Porfiri Kan Testi: Semptomlar Sırasında Neden İdrar Önemlidir

Rutin bir porfiri kan testi akut bir atağı tespit edebilir mi?

Rutin kan testleri, porfirinin kendisini değil, komplikasyonları ve rakip açıklamaları belirler. Serum sodyumu seviyesinde, örneğin, nedenin porfiri, ilaç etkileri veya başka bir hastalık olup olmadığına bakılmaksızın acil değerlendirme gerektirir; normal ALT ve hemoglobin, semptomlar uyduğunda idrar PBG ihtiyacını ortadan kaldırmaz.

Bir porfiri testi siparişi, 'porfiri kontrolü' ifadesi yerine adlandırılmış bir analit ve örnek gerektirir. laboratuvar belirteç kılavuzu rutin ölçümleri özel deneylerden ayırt etmeye yardımcı olur, ancak belirleyici soru, 20 başka sonucun normal olup olmadığı değil, idrar PBG ve ALA'nın gerçekten ölçülüp ölçülmediğidir.

Kantesti bir AI kan testi analizörü rutin laboratuvar bulgularını açıklayabilen, ancak eksik bir idrar PBG sonucu bir kan panelinden yeniden oluşturulamaz. Ben Thomas Klein, MD'yim ve klinik yaklaşımım 2 soruyu ayırmaktır: hastanın tehlikeli komplikasyonları olup olmadığı ve uygun hastalıkla ilgili testin sipariş edilip edilmediği.

Eğitimsel bir örnek, tekrarlayan şiddetli karın ağrısı, kabızlık ve nabzı hızlı olan ve görüntülemesinde bir açıklama bulunamayan 29 yaşında bir kişidir. Akut porfiri, otomatik olarak listenin başında olmasa da, ayırıcı tanıda yer almalıdır; kuruluşumuzda asla bir dizi spesifik olmayan kan sonucunu bir tanıya dönüştürmemelidir.

Hangi semptomlar akut porfiri idrar testi gerektirir?

AGA uzman incelemesi, kadınlarda akut hepatik porfiri düşünülmesini önermektedir, yaşları 15–50 yaş arası ilk bir tetkikten sonra açıklanamayan tekrarlayan şiddetli karın ağrısı olan kişilerde, diğer hastaların da etkilenebileceği kabul edilerek (Wang ve diğerleri, 2023). Bu yaş grubu test etmeyi önceliklendirir; erkekler veya yaşlı yetişkinler için bir dışlama kuralı değildir.

Normal pankreas enzimleri porfiriyi saptamaz ve açıklayıcı olmayan bir karın taraması da saptamaz. Normal enzimlere rağmen ağrı , bir sonraki adımın klinik tabloya bağlı olmasının nedenini açıklar; yeni proksimal güçsüzlük ile birlikte 2 günlük bir atak, kısa süreli bir öğün sonrası ağrıdan farklı bir ilgi gerektirir.

Bir nabız 115 atım/dakika, ’dan sonra, kan basıncı 165/95 mmHg ve sodyum 128 mmol/L , akut bir atak sırasında birlikte ortaya çıkabilir, ancak bu kombinasyonun birkaç başka nedeni vardır. Bu bulguları, biyokimyasal sonuçlar gelmeden hastayı etiketlemek için değil, acil klinik değerlendirme ve hedefe yönelik bir idrar istemi yapmak için kullanırdım.

Koyu renkli idrar güvenilmez bir tarama işaretidir: taze toplandığında idrar normal görünebilir ve renk bozukluğunun porfiri ile ilgisi olmayan birçok nedeni vardır. 3 detayı kaydeden bir atak günlüğü—semptom başlangıcı, ilaçlar veya oruç ve toplama zamanı—genellikle uzmana idrar rengi fotoğrafından daha yararlı bilgiler verir.

İdrar porfobilinojen testi siparişi neleri içermelidir?

Pratik bir istek şöyledir: 'Mevcut semptomlar sırasında rastgele idrar PBG, ALA ve kreatinin; öncü-kreatinin oranlarını bildirin.' Bazı laboratuvarlar ilk panele idrar porfirinlerini dahil ederken, AGA incelemesi 3 öncü odaklı ölçümü vurgular; yerel paketin aslında hangi analitleri içerdiğini sorun (Wang vd., 2023).

Rutin bir idrar tahlili porfiri testi yerine geçmez çünkü reaktif şeridi PBG veya ALA'yı ölçmez. idrar strip açıklamamız , genellikle 8-10 tarama alanını çözmeye yardımcı olabilir, ancak normal bir şerit akut hepatik porfiri hakkında güvenilir bir şey söylemez.

Urobilinojen ve porfobilinojen, benzer isimlerine rağmen farklı bileşiklerdir. Bizim idrar tahlili yorumlama kılavuzu urobilinojen tartışılır; eski Ehrlich reaktif yöntemleri analitik önlemler gerektirir çünkü 1'den fazla idrar bileşiği reaksiyona girebilir, bu nedenle anormal bir tarama reaksiyonu uygun onay gerektirir.

A 24 saatlik toplama genellikle gereksizdir ilk akut atak testi için ve bir cevabı geciktirebilir. Semptomlar şu anda oluyorsa, derhal toplanan bir spot örnek genellikle tercih edilir; alıcı laboratuvarı minimum hacim hakkında sorun, çünkü doğrulanmış gereksinimleri—evrensel bir internet rakamı değil—toplamayı yönlendirmelidir.

Bir atagı tespit etmek için idrar testi ne zaman daha olasıdır?

Hemin karaciğer öncül üretimini baskılar ve givosiran ALA ve PBG'yi önemli ölçüde düşürebilir; bu nedenle tedavi, negatif bir sonucun anlamını değiştirir. Son dozun zamanının ve idrar numunesinin toplanmasının kaydedilmesi, uzmana, jenerik bir 'normal porfiri taraması' raporunun atlayabileceği 2 temel zaman damgası verir.

Akut intermitan porfiri atağından aylar veya yıllar sonra PBG yüksek kalabilirken, kalıtsal koproporfiri veya variegata porfiri ataklarından sonra daha hızlı düşebilir. Bu fark, neden laboratuvar değişikliklerinin zamanlamasının önem taşıdığını açıklamaktadır: tek bir numune alma programı 3 durumun tümü için uygun değildir.

Acil bir sonucun yerel olarak bulunmadığı durumlarda bile, tedavi öncesi bir numune yardımcı olur. İlerleyici zayıflık ve şiddetli karın ağrısı olan varsayımsal 36 yaşındaki bir hastada, acil servis ekibi diğer nedenleri değerlendirirken numunenin derhal alınmasını ve doğru şekilde saklanmasını isterim; 48 saatlik bir gönderi sonucu bekleme, acil bakım planı değildir.

Bu test için tanısal bir hazırlık adımı olarak kasıtlı oruç tutmak doğru değildir ve hassas kişilerde atakları tetikleyebilir. Bir hasta zaten ayrı bir kan paneli için oruç talimatını takip ediyorsa, klinisyen idrar testinin de oruç gerektirdiğini varsaymak yerine 2 emri uzlaştırmalıdır.

İdrar PBG ve ALA sonuçları nasıl yorumlanır?

Farklı sıvı alımından sonra aynı miktarda atılan PBG, farklı konsantrasyon sonuçları üretebilir. mg/g kreatinin veya veya µmol/mmol kreatinin olarak raporlama, bu etkinin telafi edilmesine yardımcı olur; idrar kreatinin açıklamamız.

, tek bir mg/L değerinden neden genellikle bir oranın daha fazla şey anlattığını açıklar. 2 mg/g kreatinin, referans limiti, belirli bir laboratuvar tarafından kullanılıyorsa, 10 mg/g kreatinin sonucunu üst sınırının beş katı yapar. Bu rakamlar aritmetik bir örnektir, evrensel bir PBG aralığı değildir; başka bir laboratuvarın kesme değerini µmol/mmol cinsinden bir sonuca karşı kullanmak önemli bir yorum hatasına neden olabilir.

Çok seyreltik idrar, kreatinin düzeltmesinden sonra bile sorunlara neden olabilir, çünkü bir testin tespit limitine yakın ölçüm daha az güvenilirdir. Anderson'ın tanısal incelemesi, kreatininin yaklaşık olarak şu değerin altında olduğu bir numunenin nasıl ele alındığını tartışmaktadır 0,2 g/L düz yorumlama için uygun olmayabilir; tekrarlayan örneklemenin gerekip gerekmediği konusunda laboratuvar tavsiye vermelidir (Anderson, 2019).

Kantesti bir AI kan tahlili yorumlama platformu, geçerli bir porfiri teşhis testi değildir ve birimler ile örnekleme bağlamı olmadan hiçbir oran yorumlanmamalıdır. Bilinen yüksek atılımcıda üst limitin 10 katı PBG olması, bugünkü ilgisiz baş ağrısının yeni bir atak olduğunu kendi başına kanıtlamaz.

Bir porfiri idrar örneği nasıl işlenmelidir?

Opak bir kap veya kabın etrafına sarılmış folyo, berrak bir bardağı güneşli bir pencere pervazına yerleştirmekten daha iyi koruma sağlar. Işık maruziyeti özellikle porfirinleri etkiler ve saklama koşulları ön testleri de etkileyebilir; birkaç farklı saklama adımı uydurmak yerine laboratuvar tarafından onaylanmış 1 toplama yolu kullanın.

Kabul eden laboratuvar, ötesindeki bir gecikmenin 24 saat dondurma veya başka bir düzenleme gerektirip gerektirmediğine karar vermelidir. Bazı laboratuvarlar daha uzun soğutulmuş stabiliteyi doğrular, diğerleri ise daha sıkı nakliye koşulları belirtir; laboratuvarın yazılı stabilite limiti, her porfiri örneğinin birkaç gün boyunca güvenilir kaldığına dair genel bir iddiadan daha kullanışlıdır.

Koruyucu gereksinimleri testler arasında farklılık gösterir, bu nedenle hastalar kendileri asit, dezenfektan veya başka bir madde eklememelidir. Özel işlem, yalnızca porfiriye özgü değildir— ACTH toplama kılavuzumuz aynı ilkeyi gösterir—ancak 1 hormon testi talimatı asla bir idrar PBG testine otomatik olarak aktarılmamalıdır.

Faydalı bir toplama kaydı 4 gerçeği içerir: semptom durumu, toplama zamanı, ilgili tedavi ve herhangi bir depolama sorunu. Korunmasız bir numune sıcak doğrudan ışıkta 6 saat geçirirse, klinisyene ve laboratuvara bildirin; tekrarlanması gerekip gerekmediği, yalnızca nihai raporun ne kadar normal göründüğüne değil, analitlere ve yönteme bağlıdır.

Yüksek PBG, yüksek ALA veya yüksek porfirinler ne anlama gelir?

İzole bir yüksek ALA sonucu, otomatik bir akut intermitan porfiri etiketi yerine doğrulama ve bağlam gerektirir. En az 3 olasılık dikkate değerdir: kurşunla ilişkili heme sentezi inhibisyonu, ALA dehidrataz eksikliği porfirisi ve uygun bir pediatrik ortamda herediter tirozinemi tip 1; ek testler maruziyete ve sunuma bağlıdır.

Kurşun maruziyeti, porfiri abdominal ve nörolojik sunumunun bazı kısımlarını taklit edebilirken, genellikle PBG'yi nispeten normal bırakır. ağır metal test kılavuzu doğru numunenin ve maruziyet geçmişinin neden önemli olduğunu açıklar; bir kan kurşun sonucu µg/dL mg/g kreatinin idrar ALA'dan farklı bir soruyu yanıtlar.

Hafif bir yükseliş toplam idrar porfirinleri yüksek bir PBG sonucuyla eşdeğer değildir. Karaciğer hastalığı ve diğer kazanılmış durumlar ikincil porfirinüriye neden olabilir, bu nedenle porfirin üst sınırının 1.5 katı bir sonuç, gerçek fraksiyonlar ve öncül sonuçlar gözden geçirilmeden akut bir atak teşhisi için kullanılmamalıdır.

Kantitatif bir sonuç, basit bir pozitif tarama reaksiyonundan daha fazla bilgi sağlar. Açıklamamız kalitatif sonuçlar ve kantitatif sonuçlar burada ilgili: 'pozitif' bir analitin üst sınırının 1.2 veya 20 katı olup olmadığını göstermez ve bu ayrım bir sonraki klinik adımı değiştirebilir.

Negatif bir idrar testi akut porfiri dışlar mı?

Tek başına negatif bir PBG sonucu, ALA dehidrataz eksikliği porfirisi ALA'yı PBG'yi önemli ölçüde yükseltmeden yükseltebileceği için her akut porfiriye yanıt vermez. Bu nadir istisna, tek bir 'PBG negatif' girdisini kapsamlı bir değerlendirme olarak kabul etmek yerine her iki öncülü de istemenin bir nedenidir.

Negatif bir sonucun gücü 3 kontrolle belirlenir: semptomlar aktif miydi, numune uygun muydu ve tedavi öncül üretimini zaten baskılamış mıydı. normal sonuçların anlamı her zaman teste özgüdür; normal değerler, testin değerlendirebileceği duruma ve zamana göre yalnızca güvence verir.

Kalıcı öncü yükselmesi, akut intermitan porfiri'de diğer yaygın akut hepatik alt tiplere göre daha yaygındır, ancak AIP'li bazı kişiler iyi olduklarında normal sonuçlar alabilirler. Bir atak sonrası 3 ay sonra toplanan bir örnek, neyin sebep olduğunu geriye dönük olarak kanıtlayamaz; öykü ikna edici kaldığında bir uzman, bir sonraki atak sırasında test düzenleyebilir.

Kantesti AI, normal bir sodyum sonucu veya negatif bir atak dışı raporu, tekrarlayan semptomların zararsız olduğuna dair kanıt olarak yorumlamamalıdır. Normal PBG ve ALA ile uygun şekilde toplanmış, tedavi edilmemiş 2 semptomatik atak sonrası, bir klinisyen, aynı porfiri taramasını sonsuzca tekrarlamak yerine aktif olarak alternatif açıklamaları yeniden gözden geçirmelidir.

Akut intermitan porfiri tanısı nasıl doğrulanır?

Patojenik bir varyant yatkınlığı belirler, ancak mevcut bir semptomun akut bir atak olduğunu belirlemez. AGA incelemesi, popülasyon tabanlı ortamlarda yaklaşık olarak semptomatik penetrasyonu tahmin etmektedir 1% AIP varyant taşıyıcıları arasında, ve etkilenmiş ailelerde daha yüksek tahminlerle; bu nedenle kaynak popülasyon, pozitif bir genetik sonucun neyi öngördüğünü değiştirir (Wang ve ark., 2023).

Geniş genetik testten önce biyokimyasal doğrulama, tesadüfi bulgular ve belirsiz öneme sahip varyantlardan kaynaklanan kafa karışıklığını azaltır. Tartışmamız genetik varyant yorumlama farklı bir geni ilgilendirir, ancak 1 aktarılabilir ilkeyi örneklendirir: genetik bir bulgu, mekanizma, kanıt ve klinik soru ile eşleştirilmelidir.

Hedefli aile testi, bir akrabada zaten doğrulanmış bir patojenik varyant olduğunda, olağan biyokimyasal-önceki yola bir istisnadır. Otonom baskın AIP, HCP veya VP için, bir taşıyıcının her çocuğunun varyantı miras alma 50% şansı vardır; bu, klinik atak geliştirme 50% şansı değildir.

AIP tipik olarak fotosensitif cilt hastalığı olmayan nöroviseral hastalığa neden olurken, HCP ve VP hem akut hem de kutanöz belirtiler üretebilir. Bu nedenle 2 tür semptomu olan bir hastanın daha geniş bir alt tip değerlendirmesine ihtiyacı vardır; kabarma, akut karın ataklarının ilgisiz olduğu anlamına gelmez.

Akut ve kutanöz porfiri testleri nasıl farklılık gösterir?

Porfiri kutanöz tarda Olumsuz AIP, HCP ve VP'nin karakteristik akut nöroviseral ataklarına neden olur. Laboratuvar paterni genellikle artmış idrar üroporfirin ve heptakarboksil porfirinleri içerir ve gerektiğinde ek plazma veya dışkı testleri yapılır; normal bir PBG sonucu PCT'yi dışlamaz (Balwani ve Desnick, 2012).

Protoporfiri, ciltteki değişiklikler sınırlı olsa bile güneş ışığına maruz kaldıktan dakikalar içinde belirtilere neden olabilir. Dışarıda geçirilen 15 dakikanın ardından yanan bir rahatsızlık yaşayan bir kişi, gece ortaya çıkan kaşıntılı bir döküntü geliştiren birinden farklı bir değerlendirmeyi hak eder; kaşıntılı cilt testi tartışmamız semptom tanımlamalarının neden önemli olduğunu açıklar.

Şüpheli PCT'si olan bir hasta, demir durumu, karaciğer hastalığı, hepatit C, HIV ve ilgili ilaç veya östrojen maruziyeti dahil olmak üzere katkıda bulunan faktörlerin değerlendirilmesini gerektirir. Bunlar porfirin testinin yerine geçen değil, destekleyici araştırmalardır; 450 ng/mL'lik bir ferritin 450 ng/mL tek başına PCT'yi oluşturamaz veya tedaviyi haklı çıkaramaz.

Akut-görünümlü ile kutanöz arasındaki ayrım, HCP ve VP örtüştüğü için mükemmel bir 2 kutulu sınıflandırma değildir. Akut ataklar için araştırılan bir kişide güneş gören cilt kırılganlığı hakkında ve kutanöz porfiri şüphesi olan bir kişide karın veya nörolojik ataklar hakkında açıkça sorardım.

Plazma veya kırmızı kan hücresi porfiri testleri ne zaman yardımcı olur?

Özel bir plazma testi gerçekten de bir porfiri kan testidir, ancak rutin bir karaciğer paneli ile aynı değildir. serum ve plazma açıklaması numune farklılıklarını netleştirir; floresans taraması, birçok hastanın beklediği 10–15 rutin kimya ölçümü yerine dalga boyları boyunca yayılan ışığı analiz eder.

Eritropoietik protoporfiri genellikle toplam eritrosit protoporfirin ölçümünü ve metal içermeyen ve çinko-bağlı fraksiyonlara. ayrılmasını gerektirir. Protoporfirin suda az çözünür ve idrarla belirgin şekilde atılmaz, bu nedenle normal bir idrar porfirin sonucu EPP'yi dışlamaz; doğru hücresel tahlil, daha fazla idrar toplama işinden daha önemlidir.

Yalnızca bir çinko protoporfirin tarama tahlili, metal içermeyen protoporfirin sorusunu yeterince yanıtlamadığı için protoporfiri atlayabilir veya yanlış karakterize edebilir. FECH ile ilgili EPP ve ALAS2 ile ilgili X'e bağlı protoporfiri farklı fraksiyon desenlerine sahiptir, bu nedenle laboratuvar, yalnızca 1 belirsiz toplam sağlamak yerine her iki formu da ölçmelidir.

Kantesti'nin rutin panel açıklaması, plazma floresans taraması veya eritrosit porfirin yönteminin doğrulanması olarak yanlış anlaşılmamalıdır. Ağır böbrek disfonksiyonu veya anüride, uzmanlar idrar oranları sorunlu hale geldiği için doğrulanmış plazma ALA ve PBG tahlillerini de kullanabilir; bu hedeflenmiş bir alternatiftir, genel bir kan taraması emri vermek için bir neden değildir.

Dışkı testi porfiri tipini belirlemeye ne zaman yardımcı olur?

Dışkı alt tipi testi, genel bir sindirim sağlığı sinyali yerine belirli porfirinleri ve bunların göreceli oranlarını ölçer. En önemli 2 kopro izomeri, I ve III, toplam propirofirinden daha ayırt edici bilgi sağlayabilir; laboratuvar, doğrulanmış yöntemi ve referans verilerini kullanarak deseni yorumlamalıdır (Anderson, 2019).

Dışkı porfirin testi, kalprotektin, kültür veya gizli kan testi ile değiştirilemez. Bizim dışkı testi karşılaştırmamız porfiriyi tanımlamayan iki inflamatuar belirteci tartışır; istek, yalnızca 'dışkı örneği gönder' yerine porfirin fraksiyonasyonunu belirtmelidir.'

Dışkı izokoproporfirini, idrar ve plazma bulgularıyla birlikte yorumlandığında PCT sınıflandırmasını destekleyebilir. Ancak, bağırsak süreçleri ve analitik farklılıklar dışkı desenlerini karmaşıklaştırabilir, bu nedenle sınırlı izole bir fraksiyon, üç tutarlı kanıt kaynağından daha ağır basmamalıdır: fenotip, prekürör sonuçları ve daha geniş porfirin profili.

Dışkı testi, akut bir atak şüphesi sırasında idrar PBG ve ALA toplamasını geciktirmemelidir. Sıra pratiktir: ilk basamak semptomatik örneği şimdi alın, ardından alt tip sorusunu yanıtlamak için plazma, dışkı veya genetik ekleyin; dışkı örneği için 2 gün beklemek faydalı bir idrar testi penceresini kaybetmenize neden olabilir.

Pozitif bir sonuç veya şiddetli semptomlardan sonra ne olur?

Atak sırasında hiponatremi, uygunsuz antidiüretik hormon aktivitesini, kusmayı, sıvı yönetimini veya birkaç mekanizmayı birlikte yansıtabilir. Bizim düşük sodyum uyarı işaretlerimiz neden kafa karışıklığının 124 mmol/L acil değerlendirme gerektirdiğini açıklar; aşırı hızlı düzeltme nörolojik hasara neden olabileceğinden sodyum düzeltmesi denetim altında yapılmalıdır.

Ciddi ataklar genellikle uzman bakımı altında intravenöz hemin ile tedavi edilir, yaygın olarak günde 4 gün boyunca günde 4 mg/kg, ürüne ve protokole bağlı olarak (Wang et al., 2023). Bu bir tedavi rejimidir, kendi kendine yönetim talimatı değildir; tanı örneğini toplamak, gerekli tedaviyi geciktirmediği sürece önce istenen bir durumdur.

Düzenli beslenme ve uzun süreli oruçtan kaçınma bilinen bir tetikleyiciyi azaltır, ancak karbonhidrat yemek ilerleyici zayıflığa veya şiddetli bir ataka yetersiz bir yanıttır. 3 öğünlü bir yeme düzeni bazı hastalar için pratik olabilir; doğru plan, evrensel bir yüksek şeker reçetesi yerine diyabet, böbrek hastalığı ve diğer durumlara bağlıdır.

Doğrulanmış bir teşhis, ilaç güvenliği incelemesi, tetikleyici danışmanlığı ve bireyselleştirilmiş bir takip planına yol açmalıdır. Akut hepatik porfiri için AGA incelemesi, genellikle karaciğer ultrasonu ile her 50 yaş civarında, genellikle karaciğer ultrasonu ile her 6 ay; karaciğer kanseri taraması önerir; bu öneri, geçmişte sınırda idrar porfirinleri olan herkese otomatik olarak uygulanmaz.

Doktorunuza porfiri testleri hakkında ne sormalısınız?

Yararlı bir randevu kontrol listesinde 4 soru bulunur: 'PBG ve ALA ölçüldü mü?', 'İdrar kreatinin dahil edildi mi?', 'Semptomlu ve tedavisiz miydim?' ve 'Bu sonuç alt tip test gerektiriyor mu?' Thomas Klein, MD olarak tavsiyem, kırpılmış bir pozitif-negatif ekran görüntüsü yerine, birimleri ve referans sınırları dahil olmak üzere tam raporu getirmektir.

Kantesti bir AI laboratuvar testi yorumlama hizmetinde yayımlanır. tedarik edilen laboratuvar raporlarını açıklamak için, uzman porfiri tanısının yerini tutmaz. Bizim teknoloji açıklaması yorum iş akışını açıklar; bu durum için 2 güvence vazgeçilmezdir: gerekli testin mevcut olduğunu doğrulayın ve numune zamanlamasının uygun olduğunu doğrulayın.

Kantesti'nin destekleyici açıklamaları, nadir bir bozukluğa teşhis koyduğu varsayılarak değil, belirtilen sınırlarına karşı değerlendirilmelidir. Bizim klinik standartlar bilgimiz metodoloji bağlamı sağlar. tıbbi danışma kurulu tıbbi danışmanlarımızı tanımlar, ancak acil semptomlar hala doğrudan bakım gerektirir - otomatik bir açıklama için yaklaşık 60 saniye beklemek değil.

İlgili Kantesti araştırma yayınları

Aşağıdaki 2 Figshare yayını, ilgili eğitim kaynaklarıdır, porfiri tanısını doğrulayan veya porfiri yorumunun doğruluğunu kanıtlayan klinik kanıtlar değildir. hematoloji belirteci yayını rutin hematolojiye hitap eder. sindirim semptomu yayını gastrointestinal sorulara hitap eder; DOI kayıtları doğrudan ilgili tıbbi referanslardan ayrı olarak listelenir.

Sıkça Sorulan Sorular