البكتيريا في البول بدون أعراض: متى يتم العلاج

نتيجة إيجابية بدون أعراض عادة لا تحتاج لعلاج

البكتيريا بدون أعراض هو استعمار، ماشي تلقائيا عدوى. كيعني البكتيريا كتعيش في البول بكمية محددة ولكن الشخص ما عندوش حرقان، ولا عجلة، ولا تكرار جديد، ولا ألم فوق العانة، ولا ألم في الخاصرة، ولا حمى، ولا قشعريرة. في خدمتي السريرية، الكلمة الأكثر ضررا في التقرير غالبا ما تكون ماشي “إيجابية”؛ بل الافتراض غير المعلن بأن إيجابي كيساوي خطير.

بالنسبة لمرأة ما مستعملةش القسطرة، التعريف البحثي الرسمي كيتطلب نفس نوع البكتيريا بـ على الأقل 10^5 CFU/mL في عينتين متتاليتين مأخوذتين بشكل صحيح, ، عادة مفرقين بـ 24 ساعة. بالنسبة لرجل، عينة نظيفة واحدة بهذه التركيز كافية؛ عينة قسطرة واحدة يمكن أن تكون ذات مغزى بـ 10^2 CFU/mL. هادو اصطلاحات تشخيصية، ماشي مقياس شدة - شوف دليلنا لـ تحليل البول مقابل المزرعة.

القاعدة العملية للدكتور توماس كلاين بسيطة: عالج المريض، ماشي المزرعة. Kantesti هو محلل اختبار الدم بالذكاء الاصطناعي اللي كيساعد يوضع علامات الكلاوي المرتبطة بحال الكرياتينين، eGFR، عدد خلايا الدم البيضاء، و CRP في سياق، ولكن مزرعة البول مازالت كتطلب حكم سريري مبني على الأعراض.

كيف يختلف البكتيريا بدون أعراض عن تلوث مزرعة البول

تقرير يقول “نباتات تناسلية مختلطة”، “نمو مختلط”، أو ثلاثة أو أكثر من الكائنات هو أكثر توافقا مع التلوث من عدوى المثانة عند شخص سليم آخر. الخلايا الظهارية الحرشفية الكثيفة بالمجهر كتقوي هاد الشك حيت عادة ما كتجي من الجلد الخارجي أو الأسطح التناسلية، ماشي المثانة.

توقيت الجمع مهم أكثر مما يدرك أغلب الناس. بول منتصف الجريان اللي كيوصل للمختبر في مدة ساعتين مفضل؛ إذا كان النقل سيستغرق وقتا أطول، التبريد أو أنبوب حافظة كيقلل من النمو الزائد بعد الجمع. عينة متروكة دافئة في حقيبة يمكن أن تحول عدد قليل من الملوثات إلى مزرعة تبدو مثيرة للإعجاب.

لا تحاول تعقيم نفسك بمناديل مطهرة أو تناول مضادات حيوية متبقية قبل أخذ عينة مكررة. اغسل يديك، افصل ثنايا الجلد إذا كان ذلك ممكنا، ابدأ التبول، ثم اجمع الجزء الأوسط دون السماح للوعاء بلمس الجلد. شرحنا لـ الخلايا الظهارية في البول يوضح لماذا يمكن لهذا التفصيل العادي منع دورة دوائية غير ضرورية.

أسباب وجود البكتيريا في البول: الاستعمار، أخذ العينات، وتغيرات المسالك البولية

تسبب الإشريكية القولونية معظم التهابات المسالك البولية المجتمعية لأن السلالات من الأمعاء يمكن أن تلتصق ببطانة المثانة، ولكن وجودها بدون أعراض لا يزال يمكن أن يمثل تجمعًا بكتيريًا غير ضار. عند النساء الأصحاء في سن ما قبل انقطاع الطمث، يحدث البكتيريا البولية عديمة الأعراض تقريبًا 1% إلى 5%; ؛ يرتفع الانتشار إلى 2% إلى 10% أثناء الحمل ويمكن أن يتجاوز 20% في بعض فئات السكان الأكبر سنًا الذين يقيمون في دور رعاية طويلة الأمد.

القسطرة تغير البيولوجيا بالكامل. كل شخص لديه قسطرة مقيمة طويلة الأمد تقريبًا يصاب بالبكتيريا البولية بمرور الوقت - غالبًا بمعدل 3% إلى 7% لكل يوم قسطرة- لذا فإن زراعة البول الروتينية تجد البكتيريا بشكل متوقع ونادرًا ما تجيب على سؤال مفيد. الحمى الجديدة، أو الانزعاج الحوضي، أو ألم الخاصرة، أو الإنتان غير المبرر يستدعي التقييم؛ البول الغائم في الكيس لا يستدعي ذلك.

احتباس البول الناتج عن تضخم البروستاتا، أو هبوط أعضاء الحوض، أو أمراض الأعصاب، أو بعض الأدوية يمكن أن يخلق بولًا متبقيًا حيث تستمر الكائنات الحية الدقيقة. قد يكون البول المتبقي بعد التبول فوق حوالي 150 إلى 200 مل ذا صلة سريرية، على الرغم من أن الحد الأدنى المهم يختلف حسب الشخص والبيئة. الأعراض المستمرة تستحق تقييمًا يتجاوز زراعة أخرى؛ مقالنا عن فحوصات الدم للتبول المتكرر يغطي المساهمات الأيضية أيضًا.

كيف تقرأ عدد المستعمرات، صديد البول، النتريت، والنمو المختلط

تحليل البول والزراعة يقيسان أشياء مختلفة. إنزيم لوكوسايت إستيراز يكشف عن إنزيم مرتبط بخلايا الدم البيضاء، بينما النتريت يشير إلى أن بعض البكتيريا قد حولت النترات الغذائية خلال عدة ساعات في المثانة. لا تثبت أي من الاختبارين أن أعراض المسالك البولية تسببها البكتيريا، ويمكن أن يظل النتريت سلبيًا مع Enterococcus، Staphylococcus saprophyticus، التبول المتكرر، أو انخفاض النترات الغذائية.

قيح البول (Pyuria) غالبًا ما يُعرف بأنه أكثر من 5 إلى 10 خلايا بيضاء لكل مجال عالي الطاقة، ومع ذلك فإنه يحدث في مستخدمي القسطرة، وحصوات الكلى، والالتهابات المنقولة جنسيًا، والتهاب المهبل، والتهاب المثانة الخلالي، والبكتيريا البولية عديمة الأعراض. عند كبار السن، يكون وجود خلايا بيضاء مع زراعة إيجابية سهل المبالغة في تقديره على أنه عدوى المسالك البولية. اقرأ النمط باستخدام دليلنا المفصل لـ إستراز الليوكوسايت والإيجابيات الكاذبة.

تبلغ بعض المختبرات عن 10^4 وحدة تشكيل مستعمرة/مل، ويستخدم البعض الآخر 10^5 وحدة تشكيل مستعمرة/مل، وقد تكتب الأنظمة الآلية 10000 أو 100000 وحدة تشكيل مستعمرة/مل بدلاً من ذلك. بالنسبة لمريض يعاني من عسر التبول الكلاسيكي ولا توجد لديه أعراض مهبلية، حتى من 10^2 إلى 10^3 وحدة تشكيل مستعمرات/مل من بكتيريا قولونية يمكن أن تكون ذات معنى؛ بالنسبة لشخص خالٍ من الأعراض، فإن نفس العدد هو عادةً سبب للتوقف، وليس للعلاج.

من يحتاج إلى مضادات حيوية للبكتيريا بدون أعراض؟

الحمل مختلف لأن وجود البكتيريا في البول دون علاج يمكن أن يصعد إلى عدوى الكلى ويرتبط بنتائج حمل سلبية. توصي فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية بالولايات المتحدة بإجراء مزرعة بول واحدة في الأسبوع 12 إلى 16 من الحمل أو الزيارة الأولى قبل الولادة, ، وتعتبر أكثر من 100,000 وحدة تشكيل مستعمرات/مل من مسبب مرض بكتيري واحد نتيجة فحص إيجابية (USPSTF، 2019). بكتيريا المكورات العقدية من المجموعة ب عند 10,000 وحدة تشكيل مستعمرات/مل أو أكثر لها آثار منفصلة للتخطيط للمضادات الحيوية أثناء المخاض.

قبل استئصال البروستاتا عبر الإحليل، أو تنظير الحالب، أو أي إجراء آخر من المحتمل أن يخترق مخاطية المسالك البولية، فإن المضاد الحيوي الموجه بالمزرعة الذي يبدأ قبل فترة وجيزة من الإجراء يقلل من خطر الإصابة بعدوى مجرى الدم. نظام جرعة واحدة أو جرعتين مفضل على العلاج المطول عندما يكون ذلك ممكناً؛ يجب على فرق جراحة المسالك البولية والتخدير اختيار التوقيت والدواء بناءً على حساسية المزرعة.

تنصح الدكتورة كلاين المرضى بطرح سؤال واحد مباشر: “هل أنا حامل، أم هل سأخضع لإجراء في المسالك البولية يصيب البطانة؟” إذا كانت الإجابتان لا، فإن المزرعة الإيجابية تحتاج إلى شرح دقيق قبل المضادات الحيوية. المجلس الاستشاري الطبي تستعرض هذه الأدلة التي تقارن بين الأدلة والحدس، والتي يمكن أن تبدو غير بديهية للمرضى والأطباء على حد سواء.

لماذا غالباً ما يتم تجنب المضادات الحيوية عندما تشعر بأنك بخير

الأدلة متسقة بشكل غير عادي هنا. وجدت التجارب على النساء غير الحوامل، وكبار السن، والأشخاص المصابين بالسكري، ومستخدمي القسطرة، عدم وجود انخفاض كبير في العدوى المصحوبة بأعراض من علاج البكتيريا في البول بدون أعراض؛ وجدت بعض الدراسات أعراضاً متكررة أكثر بعد أن غيرت المضادات الحيوية البكتيريا الواقية. توصي إرشادات IDSA تحديداً ضد الفحص أو العلاج للنساء غير الحوامل الأصحاء ومرضى السكري (Nicolle et al., 2019).

دورة مضادات حيوية مدتها خمسة إلى سبعة أيام يمكن أن تسبب الغثيان، والطفح الجلدي، والقلاع، والحساسية الشديدة، وإصابة الأوتار مع الفلوروكينولونات، وتفاعل الوارفارين، أو إسهال المطثيات العسيرة . المقاومة ليست نظرية: يمكن للبكتيريا المعرضة للمضادات الحيوية أن تحتفظ بجينات المقاومة في الميكروبيوم المعوي والبول لفترة طويلة بعد انتهاء الوصفة الطبية. أحياناً يكون المضاد الحيوي الأكثر أماناً هو عدم تناول أي مضاد حيوي على الإطلاق.

غالباً ما أرى هذا بعد وصفة طبية “للأمان فقط” في قسم الطوارئ أو فحص ما قبل الجراحة. ثم تنمو عدوى المسالك البولية الحقيقية التالية كائنًا مقاومًا للتريميثوبريم أو السيبروفلوكساسين، مما يحد من الخيارات دون داعٍ. إذا كنت قد تناولت مضادات حيوية مؤخراً، فإن مناقشتنا حول تغيرات INR بعد المضادات الحيوية قد تكون مهمة إذا كنت تتناول الوارفارين.

الحمل يتطلب مسار مزرعة بول منفصل

الأرقام القديمة للمخاطر غير المعالجة لافتة للنظر: تطور التهاب الحويضة والكلية في حوالي من 20% إلى 35% من الحوامل المصابات بالبكتيريا في مجموعات تاريخية، مقابل معدل أقل بكثير بعد العلاج الفعال. قد يختلف خطر الأساس الحديث لأن رعاية ما قبل الولادة قد تغيرت، لكن الإرشادات الحالية لا تزال توصي بالفحص والعلاج. يؤيد إجماع ACOG السريري لعام 2023 زراعة مبكرة واحدة وعلاج 100000 وحدة تشكيل مستعمرة/مل أو أكبر.

اختيار الدواء يعتمد على الثقافة والثلث من الحمل. قد تكون النيتروفورانتوين، والسيفاليكسين، والأموكسيسيلين-كلافولانات، والفوسفوميسين خيارات حسب القابلية، وتاريخ الحساسية، والعمر الحملي، ومقاومة المنطقة؛ غالبًا ما يتم تجنب الأمبيسيلين أو الأموكسيسيلين التجريبيين وحدهما بسبب مقاومة الإشريكية القولونية الشائعة. لا تختر الدواء بنفسك من وصفة طبية سابقة.

يتم التعامل مع إعادة الزراعة بعد العلاج بشكل مختلف عبر الأنظمة الصحية، لأن الأدلة على الجدول الزمني المثالي ضعيفة. يعتبر العديد من الأطباء زراعة واحدة 1 إلى 2 أسابيع بعد العلاج أو إجراء اختبار فقط إذا عادت الأعراض. يغير الحمل أيضًا ترشيح الكلى، لذا قم بتفسير وتختلف قيم GFR أثناء الحمل بدلاً من تطبيق التوقعات المرجعية لغير الحوامل.

كبار السن، الارتباك، السقوط، ونتائج مزارع البول الإيجابية

البكتيريا المسببة للأعراض شائعة في مرحلة متقدمة من العمر: حوالي 20% إلى 50% من النساء و 15% إلى 40% من الرجال في أماكن الرعاية طويلة الأجل قد يصابون بها في أي وقت. الزراعة المطلوبة للارتباك ستكون إيجابية بشكل كافٍ لتضليل الأطباء، في حين أن الجفاف، وآثار الأدوية، والإمساك، والألم، ونقص الأكسجة، والاضطراب الأيضي قد تكون السبب الحقيقي.

توصي إرشادات IDSA لعام 2019 بالبحث عن أسباب أخرى والمراقبة بدلاً من علاج البكتيريا لدى كبار السن الذين يعانون من ضعف وظيفي أو معرفي مع الهذيان ولكن بدون أعراض بولية أو عدم استقرار جهازي. هذا ليس رفضًا؛ إنه طب تشخيصي نشط. الحمى فوق 38.0°C, ، ألم الزاوية الضلعية الفقرية الجديد، القشعريرة، أو تغيرات ضغط الدم غير المستقرة تغير الإلحاح.

Kantesti AI هو خدمة تفسير تحاليل مختبر الذكاء الاصطناعي التي يمكن أن تشير إلى الجفاف المتزامن، والشوارد، والكلى، والجلوكوز، وأنماط المؤشرات الالتهابية من نتائج الدم، مما يساعد الأسرة على إعداد أسئلة أفضل للطبيب. هذا المنظور الأوسع مفيد بشكل خاص عندما تبدو نتيجة البول مريحة للغاية؛ استكشف الآثار المخبرية للأدوية المتعلقة بكبار السن للعوامل المربكة الشائعة.

مرض السكري، أمراض الكلى، وحالة زرع الأعضاء لا تعني تلقائياً الحاجة للعلاج

يعاني الأشخاص المصابون بداء السكري من معدلات أعلى للبكتيريا في البول، ومع ذلك وجدت الدراسات العشوائية أن العلاج لم يقلل من التهاب المسالك البولية المصحوب بأعراض، أو عدوى الكلى، أو الاستشفاء. لا تزال إدارة نسبة السكر في الدم مهمة: يمكن أن يدعم استمرار الجلوكوز في البول نمو الميكروبات ويجب أن يؤدي إلى تقييم التحكم في مرض السكري، ولكنه ليس مؤشرًا على زراعة البول بشكل متكرر. انظر شرحنا لـ غلوكوز فالبول.

يغير مرض الكلى المزمن جرعات الأدوية ويجعل عدوى الكلى الحقيقية أكثر أهمية، لكن مرض الكلى المزمن نفسه لا يحول الثقافة الخالية من الأعراض إلى التهاب المسالك البولية. إن eGFR أقل من 30 مل/دقيقة/1.73 م² يؤثر على اختيار وجرعة العديد من المضادات الحيوية، لذا فإن العلاج غير الضروري يحمل خطرًا إضافيًا للتراكم أو إصابة الكلى.

بالنسبة لمتلقي زراعة الكلى، تكون التوصيات أكثر دقة في الشهر الأول بعد الزرع لأن الأدلة محدودة وقد لا تزال الأجهزة موجودة. بعد 1 شهر, ، توصي IDSA بعدم فحص أو علاج البكتيريا في البول دون أعراض لدى المتلقين المستقرين. قد تقوم فرق الزرع بتخصيص خطة بشكل فردي؛ لا ينبغي لأي مقال عام أن يتجاوز تلك العلاقة.

القسطرة، الدعامات، والمثانة العصبية تغير نتائج المزرعة

تتكون البكتيريا من غشاء حيوي على أسطح القسطرة: طبقة ميكروبية منظمة لا يمكن للمضادات الحيوية والخلايا المناعية القضاء عليها بسهولة. مع وجود قسطرة دائمة، قد يكون تغيير الجهاز قبل جمع الثقافة مناسبًا عند علاج التهاب المسالك البولية المشتبه به المرتبط بالقسطرة، لأن عينة الكيس غالبًا ما تعكس الغشاء الحيوي القديم بدلاً من بكتيريا المثانة.

في إصابات الحبل الشوكي أو المثانة العصبية، يمكن أن تكون الأعراض غير نمطية. قد تكون خلل المنعكسات اللاإرادية الجديدة، وزيادة التشنج، والضعف، والحمى، والتسرب حول القسطرة، أو انزعاج المثانة أكثر أهمية من الحرق، ولكن يمكن للطبيب الذي يعرف خط الأساس تفسيرها. لا تعني الثقافة الإيجابية بدون تغيير عن خط الأساس أنها تعادل العدوى.

غالبًا ما تصبح الدعامات البولية كذلك مستعمرة. تستدعي الحمى المستمرة، أو الانسداد، أو تدهور وظائف الكلى، أو المرض الجهازي عناية فورية لأن التحكم في المصدر يمكن أن يكون بنفس أهمية المضادات الحيوية. راقب اتجاهات الكلى باستخدام دليلنا لـ الكرياتينين في البول والتخفيف, ، مع إدراك أن الكرياتينين في البول لا يشخص العدوى.

متى تتحول البكتيريا في البول إلى التهاب مسالك بولية مصحوب بأعراض

عادة ما يسبب التهاب المثانة الحاد غير المعقد عسر التبول والتكرار بدون حمى أو ألم الخاصرة. تركيبة عسر التبول والتكرار بدون إفرازات مهبلية لديها احتمال كبير لالتهاب المثانة لدى المرضى المناسبين، بينما يجب أن يوسع تهيج المهبل أو الإفرازات الاختبارات للكشف عن التهاب المهبل أو العدوى المنقولة جنسياً. تكون الثقافة مفيدة بشكل خاص للحمل، أو الأمراض المتكررة، أو التهاب الحويضة والكلية، أو فشل العلاج.

حمى من 38.0°C أو أكثر, ، الارتعاش، القيء، ألم الخاصرة، أو الضعف الشديد يمكن أن يشير إلى التهاب الحويضة والكلية أو الإنتان ويستحق التقييم في نفس اليوم. الحمل، أو كبت المناعة، أو الانسداد، أو الحصوات، أو التنظير الحديث، أو أعراض المسالك البولية الذكرية تقلل من عتبة المراجعة العاجلة للطبيب. لا تنتظر حتى تتم زراعة الثقافة إذا كانت هذه العلامات الحمراء موجودة.

يمكن أن تنشأ الأعراض أيضًا بدون عدوى بكتيرية. يمكن لمتلازمة ألم المثانة، ومتلازمة الجهاز البولي لانقطاع الطمث، واضطراب قاع الحوض، وتهيج الإحليل، والحصوات أن تحاكي التهاب المثانة؛ هذا هو السبب في أن المضادات الحيوية المتكررة بعد ثقافة سلبية أو مختلطة يمكن أن تكون طريقًا مسدودًا. قارن أنماط شرائط الاختبار في دليلنا لـ النترات في البول.

كيف تكرر عينة بول دون إحداث إنذار خاطئ آخر

بدا بydين نظيفين و وعاء معقم. ابدأ بالتبول في المرحاض، اجمع التيار الأوسط دون لمس الداخل من الكوب أو الغطاء، و أكمل في المرحاض؛ هذا يقلل من الكائنات الحية الدقيقة بالقرب من فتحة مجرى البول. بالنسبة للرضع، فإن جمع البول بالقسطرة أكثر موثوقية من جمع العينة بكيس عندما تساعد الزراعة في توجيه العلاج.

تجنب الجمع أثناء التدفق الحيضي الغزير إذا كان الاختبار يمكن أن ينتظر بأمان، حيث أن الدم والخلايا الخارجية تعقد التفسير. لا تزيد من استهلاك الماء بشكل كبير مباشرة قبل الجمع: قد يقلل البول المخفف جدًا من حساسية المجهر ويجعل الأعراض تبدو مختلفة مؤقتًا. ليس البول الصباحي الأول إلزاميًا للزراعة، على عكس بعض اختبارات البول الأخرى.

إذا أبلغ المختبر عن وجود فلورا مختلطة مرتين على الرغم من التقنية الدقيقة واستمرار الأعراض، فقد يطلب الطبيب عينة بالقطرة. هذا ليس عقابًا على “القيام به بشكل خاطئ”؛ إنها طريقة تشخيصية أكثر تحكمًا. نظرتنا العامة لـ مؤشرات اختبار البول الشريطية تشرح لماذا يمكن أن تختلف اختبارات الفحص والزراعات.

أسئلة لطرحها قبل قبول أو رفض المضادات الحيوية

اطلب الكائن الحي، وعدد المستعمرات، وعدد الكائنات الحية، وتقرير الحساسية، وما إذا كانت خلايا ظهارية حرشفية موجودة. “الإشريكية القولونية عند **100,000 وحدة تشكيل مستعمرة/مل، كائن حي واحد، لا توجد أعراض” تختلف عن “فلورا مختلطة عند 10,000 إلى 50,000 وحدة تشكيل مستعمرة/مل مع العديد من الخلايا الظهارية.” لقطة شاشة للتقرير الكامل أكثر فائدة من تنبيه بوابة يقول فقط “غير طبيعي”.”

اسأل أيضًا عما إذا كان تم طلب الاختبار لسبب ما. الفحص قبل الجراحة قبل استبدال مفصل الورك، على سبيل المثال، ليس هو نفس الفحص قبل إجراء في المسالك البولية؛ الإرشادات الرئيسية لا توصي بعلاج البكتيريا بدون أعراض قبل الجراحة غير البولية. هذا التمييز يتجنب التأخير والتعرض غير الضروري للمضادات الحيوية.

كانتيستي هو منصة تفسير المؤشرات الحيوية بالذكاء الاصطناعي التي يمكن أن تنظم اتجاهات اختبارات الدم ذات الصلة لزيارة طبية، بما في ذلك إشارات ترشيح الكلى والالتهاب، لكنها لا تحل محل الإشراف على زراعة البول. بالنسبة للمنهجية والحدود، راجع للتحقق السريري.

علامات تحذير عاجلة وخطة متابعة معقولة

اتصل بالرعاية العاجلة أو خدمات الطوارئ للضعف الشديد، والقيء المستمر، وعدم القدرة على الاحتفاظ بالسوائل، والإغماء، والارتباك الجديد مع الحمى، أو علامات الإنتان. يجب على الأشخاص الذين لديهم كلية واحدة، أو انسداد معروف، أو علاج مثبط للمناعة، أو حمل الاتصال بطبيب مبكرًا عند بدء الأعراض البولية. الدم المرئي هو مشكلة منفصلة ويستحق التقييم إذا كان مستمرًا أو مصحوبًا بألم؛ انظر علامات التحذير ديال وجود دم فالبول.

بالنسبة للشخص السليم غير الحامل الذي لديه زراعة إيجابية عرضية، فإن الخطة المعتادة هي عدم تناول المضادات الحيوية، وعدم إجراء زراعات متسلسلة، وتوضيح احتياطات العودة. الأعراض التي تظهر خلال 48 إلى 72 ساعة يجب أن تؤدي إلى إعادة تقييم، بينما تكرار الزراعات لمجرد إثبات “الخلو” يمكن أن يعيد دورة النتائج العرضية. الترطيب للعطش معقول؛ شرب كميات كبيرة من الماء ليس علاجًا.

يوصي توماس كلاين، MD، بالاحتفاظ بتقرير الزراعة، وقائمة أدويتك، وجدول زمني موجز للأعراض للمتابعة بدلاً من محاولة فك رموز كل اسم بكتيري بمفرده. دليل التكنولوجيا تشرح كيف تتعامل أدوات السياق السريري لدينا مع عدم اليقين المختبري، لكن الحمى أو ألم الخاصرة يحتاج إلى طبيب حقيقي، وليس خوارزمية.

الأسئلة الشائعة