bráðum ofnæmisfírósum þar sem ALA-dehydrataðasa skortur á ofnæmisfírósu getur hækkað ALA án þess að hækka PBG marktækt. Þessi sjaldgæfa undantekning er ein ástæða til að biðja um báða forsendinga frekar en að meðhöndla eins 'PBG neikvæð' færsla sem tæmandi mat.

Styrkur neikvæðrar niðurstöðu veltur á 3 athugunum: hvort einkenni voru virk, hvort sýnið var viðeigandi og hvort meðferð hafði þegar bælt framleiðslu forsendinga. merking eðlilegra niðurstaða er alltaf próf-sértækur; eðlilegt gildi er róandi aðeins fyrir ástandið og tímabilið sem prófið getur metið.

Alvarleg forverahækkun er algengari í bráðri millikomandi porfyríu en í öðrum algengum bráðum lifrarundirtegundum, en sumir með AIP geta haft eðlilega niðurstöður meðan þeir eru hraustir. Sýni sem tekið er 3 mánuðum eftir atvik getur ekki afturvirkt sannað hvað olli því; sérfræðingur getur skipulagt próf meðan á næsta atviki stendur ef saga er enn sannfærandi.

Kantesti AI ætti ekki að túlka eðlilega natríumniðurstöðu eða neikvæða skýrslu utan atvika sem sönnun þess að endurtekin einkenni séu skaðlaus. Eftir 2 viðeigandi safnað, ómeðhöndluð einkennalaus atvik með eðlilegu PBG og ALA, ætti læknir að endurskoða virkan aðrar skýringar frekar en að endurtaka sömu porfyríuskoðun endalaust.

Hvernig er greining bráðrar millitíma porfyríu staðfest?

Stökkbreytilegt gen staðfestir móttækileika, en það staðfestir ekki að núverandi einkenni sé bráð árás. AGA endurskoðun metur einkennandi skarpskyggni á um það bil 1% meðal AIP stökkbreytilegra berja í þýðisbundnu samhengi, með hærri mati í fjölskyldum sem hafa áhrif; því breytir upprunaþýðið því sem jákvæð erfðafræðileg niðurstaða spáir fyrir (Wang o.fl., 2023).

Lífefnafræðileg staðfesting áður en víðtæk erfðapróf draga úr ruglingi frá tilviljunarkenndum niðurstöðum og stökkbreytilegum genum af óvissu merkingu. Umræða okkar um túlkun erfðafræðilegra stökkbreytilegra gena varðar annað gen, en sýnir 1 flytjanlegt meginreglu: erfðafræðileg niðurstaða verður að passa við verkun, sönnunargögn og klíníska spurningu.

Markviss fjölskylduprófun er undantekning frá venjulegri lífefnafræðilegri aðferð þegar ættingi hefur þegar staðfest stökkbreytilegt gen. Fyrir sjálfstæða ríkjandi AIP, HCP eða VP, hefur hvert barn berandi 50% líkur á að erfa stökkbreytilegt gen; það er ekki 50% líkur á að fá klínískar árásir.

AIP veldur venjulega taugaeinstaklingssjúkdómum án ljóssnæmrar húðsjúkdóms, en HCP og VP geta valdið bæði bráðum og húðrænum birtingarmyndum. Sjúklingur með tvær tegundir af einkennum þarf því víðtækari undirtegundarmat; blöðrubólga þýðir ekki sjálfkrafa að bráðir kviðverkir séu óskyldir.

Hvernig greina próf fyrir bráða og húðporfyríu sig?

Porfyría cutanea tarda veldur ekki ekki bráðum taugaeinstaklingsásum sem einkenna AIP, HCP og VP. Þess rannsóknarstaðla felur venjulega í sér aukinn þvagúroporfyrín og heptakarboxýl porfyrín, með viðbótar plasma- eða hægðarprófum þegar þörf krefur; eðlilegt PBG niðurstaða útilokar ekki PCT (Balwani og Desnick, 2012).

Prótóporfyría getur valdið einkennum innan nokkurra mínútna eftir útsetningu fyrir sólarljósi jafnvel þegar sjáanlegar húðbreytingar eru takmarkaðar. Einstaklingur sem lýsir 15 mínútum úti og síðan brunaverkjum á skilið aðra matsgerð en einhver með kláða útbrot sem kemur fram yfir nótt; umræða okkar um kláða í húð útskýrir hvers vegna einkennalýsingar skipta máli.

Sjúklingur með grun um PCT þarf að meta orsakaþætti, þar á meðal járn, lifrarmeðferð, lifrarbólgu C, HIV og lyf eða estrógen útsetningu. Þetta eru stoðrannsóknir, ekki staðgöngur fyrir prófórfínpróf; ferritin af 450 ng/mL einni sér getur ekki staðfest PCT eða réttlætt meðferð.

Skilningurinn á bráðum móti húðsjúkdómi er ekki fullkominn flokkun í tvo kassa þar sem HCP og VP skarast. Ég myndi spyrja sérstaklega um brothætt húð sem útsett er fyrir sólinni hjá þeim sem er rannsakaður fyrir bráðum árásum, og um kviðar- eða taugasjúkdóma hjá þeim sem er vísað vegna mögulegs húðsjúkdóms porfýrýju.

Hvenær hjálpa blóð- eða rauðkornapróf fyrir porfyríu?

Sérhæfð plasmpróf er sannarlega prófórfín próf í blóði, en það er ekki það sama og venjulegt lifrarpróf. útskýring á sermi og plasma skýrir mun á sýnum; flúrljómunar skönnun greinir útgefið ljós yfir bylgjulengdir frekar en 10–15 venjulegar efnamælingar sem margir sjúklingar búast við.

Eritrópóetísk prótóporfyría krefst venjulega mælingar á heildar prótóporfyríni í rauðum blóðkornum og aðgreiningar í málmfrelsar og sinkbundnar brot. Prótóporfyrín er illa vatnsleysanlegt og skilist ekki áberandi út í þvagi, svo eðlilegt þvagspróf fyrir prófórfín getur ekki útilokað EPP; rétt frumupróf skiptir meira máli en að safna meira þvagi.

Aðeins sink prótóporfyrín skimunarpróf getur misst eða rangt greint prótóporfyríu vegna þess að það svarar ekki nægilega spurningunni um málmfrelsa prótóporfyrín. FECH-tengd EPP og ALAS2-tengd X-bundin prótóporfyría hafa mismunandi brotamynstur, svo rannsóknarstofan ætti að mæla báðar gerðir frekar en aðeins 1 óákveðið heildar.

Kantesti’s skýring á venjulegri spjaldtölvu ætti ekki að ruglast saman við staðfestingu á flúrljómunar skönnun í plasma eða prófórfín prófi í rauðum blóðkornum. Við alvarlega nýrnastarfsemi eða ánægju getur sérfræðingur einnig notað staðfest próf í plasma ALA og PBG þar sem þvaghlutföll verða erfið; það er markviss valkostur, ekki ástæða til að panta almenna blóðskiman.

Hvenær hjálpar saurpróf við að greina porfyríu gerð?

Fecesýkingarpróf mælir sérstakar porfyrín og hlutfallslegt magn þeirra, ekki almennt meltingarheilbrigðismerki. Tvær helstu kopro-ísómerar, I og III, geta veitt meiri aðgreiningarupplýsingar en heildar koproporfyrín eitt sér; rannsóknarstofan verður að túlka mynstrið með staðfestri aðferð sinni og viðmiðunargögnum (Anderson, 2019).

Stólporfýrínpróf er ekki skiptanlegt við kalkprótetín, ræktun eða sulla-blóðpróf. Okkar samanburður á hægðarprófum fjallar um tvö bólgumerki, sem hvorki greinir porphyria; beiðnin þarf að tilgreina porfýrín skiptingu fremur en einfaldlega 'senda hægðarsýni.'

Feces-ísókóprófýrín getur stutt PCT flokkun þegar það er túlkað ásamt þvagi og plasma niðurstöðum. Hins vegar geta meltingarferli og greiningarmunir flækt hægðarmynstur, svo að óákveðin einangruð hlutfall ætti ekki að vega þyngra en 3 samhljóða heimildir: fenótýpu, forveraniðurstöður og víðara porfýrín prófíl.

Ekki skal fresta söfnun á þvag PBG og ALA á meðan grunur leikur á bráðri árás vegna hægðarprófa. Röðin er hagnýt: fáðu fyrstu einkennandi sýnið núna, bættu síðan við plasma, hægðir eða erfðafræði til að svara spurningunni um undirtegund; tveggja daga bið eftir hægðarsýni getur tapað gagnlegu glugga fyrir þvagtækni.

Hvað gerist eftir jákvæða niðurstöðu eða alvarleg einkenni?

Hyponatremia á meðan á árás stendur getur endurspeglað óviðeigandi virkni mótvægis hormóns, uppköst, vökvastjórnun eða nokkur kerfi saman. Okkar viðvörunarmerki um lágt natríum útskýra hvers vegna rugl á 124 mmól/L þarf tafarlausa mati; natríumleiðrétting verður að vera undir eftirliti vegna þess að of hröð leiðrétting getur sjálf valdið taugaskaða.

Alvarlegar árásir eru almennt meðhöndlaðar með intravenös hemin undir sérfræðilegu eftirliti, oft 3–4 mg/kg daglega í 4 daga, eftir vörunni og verklagsreglum (Wang o.fl., 2023). Það er meðferðaráætlun, ekki sjálfstjórnunarleiðbeiningar; söfnun greiningarsýnis fyrst er æskileg aðeins þegar það seinkar ekki nauðsynlegri meðferð.

Regluleg næring og forðast langvarandi föstu dregur úr viðurkenndri kveikju, en neysla kolvetna er ekki fullnægjandi viðbrögð við versnandi máttleysi eða alvarlegri árás. 3 máltíða átæta getur verið hagnýt fyrir suma sjúklinga; rétt áætlun fer eftir sykursýki, nýrnasjúkdómum og öðrum sjúkdómum, frekar en alhliða há-sykurs ávísun.

Staðfest greining ætti að leiða til lyfjaöryggisúttektar, ráðgjafar um kveikjur og einstaklingsbundinn eftirfylgniáætlun. Fyrir bráða lifrarporfýríu, mælir AGA úttekt með lifrarkrabbameinsskoðun sem hefst á 50 ára aldur, venjulega með ómskoðun á lifur á 6 mánuðir; sú ráðlegging á ekki sjálfkrafa við alla sem einu sinni höfðu óákveðnar þvagporfýrín.

Hvað ættir þú að spyrja lækninn þinn um porfyríu próf?

Gagnarlegt minnisblað fyrir tímaheimsókn hefur 4 spurningar: 'Voru PBG og ALA mæld?', 'Var kreatínín í þvagi innifalinn?', 'Var ég með einkenni og ómeðhöndluð?', og 'Krefst þessi niðurstaða undirgerðarprófunar?' Ráð mitt sem Thomas Klein, MD, er að koma með heila skýrsluna, þar á meðal einingar og viðmiðunarmörk, frekar en skjáskot með jákvæðri eða neikvæðri niðurstöðu.

Kantesti er þjónustu fyrir túlkun á rannsóknarprófum með gervigreind til að útskýra afhentar rannsóknarskýrslur, ekki staðgengill fyrir sérfræðilega greiningu á porfyríu. Okkar tæknilegt viðmót lýsir túlkunarferlinu; fyrir þetta ástand eru 2 öryggisráðstafanir enn ómissandi: staðfestu að krafist próf sé til og staðfestu að tímasetning sýnisins hafi verið viðeigandi.

Stuðningsútskýringar Kantesti ættu að vera metnar út frá tilgreindum mörkum þeirra, ekki gert ráð fyrir að greina sjaldgæfan sjúkdóm. Okkar klínískar staðla upplýsingar veitir samhengi í aðferðafræði. læknisráðgjafaráð auðkennir lækningaráðgjafa okkar, á meðan bráð einkenni krefjast enn beinnar umönnunar – ekki að bíða í um það bil 60 sekúndur eftir sjálfvirkri útskýringu.

Tengdar Kantesti rannsóknarútgáfur

Tvær Figshare útgáfur hér að neðan eru tengd námskeiðsefni, ekki klínískar vísbendingar sem staðfesta greiningu á porfyríu eða sanna nákvæmni túlkunar á porfyríu. grein um merki í blóðfræði fjallar um venjulega blóðfræði. grein um meltingareinkenni fjallar um meltingarspurningar; DOI-skráningar þeirra eru skráðar sérstaklega frá beinum læknisfræðilegum tilvísunum.

Algengar spurningar