Essensial tremor beynin hərəkət şəbəkəsinin fəaliyyətindəki dəyişikliklər və irsi meyilliliklə əlaqəlidir; onun sübut olunmuş yeganə səbəbi yoxdur. Stress, stimulyatorlar, yuxu çatışmazlığı və müəyyən dərmanlar titrəməni gücləndirə bilər; diaqnoz bir qan analizinə deyil, tremorun xarakterinə və müayinəyə əsaslanır.
Əsas nəticələr
- Essensial tremorun səbəbləri irsi meyillilik və hərəkət şəbəkəsinin fəaliyyətindəki dəyişiklikləri əhatə edir; heç bir gen, kimyəvi tarazlığın pozulması və ya laboratoriya nəticəsi bütün halları izah etmir.
- Fəaliyyət tremoru fincanı qaldırmaq kimi, duruşu saxlayarkən və ya hərəkət edərkən baş verir; essensial tremor adətən təxminən 4–12 Hz tezliklə ritmik şəkildə təkrarlanır.
- Diaqnostik meyarlar essensial tremoru ən azı 3 il davam edən, digər nahiyələrdə tremorun olub-olmamasından asılı olmayaraq, təcrid olunmuş ikitərəfli yuxarı ətraf fəaliyyət tremoru kimi təsnif edir.
- İrsi risk universal 50% proqnozu deyil: bu rəqəm müəyyən edilmiş autosom-dominant ailədə xəstəliklə əlaqəli variantın ötürülməsinə aiddir.
- Essensial tremorun tətikləyiciləri kofein, stress, kifayət qədər yatmamaq və bəzi dərmanlardır; bir dəfə təsirə məruz qaldıqdan sonra simptomların pisləşməsi diaqnozu təsdiqləmir.
- Aşağı qlükoza 70 mg/dL-dən və ya 3.9 mmol/L-dən aşağı səviyyə adrenalin reaksiyası vasitəsilə titrəməyə səbəb ola bilər; 54 mg/dL-dən və ya 3.0 mmol/L-dən aşağı səviyyələr təcili müdaxilə tələb edir.
- Qan analizləri qalxanabənzər vəz xəstəliyini, metabolik problemləri və ya dərmanlarla əlaqəli amilləri müəyyən edə bilər, lakin normal nəticələr essensial tremoru nə təsdiq, nə də inkar edir.
- Təcili simptomlar zəiflik, nitq çətinliyi, ciddi müvazinət pozuntusu və ya çaşqınlıqla müşayiət olunan qəfil titrəmə daxildir; laboratoriya nəticələrini gözləmək əvəzinə təcili yardım çağırın.
Essensial tremorun əsl səbəbi nədir?
Essensial tremorun səbəbləri tam müəyyən edilməyib, lakin sübutlar irsi meyilliliyə və beyincik, talamus və hərəki qabığı birləşdirən şəbəkələrdə dəyişmiş fəaliyyətə işarə edir. Bu vəziyyət adətən duruş zamanı və ya hərəkət edərkən titrəməyə səbəb olur, çox vaxt təxminən 4–12 Hz, tezlikdə və tək bir anormal qan göstəricisi ilə izah edilmir.
Beyincik hərəkətin vaxtlamasını və dəqiqliyini əlaqələndirməyə kömək edir; onun əlaqələri boyunca yaranan pozuntular hamar idarəetmə əvəzinə ritmik rəqslənmə yarada bilər. 2018-ci il Beynəlxalq Parkinson və Hərəkət Pozuntuları Cəmiyyətinin konsensusu müşahidə olunan tremor sindromunu onun əsas səbəbindən ayırır, çünki eyni hərəkət nümunəsi müxtəlif mexanizmlərlə yarana bilər (Bhatia et al., 2018).
A 4–12 Hz ritm saniyədə təxminən 4–12 irəli-geri dövr deməkdir, gündə 4–12 epizod yox. Tezlik digər tremor növləri ilə üst-üstə düşür, buna görə də hərəkətin nə vaxt yarandığını və onu hansı əlavə əlamətlərin müşayiət etdiyini araşdırmadan ağıllı saatın göstəricisi və ya gözlə görünən titrəyən fincan səbəbi müəyyən edə bilməz.
Kantesti bir AI qan testi analizatoru tremora bənzər vəziyyətlərlə əlaqəli laboratoriya nəticələrini izah etməyə kömək edə bilər, lakin yüklənmiş heç bir analiz paneli essensial tremor diaqnozunu təsdiqləmir. Bizim təşkilatımız və məqsədimiz laboratoriya məlumatlarının şərhinə yönəlir; nevroloji müayinə isə hərəkətlə bağlı fərqli suala cavab verir.
Kantesti-də biz əsas sindromu onu daha nəzərəçarpan edən amillərdən ayırırıq: kofein mövcud titrəməni artıra bilər, lakin essensial tremorun özünə səbəb olmur. Bu fərq tez-tez yol verilən bir səhvin qarşısını alır — tətikləyicinin aradan qaldırılmasından sonra yaxşılaşmanın bütün diaqnozun sadəcə stress və ya qidalanma ilə bağlı olduğunu sübut etdiyini güman etmək.
Əllərimi istifadə edərkən niyə titrəyir?
Əllər hərəkət zamanı titrəyə bilər, çünki essensial tremor, güclənmiş fizioloji tremor, dərmanların təsiri və bir sıra nevroloji pozuntuların hamısı hərəkət tremoruna. səbəb olur. 2018-ci il konsensusunda essensial tremor digər müəyyənedici nevroloji əlamətlər olmadan, ən azı 3 il, müddətində hərəkət zamanı hər iki yuxarı ətrafı təsir edən təcrid olunmuş tremor kimi təsvir edilir.
Postural tremor qollar cazibə qüvvəsinə qarşı tutulduqda yaranır; kinetik tremor su tökmək və ya yazmaq kimi iradi hərəkət zamanı meydana çıxır. Həkim bu 2 vəziyyəti müqayisə edə bilər, çünki qollar irəli uzadıldıqda əsmə zəif ola bilər, lakin əl fincana yaxınlaşdıqda xeyli daha çox maneə yarada bilər.
Essensial tremor zamanı, ümumiyyətlə, hər iki əl təsirlənir, lakin təsirlənmiş 2 əlin eyni dərəcədə əsməsi vacib deyil. Dominant əl, tapşırığın tələbləri və simptomların müxtəlif ağırlıq dərəcəsi bir tərəfin daha çox nəzərə çarpmasına səbəb ola bilər; bununla belə, davamlı birtərəfli əsmə avtomatik olaraq essensial tremor kimi qiymətləndirilmək əvəzinə müayinə olunmalıdır.
The 3 illik meyar qayğını 3 il təxirə salmaq göstərişi deyil, təsnifatın etibarlılığını qorumaq üçün nəzərdə tutulan meyardır (Bhatia et al., 2018). Daha qısa müddət davam edən təcrid olunmuş hərəkət tremoru zamanı klinisyenlər funksional problemləri müalicə edərkən və səbəbi aydınlaşdırmağa kömək edən xüsusiyyətləri izləyərkən tremor sindromunun növü qeyri-müəyyən qala bilər.
Keyimə, hətta əsmə və hissiyyat əlamətləri eyni əldə olduqda belə, essensial tremorun müəyyənedici xüsusiyyəti deyil. Hansı 5 barmağın keyidiyini qeyd edin; bizim əl keyiməsi üzrə bələdçimizdə təsvir edilən bölgü ayrıca müayinə tələb edən sinir sıxılması problemini fərqləndirməyə kömək edə bilər.
Essensial tremor hər ailədə irsi olurmu?
Essensial tremor ailəvi ola bilər, lakin bu xəstəliyi olan hər kəsin tanınan ailə tarixçəsi olmur və rutin genetik testlər əksər hallarda diaqnozu təsdiqləyə bilmir. A 50% irsən ötürülmə ehtimalı yalnız həqiqətən autosom-dominant ailədə müvafiq variantın ötürülməsinə aiddir; əlləri əsən hər bir şəxsin hər övladına aid deyil.
Ailə tarixçəsində oxşar hərəkət tremoru Parkinsonizm tremorundan, dərmanla əlaqəli əsmədən və 'əsəbi əllər' barədə qeyri-müəyyən təsvirlərdən fərqləndirilməlidir. A 3 nəsli əhatə edən tarixçə çox vaxt bəli və ya xeyr cavabı tələb edən sualdan daha informativ olur, çünki simptomların hansı yaşda başladığı, hansı tapşırıqlar zamanı yarandığı və müşayiət edən nevroloji əlamətlər qohumların simptomlarının şərhinə təsir edir.
Valideynlərdən birində simptomların olmaması irsi meyilliliyi istisna etmir: simptomlar yüngül ola, daha gec başlaya və ya nəzərdən qaça bilər. Əksinə, tremoru olan 2 qohum tək genli xəstəliyin mövcudluğunu sübut etmir, çünki qohumlar genetik variantlarla yanaşı dərmanları, təsirlənmə faktorlarını və yaşla bağlı geniş yayılmış xəstəlikləri də ortaq daşıya bilərlər.
Essensial tremor hallarının əksəriyyəti klinik cəhətdən təsdiqlənmiş 1 genli skrininq testi ilə izah olunmur, buna görə kommersiya məqsədli genetik testin mənfi nəticəsi insanda bu vəziyyətin olmadığını istisna edə bilməz. Əsas sual ümumi mənzərənin adi ailəvi essensial tremoru, yoxsa genetik araşdırması müəyyən edilmiş başqa bir pozuntunu düşündürməsidir.
Proqressiv müvazinət problemləri, neyropatiya və ya koqnitiv dəyişikliklərlə müşayiət olunan tremor — xüsusilə yaşdan sonra 50—uyğun ailə kontekstində kövrək X sindromu ilə əlaqəli tremor/ataksiya sindromunun nəzərdən keçirilməsinə əsas verə bilər. Bizim FMR1 testinin izahı fərqli bir genetik yolu müzakirə edir; bu, təcrid olunmuş hərəkət tremoru olan hər kəsin skrininqinə əsas vermir.
Essensial tremoru hansı amillər gücləndirir?
Essensial tremorun tətikləyiciləri adətən emosional stress, kofein, nikotin, yuxu çatışmazlığı və fiziki yorğunluq daxildir, lakin fərdi həssaslıq dəyişir. 7–14 günlük gündəlik bir çətin səhər və ya stresli görüş əsasında vəziyyəti qiymətləndirməkdənsə, təkrarlanan əlaqələri daha etibarlı şəkildə üzə çıxara bilər.
Kofein fizioloji tremoru gücləndirə və mövcud hərəkət pozuntusunu daha nəzərəçarpan edə bilər, lakin tremor yaradan universal doza yoxdur. Tutaq ki, bir şəxs gündəlik 300 mq, qəbul edir; yuxunu və qidalanmanı sabit saxlayaraq qəbul miqdarını tədricən azaltmaq, kofeini dayandırıb eyni vaxtda 4 başqa vərdişi dəyişməkdən daha aydın müşahidə imkanı yaradır.
Stress simpatik aktivliyi artırır və essensial tremoru psixoloji pozuntuya çevirmədən titrəməni gücləndirə bilər. Müqayisə edin: 2 oxşar tapşırığı—məsələn, evdə yazı yazmağı və müşahidə altında formaya imza atmağı—çünki performans təzyiqi, əsas nevroloji meyillilik dəyişməsə belə, tremorun amplitudasını dəyişir.
Yuxusuzluq motor sabitliyini pisləşdirə bilər, lakin 1 pis gecədən sonra yaranan yorğunluq yeni nevroloji xəstəliyin inkişaf etdiyinə dəlil deyil. Bizim zəif yuxu ilə bağlı laboratoriya bələdçimiz simptomlardakı və laborator göstəricilərdəki dəyişikliklərin niyə bir nəticənin hərəkət problemini bütövlükdə izah etmədiyi halda yanaşı baş verə biləcəyini açıqlayır.
Bəzi insanlar alkoqoldan sonra qısamüddətli yaxşılaşma hiss edir, lakin bu reaksiya nə essensial tremoru diaqnoz etmək üçün kifayət qədər spesifikdir, nə də təhlükəsiz müalicə üsuludur. Tremor sonradan pisləşə bilər və uzun müddət çoxlu alkoqol qəbulunu azaltdıqdan 6–24 saat sonra başlayan titrəmə adi tətikləyici həssaslığından çox, abstinensiya sindromu ilə bağlı narahatlıq yaradır.
Ac qalmaq və ya qanda qlükozanın azalması essensial tremora bənzəyə bilərmi?
Qanda qlükozanın aşağı olması adrenalin reaksiyası nəticəsində titrəmə, tərləmə, aclıq və ürəkdöyünmə yarada bilər; adətən sabit hərəkət-tremor sindromundan çox epizodlar şəklində özünü göstərir. Qlükozanın 70 mq/dL (3.9 mmol/L) səviyyəsindən aşağı olması hipoqlikemiya xəbərdarlıq həddidir, halbuki aşağıda 54 mq/dl (3.0 mmol/l) klinik baxımdan əhəmiyyətli hipoqlikemiyanı ifadə edir.
Yeməyi ötürmək diabeti olmayan insanda avtomatik olaraq təhlükəli hipoqlikemiyaya səbəb olmur və təkcə titrəmə qlükozanın aşağı olduğunu sübut edə bilməz. Simptomlar zamanı götürülən ölçmə, aclıq vəziyyətində aparılmış ölçmədən daha faydalıdır — 2 həftə əvvəlki, xüsusilə insulin və ya sulfonilüre preparatı istifadə edən şəxsdə.
Diabeti olan və ayıq vəziyyətdə olub təhlükəsiz şəkildə uda bilən böyüklər üçün geniş istifadə olunan tədbir 15 q sürətli təsir göstərən karbohidratdır, ardınca qlükoza 15 dəqiqə, onların müalicə planına uyğun olaraq yenidən yoxlanılır. Çaşqınlıq, uda bilməmək, huşsuzluq və ya özünə gəlməmək təcili yardım tələb edir; huşsuz insana heç vaxt yemək və ya içki verməyin.
Diabeti olmayan şəxsdə təkrarlanan ehtimal olunan hipoqlikemiya bir-biri ilə əlaqəli 3 nəticədənistifadə etməklə araşdırılır: uyğun simptomlar, laboratoriyada təsdiqlənmiş aşağı plazma qlükozası və qlükoza yüksəldikdə vəziyyətin yaxşılaşması. Məqaləmiz aşağı qlükozanın səbəbləri barədə bələdçimiz nadir hormonal pozğunluğu ehtimal etməzdən əvvəl dərmanların, xəstəliyin, alkoqolun və aclıq tarixçəsinin niyə daha vacib olduğunu izah edir.
Susuzlaşma, gərgin idman və kifayət qədər qida qəbul etməmək də əvvəldən mövcud olan tremorun nəzarətini çətinləşdirə bilər, lakin onun ilkin səbəbi olmaya bilər. Uzun məşqlərdən sonra əlləri titrəyən hipotetik 45 yaşlı şəxsdə simptomların vaxtı ilk növbədə idmana, qida qəbuluna və dərmanların nəzərdən keçirilməsinə yönəldir — dərhal ailəvi essensial tremora deyil.
Hansı dərmanlar essensial tremora bənzəyə bilər?
Dərmanların yaratdığı tremor essensial tremora bənzəyə bilər; xüsusilə dərman yenicə başlandıqda, dozası artırıldıqda və ya klirensdəki dəyişikliklərə görə orqanizmdə toplandıqda. Yayğın səbəblərə beta-2 aqonist inhalyatorlar, litium, valproat, bəzi antidepressantlar, stimulyatorlar, teofillin və takrolimus daxildir; reseptli dərmanda son 1 dəyişiklik geniş laborator müayinədən daha çox məlumat verə bilər.
« Dərmanların yaratdığı tremorun patofiziologiyasına dair məlumatlar » adlı icmal fizioloji tremorun güclənməsi və dərmanlarla əlaqəli nevroloji təsirlər də daxil olmaqla bir neçə mexanizmi təsvir edir (Morgan et al., 2017). Doza-cavab əlaqəsi faydalı sübutdur, lakin 2 səbəb eyni vaxtda mövcud ola bilər: dərman əvvəllər yüngül olan essensial tremoru hər bir simptomun səbəbi olmaq əvəzinə gücləndirə bilər.
Litium terapevtik konsentrasiyalarda incə postural tremora səbəb ola bilər, lakin qusma, çaşqınlıq və ya müvazinətin pozulması ilə müşayiət olunan yeni kobud tremor toksikliyin təcili qiymətləndirilməsini tələb edir. Kantesti nəticələri izah etməyə kömək edə bilər: litiumun təhlükəsizliyinin monitorinqi, amma 1 konsentrasiya nümunənin götürülmə vaxtı, simptomlar, böyrək funksiyası və qarşılıqlı təsirlər nəzərə alınmaqla şərh edilməlidir.
Valproatla əlaqəli tremor üçün konsentrasiyanın laboratoriyanın terapevtik intervalından yüksək olması tələb olunmur və zülallara bağlanmanın dəyişməsi şərhi çətinləşdirə bilər. Bizim valproat konsentrasiyası üzrə bələdçimiz ümumi və sərbəst ölçmələrin niyə cavab verə biləcəyini izah edir 2 fərqli suala; nəzəriyyəni yoxlamaq üçün qıcolma əleyhinə dərmanı qəfil dayandırmayın.
Teofillinlə əlaqəli titrəmə ürəkbulanma və ya ürəkdöyünmə ilə müşayiət oluna bilər; bu zaman həmin dərman təyin edilibsə, teofillinin qəbul vaxtı üzrə bələdçi əhəmiyyət kəsb edir. Böyrək funksiyasının azalması tremorla əlaqəli bəzi dərmanların orqanizmdəki səviyyəsini də dəyişə bilər; bizim böyrək funksiyasının şərhinə dair bələdçimiz adətən tez hərəkət edir. Əgər diabet markerlərini gözləyirsinizsə, bizim 2 böyrək göstəricisi tək bir 'normal' qeydindən daha geniş kontekst tələb edir.
Essensial tremor Parkinson tremorundan nə ilə fərqlənir?
Essensial tremor adətən hərəkət zamanı üstünlük təşkil edir, Parkinson tremoru isə çox vaxt istirahətdə yaranır və hərəkətlərin yavaşıması və ya rigidliklə müşayiət olunur. Parkinson tipli istirahət tremorunun tezliyi adətən 4–6 Hz, ətrafında olur, lakin tezlik və hərəkət vaxtlaması kifayət qədər üst-üstə düşür; buna görə də bu xüsusiyyətlərin heç biri təkbaşına diaqnoz qoymağa imkan vermir.
Bradikineziya sadəcə özünü ləng hiss etməkdən daha artığını ifadə edir: müayinədə təkrarlanan hərəkətlər zamanı sürətin azalması ilə yanaşı amplitudun kiçilməsi və ya hərəkətlərin kəsilməsi də yoxlanılır. Həkim təxminən 10 barmaq toxunuşu, etməyi xahiş edə bilər; Parkinson xəstəliyinin əlaməti kimi yöndəmsiz bir hərəkəti şərh etməkdənsə, hərəkətlər ardıcıllığını müşahidə edər.
Qollar irəli uzadılmış vəziyyətdə saxlandıqdan sonra Parkinson tremoru yenidən görünə bilər və bu, xəstələrin essensial tremorla səhv sala biləcəyi hərəkətəbənzər bir nümunə yaradır. Essensial tremor da zamanla əlavə xüsusiyyətlər qazana bilər, buna görə də zahirən aydın görünən 1 fərq—'hərəkət zamanı yaranırsa əsas tremordur, istirahətdə yaranırsa Parkinson xəstəliyidir'— etibarlı özünüdiaqnoz üçün həddindən artıq sadələşdirilmiş yanaşmadır.
Müayinə presinaptik dopaminerjik çatışmazlıqla bağlı qeyri-müəyyənlik yaratdıqda, seçilmiş hallarda dopamin daşıyıcısının skanı kömək edə bilər; bu, əsas tremoru təsdiqləmək üçün rutin zəruri test deyil. Skan 1 daha məhdud bioloji suala cavab verir və dərmanların, hərəkətlərin ləngiməsinin, rigidliyin və ümumi nevroloji mənzərənin qiymətləndirilməsini əvəz edə bilməz.
Fosforlaşmış alfa-sinukleinin anormal səviyyəsini aşkar edən dəri testi də seçilmiş diaqnostik şəraitdə əlavə müayinədir, əllərin əsməsi üçün skrininq tələbi deyil. Bizim Parkinson xəstəliyi üçün dəri testi haqqında izahımız bunun səbəbini izah edir ki, 1 müsbət və ya mənfi nəticə əsas tremor diaqnozu kimi istifadə edilmək əvəzinə, şübhə edilən sindrom çərçivəsində şərh olunmalıdır.
Hərəkətlə əlaqəli əl tremoruna başqa hansı hallar bənzəyir?
Distonik, serebellar, neyropatik və funksional tremorlar hərəkət zamanı əsas tremora bənzəyə bilər, lakin onlarla əlaqəli əlamətlər diaqnozu dəyişir. Güclənmiş fizioloji tremor, çox vaxt təxminən 8–12 Hz, əsmə incə xarakterli olduqda, tətikləyicilərə həssas olduqda və davamlı nevroloji sindromla müşayiət olunmadıqda digər geniş yayılmış ehtimaldır.
Distonik tremor qeyri-müntəzəm, bədənin vəziyyətindən asılı ola və ya anormal burulma, yaxud davamlı duruşla müşayiət oluna bilər. Əlin 1 yazı vəziyyətində əsməsi, lakin müəyyən bucaq altında sabit qalması distoniya və ya tapşırığa xas tremor baxımından müayinəni əsaslandırır; bu əlamət avtomatik olaraq əsas tremorun qeyri-adi formasını sübut etmir.
Serebellar tremor çox vaxt əl hədəfə yaxınlaşdıqca daha nəzərəçarpan olur və koordinasiyanın pozulması, anormal göz hərəkətləri və ya yerişdə tarazlığın pozulması ilə müşayiət oluna bilər. Həkimlər 2 tərəfi barmaq-burun sınağı zamanı müqayisə edirlər, çünki nəzərəçarpan asimmetriya və ya əlavə serebellar əlamətlər görüntüləmə müayinəsini, yaxud daha məqsədyönlü nevroloji araşdırmanı əsaslandıra bilər.
Əsmə hissiyat itkisi, zəiflik və ya reflekslərin azalması ilə müşayiət olunduqda, xüsusən də müəyyən periferik sinir pozuntularında, neyropatik tremor nəzərdən keçirilir. Bizim neyropatiya anticisimləri haqqında izahımız bunun səbəbini göstərir ki, 1 anticisim nəticəsi uyğun sinir müayinəsi və göstəriş olduqda sinir keçiriciliyinin yoxlanılması olmadan tremoru izah edə bilməz.
Funksional tremor müayinədə müşahidə olunan müsbət əlamətlər əsasında diaqnoz edilir; məsələn, nəzərəçarpan dəyişkənlik, diqqətin yayındırılması və ya başqa hərəkətə uyğunlaşma — təkcə qan analizlərinin normal olması əsasında deyil. Qarşı əl barmaqları ilə 2 fərqli ritmdə, döyəndə tremor dəyişirsə, bu, mütəxəssis qiymətləndirməsinə kömək edə bilər; bu, simptomların uydurulduğu və ya evdə aparılan sınağın diaqnoz qoyduğu demək deyil.
Titrəmənin müalicə edilə bilən səbəblərini hansı qan analizləri müəyyən edə bilər?
Titrəmənin araşdırılması üçün qan analizləri alternativ səbəbləri yoxlamaq məqsədilə seçilir, adətən qalxanabənzər vəz funksiyasının pozulması, aşağı qlükoza, elektrolit pozuntuları, böyrək və ya qaraciyər problemləri və müvafiq dərman təsirləri yoxlanılır. Böyüklər üçün bir çox laboratoriyada TSH intervalı təxminən 0.4–4.0 mIU/L, olur, lakin nəticənin şərhini yerli interval və sərbəst T4 nəticəsi müəyyən edir.
Qalxanabənzər vəzin həddindən artıq fəaliyyəti istiliyə dözümsüzlük, çəki itkisi və ya nəbzin sürətlənməsi ilə müşayiət olunan incə hərəkət tremoruna səbəb ola bilər. Nümunəvi TSH 0.02 mIU/L nəticəsinin həmin laboratoriyanın intervalından yuxarı sərbəst T4 ilə birlikdə olması tireotoksikozu dəstəkləyir; bizim qalxanabənzər vəz hormonları ilə bağlı izahımız TSH-nin təkbaşına səbəbi müəyyən edə bilmədiyini göstərir.
Titrəmə qusma, ishal, sidikqovucu dərman qəbulu, qıcolmalar və ya ümumi xəstəliklə müşayiət olunduqda elektrolitlərin yoxlanılması, uzun müddət sabit qalmış 10 ildən çox olduqda. təcrid olunmuş tremordan daha faydalıdır. Maqneziumun referens intervalları dəyişir — bir çox laboratoriyada təxminən 1.7–2.2 mq/dListifadə olunur — və aşağı nəticə tremorun bütün xüsusiyyətlərini izah etmədən müalicə oluna bilən bir amili aşkar edə bilər.
Hissiyyat dəyişiklikləri, tarazlıq problemləri, anemiya, məhdud qidalanma və ya sorulma pozğunluğu tremorla birlikdə olduqda B12 vitamininin qiymətləndirilməsi daha əhəmiyyətli olur. 1 sərhəddə olan B12 nəticəsi essensial tremor üçün biomarker deyil; çatışmazlığın klinik əhəmiyyət daşıyıb-daşımadığını simptomların xüsusiyyətləri və bəzən əlavə müayinələr müəyyən edir.
Kantesti bir AI qan analizi nəticələrinin şərhi platforması TSH, qlükoza və digər yüklənmiş nəticələri bildirilən vahidlər və intervallarla müqayisədə kontekstləşdirməyə kömək edə bilər. Bizim laborator biomarkerlər üzrə bələdçimiz bu prosesi dəstəkləyir, lakin hətta 20 normal göstərici titrəmənin özünün müayinəsini əvəz edə bilməz.
| Səviyyə | Diapazon | Nə deməkdir |
|---|---|---|
| Tipik böyüklərdə TSH intervalı | Təxminən 0.4–4.0 mIU/L | Laboratoriyanın öz intervalından istifadə edin; nəticənin həmin intervalda olması essensial tremoru nə təsdiq, nə də istisna edir. |
| TSH-nin kəskin şəkildə supressiyası | 0,1 mIU/L-dən aşağı | Sərbəst T4-ü, bəzən T3-ü, dərmanları və analizə müdaxiləni qiymətləndirin; təkcə supressiya aşkar hipertiroidizmi sübut etmir. |
| Hipoglisemiya xəbərdarlığı | Qlükoza 70 mg/dL-dən aşağı (3.9 mmol/L) | Xüsusilə qlükoza azaldan dərmanlar qəbul edilərkən epizodik titrəməyə səbəb ola bilər; müvafiq hipoqlikemiya planına əməl edin. |
| Klinik baxımdan əhəmiyyətli hipoqlikemiya | Qlükoza 54 mg/dL-dən (3.0 mmol/L) aşağı | Dərhal tədbir görülməlidir; huşun pozulması və ya uda bilməmək təcili yardım tələb edir. |
Niyə heç bir laboratoriya analizi essensial tremoru təsdiqləyə bilmir?
Heç bir laboratoriya testi essensial tremoru təsdiqləmir çünki bu, təsdiqlənmiş diaqnostik qan biomarkeri olmayan, klinik olaraq müəyyən edilən hərəkət sindromudur. 3 illik hərəkət tremoru meyarı zaman ərzində müşahidə olunan mənzərəni təsvir edir; ölçülə bilən TSH, vitamin, iltihab markeri və ya genetik həddə uyğun gəlmir.
Rutin nəticələr müəyyən alternativləri istisna və ya aşkar edə bilər, lakin istisna etmə məntiqi baxımdan essensial tremoru sübut etmir. 5 normal paneli olan şəxs yenə də distonik tremor, dərman təsiri, funksional tremor və ya laborator müayinələrin fərqləndirmək üçün heç vaxt nəzərdə tutulmadığı erkən nevroloji sindroma malik ola bilər.
Serebellar hüceyrələr, inhibitor siqnallaşma, görüntüləmə və genetika üzrə tədqiqatlar gündəlik praktikada tremoru olan pasiyentlər arasında təsdiqlənmiş diaqnostik göstəricilərə malik rutin biomarker ortaya çıxarmayıb. 1 ümidverici tədqiqat assosiasiyası essensial tremoru pasiyentlərdə faktiki rast gəlinən pozuntulardan etibarlı şəkildə fərqləndirən, klinik olaraq təsdiqlənmiş testdən fərqlidir.
Neyrofilament yüngül zənciri bir sıra hallarda neyroaksonal zədələnmənin markeridir, essensial tremora spesifik analiz deyil. Bizim NfL-in şərhinə dair bələdçimiz adətən tez hərəkət edir. Əgər diabet markerlərini gözləyirsinizsə, bizim 1 yüksəlmiş göstəricimiz yaş, klinik kontekst və digər müayinələr nəzərə alınmaqla qiymətləndirilməlidir; normal göstərici tremorun xoşxassəli diaqnozunu təsdiqləmir.
Kantesti laborator nəticələrin nəyi dəstəklədiyini və hansı sualları cavabsız qoyduğunu izah edə bilər, lakin süni intellektimiz essensial tremoru 1 PDF və ya fotoşəkildən. Bizim məsuliyyətli AI prinsiplərimiz müəyyən edə bilməz: şərhin məhdudiyyətlərini bildirmək onu tibbi baxımdan faydalı etməyin bir hissəsidir.
Essensial tremorun qiymətləndirilməsi zamanı nə baş verir?
Essensial tremorun qiymətləndirilməsi anamnezin, müayinənin və tapşırıqların müşahidəsinin birləşdirilməsini əhatə edir, müayinələr isə müəyyən tapıntılar başqa bir səbəbin mövcudluğunu düşündürdükdə əlavə edilir. A 30–60 saniyəlik video simptomlar dəyişkəndirsə, narahatlıq yaradan fəaliyyətin videosu, canlı və ya uyğun şəkildə təşkil edilmiş klinik qiymətləndirməni əvəz etmək əvəzinə onu tamamladığı halda, faydalı ola bilər.
Anamnezə simptomların başlanması, irəliləməsi, ailəvi xüsusiyyətlər, dərmanlar, stimulyatorlar, alkoqol istifadəsi və gündəlik fəaliyyətdə çətinliklər daxil edilməlidir. Özünüzlə 1 tam dərman siyahısı gətirin; siyahıya reseptsiz satılan burun açıcıları, məşqöncəsi məhsullar, inhalyatorlar və əlavələr də daxil edilməlidir; preparatların adları və qəbul vaxtı çox vaxt 'müntəzəm dərman qəbul etmirəm' kimi qeyri-müəyyən təsvirlərdən daha çox məlumat verir.'
Müşahidəyə dəstəklənmiş vəziyyətdə istirahət, qolları irəli uzatma, barmaq-burun sınağı, yazı yazma, spiral çəkmə və maye tökmə daxil ola bilər. Təkrarlanan 2 və ya 3 uyğun tapşırıq tremorun amplitudasını gündəlik fəaliyyətə təsirindən ayırmağa kömək edir: nəzərəçarpan tremor yeməyə çətinliklə təsir edə bilər, daha zəif tremor isə musiqiçinin və ya texnikin dəqiq işini ciddi şəkildə poza bilər.
Hərəkət tezliyi və əzələ aktivliyini ölçmək üçün, hərəkət nümunəsi aydın olmadıqda, akselerometriya və səthi elektromioqrafiyadan istifadə edilə bilər, lakin 1 tezlik ölçümü essensial tremoru sübut etmir. Beyin MRT-si adətən qəfil başlanma, nəzərəçarpan asimmetriya, koordinasiya pozğunluqları və ya digər nevroloji tapıntılar kimi atipik əlamətlər olduqda aparılır; ağırlaşmamış hallarda rutin müayinə kimi istifadə edilmir.
Təsirə məruzqalma testləri də hər bir əli əsən şəxs üçün avtomatik 'toksin paneli' sifariş etmək əvəzinə, konkret şübhəyə əsaslanmalıdır. Məqaləmiz ağır metal test bələdçisi sifariş verməzdən əvvəl peşə, ətraf mühit və ya əlavələrlə bağlı inandırıcı təsir tarixçəsinin nə üçün əhəmiyyətli olduğunu izah edir 1 xüsusi analiz , çünki əks halda onun nəticəsi çaşqınlıq yarada bilər.
Simptomların xarakteri ehtimal olunan izahı necə dəyişir?
Zamanlama, müayinə və yanaşı simptomların birləşməsi əsmənin ehtimal olunan səbəbini dəyişir, hətta əl hərəkətləri oxşar görünsə belə. Bu 3 hipotetik nümunə essensial tremorun, qalxanabənzər vəzlə əlaqəli tremorun və dərmanların gücləndirdiyi tremorun niyə hamı üçün eyni laborator müayinələr paketinə deyil, fərqli növbəti addımlara səbəb olduğunu göstərir.
Təsəvvür edin, bir 38-year-old şəxsin iyirmili yaşlarından bəri hər iki əli ilə fincan qaldırarkən tremoru var, valideynlərindən birində də oxşar hal müşahidə olunub və rigidlik, keyimə və ya yeriş dəyişikliyi yoxdur. Müayinədən sonra essensial tremor ehtimalı artır, lakin ailəvi oxşarlıq sübut deyil, yalnız dəstəkləyici dəlildir; qalxanabənzər vəz testlərinin normal nəticələri alternativ izahlardan birini aradan qaldırar, diaqnozu təsdiqləməz.
İndi yeni başlayan incə əsməsi, çəki itkisi və ürəkdöyünməsi olan bir Təzyiqi təxminən şəxsi nəzərdən keçirək; TSH 0.02 mIU/L, və sərbəst T4-ün yüksəlməsi. Tirotoksikozun qiymətləndirilməsi və müalicəsi lazımdır; qalxanabənzər vəz funksiyası yaxşılaşdıqdan sonra tremorun davam etməsi müalicənin uğursuz olduğunu avtomatik elan etməkdənsə, əlavə hərəkət pozuntusunun olub-olmadığını yenidən qiymətləndirməyi tələb edər.
Üçüncü hipotetik şəxs, yaşı 67, dərman dozası artırıldıqdan və böyrək funksiyası pisləşdikdən sonra titrəmənin gücləndiyini müşahidə edir. Dərmanın, qarşılıqlı təsirlərin, lazım olduqda konsentrasiyasının və orqanizmdən xaric olunmasının nəzərdən keçirilməsi, titrəməni gücləndirən, geri dönə bilən amili aşkar edə bilər; dozada dəyişiklikdən sonra görünən yaxşılaşma belə yüngül əsas essensial tremoru istisna etmir.
Təsdiqlənmiş və funksional baxımdan narahatlıq yaradan essensial tremor zamanı propranolol və primidon üzrə dəlillərin səviyyəsi A-dır; bu, aşağıdakı Amerika Nevrologiya Akademiyasının 2011-ci il təlimatında göstərilib; heç birinə cavab diaqnozu təsdiqləmir (Zesiewicz et al., 2011). Seçim astma, nəbz, qan təzyiqi, yıxılma riski və qarşılıqlı təsirlərdən asılıdır; bizim B-kompleks təhlükəsizlik təlimatı bölməmiz izah edir ki, çatışmazlıq olmadıqda vitamin əlavə etmək tremorun müalicəsini əvəz etmir.
Əldə yeni başlayan titrəmə nə vaxt təcili tibbi yardım tələb edir?
Zəiflik, nitq çətinliyi, yeni və ciddi tarazlıq pozuntusu, çaşqınlıq və ya şiddətli baş ağrısı ilə müşayiət olunan qəfil titrəmə essensial tremor olduğunu güman etməyi deyil,, təcili tibbi qiymətləndirməni tələb edir. Dəqiqələr və ya saatlar ərzində yaranan hərəkət dəyişikliyi, essensial tremorla adətən əlaqəli olan tədricən inkişaf edən, uzunmüddətli gedişdən fərqlənir.
Titrəmə diqqəti ilk cəlb edən əlamət olsa belə, insult əlamətlərinin mümkünlüyü halında təcili yardım xidmətinə zəng edin. Bizim insultun xəbərdarlıq əlamətləri haqqında bələdçimizdəki bölməmiz tarazlıq, görmə, üz, qol və nitqdəki dəyişiklikləri izah edir; simptomların başladığı dəqiq vaxtı qeyd etmək təcili yardım qruplarına müalicə variantlarını qiymətləndirməyə kömək edir.
Litium və ya neyrotoksiklik yarada bilən başqa dərman qəbul edərkən çaşqınlıq, qusma və ya yerimə çətinliyi ilə müşayiət olunan yeni, kəskin titrəmə təcili qiymətləndirmə tələb edir. Növbəti planlaşdırılmış minimum konsentrasiya ölçümünü gözləməyin: əvvəlki nəticənin müalicə diapazonunda görünməsi yeni qarşılıqlı təsirdən, susuzlaşmadan, doza həddinin aşılmasından və ya xaricolunma sürətinin dəyişməsindən qorumur.
Uzun müddət çox miqdarda alkoqol qəbulunu azaltmaqdan sonra titrəmə çəkilmənin erkən əlaməti ola bilər; qıcolmalar, hallüsinasiyalar və getdikcə artan təşviş isə təcili vəziyyət əlamətləridir. Çəkilmə simptomları miqdarın azaldılmasından təxminən 6–24 saat sonra başlaya bilər, lakin vaxt dəyişir; ciddi çəkilmə əlamətlərini təkbaşına idarə etməyə və ya titrəməni aradan qaldırmaq üçün alkoqoldan istifadə etməyə çalışmayın.
Titrəmə davam etdikdə, yayıldıqda, xarakteri dəyişdikdə və ya yemək, içmək, işləmək və ya əl yazısına mane olduqda, təcili olmayan klinik müayinəyə yazılın. Aşağıdakı dövrü əhatə edən qısa gündəlik 7 gündən kömək edə bilər, lakin onu tamamlamaq üçün qiymətləndirməni gecikdirməyin — xüsusən də tremoru yeni hissiyyat əlamətləri, tarazlıq problemi və ya dərman dəyişikliyi müşayiət etdikdə.
Təkrar müayinə, süni intellektin məhdudiyyətləri və tədqiqatın nəşri konteksti
Faydalı təkrar müayinələrdə funksionallıq, simptomların gedişi və müəyyən edilmiş, geri dönə bilən səbəblər izlənilir, normal laboratoriya analiz panellərinin təkrar-təkrar sifariş edilməsi deyil. Seçin 2 və ya 3 mənalı fəaliyyət, məsələn, fincan daşımaq, adınızı imzalamaq və mətbəx alətindən istifadə etmək; beləliklə, irəliləyiş tək bir qeydin görünüşünü deyil, gündəlik qabiliyyəti əks etdirir.
Qeydəalma şəraitini oxşar saxlayın: eyni tapşırığı günün oxşar vaxtında müqayisə edin, yuxunu, yeməkləri, kofeini və dərman qəbulunun vaxtını qeyd edin. 1 qeyri-adi dərəcədə sabit və ya titrək gün normal dəyişkənliyi əks etdirə bilər; müalicənin faydasını və ya yeni yaranan nevroloji əlaməti müzakirə edərkən təkrarlanan müşahidələr boyunca davamlı dəyişiklik daha faydalıdır.
Kantesti bir Süni intellektlə işləyən qan testi analizi aləti klinisist qalxanabənzər vəzi, metabolik və ya dərmanla əlaqəli amilləri araşdırarkən laborator nəticələrin izahını sistemləşdirməyə kömək edə bilər. Şərhi yüklənmiş 1 hesabat hərəkət müayinəsini əvəz edə bilməz; bizim klinik təsdiqləmə çərçivəsini qiymətləndirilən tapşırığın konkret məhdudiyyətləri ilə birlikdə oxunmalıdır.
Təkrar test müəyyən bir suala cavab verməlidir; məsələn, qalxanabənzər vəzin müalicəsinin pozuntunu aradan qaldırıb-aradan qaldırmadığına və ya dərman dozasının dəyişdirilməsinin preparata məruzqalmanı dəyişib-dəyişdirmədiyinə. Hər 4 həftə yalnız essensial tremor hələ də nəzərə çarpdığına görə eyni geniş paneli təkrarlamaq, adətən, funksiyanı, əlavə təsirləri və klinik mənzərənin dəyişib-dəyişmədiyini nəzərdən keçirməkdən daha az məlumat verir.
The Aşağıda sadalanan 2 Figshare nəşri aşağıda sadalananlar həzm və hormonal simptomlar haqqında ümumi məlumat mənbələridir; essensial tremorun səbəblərini müəyyən edən və ya tremor diaqnozunu təsdiqləyən sübutlar deyil. Bizim aclıq və həzm simptomları üzrə bələdçimiz qida qəbulunun azalması simptomları ağırlaşdırdıqda əlavə kontekst təqdim edir; DOI nəşri müəyyənləşdirir, lakin özlüyündə resenziyadan keçdiyini və ya klinik etibarlılığını təsdiqləmir.
Tez-tez verilən suallar
Essensial tremorun əsas səbəbi nədir?
0 Essential tremor irsi meyillilik və hərəkəti əlaqələndirən beyin şəbəkələrində dəyişmiş fəaliyyətlə əlaqələndirilir, lakin onun dəqiq səbəbi tam müəyyən edilməyib. Bu titrəmə adətən bədən müəyyən vəziyyətdə saxlanarkən və ya hərəkət zamanı təxminən 4–12 Hz tezliyində baş verir. Nə bu tezlik, nə də ailə tarixçəsi diaqnozu təsdiqləyir. Həkimlər sindromu onun xüsusiyyətlərinə, müddətinə, müayinə nəticələrinə və alternativ izahların qiymətləndirilməsinə əsasən müəyyən edirlər.
Essensial tremor irsi xarakter daşıyırmı və uşaqlarımda da olacaqmı?
Essensial tremor ailədə nəsildən-nəslə keçə bilər, lakin xəstə valideyn hər bir uşağın bu xəstəliyə tutulma ehtimalının universal olaraq 50% olduğu anlamına gəlmir. 50% ötürülmə ehtimalı autosom-dominant irsiyyətin təsdiqləndiyi ailədə müvafiq varianta aiddir; essensial tremor hallarının hamısı belə deyil. Yaşdan asılı simptomlar, natamam penetrantlıq və mürəkkəb irsiyyət fərdi proqnozları qeyri-müəyyən edir. Üç nəsli əhatə edən anamnez faydalıdır, lakin rutin genetik testlər essensial tremor hallarının əksəriyyətini təsdiqləyə bilmir.
Nəyisə tutanda əllərim niyə əsir?
Əşya tutarkən əllərin titrəməsi essensial tremor, güclənmiş fizioloji tremor, dərmanların təsiri, qalxanabənzər vəzinin həddindən artıq aktivliyi və ya digər hərəkət pozuntuları ilə əlaqəli ola bilər. Essensial tremor adətən hərəkət zamanı hər iki əli təsir edir, lakin şiddəti tərəflər arasında fərqlənə bilər. Beynəlxalq konsensus təsnifat üçün ən azı 3 il davam edən, təcrid olunmuş, ikitərəfli yuxarı ətrafların hərəkət tremorunu əsas götürür, lakin qiymətləndirmə bu müddət tamamlanana qədər təxirə salınmamalıdır. Yeni yaranmış zəiflik, keyimə, tarazlıq problemləri və ya qəfil başlanma qiymətləndirmə yanaşmasını dəyişir.
0 Qan analizi essensial tremoru diaqnoz edə bilərmi?
0 Heç bir qan testi essensial tremoru təsdiqləyə bilməz və laboratoriya nəticələrinin normal olması onu istisna etmir. Testlər qalxanabənzər vəz xəstəliyi, qlükozanın 70 mg/dL-dən aşağı olması, elektrolit pozğunluqları və ya müvafiq dərman təsiri kimi alternativləri müəyyən edə bilər. Həkim universal tremor paneli təyin etmək əvəzinə, simptomlar və müayinə əsasında müayinələri seçir. Hətta bir neçə normal panel də hərəkət tremorunun bütün nevroloji səbəblərini fərqləndirə bilməz.
Kofein essensial tremora səbəb olur, yoxsa sadəcə onu daha da şiddətləndirir?
Kofein fizioloji titrəməni artıra və essensial tremoru gücləndirə bilər, lakin essensial tremorun təsdiqlənmiş yeganə səbəbi deyil. Həssaslıq fərdi olduğundan, hamıda titrəmə yaradan universal kofein dozası yoxdur. Kofein qəbulunu tədricən azaltmaq, qidalanma və yuxu rejimini sabit saxlamaqla 7–14 günlük gündəlik aparmaq bu əlaqəni üzə çıxarmağa kömək edə bilər. Yaxşılaşma kofeinin titrəmənin yeganə səbəbi olduğunu sübut etmir.
Dərmanın səviyyəsi normal olsa belə, dərman tremora səbəb ola bilərmi?
Dərmanla əlaqəli tremor, hətta ölçülmüş dərman konsentrasiyası laboratoriyanın terapevtik intervalında olduqda belə baş verə bilər. Litium, valproat, beta-2 aqonist inhalyatorlar və bəzi antidepressantlar hərəkət tremoruna səbəb ola və ya onu gücləndirə bilən dərmanlara nümunədir. Dərmanın bir ölçümü nümunənin götürülmə vaxtı, doza dəyişiklikləri, qarşılıqlı təsirlər, böyrək funksiyası və simptomlar nəzərə alınaraq şərh edilməlidir. Təyin olunmuş dərmanları qəfil dayandırmayın; çaşqınlıq və ya müvazinətin pozulması ilə müşayiət olunan yeni, kobud tremor təcili qiymətləndirmə tələb edir.
Əllərin titrəməsindən nə vaxt narahat olmalıyam?
Əl titrəməsi qəfil başlayarsa və zəiflik, danışmaqda çətinlik, çaşqınlıq, şiddətli baş ağrısı və ya yeni yaranmış ciddi tarazlıq pozuntusu ilə müşayiət olunarsa, təcili tibbi müayinə tələb olunur. Bir neçə dəqiqə və ya saat ərzində inkişaf edən simptomların essensial tremor olduğu güman edilməməlidir. Qlükoza səviyyəsinin 54 mg/dL-dən aşağı olması da dərhal müdaxilə tələb edir, huşun pozulması və ya udma qabiliyyətinin olmaması isə təcili yardım çağırılmasını tələb edir. Davamlı, lakin tədricən yaranan titrəmə gündəlik fəaliyyətlərə təsir etdikdə və ya xarakteri dəyişdikdə həkim tərəfindən qiymətləndirilməlidir.
Qan analizinin nəticələrini necə oxumaq
Laboratoriya hesabatınızı yükləyin, Kantesti-nin AI-si isə saniyələr ərzində hər biomarkeri sadə dildə izah etsin. Dünyada 2 milyondan çox insan istifadə edir.
İstinadlar
- Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). Orucdan Sonra İshal, Nəcisdə Qara Ləkələr və Mədə-bağırsaq Bələdçisi 2026. Kantesti AI tibbi araşdırmaları. DOI
- Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). Qadın Sağlamlığı Bələdçisi: Ovulyasiya, Menopauza və Hormonal Simptomlar. Kantesti AI tibbi araşdırmaları. DOI
- Bhatia KP və b. (2018). Tremorların təsnifatı üzrə Konsensus Bəyanatı. Beynəlxalq Parkinson və Hərəkət Pozuntuları Cəmiyyətinin tremor üzrə işçi qrupunun hesabatı. Hərəkət Pozuntuları. DOI
- Morgan JC və b. (2017). Dərmanların yaratdığı tremorun patofiziologiyasına dair yeni anlayışlar. Tremor və Digər Hiperkinetik Hərəkətlər.
- Zesiewicz TA və b. (2011). Sübutlara əsaslanan təlimatın yenilənməsi: Essensial tremorun müalicəsi: Amerika Nevrologiya Akademiyasının Keyfiyyət Standartları Alt Komitəsinin hesabatı. Nevrologiya. DOI PubMed
- 2M+Təhlil edilmiş testlər
- 127+ölkələr
- 100+Dillər
Tibbi komanda haqqında
E-E-A-T Etibar Siqnalları
Təcrübə
Həkim rəhbərliyi ilə laborator şərh iş axınlarının klinik icmalı.
Ekspertiza
Biomarkerlərin klinik kontekstdə necə davrandığına dair laboratoriya təbabəti diqqəti.
Səlahiyyətlilik
Dr. Thomas Klein tərəfindən tibbi baxımdan nəzərdən keçirilib; Dr. Sarah Mitchell və Prof. Dr. Hans Weber töhfə veriblər.
Etibarlılıq
Aydın izləmə yolları ilə həyəcanı azaltmağa yönəlmiş sübuta əsaslanan şərh.
Tibbi məsuliyyətdən imtina bildirişi
Bu məqalə yalnız təhsil məqsədlidir və tibbi məsləhət təşkil etmir. Diaqnoz və müalicə qərarları üçün həmişə ixtisaslı səhiyyə işçisi ilə məsləhətləşin.
Dərc edilmişdir · Redaksiya komandası ilə əlaqə saxlayın
İngiltərə və Uelsdə qeydiyyatdan keçmiş Kantesti Ltd tərəfindən nəşr olunub, şirkət №. 17090423, London, Birləşmiş Krallıq.
