Эссенциалды тремор мидағы қозғалыс желісі белсенділігінің өзгеруімен және тұқым қуалайтын бейімділікпен байланысты, бірақ оның дәлелденген бір ғана себебі жоқ. Стресс, стимуляторлар, ұйқының жеткіліксіздігі және кейбір дәрілер дірілді күшейтуі мүмкін; диагноз бір қан талдауына емес, тремор сипаты мен тексеру нәтижелеріне негізделеді.
Негізгі тұжырымдар
- Эссенциалды тремтордың себептері тұқым қуалайтын бейімділік пен қозғалыс желісі белсенділігінің өзгеруін қамтиды; бір ген, химиялық теңгерімсіздік немесе зертханалық нәтиже барлық жағдайды түсіндіре алмайды.
- Әрекет тремторы дене қалпын ұстап тұрғанда немесе қозғалғанда, мысалы, кесені көтергенде пайда болады; эссенциалды тремтор әдетте шамамен 4–12 Гц жиілікте ырғақты тербеледі.
- Диагностикалық критерийлер эссенциалды тремторды кемінде 3 жыл бойы сақталатын, басқа жерде тремтордың болу-болмауына қарамастан, оқшауланған екі жақты жоғарғы аяқ-қолдардың әрекет тремторы ретінде жіктейді.
- Тұқым қуалайтын қауіп 50% көрсеткіші баршаға бірдей болжам емес: бұл көрсеткіш аутосомды-доминантты тұқым қуалау үлгісі расталған отбасында аурумен байланысты нұсқаның берілуіне қатысты.
- Эссенциалды треморды қоздыратын факторлар кофеин, стресс, ұйқының жеткіліксіздігі және кейбір дәрілерді қамтиды; бір әсерден кейін жағдайдың нашарлауы диагнозды растамайды.
- Төмен глюкоза 70 мг/дл немесе 3,9 ммоль/л-ден төмен деңгей адреналиндік жауап арқылы діріл тудыруы мүмкін; 54 мг/дл немесе 3,0 ммоль/л-ден төмен деңгей шұғыл назар аударуды қажет етеді.
- Қан талдаулары қалқанша без ауруын, метаболизмдік мәселелерді немесе дәрі-дәрмекке байланысты ықпал етуші факторларды анықтай алады, бірақ қалыпты нәтижелер эссенциалды треморды растамайды да, жоққа шығармайды да.
- Шұғыл симптомдар әлсіздікпен, сөйлеудің қиындауымен, тепе-теңдіктің қатты бұзылуымен немесе сананың шатасуымен қатар жүретін кенеттен дірілдеуді қамтиды; зертханалық нәтижелерді күтпей, жедел жәрдем шақырыңыз.
Эссенциалды тремордың нақты себебі неде?
Эссенциалды тремтордың себептері толық анықталмаған, бірақ деректер тұқым қуалайтын бейімділікті және мишықты, таламусты әрі қозғалтқыш қыртысты байланыстыратын желілердегі белсенділіктің өзгеруін көрсетеді. Бұл жағдай әдетте дене қалпын сақтау немесе қозғалу кезінде діріл тудырады, оның жиілігі шамамен 4–12 Гц, бір ғана қалыптан тыс қан көрсеткішімен түсіндірілмейді.
Мишық қозғалыстың уақытын және дәлдігін үйлестіруге көмектеседі; оның байланыстарындағы бұзылыстар бірқалыпты басқарудың орнына ырғақты тербеліс тудыруы мүмкін. Паркинсон ауруы мен қозғалыс бұзылыстарын зерттеу жөніндегі халықаралық қоғамның 2018 жылғы консенсусы байқалатын тремор синдромын оның негізгі себебінен ажыратады, өйткені бірдей қозғалыс үлгісі әртүрлі механизмдер арқылы пайда болуы мүмкін (Bhatia et al., 2018).
A 4–12 Гц ырғақ дегеніміз — тәулігіне 4–12 рет емес, секунд сайын шамамен 4–12 рет алға-артқа тербелу. Жиілігі басқа тремор түрлерімен қабаттасатындықтан, қозғалыстың қашан пайда болатынын және онымен бірге қандай қосымша белгілер болатынын тексермей, смарт-сағат көрсеткіші немесе көзге көрініп дірілдеген кесе оның себебін анықтай алмайды.
Кантести - бұл AI қан анализінің анализаторы треморға ұқсас жағдайларға қатысты зертханалық нәтижелерді түсіндіруге көмектесе алады, бірақ жүктелген талдаулардың ешбір панелі эссенциалды тремор диагнозын растамайды. Біздің ұйым және мақсат зертханалық ақпаратты түсіндіруге бағытталған; неврологиялық тексеру қозғалысқа қатысты басқа сұраққа жауап береді.
At Kantesti жүйесінде біз негізгі синдромды оны айқынырақ ететін факторлардан ажыратамыз: кофеин бар дірілді күшейтуі мүмкін, бірақ эссенциалды тремордың өзін тудырмайды. Бұл жиі кездесетін қателіктің алдын алады — қоздырғыш факторды алып тастағаннан кейін жағдайдың жақсаруы диагноздың тұтасымен тек стресс немесе тамақтануға байланысты болғанын дәлелдейді деп ойлау.
Қолымды пайдаланғанда олар неге дірілдейді?
Эссенциалды тремор, физиологиялық тремордың күшеюі, дәрілердің әсері және бірнеше неврологиялық бұзылыс қозғалыс кезінде пайда болатын әрекеттік треморды. тудыратындықтан, қол қозғалғанда дірілдеуі мүмкін. 2018 жылғы консенсус эссенциалды треморды жоғарғы аяқ-қолдың екеуіне де әсер ететін, қимыл кезінде байқалатын және кемінде 3 жыл сайын, уақыт бойы басқа айқындаушы неврологиялық белгілерсіз болатын оқшауланған тремор ретінде сипаттайды.
Постуралдық тремор қолдар ауырлық күшіне қарсы ұсталған кезде пайда болады; кинетикалық тремор су құю немесе жазу сияқты ерікті қимыл кезінде пайда болады. Дәрігер осы екі жағдайды салыстыруы мүмкін, өйткені қолды алға созып ұстағанда діріл аздап байқалса, қол кесеге жақындаған кезде әлдеқайда кедергі келтіруі мүмкін.
Эссенциалды тремор кезінде әдетте екі қол да зақымданады, бірақ зақымданған екі қол бірдей дірілдеуі шарт емес. Қолдың басымдығы, тапсырма талаптары және симптомдардың әркелкі ауырлығы бір жақтағы дірілді айқынырақ көрсетуі мүмкін; соған қарамастан, бір жақтың тұрақты дірілі автоматты түрде эссенциалды тремор деп белгіленбей, бағалауды қажет етеді.
The 3 жылдық критерий жіктеудегі сақтық шарасы болып табылады, 3 жыл бойы медициналық көмекке жүгінуді кейінге қалдыру туралы нұсқау емес (Bhatia et al., 2018). Оқшауланған қимылдық тремордың ұзақтығы бұдан қысқа болса, дәрігерлер функционалдық қиындықтарды емдеп, себебін анықтауға көмектесетін белгілерді бақылаған кезде ол нақтыланбаған тремор синдромы болып қалуы мүмкін.
Ұю эссенциалды тремордың анықтаушы белгісі емес, тіпті діріл мен сезімталдық белгілері бір қолға әсер етсе де. Қай 5 саусақтың ұйитынын жазып алыңыз; біздің қолдың ұюы жөніндегі нұсқаулығымызда берілген таралу сипаты бөлек бағалауды қажет ететін жүйке қысылуын ажыратуға көмектеседі.
Эссенциалды тремор әр отбасында тұқым қуалай ма?
Эссенциалды тремор отбасында кездесуі мүмкін, бірақ зардап шеккендердің бәрінде отбасылық анамнез айқын бола бермейді, ал әдеттегі генетикалық тестілеу жағдайлардың көбін растай алмайды. A 50% тұқым қуалау ықтималдығы тек шынымен аутосомды-доминантты отбасында тиісті нұсқаның берілуіне қатысты, қолы дірілдейтін әрбір адамның әрбір баласына қатысты емес.
Отбасылық анамнезде ұқсас қимылдық треморды паркинсондық тремордан, дәріге байланысты дірілден және 'жүйкесі жұқарған қолдар' деген көмескі сипаттамадан ажырату керек. A 3 ұрпақтың анамнезі 'иә» немесе «жоқ» деген сұрақтан гөрі жиі көбірек ақпарат береді, өйткені басталу жасы, әсер ететін әрекеттер және қатар жүретін неврологиялық симптомдар туыстардың белгілерін түсіндіруге ықпал етеді.
Белгілері жоқ ата-ананың болуы тұқым қуалайтын бейімділікті жоққа шығармайды: симптомдар жеңіл болуы, кейінірек басталуы немесе байқалмай қалуы мүмкін. Керісінше, треморы бар 2 туыс бір гендік ауруды дәлелдемейді, өйткені туыстар генетикалық нұсқалармен қатар дәрілерді, әсер етуші факторларды және жасқа байланысты жиі кездесетін ауруларды да ортақтасуы мүмкін.
Эссенциалды тремордың көпшілігі клиникалық тұрғыдан расталған 1 гендік скринингтік тестпен түсіндірілмейді, сондықтан генетикалық талдаудың теріс коммерциялық нәтижесі адамда бұл жағдай жоқ екенін дәлелдей алмайды. Маңызды сұрақ — жалпы көрініс кәдімгі отбасылық эссенциалды треморды ма, әлде генетикалық зерттеуі қалыптасқан басқа бұзылысты ма меңзейді.
Үдемелі тепе-теңдік бұзылыстарымен, нейропатиямен немесе когнитивтік өзгерістермен қатар жүретін тремор — әсіресе жасы 50асқаннан кейін — тиісті отбасылық анамнез болған жағдайда X-хромосомамен байланысты нәзік X синдромына (тремор-атаксия синдромына) күдік туғызуы мүмкін. Біздің FMR1 тестілеуіне арналған түсіндірмеміз басқа генетикалық жолды талқылайды; бұл оқшауланған қимыл треморы бар әр адамды скринингтен өткізуге негіз емес.
Эссенциалды тремор кезінде дірілді күшейтетін қандай триггерлер бар?
Эссенциалды треморды қоздыратын факторлар жиі кездесетіндеріне эмоциялық күйзеліс, кофеин, никотин, ұйқының жеткіліксіздігі және дене шаршауы жатады, алайда жеке сезімталдық әртүрлі болады. 7–14 күндік күнделік бір қиын таңдағы немесе бір мазасыз қабылдаудағы жағдайға қарап бағалағаннан гөрі, қайталанатын байланыстарды сенімдірек анықтауы мүмкін.
Кофеин физиологиялық треморды күшейтіп, қалыптасқан қимыл бұзылысын айқынырақ көрсетуі мүмкін, бірақ тремор туғызатын әмбебап доза жоқ. Күніне тәулігіне 300 мг, ішетін адам кофеин мөлшерін біртіндеп азайтып, ұйқысы мен тамақтану тәртібін тұрақты сақтаса, кофеинді тоқтатып, 4 басқа әдетті бір мезгілде өзгерткеннен гөрі бақылау нәтижесі анығырақ болады.
Күйзеліс симпатикалық жүйке жүйесінің белсенділігін арттырып, эссенциалды треморды психологиялық бұзылысқа айналдырмай-ақ дірілді күшейтуі мүмкін. Мынадай ұқсас 2 тапсырманысалыстырыңыз — мысалы, үйде жазу мен біреудің бақылауымен құжатқа қол қоюды — өйткені орындау қысымы негізгі неврологиялық бейімділік өзгермесе де, тремор амплитудасын өзгертеді.
Ұйқының қанбауы қимыл тұрақтылығын нашарлатуы мүмкін, бірақ бір түн нашар ұйықтағаннан кейінгі шаршау жаңадан пайда болған неврологиялық аурудың дәлелі емес. Біздің нашар ұйқы мен зертханалық көрсеткіштерге арналған нұсқаулығымыз симптомдардағы және зертханалық көрсеткіштердегі өзгерістердің бір нәтиже бүкіл қимыл мәселесін түсіндірмей-ақ қатар болуы мүмкін екенін түсіндіреді.
Кейбір адамдар алкоголь ішкеннен кейін тремордың қысқа уақытқа басылғанын байқайды, бірақ бұл реакция эссенциалды треморды диагностикалауға жеткілікті дәрежеде спецификалық емес әрі емдеу тәсілі ретінде қауіпсіз емес. Кейін тремор күшеюі мүмкін, ал алкогольді ұзақ уақыт көп ішуді азайтқаннан кейін 6–24 сағат ішінде басталған діріл әдеттегі қоздырғыштарға сезімталдықтан гөрі абстиненцияға күдік туғызады.
Аш жүру немесе қандағы глюкозаның төмен болуы эссенциалды тремторға ұқсас белгілер тудыруы мүмкін бе?
Қандағы глюкозаның төмендеуі адреналиндік жауап арқылы дірілге,, тершеңдікке, аштық сезіміне және жүрек қағуына әкелуі мүмкін; әдетте ол тұрақты қимыл треморы синдромынан гөрі ұстамалар түрінде байқалады. Глюкоза деңгейінің 70 мг/дл (3.9 ммоль/л) төмен болуы гипогликемияның ескерту шегі болып саналады, ал одан төмен деңгей — 54 мг/дл (3,0 ммоль/л) клиникалық тұрғыдан маңызды гипогликемияны білдіреді.
Тамақты өткізіп алу диабеті жоқ адамда міндетті түрде қауіпті гипогликемияға әкелмейді, ал тек дірілдеудің өзі глюкозаның төмен екенін дәлелдей алмайды. Симптомдар кезінде алынған өлшемнің ашқарындағы нәтижеден пайдасы көбірек 2 апта бұрынғы, әсіресе инсулин немесе сульфонилмочевина препаратын қолданатын адам үшін.
Қант диабеті бар, есі анық және қауіпсіз жұта алатын ересек адамға жиі қолданылатын шара — тез әсер ететін 15 г көмірсу, одан кейін глюкозаны қайта тексеру 15 минут, олардың емдеу жоспарына сәйкес. Сананың шатасуы, жұта алмау, ес-түссіздік немесе жағдайдың жақсармауы жедел көмекке жүгінуді талап етеді; ес-түссіз адамға ешқашан тамақ не сусын бермеңіз.
Қант диабеті жоқ адамдағы қайталанатын ықтимал гипогликемияны өзара байланысты 3 көрсеткішарқылы зерттейді: сәйкес келетін симптомдар, плазмадағы глюкозаның төмен екені құжатпен расталуы және глюкоза жоғарылағанда жағдайдың жақсаруы. Біздің глюкозаның төмендеу себептері жөніндегі нұсқаулық дәрілердің, аурудың, алкогольдің және ашығу тарихының сирек кездесетін гормондық бұзылысты жорамал етуден гөрі неліктен маңызды екенін түсіндіреді.
Сусыздану, ауыр дене жаттығулары және тамақтың жеткіліксіздігі де бұрыннан бар треморды бастапқы себебі болмай-ақ бақылауды қиындатуы мүмкін. Ұзақ жаттығудан кейін ғана қолы дірілдейтін болжалды 45 жастағы адамда симптомның пайда болу уақыты алдымен жаттығуды, тамақтануды және дәрілерді қайта қарауды меңзейді — бірден отбасылық эссенциалды треморды емес.
Қандай дәрілер эссенциалды тремторға ұқсас көрініс беруі мүмкін?
Дәріден туындаған тремор эссенциалды треморға ұқсауы мүмкін, әсіресе дәрі қабылдай бастағанда, дозасы артқанда немесе клиренс өзгеруіне байланысты ағзада жиналғанда. Жиі кездесетін себептерге бета-2 агонистері бар ингаляторлар, литий, вальпроат, кейбір антидепрессанттар, стимуляторлар, теофиллин және такролимус жатады; соңғы кездегі 1 дәрі тағайындауының өзгеруі ауқымды зертханалық тексеруден гөрі көбірек ақпарат беруі мүмкін.
Шолу Дәріден туындаған тремордың патофизиологиясы туралы түсініктер физиологиялық тремордың күшеюін және дәрімен байланысты неврологиялық әсерлерді қоса алғанда, бірнеше механизмді сипаттайды (Morgan et al., 2017). Доза мен әсер арасындағы байланыс — пайдалы дәлел, бірақ 2 себеп қатар болуы мүмкін: дәрі бұрын жеңіл болған эссенциалды треморды күшейтуі мүмкін, бірақ барлық симптомды түсіндіре бермейді.
Литий емдік концентрацияларда постуралды ұсақ тремор туғызуы мүмкін, ал құсу, сананың шатасуы немесе теңселумен қатар жүретін жаңадан пайда болған ірі тремор уыттылықты шұғыл бағалауды қажет етеді. Kantesti нәтижелерді түсіндіруге көмектесе алады: литий қауіпсіздігін бақылау, бірақ 1 концентрация сынама алу уақыты, симптомдар, бүйрек қызметі және дәрілермен өзара әсері ескеріле отырып түсіндірілуі керек.
Вальпроатпен байланысты тремор концентрацияның зертханалық емдік аралықтан жоғары болуын талап етпейді, ал ақуыздармен байланысу өзгерістері түсіндіруді қиындатуы мүмкін. Біздің вальпроат концентрациясы жөніндегі нұсқаулығымыз жалпы және бос мөлшерді өлшеу неліктен 2 түрлі сұраққа; жауап беруі мүмкін екенін түсіндіреді; болжамды тексеру үшін ұстамаға қарсы дәріні күрт тоқтатпаңыз.
Теофиллинге байланысты діріл жүрек айнуымен немесе жүрек қағуымен қатар жүруі мүмкін, сондықтан дәрі тағайындалған кезде теофиллинді қабылдау уақыты жөніндегі нұсқаулық маңызды. Бүйрек қызметінің төмендеуі тремормен байланысты кейбір дәрілердің ағзадағы мөлшеріне де әсер етуі мүмкін; біздің бүйрек қызметін түсіндіруге арналған нұсқаулық шолуда неге екенін түсіндіреміз. бүйректің 2 маркеріміз жалғыз 'қалыпты' белгіге емес, мәнмәтінге сүйеніп бағалануы керек.
Эссенциалды тремор Паркинсон ауруындағы тремтордан несімен ерекшеленеді?
Эссенциалды тремор әдетте қимыл кезінде басым байқалады, ал паркинсондық тремор көбіне тыныштықта пайда болып, қимылдың баяулауымен немесе сіресумен қатар жүреді. Паркинсондық тыныштық треморының жиілігі әдетте 4–6 Hz, шамасында болады, бірақ жиілік пен қимылға қатысты уақыттық сипаты бір-бірімен қабаттасатындықтан, осы белгілердің ешқайсысы жеке өзі диагноз қоюға мүмкіндік бермейді.
Брадикинезия жай ғана баяу сезінуден гөрі кең ұғым: тексеру кезінде қайталанатын қимылдарда жылдамдықтың төмендеуімен қатар амплитуданың кішіреюі немесе қимылдың үзілуі бағаланады. Дәрігер шамамен 10 рет саусақпен тақылдатуды, сұрап, бір ыңғайсыз қимылды Паркинсон ауруының белгісі деп қабылдамай, қозғалыстар тізбегін бақылай алады.
Қолды алға созып ұстағаннан кейін паркинсондық тремор қайта пайда болып, қимыл кезіндегі треморға ұқсас сипат алуы мүмкін; пациенттер мұны эссенциалды тремормен шатастыруы ықтимал. Эссенциалды тремор да уақыт өте қосымша белгілерге ие болуы мүмкін, сондықтан 1 айқын айырмашылық болып көрінетін нәрсе—'қозғалыс болса — эссенциалды тремор, тыныштықта болса — Паркинсон ауруы' деген тұжырым сенімді өзіндік диагноз қою үшін тым қарапайым.
Допамин тасымалдағышына сканерлеу кейбір жағдайларда тексеру пресинапстық дофаминергиялық тапшылық бар-жоғын анықтауға мүмкіндік бермегенде көмектесуі мүмкін; бұл эссенциалды треморды растауға арналған стандартты міндетті тексеру емес. Сканерлеу 1 нақты биологиялық сұраққа жауап береді және дәрі-дәрмектерді, қимылдың баяулауын, ригидтілікті және неврологиялық көріністің жалпы сипатын бағалаудың орнын баса алмайды.
Фосфорланған альфа-синуклеиннің қалыптан тыс болуын анықтайтын тері сынағы да кейбір диагностикалық жағдайларда қосымша әдіс болып табылады, бірақ қолдың дірілдеуін скринингтен өткізу үшін міндетті емес. Біздің Паркинсон ауруына арналған тері сынағы туралы түсіндірмеміз неліктен оң немесе теріс нәтиже эссенциалды тремор туралы түпкілікті қорытынды жасау үшін қолданылмай, күдік тудыратын синдром аясында түсіндірілуі керектігін сипаттайды.
Қозғалысқа байланысты қол тремторына тағы қандай жағдайлар ұқсас болуы мүмкін?
Дистониялық, мишықтық, нейропатиялық және функционалдық треморлар қозғалыс кезінде эссенциалды треморға ұқсас болуы мүмкін, бірақ олармен қатар жүретін белгілер диагнозды өзгертеді. Күшейген физиологиялық тремор, көбіне шамамен 8–12 Hz, діріл әлсіз, қоздырғыштарға сезімтал және тұрақты неврологиялық синдроммен қатар жүрмеген жағдайда кездесетін тағы бір жиі мүмкіндік.
Дистониялық тремор ретсіз, дене қалпына тәуелді немесе дененің қалыптан тыс бұралуымен не ұзақ уақыт сақталатын қалыппен қатар жүруі мүмкін. Қол жазу қалпында дірілдеп, бірақ белгілі бір бұрышта тұрақтанса, дистония немесе нақты бір тапсырмаға тән тремор бар-жоғын тексеру қажет; бұл белгі эссенциалды тремтордың әдеттен тыс түрі бар екенін өздігінен дәлелдемейді.
Мишықтық тремор көбіне қол нысанаға жақындаған сайын күшейеді және үйлесімнің бұзылуымен, көздің қалыптан тыс қозғалысымен немесе жүріс тұрақсыздығымен қатар жүруі мүмкін. Дәрігерлер саусақпен мұрынды тигізу сынағы кезінде екі жақты салыстырады, өйткені айқын асимметрия немесе қосымша мишық белгілері бейнелеу зерттеуін не нысаналырақ неврологиялық тексеруді негіздеуі мүмкін.
Тремор сезімталдықтың төмендеуімен, әлсіздікпен немесе рефлекстердің бәсеңдеуімен қатар жүргенде, әсіресе шеткі жүйкелердің кейбір ауруларында нейропатиялық тремор қарастырылады. Біздің нейропатияға қатысты антиденелер туралы түсіндірмеміз неліктен 1 антидене нәтижесі жүйке жүйесін тексеру қорытындылары сәйкес келмесе және қажет болған жағдайда жүйке өткізгіштігін зерттеу жүргізілмесе, дірілді түсіндіре алмайды.
Функционалдық діріл диагнозы тек қан талдауларының қалыпты болуына қарап емес, тексеру кезінде байқалатын айқын құбылмалылық, алаңдатқанда бәсеңдеу немесе басқа қимыл ырғағына ілесу сияқты оң белгілер негізінде қойылады. Егер қарама-қарсы қолмен соққылау кезінде діріл өзгерсе екі түрлі ырғақпен, бұл маманның бағалауына ықпал етуі мүмкін; бұл симптомдар қолдан жасалған дегенді білдірмейді әрі үй жағдайындағы тәжірибе диагнозды анықтамайды.
Дірілдің емдеуге болатын себептерін анықтау үшін қандай қан талдауларын жасауға болады?
Дірілге қатысты қан талдаулары басқа себептерді анықтау үшін тағайындалады, көбіне қалқанша без қызметінің бұзылуын, қандағы глюкозаның төмендігін, электролиттік бұзылыстарды, бүйрек немесе бауыр мәселелерін және тиісті дәрілік препараттардың әсерін тексеру үшін. Ересектерге арналған көптеген зертханаларда TSH аралығы шамамен 0.4–4.0 mIU/L, болады, алайда нәтижені түсіндіру үшін жергілікті зертхананың аралығы мен қатар өлшенген бос T4 нәтижесі ескеріледі.
Қалқанша безінің шамадан тыс белсенділігі ыстыққа төзбеушілік, салмақ жоғалту немесе тамыр соғысының жиілеуімен қатар жүретін майда қимылдық дірілді туғызуы мүмкін. Болжамды TSH 0.02 mIU/L көрсеткіші бос T4 көрсеткіші сол зертхананың қалыпты аралығынан жоғары болған жағдайда тиреотоксикозды қолдайды; біздің қалқанша без гормондарына қатысты түсіндірмеміз TSH көрсеткішінің өзі оның себебін анықтай алмайтынын түсіндіреді.
Электролиттерді тексеру діріл тұрақты болып келген оқшауланған жағдайда емес, діріл құсу, диарея, диуретиктерді қабылдау, бұлшықет құрысуы немесе жалпы сырқаттанумен қатар жүргенде пайдалырақ 10 жылдан асқанда. Магнийдің қалыпты аралықтары әртүрлі болады — көптеген зертханаларда шамамен 1,7–2,2 мг/дл— ал төмен нәтиже емдеуге болатын ықпал етуші факторды анықтауы мүмкін, бірақ қимыл сипатын тұтастай түсіндірмеуі ықтимал.
Дірілмен қатар сезімталдықтың өзгеруі, тепе-теңдіктің бұзылуы, анемия, тамақтанудың шектеулі болуы немесе мальабсорбция байқалғанда B12 дәруменін бағалау маңыздырақ болады. 1 шекаралық B12 нәтижесі эссенциалды тремордың биомаркері емес; тапшылықтың клиникалық маңыздылығын симптомдардың сипаты және кейде қосымша тексерулер анықтайды.
Кантести - бұл AI қан талдауы нәтижесін түсіндіру платформасы TSH, глюкоза және жүктелген басқа нәтижелерді олардың көрсетілген өлшем бірліктері мен қалыпты аралықтарына сүйене отырып, түсіндіруге көмектесетін. Біздің зертханалық биомаркерлер жөніндегі нұсқаулығымыз бұл үдеріске көмектеседі, дегенмен тіпті 20 қалыпты өлшем дірілдің өзін тексеруді алмастыра алмайды.
| Деңгей | Аралық | Мағынасы |
|---|---|---|
| Ересектердегі TSH-тың әдеттегі аралығы | Шамамен 0.4–4.0 mIU/L | Зертхананың өз анықтамалық аралығын пайдаланыңыз; осы аралықтағы нәтиже эссенциалды треморды растамайды да, жоққа шығармайды. |
| TSH деңгейінің айқын төмендеуі | 0,1 мИУ/л-ден төмен | Бос T4, кейде T3 деңгейін, дәрілерді және талдау нәтижесіне ықпал ететін кедергілерді бағалаңыз; TSH деңгейінің төмендеуі өздігінен айқын гипертиреозды дәлелдемейді. |
| Гипогликемия туралы ескерту | Глюкоза 70 мг/дл-ден төмен (3.9 ммоль/л) | Кезең-кезеңімен болатын дірілге себеп болуы мүмкін, әсіресе глюкозаны төмендететін дәрілерді қолданғанда; гипогликемияға арналған тиісті жоспарды ұстаныңыз. |
| Клиникалық тұрғыдан маңызды гипогликемия | Глюкоза 54 mg/dL-ден төмен (3.0 mmol/L) | Дереу әрекет етуді қажет етеді; сана бұзылса немесе жұта алмаса, шұғыл көмек қажет. |
Неліктен бірде-бір зертханалық талдау эссенциалды тремторды растай алмайды?
Эссенциалды треморды растайтын жалғыз зертханалық тест жоқ өйткені бұл клиникалық тұрғыдан анықталатын қозғалыс синдромы және оның расталған диагностикалық қан биомаркері жоқ. 3 жылдық қимылдық тремор критерийі уақыт ішіндегі көріністі сипаттайды; ол өлшенетін TSH, дәрумен, қабыну маркері немесе генетикалық шекті мәнге сәйкес келмейді.
Күнделікті талдау нәтижелері кейбір балама диагноздарды жоққа шығаруы немесе анықтауы мүмкін, алайда оларды жоққа шығару эссенциалды треморды логикалық тұрғыдан дәлелдемейді. 5 қалыпты панелі бар адамда дистониялық тремор, дәрінің әсерінен болатын тремор, функционалдық тремор немесе зертханалық тесттер ажыратуға арналмаған ерте неврологиялық синдром әлі де болуы мүмкін.
Мишық жасушалары, тежегіш сигнал беру, бейнелеу және генетика жөніндегі зерттеулер күнделікті өмірде кездесетін треморы бар адамдар арасында диагнозды анықтайтын көрсеткіштері дәлелденген, күнделікті қолданылатын биомаркерді әлі ұсынған жоқ. 1 үмітті зерттеу байланысы пациенттерде іс жүзінде кездесетін бұзылыстардан эссенциалды треморды сенімді ажырататын, клиникалық тұрғыдан расталған тесттен өзгеше.
Нейрофиламенттің жеңіл тізбегі бірнеше жағдайда нейроаксондық зақымданудың маркері болып табылады, эссенциалды треморға тән талдау емес. Біздің NfL нәтижелерін түсіндіру жөніндегі нұсқаулығымыз шолуда неге екенін түсіндіреміз. 1 жоғары көрсеткішіміз жас ерекшелігін, клиникалық мәнмәтінді және басқа зерттеулерді ескеруді қажет етеді; қалыпты көрсеткіш тремордың қатерсіз диагнозын растамайды.
Kantesti зертханалық көрсеткіштер нені қолдайтынын және нені жауапсыз қалдыратынын түсіндіре алады, бірақ біздің ЖИ эссенциалды тремор диагнозын мына дереккөздерге қарап растай алмайды: 1 PDF немесе фотосурет. Біздің жауапты AI қағидаттарымыз мұнда маңызды: түсіндірудің шектерін айту оны медицинада пайдалы етудің бір бөлігі.
Эссенциалды тремторды бағалау кезінде не болады?
Эссенциалды треморды бағалау анамнезді, тексеруді және тапсырмаларды орындауды бақылауды қамтиды, зерттеу басқа себепті көрсететін жекелеген белгілер болғанда қосылады. A 30–60 секундтық бейне мазалайтын әрекет кезінде түсірілсе, симптомдар құбылып тұрғанда пайдалы болуы мүмкін, бірақ ол бетпе-бет немесе тиісті түрде ұйымдастырылған клиникалық бағалаудың орнын алмастырмай, оны толықтыруы керек.
Анамнез симптомдардың басталуын, үдеуін, отбасылық ерекшеліктерін, дәрілерді, стимуляторларды, алкоголь тұтынуды және күнделікті әрекеттердегі қиындықтарды қамтуы керек. Өзіңізбен бірге дәрілердің толық тізімін әкеліңіз: оған рецептсіз сатылатын мұрын бітелуіне қарсы дәрілер, жаттығу алдындағы қоспалар, ингаляторлар және тағамдық қоспалар кіруі керек; дәрілердің атауы мен қабылдау уақыты көбіне 'тұрақты дәрі қабылдамаймын' деген көмескі жауаптан гөрі көбірек мәлімет береді.'
Бақылау кезінде қолды тіреп тыныштықта ұстау, созылған қолдарды қарау, саусақпен мұрынды нысанаға алу сынағы, жазу, спираль салу және сұйықтық құю қамтылуы мүмкін. Қатысты 2 немесе 3 тапсырманы қайталау амплитуданы мүгедектік деңгейінен ажыратуға көмектеседі: көзге көрінетін тремор тамақтануға болар-болмас әсер етуі мүмкін, ал жеңілірек тремор музыканттың немесе техниктің дәл жұмысына елеулі кедергі келтіруі мүмкін.
Қозғалыс жиілігі мен бұлшықет белсенділігін сандық бағалау үшін акселерометрия мен беткейлік электромиографияны қолдануға болады, егер қозғалыс сипаты анық болмаса, бірақ жиілікті бір рет өлшеу эссенциалды треморды дәлелдемейді. Мидың МРТ-сы әдетте күрделі емес жағдайларда күнделікті тексеру ретінде емес, кенет басталу, айқын асимметрия, үйлесім бұзылыстары немесе басқа неврологиялық белгілер сияқты атипиялық ерекшеліктер болғанда ғана тағайындалады.
Уытты заттардың әсерін анықтауға арналған тестілеу де әрбір қол дірілдеген жағдайда автоматты түрде 'уыттар панелін' тағайындамай, нысаналы түрде жүргізілуі керек. Біздің ауыр металды тестілеу бойынша нұсқаулық сенімді кәсіби, қоршаған ортаға қатысты немесе тағамдық қоспадан болған әсерді неге тапсырыс бермес бұрын ескеру керегін түсіндіреді бір арнайы талдауға, оның нәтижесі әйтпесе түсінбеушілік тудыруы мүмкін.
Симптомдардың сипаты ықтимал түсіндірмені қалай өзгертеді?
Уақыты, тексеру нәтижелері және қатар жүретін симптомдардың жиынтығы дірілдің ықтимал себебін өзгертеді,, тіпті қол қимылдары ұқсас көрінсе де. Бұлар 3 гипотетикалық мысал эссенциалды тремор, қалқанша безге байланысты тремор және дәрілерден күшеюі неге әртүрлі келесі қадамдарды қажет ететінін, бірыңғай зертханалық талдау пакеті жеткіліксіз екенін көрсетеді.
Мынадай адамды 38 жастағы елестетіңіз: жасы жиырмадан асқан кезден бері екі қолымен кесе көтергенде треморы бар, ата-анасының біреуінде де осыған ұқсас жағдай болған және сіресу, ұю немесе жүрісінің өзгеруі жоқ. Тексеруден кейін эссенциалды тремор ықтимал бола түседі, бірақ отбасылық ұқсастық диагнозды дәлелдемей, оны тек қолдайтын айғақ болып қалады; қалқанша без көрсеткіштерінің қалыпты болуы бәсекелес себептердің бірін жоққа шығаруы мүмкін, бірақ диагнозды растамайды.
Енді мынадай адамды Қан қысымы шамамен елестетіңіз: жақында қолы жіңішке дірілдеп, салмағы азайып, жүрегі қағып, TSH 0.02 мИУ/л, және бос T4 деңгейінің жоғарылауы. Тиреотоксикозды бағалап, емдеу қажет; қалқанша без қызметі жақсарғаннан кейін діріл сақталса, бұл емнің сәтсіздігін автоматты түрде білдірмей, қосымша қозғалыс бұзылысын қайта бағалауға негіз болады.
Жасы 67, бар үшінші болжамды адам дәрі мөлшері артқаннан кейін, бүйрек қызметі нашарлаған кезде дірілінің күшейгенін байқайды. Дәріні, өзара әсерлерін, қажет болған жағдайда концентрациясын және ағзадан шығарылуын тексеру қайтымды күшейткіш факторды анықтауы мүмкін; түзетуден кейін жағдайдың жақсаруы жеңіл дәрежелі негізгі эссенциалды тремордың барын жоққа шығармайды.
Айқын білінетін, күнделікті қызметке кедергі келтіретін эссенциалды тремор расталған жағдайда, пропранолол мен примидонның Америкалық неврология академиясының 2011 жылғы нұсқаулығында; A деңгейіндегі дәлелдері бар; екі препараттың да әсері диагнозды растамайды (Zesiewicz және т.б., 2011). Препаратты таңдау демікпеге, тамыр соғу жиілігіне, қан қысымына, құлау қаупіне және дәрілердің өзара әсеріне байланысты; біздің B-комплексті қауіпсіздік нұсқаулығы дәрумендерді тапшылық болмаған кезде қосудың треморды емдеуді неге алмастыра алмайтынын түсіндіреді.
Қолдың жаңадан дірілдеуі қашан шұғыл медициналық көмекті қажет етеді?
Әлсіздікпен, сөйлеудің қиындауымен, тепе-теңдіктің жаңадан қатты бұзылуымен, сананың шатасуымен немесе қатты бас ауруымен қатар кенеттен басталған діріл шұғыл медициналық тексеруді қажет етеді, оны эссенциалды тремор деп жорамалдауға болмайды. Қозғалыстың минуттар немесе сағаттар ішінде өзгеруі эссенциалды тремормен әдетте байланысты біртіндеп қалыптасатын, ұзаққа созылған сипаттан өзгеше.
Діріл алғаш назар аудартқан белгі болса да, инсульт болуы мүмкін белгілер байқалса, жедел жәрдем шақырыңыз. Біздің инсульттің ескерту белгілері жөніндегі нұсқаулығымыздағы тепе-теңдік, көру, бет, қол және сөйлеу өзгерістерін түсіндіреді; симптомдар басталған дәл уақытты жазып алу жедел жәрдем тобына емдеу жолдарын бағалауға көмектеседі.
Литий немесе жүйке жүйесіне уытты әсер етуі мүмкін басқа дәріні қабылдап жүргенде, сананың шатасуы, құсу немесе жүрудің қиындауымен қатар болатын жаңа, ірі амплитудалы діріл шұғыл тексеруді қажет етеді. Келесі жоспарлы ең төменгі концентрацияны өлшеуді күтпеңіз: 1 бұған дейін алынған, терапиялық аралықтағы нәтиже жаңа дәрілік өзара әсерден, сусызданудан, артық дозадан немесе ағзадан шығарылу өзгерісінен қорғамайды.
Ұзақ уақыт бойы көп мөлшерде ішкен алкогольді азайтқаннан кейінгі діріл абстиненцияның ерте белгісі болуы мүмкін; құрысулар, елестеулер немесе үдей түскен қозу — шұғыл көмек қажет ететін белгілер. Абстиненция белгілері ішімдікті азайтқаннан кейін шамамен 6–24 сағат басталуы мүмкін, бірақ уақыты әртүрлі болады; ауыр абстиненцияны өз бетіңізше емдеуге немесе дірілді басу үшін алкоголь ішуге болмайды.
Діріл сақталса, дененің басқа бөліктеріне таралса, сипаты өзгерсе немесе тамақтануға, сұйықтық ішуге, жұмысқа не жазуға кедергі келтірсе, шұғыл емес клиникалық тексеруге жазылыңыз. Мыналарды қамтитын қысқаша күнделік 7 күннен көмектесуі мүмкін, бірақ оны толтыру үшін тексеруді кешіктірмеңіз, әсіресе тремормен бірге жаңа сезімталдық белгілері, тепе-теңдік қиындығы немесе дәрі-дәрмектегі өзгерістер болса.
Кейінгі бақылау, ЖИ шектеулері және зерттеулердің жариялану мәнмәтіні
Пайдалы бақылау күнделікті қызметті, симптомдардың сипатын және анықталған кез келген қайтымды себепті, қадағалайды, қалыпты зертханалық талдауларды қайта-қайта тағайындамайды. Таңдаңыз. 2 немесе 3 маңызды іс-әрекет, мысалы, кесені алып жүру, аты-жөніңізге қол қою және ас құралын пайдалану, сонда ілгерілеу бір ғана оқшауланған жазбаның көрінісін емес, күнделікті қабілетті көрсетеді.
Жазу жағдайларын ұқсас ұстаңыз: бір тапсырманы тәуліктің шамалас уақытында орындап салыстырыңыз, ұйқыны, тамақтануды, кофеинді және дәріні қабылдау уақытын белгілеңіз. 1 күнгі ерекше бірқалыпты немесе дірілдеген күй қалыпты ауытқуды көрсетуі мүмкін; емнің пайдасын немесе жаңадан пайда болған неврологиялық белгіні талқылағанда, қайталанған бақылаулардағы тұрақты өзгеріс анағұрлым пайдалы.
Кантести - бұл AI арқылы қуаттандырылған қан талдауын жүргізу құралы клиницист қалқанша безге, метаболизмге немесе дәрі-дәрмекке байланысты факторларды зерттегенде зертханалық түсіндірмелерді жүйелеуге көмектесе алады. Түсіндіру жүктелген 1 есеп қимыл-қозғалысты тексеруді алмастыра алмайды; біздің клиникалық валидациялау негіздемесі бағаланып жатқан тапсырманың нақты шектеулерімен қатар қарастырылуы керек.
Қайта тексеру нақты сұраққа жауап беруі тиіс, мысалы, қалқанша безді емдеу ауытқуды түзетті ме немесе дәрі дозасын өзгерту препараттың организмге түсуін өзгертті ме. Бірдей кең ауқымды панельді қайта тапсыру әр 4 аптадағы рет сайын тек эссенциалды тремор байқалып тұрғаны үшін ғана, әдетте, функцияны, жанама әсерлерді және клиникалық көріністің өзгерген-өзгермегенін қайта қараудан азырақ ақпарат береді.
The Figshare платформасындағы 2 жарияланым төменде көрсетілген материалдар ас қорыту және гормондық симптомдар туралы қосымша оқуға арналған, эссенциалды тремордың себептерін анықтайтын немесе тремор диагнозын растайтын дәлел емес. Біздің ашығу және ас қорыту симптомдары жөніндегі нұсқаулығымыз тамақтанудың азаюы симптомдарды күрделендірген жағдайда қосымша мәлімет береді; DOI жарияланымды анықтайды, бірақ өздігінен рецензиядан өткенін немесе клиникалық жарамдылығын дәлелдемейді.
Жиі қойылатын сұрақтар
Эссенциалды тремордың негізгі себебі қандай?
Эссенциалды тремор тұқым қуалайтын бейімділікпен және қозғалысты үйлестіретін ми желілеріндегі өзгерген белсенділікпен байланысты, алайда оның нақты себебі әлі толық анықталмаған. Діріл көбіне дене қалпын сақтағанда немесе қозғалғанда, шамамен 4–12 Гц жиілікте пайда болады. Бұл жиілік те, отбасылық анамнез де диагнозды дәлелдемейді. Дәрігерлер синдромды оның сипатына, ұзақтығына, тексеру нәтижелеріне және басқа ықтимал себептерді бағалауға сүйене отырып анықтайды.
Эссенциалды тремор тұқым қуалай ма және ол менің балаларыма беріле ме?
Эссенциалды тремор отбасында тұқым қуалауы мүмкін, бірақ ата-анасының біреуінде бұл аурудың болуы әр баланың оны дамыту ықтималдығы 50% дегенді білдірмейді. 50% берілу ықтималдығы аутосомды-доминантты тұқым қуалау үлгісі анықталған отбасындағы тиісті нұсқаға қатысты, алайда бұл эссенциалды тремордың барлық жағдайын сипаттамайды. Жасқа байланысты симптомдар, толық емес пенетранттылық және күрделі тұқым қуалау жеке болжамдарды белгісіз етеді. 3 буынды қамтитын анамнез пайдалы, бірақ әдеттегі генетикалық тестілеу эссенциалды тремордың көпшілік жағдайын растай алмайды.
Бір нәрсені ұстағанда қолдарым неге дірілдейді?
0 Қолда зат ұстағанда эссенциалды тремор, физиологиялық тремордың күшеюі, дәрілердің әсері, қалқанша безінің шамадан тыс белсенділігі немесе басқа қимыл-қозғалыс бұзылыстары салдарынан діріл болуы мүмкін. Эссенциалды тремор әдетте қимыл кезінде екі қолға да әсер етеді, бірақ оның ауырлығы екі жақта әртүрлі болуы мүмкін. Халықаралық консенсус жіктеу үшін кемінде 3 жыл бойы оқшауланған екіжақты жоғарғы аяқ-қолдың қимыл треморы болуын талап етеді, алайда мұндай ұзақтыққа жеткенше бағалауды кейінге қалдыруға болмайды. Жаңадан пайда болған әлсіздік, ұю, тепе-теңдік мәселелері немесе симптомдардың кенеттен басталуы бағалау тәсілін өзгертеді.
Қан талдауы эссенциалды треморға диагноз қоя ала ма?
Ешбір қан талдауы эссенциалды треморды растай алмайды, ал зертханалық көрсеткіштердің қалыпты болуы оны жоққа шығармайды. Талдаулар қалқанша без ауруы, глюкоза деңгейінің 70 мг/дл-ден төмен болуы, электролиттік бұзылыстар немесе тиісті дәрілік заттардың әсері сияқты балама себептерді анықтауы мүмкін. Дәрігер барлығына бірдей треморға арналған талдаулар жиынтығын тағайындамай, симптомдар мен тексеру нәтижелеріне сүйене отырып зерттеулерді таңдайды. Тіпті бірнеше талдау жиынтығының қалыпты нәтижелері де қимыл треморының барлық неврологиялық себептерін ажырата алмайды.
Кофеин эссенциалды треморды тудыра ма, әлде тек оны күшейте ме?
Кофеин физиологиялық дірілді күшейтіп, эссенциалды треморды өршітуі мүмкін, бірақ ол эссенциалды тремордың нақты анықталған жалғыз себебі емес. Сезімталдық әртүрлі болады, сондықтан барлығында тремор тудыратын кофеиннің әмбебап дозасы жоқ. Кофеинді біртіндеп азайтып, тамақтану мен ұйқы тәртібін тұрақты ұстана отырып, 7–14 күн күнделік жүргізу ықтимал байланысты анықтауға көмектеседі. Жағдайдың жақсаруы кофеиннің дірілдің жалғыз себебі болғанын дәлелдемейді.
Дәрілік препараттың деңгейі қалыпты болса да, дәрі діріл тудыруы мүмкін бе?
Дәрі-дәрмекке байланысты тремор препараттың өлшенген концентрациясы зертхананың емдік аралығына сай болғанда да пайда болуы мүмкін. Литий, вальпроат, бета-2 агонистері бар ингаляторлар және кейбір антидепрессанттар — қимыл кезіндегі треморды туындатуы немесе күшейтуі мүмкін дәрілердің мысалдары. Препарат деңгейін өлшеу нәтижесін қан алынған уақытты, дозаның өзгеруін, дәрілердің өзара әсерін, бүйрек функциясын және симптомдарды ескере отырып түсіндіру керек. Тағайындалған дәрілерді күрт тоқтатпаңыз; шатасу немесе теңселумен қатар жүретін жаңадан пайда болған айқын тремор шұғыл бағалауды қажет етеді.
Қолдың дірілдеуіне қашан алаңдауым керек?
0 Кенеттен қолдың дірілдеуі әлсіздікпен, сөйлеудің қиындауымен, сананың шатасуымен, қатты бас ауруымен немесе жаңадан пайда болған айқын тепе-теңдік бұзылуымен қатар болса, шұғыл медициналық тексеру қажет. Бірнеше минут немесе сағат ішінде пайда болған симптомдарды эссенциалды тремор деп қабылдауға болмайды. Қандағы глюкоза деңгейі 54 мг/дл-ден төмен болса да, дереу әрекет ету қажет, ал сана бұзылғанда немесе жұту мүмкін болмағанда, шұғыл көмекке жүгіну керек. Ұзақ уақыт сақталатын, бірақ біртіндеп дамитын діріл күнделікті әрекеттерге кедергі келтірсе немесе сипаты өзгерсе, дәрігердің тексеруінен өту қажет.
Қан анализінің нәтижесін түсіндіріп алыңыз
Зертханалық есепті жүктеңіз, сонда Kantesti AI әр биомаркерді бірнеше секунд ішінде қарапайым тілмен түсіндіреді. Әлем бойынша 2 миллионнан астам адам қолданады.
Сілтемелер
- Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). Ашыққаннан кейінгі диарея, нәжістегі қара дақтар және асқазан-ішек жолдары жөніндегі нұсқаулық, 2026. Kantesti AI медициналық зерттеулері. DOI
- Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). Әйелдер денсаулығына арналған нұсқаулық: овуляция, менопауза және гормондық симптомдар. Kantesti AI медициналық зерттеулері. DOI
- Bhatia KP және т.б. (2018). Треморларды жіктеу жөніндегі консенсус мәлімдемесі. Халықаралық Паркинсон және қимыл-қозғалыс бұзылыстары қоғамының тремор жөніндегі жұмыс тобының есебі. Қимыл-қозғалыс бұзылыстары. DOI
- Morgan JC және т.б. (2017). Дәріден туындаған тремордың патофизиологиясы туралы түсінік. Тремор және басқа гиперкинетикалық қимылдар.
- Zesiewicz TA және т.б. (2011). Дәлелдерге негізделген нұсқаулықты жаңарту: эссенциалды треморды емдеу: Америка неврология академиясының Сапа стандарттары жөніндегі қосалқы комитетінің есебі. Неврология. DOI PubMed
- 2 млн+Талданған тесттер
- 127+Елдер
- 100+Тілдер
Медициналық топ туралы
E-E-A-T сенім сигналдары
Тәжірибе
Дәрігер басқаратын зертханалық талдауды түсіндіру жұмыс ағындарын клиникалық шолу.
Сараптама
Биомаркерлердің клиникалық контексте қалай әрекет ететініне зертханалық медицина фокусы.
Билік
Доктор Томас Кляйн медициналық тұрғыдан тексерген, доктор Сара Митчелл мен профессор доктор Ханс Вебердің үлесімен.
Сенімділік
Дабыл қаупін азайту үшін айқын бақылау жолдарымен дәлелге негізделген түсіндіру.
Медициналық ескерту
Бұл мақала тек білім беру мақсатында ғана және медициналық кеңес болып табылмайды. Диагноз және ем туралы шешімдер үшін әрдайым білікті медицина қызметкеріне жүгініңіз.
Жарияланды · Редакция тобына хабарласыңыз
Англия мен Уэльсте тіркелген Kantesti Ltd басып шығарған, компания №. 17090423, Лондон, Біріккен Корольдік.
