Bakterijos šlapime be simptomų: kada gydyti

Teigiamo pasėlio be simptomų paprastai nereikia gydyti

Besimptomė bakteriurija yra kolonizacija, o ne automatiškai infekcija. Tai reiškia, kad bakterijos auga šlapime nustatytu kiekiu, bet asmuo nejaučia deginimo jausmo, skubumo, naujo dažno šlapinimosi, skausmo virš gaktikaulio, šoninio skausmo, karščiavimo ar drebulio. Mano klinikinėje praktikoje žodyne dažnai būna ne “teigiamas”; tai nepasakytas prielaida, kad teigiamas reiškia pavojų.

Moteriai, kuriai nėra kateterio, oficiali tyrimų definicija reikalauja tos pačios bakterijų rūšies mažiausiai 10^5 KSV/ml dviejuose tinkamai surinktuose mėginiuose, paprastai paimtuose 24 valandų intervalu. Vyrui pakanka vieno švaraus vidurinio srovės mėginio tokia koncentracija; vienas kateterio mėginys gali būti reikšmingas esant 10^2 KSV/ml. Tai yra diagnostikos konvencijos, o ne sunkumo skalė - žr. mūsų vadovą šlapimo analizė prieš pasėlį.

Dr. Thomaso Kleino praktikos taisyklė yra paprasta: gydyti pacientą, o ne pasėlį. CRP yra AI kraujo tyrimo analizatorius , kuri padeda susieti su inkstų žymenimis, tokiais kaip kreatininas, eGFR, baltųjų kraujo ląstelių skaičius ir CRP, tačiau šlapimo pasėliui vis tiek reikia simptomų pagrįsto klinikinio vertinimo.

Kuo besimptomė bakteriurija skiriasi nuo šlapimo pasėlio taršos

Ataskaita su užrašu “mišri urogenitalinė flora”, “mišrus augimas” ar trys ar daugiau organizmų yra daug labiau susijusi su tarša nei šlapimo pūslės infekcija pas gerai besijaučiantį asmenį. Gausios skujinės epitelio ląstelės mikroskopijoje sustiprina šį įtarimą, nes jos paprastai kyla iš išorinių odos ar lytinių paviršių, o ne iš šlapimo pūslės.

Surinkimo laikas yra svarbesnis, nei dauguma žmonių suvokia. Vidurinės srovės šlapimas, pasiekęs laboratoriją per 2 valandų yra pageidaujamas; jei transportavimas užtruks ilgiau, šaldymas ar konservantas sumažina per didelį augimą po surinkimo. Mėginys, paliktas šiltai rankinėje, gali paversti nedidelę taršos populiaciją į įspūdingai atrodantį pasėlį.

Nebandykite sterilizuoti savęs antiseptinėmis servetėlėmis ar vartoti likusių antibiotikų prieš pakartotinį mėginį. Nusiplaukite rankas, atidarykite odos klostes, jei reikia, pradėkite šlapintis, tada surinkite vidurinę dalį, neleisdami konteineriui liesti odos. Mūsų paaiškinimas apie epitelio ląstelių šlapime rodo, kodėl ta kasdienė detalė gali užkirsti kelią nereikalingam vaistų kursui.

Bakterijų šlapime priežastys: kolonizacija, mėginių ėmimas ir šlapimo pokyčiai

E. coli sukelia daugumą bendruomenės šlapimo takų infekcijų, nes žarnyno štamai gali prilipti prie šlapimo pūslės gleivinės, tačiau jos buvimas be simptomų vis tiek gali reikšti nekenksmingą kolonizaciją. Sveikoms priešmenopauzinio amžiaus moterims besimptomė bakteriurija pasireiškia maždaug 1% iki 5%; nėštumo metu paplitimas padidėja iki 2% iki 10% ir gali viršyti 20% kai kuriose senyvo amžiaus ilgalaikės priežiūros populiacijose.

Kateteris visiškai pakeičia biologiją. Beveik kiekvienas ilgalaikį nuolatinį kateterį turintis asmuo laikui bėgant suserga bakteriurija – dažnai 3% iki 7% vienam kateterio dienai– todėl rutininiai pasėliai prognozuojamai randa bakterijas ir retai atsako į naudingą klausimą. Naujas karščiavimas, dubens diskomfortas, šoninis skausmas ar kitaip nepaaiškinama sepsija reikalauja įvertinimo; drumstas maišelio šlapimas – ne.

Šlapimo susilaikymas dėl padidėjusios prostatos, dubens organų prolapso, nervinių sutrikimų ar tam tikrų vaistų gali sukelti liekamojo šlapimo, kuriame organizmai išlieka. Po šlapinimosi likęs šlapimo kiekis virš apie 150 iki 200 ml gali būti kliniškai reikšmingas, nors reikšmingas slenkstis skiriasi priklausomai nuo asmens ir aplinkos. Nuolatiniai simptomai nusipelno vertinimo, be kito pasėlio; mūsų straipsnyje apie dažną šlapinimąsi ir kraujo tyrimus taip pat nagrinėjami metaboliniai veiksniai.

Kaip skaityti kolonijų skaičių, piuriją, nitritus ir mišrų augimą

Šlapimo analizė ir pasėlis matuoja skirtingus dalykus. Leukocitų esterazė aptinka fermentą, susijusį su baltosiomis ląstelėmis, o nitritas rodo, kad kelios valandos šlapimo pūslėje leidžia kai kurioms bakterijoms paversti dietinį nitratą. Nei vienas testas neįrodo, kad šlapimo simptomus sukelia bakterijos, o nitrito gali nebūti, esant Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus, dažnam šlapinimuisi ar mažam dietiniam nitratui.

Pyuria dažnai apibrėžiamas kaip daugiau nei 5–10 baltųjų ląstelių viename didelio priartinimo lauke, tačiau jis pasireiškia kateterių naudotojams, sergantiems inkstų akmenlige, lytiškai plintančiomis infekcijomis, vaginitu, interstisiniu cistitu ir besimptome bakteriurija. Vyresniems suaugusiems pyurija kartu su teigiamu pasėliu yra ypač lengva klaidingai priskirti šlapimo takų infekcijai. Skaitykite modelį su mūsų išsamiu vadovu apie leukocitų esterazę ir klaidingai teigiamus rezultatus.

Kai kurios laboratorijos pateikia 10^4 KSV/ml, kitos naudoja 10^5 KSV/ml, o automatinės sistemos gali rašyti 10 000 arba 100 000 KSV/ml. Pacientui, turinčiam klasikinius skausmingumo simptomus ir be makšties simptomų, netgi nuo 10^2 iki 10^3 CFU/mL E. coli gali būti reikšmingas; sveikam žmogui tas pats skaičius paprastai yra priežastis susilaikyti, o ne gydyti.

Kam reikia antibiotikų esant besimptomei bakteriurijai?

Nėštumas skiriasi, nes negydoma bakteriurija gali kilti iki inkstų infekcijos ir yra susijusi su nepalankiais akušeriniais rezultatais. JAV prevencinių paslaugų darbo grupė rekomenduoja vieną šlapimo pasėlį 12–16 nėštumo savaitę arba pirmą nėštumo priežiūros vizitą, ir laiko vieno uropatogeno daugiau nei 100 000 CFU/mL teigiamu atrankos rezultatu (USPSTF, 2019). B grupės streptokokai esant 10 000 CFU/mL ar daugiau turi atskirų implikacijų intrapartum antibiotikų planavimui.

Prieš transuretrinę rezekciją, ureteroskopiją ar kitą procedūrą, kuri greičiausiai pažeis šlapimo gleivinę, pasėlio pagrindu parinktas antibiotikas, pradėtas gerti netrukus prieš procedūrą, sumažina kraujo infekcijos riziką. 1–2 dozių režimas yra pirmenybė teikiama ilgesniam gydymui, kai tai įmanoma; urologijos ir anestezijos komandos turėtų pasirinkti laiką ir vaistą pagal pasėlio jautrumą.

Dr. Klein pataria pacientams užduoti vieną tiesų klausimą: “Ar aš nėščia, ar man bus atliekama šlapimo procedūra, pažeidžianti gleivinę?” Jei abu atsakymai neigiami, teigiamas pasėlis reikalauja kruopštaus paaiškinimo prieš antibiotikus. Mūsų Medicinos patariamoji taryba apžvalgoje nagrinėjamas tokio tipo sprendimas, pagrįstas įrodymais, o ne intuicija, kuris gali pasirodyti prieštaringas tiek pacientams, tiek klinikinei praktikai.

Kodėl antibiotikai dažnai vengiami, kai jaučiatės gerai

Įrodymai čia yra neįprastai nuoseklūs. Tyrimai, atlikti ne nėščioms moterims, pagyvenusiems žmonėms, sergantiems diabetu ir kateterį naudojančioms moterims, nerodė reikšmingo simptominės infekcijos sumažėjimo gydant besimptomę bakteriuriją; kai kuriuose tyrimuose buvo nustatyta daugiau pasikartojančių simptomų po to, kai antibiotikai pakeitė apsauginę florą. IDSA gairėse konkrečiai rekomenduojama neatlikti atrankos ar gydymo sveikai ne nėščioms moterims ir pacientams, sergantiems diabetu (Nicolle ir kt., 2019).

Penkių–septynių dienų antibiotikų kursas gali sukelti pykinimą, bėrimą, pienligę, sunkią alergiją, sausgyslių sužalojimą vartojant fluorochinolonus, sąveiką su varfarinu arba Clostridioides difficile viduriavimą. Atsparumas nėra teorinis: bakterijos, paveiktos antibiotiko, gali išsaugoti atsparumo genus žarnyno ir šlapimo mikrobiomoje ilgą laiką po gydymo pabaigos. Saugesnis antibiotikas kartais yra ir visai ne antibiotikas.

Aš dažnai tai matau po “atsargumo” recepto skubios pagalbos skyriuje arba priešoperacinio patikrinimo. Kitas tikras UTI tada išaugina organizmą, atsparų trimetoprimui arba ciprofloxacinui, nereikalingai susiaurindamas pasirinkimo galimybes. Jei neseniai vartojote antibiotikus, mūsų diskusija apie INR pokyčiai po antibiotikų gali būti svarbūs, jei vartojate varfariną.

Nėštumo atveju reikalingas atskiras šlapimo pasėlio tyrimas

Senesni duomenys apie negydytą riziką yra stulbinantys: pielonefritas išsivystė maždaug 20% iki 35% nėščioms pacientėms su bakteriurija istorinėse kohortose, palyginti su daug mažesniu dažniu po veiksmingo gydymo. Šiuolaikinė bazinė rizika gali skirtis, nes prenatalinė priežiūra pasikeitė, tačiau dabartinės rekomendacijos vis dar siūlo atrankinę diagnostiką ir gydymą. ACOG 2023 m. klinikinės konsensuso rekomendacijos palaiko vienkartinį ankstyvą pasėlį ir 100 000 CFU/mL ar didesnį.

vaisto pasirinkimas priklauso nuo pasėlio ir nėštumo savaitės. Nitrofurantoinas, cefaleksino, amoksicilino-klavulanato ir fosfomicino gali būti pasirinkimai, priklausomai nuo jautrumo, alergijos istorijos, nėštumo savaitės ir vietinio atsparumo; empirinis ampicilinas ar vien amoksicilinas dažnai vengiamas, nes E. coli atsparumas yra dažnas. Nesirinkite vaistų iš ankstesnio recepto.

Pakartotinis pasėlis po gydymo skirtingose sveikatos sistemose tvarkomas skirtingai, nes įrodymų dėl idealios tvarkaraščio nėra daug. Daugelis gydytojų mano, kad vienas pasėlis 1–2 savaites po gydymo arba tyrimas atliekamas tik pasikartojus simptomams. Nėštumas taip pat pakeičia inkstų filtravimą, todėl interpretuokite nėštumo GFR vertės vietoje taikymo ne nėščioms moterims būdingų atskaitos lūkesčių.

Vyresnio amžiaus suaugusieji, sumišimas, kritimai ir teigiami šlapimo pasėliai

Besimptomis bakteriurija yra dažna vėlesniame amžiuje: maždaug 20% iki 50% moterų ir 15% iki 40% vyrų ilgalaikės priežiūros įstaigose gali ją turėti bet kuriuo metu. Pasėlis, skirtas sumišimui ištirti, todėl dažnai bus teigiamas ir gali suklaidinti gydytojus, o dehidratacija, vaistų poveikis, vidurių užkietėjimas, skausmas, hipoksija ir metaboliniai sutrikimai gali būti tikroji priežastis.

2019 m. IDSA gairės rekomenduoja ieškoti kitų priežasčių ir stebėti, o ne gydyti bakteriuriją funkciniai ar kognityviai sutrikusiems vyresnio amžiaus žmonėms, turintiems delirozį, bet be šlapimo simptomų ar sisteminio nestabilumo. Tai nėra atsisakymas; tai aktyvi diagnostinė medicina. Karščiavimas aukščiau 38.0°C, naujas stuburo kampo jautrumas, šaltkrėtis ar nestabilus kraujospūdžio pokytis keičia skubumą.

Kantesti AI yra AI laboratorinio tyrimo interpretavimo paslaugoje kuri gali rodyti kartu esančią dehidrataciją, elektrolitų, inkstų, gliukozės ir uždegiminių žymenų kraujo tyrimų modelius, padėdama šeimai geriau pasirengti klausimus gydytojui. Šis platesnis požiūris ypač naudingas, kai šlapimo tyrimo rezultatas atrodo per daug patogus; ištirkite vyresnio amžiaus žmonėms skirtų vaistų poveikį laboratoriniams tyrimams dėl dažnų klaidų.

Diabetas, inkstų liga ir persodinimo būklė automatiškai nereiškia gydymo

Diabetu sergančių žmonių dažniau pasitaiko bakteriurija, tačiau atsitiktinių tyrimų metu gydymas nesumažino simptominės UTI, inkstų infekcijos ar hospitalizacijos. Gliukozės kontrolė vis dar svarbi: nuolatinė gliukozė šlapime gali skatinti mikroorganizmų augimą ir turėtų paskatinti įvertinti diabeto kontrolę, tačiau tai nėra priežastis nuolat tirti šlapimą. Žr. mūsų paaiškinimą gliukozė šlapime.

Lėtinė inkstų liga keičia vaistų dozavimą ir daro tikrą inkstų infekciją rimtesnę, tačiau pati LŠL nepaverčia kultūros be simptomų į UTI. eGFR žemiau 30 ml/min/1,73 m² veikia daugelio antimikrobinių vaistų pasirinkimą ir dozę, todėl nereikalingas gydymas kelia papildomą riziką dėl kaupimosi ar inkstų pažeidimo.

Inkstų transplantacijos gavėjams rekomendacijos yra sudėtingesnės pirmą mėnesį po transplantacijos, nes įrodymai yra riboti ir prietaisai vis dar gali būti. Po 1 mėnesį, IDSA nerekomenduoja tirti ar gydyti besimptomę bakteriuriją stabiliems gavėjams. Transplantacijos komandos gali individualizuoti planą; joks bendras straipsnis neturėtų paneigti to ryšio.

Kateteriai, vieliniai vamzdeliai ir neurogeninė šlapimo pūslė keičia pasėlio rezultatus

Bakterijos sudaro apnašas ant kateterio paviršių: struktūrinis mikrobinis sluoksnis, kurio antibiotikai ir imuninės ląstelės lengvai nenaikina. Jei naudojamas kateteris, keičiant prietaisą prieš paimant pasėlį, gali būti tinkama gydant įtariamą su kateteriu susijusią UTI, nes maišelio mėginys dažnai atspindi senas apnašas, o ne šlapimo pūslės organizmus.

Esant nugaros smegenų traumai ar neurogeninei šlapimo pūslei, simptomai gali būti netipiniai. Nauja autonominė disrefleksija, padidėjęs spazmiškumas, negalavimas, karščiavimas, nutekėjimas aplink kateterį ar šlapimo pūslės diskomfortas gali būti svarbesni nei deginimas, tačiau gydytojas, žinantis bazinę liniją, turėtų juos interpretuoti. Teigiamas pasėlis be pokyčių nuo bazinės linijos vis tiek nelygus infekcijai.

Šlapimo stentai taip pat dažnai kolonizuojami. Nuolatinis karščiavimas, obstrukcija, pablogėjusi inkstų funkcija ar sisteminė liga reikalauja greitos pagalbos, nes šaltinio kontrolė gali būti tokia pat svarbi kaip ir antibiotikai. Stebėkite inkstų tendencijas naudodami mūsų vadovą šlapimo kreatininą ir praskiedimą, pripažindami, kad šlapimo kreatininas nediagnozuoja infekcijos.

Kada bakterijos šlapime tampa simptomine UTI

Ūminis nekomplikuotas cistitas paprastai sukelia dizuriją ir dažnumą be karščiavimo ar skausmo šone. Dizurijos ir dažnumo derinys be makšties išskyrų didelės tikimybės sukelia cistitą tinkamiems pacientams, o makšties dirginimas ar išskyros turėtų paskatinti tirti vaginitą ar lytiškai plintančias infekcijas. Pasėlis ypač naudingas nėštumo, pasikartojančių ligų, pielonefrito ar gydymo nepakankamumo atveju.

Karščiavimas 38,0°C ar daugiau, drebulys, vėmimas, skausmas šone ar ryškus negalavimas gali reikšti pielonefritą ar sepsį ir reikalauja tos pačios dienos įvertinimo. Nėštumas, imuninė supresija, obstrukcija, akmenys, neseniai atlikta instrumentacija ir vyrų šlapimo simptomai mažina skubios gydytojo apžiūros slenkstį. Nelaukite pasėlio rezultatų, jei yra šie raudonieji signalai.

Simptomai taip pat gali atsirasti be bakterinės infekcijos. Šlapimo pūslės skausmo sindromas, genitūrinis menopauzės sindromas, dubens dugno disfunkcija, šlaplės dirginimas ir akmenys gali priminti cistitą; todėl pakartotinis antibiotikų vartojimas po neigiamo ar mišraus pasėlio gali būti aklavietė. Palyinkite juostelių modelius mūsų nitritų šlapime vadove.

Kaip pakartoti šlapimo mėginį, nesukuriant dar vieno klaidingo pavojaus

Pradėkite su švariomis rankomis ir steriliu indu. Pradėkite šlapintis į tualetą, surinkite vidurinę srovę, neliesdami indo ar dangtelio vidinės pusės, ir baigite į tualetą; tai sumažina organizmus šalia šlaplės angos. Kūdikiams kateterio pagalba surinktas mėginys yra patikimesnis nei maišelis, kai gydymui vadovausis pasėlis.

Venkite mėginio rinkimo gausaus menstruacijų metu, jei tyrimą galima saugiai atidėti, nes kraujas ir išorinės ląstelės apsunkina interpretaciją. Nenaudokite didelio vandens kiekio tiesiai prieš mėginio paėmimą: labai praskiestas šlapimas gali sumažinti mikroskopijos jautrumą ir laikinai pakeisti simptomų pojūtį. Pirmojo ryto šlapimo pasėliui nebūtina, skirtingai nei kai kuriems kitiems šlapimo tyrimams.

Jei laboratorija du kartus praneša apie mišrią florą, nepaisant kruopščios technikos ir išliekančių simptomų, gydytojas gali paprašyti kateterio mėginio. Tai nėra bausmė už “netinkamą atlikimą”; tai labiau kontroliuojamas diagnostikos metodas. Mūsų apžvalga šlapimo juostelės indikatoriai paaiškina, kodėl atrankiniai tyrimai ir pasėliai gali nesutapti.

Klausimai, kuriuos reikia užduoti prieš priimant ar atsisakant antibiotikų

Paprašykite informacijos apie organizmą, kolonijų skaičių, organizmų skaičių, jautrumo ataskaitą ir ar buvo epidermio ląstelių. “E. coli **100 000 CFU/mL, vienas organizmas, be simptomų” skiriasi nuo “mišri flora 10 000–50 000 CFU/mL su daug epidermio ląstelių.” Ekrano nuotrauka visos ataskaitos yra naudingesnė nei portalo pranešimas, sakantis tik “nenormalus.”

Taip pat paklauskite, ar tyrimas buvo paskirtas dėl tam tikros priežasties. Pavyzdžiui, ikitendininė atranka prieš klubo sąnario keitimą nėra tas pats, kas atranka prieš šlapimo takų procedūrą; pagrindinės gairės nerekomenduoja gydyti besimptomės bakteriurijos prieš ne urologines operacijas. Šis skirtumas leidžia išvengti vėlavimų ir nereikalingo antibiotikų poveikio.

Kantesti yra AI biomarkerių interpretavimo platforma kurie gali organizuoti susijusias kraujo tyrimų tendencijas medicininiam apsilankymui, įskaitant inkstų filtravimo ir uždegimo signalus, tačiau tai nepakeičia šlapimo pasėlio stebėjimo. Metodologiją ir ribas peržiūrėkite mūsų klinikinio patvirtinimo standartus.

Skubūs įspėjamieji ženklai ir protingas tolesnis planas

Skambinkite į skubios pagalbos tarnybą ar greitąją pagalbą, jei jaučiate didelį silpnumą, nuolat vemiate, negalite išlaikyti skysčių organizme, alpstate, atsiranda naujas sumišimas su karščiavimu arba pasireiškia sepsio požymiai. Žmonės, turintys vieną inkstą, žinomą obstrukciją, imuninę sistemą slopinantį gydymą arba nėštumą, turėtų anksti susisiekti su gydytoju, kai pasireiškia šlapimo takų simptomai. Matomas kraujas yra atskira problema ir nusipelno vertinimo, jei jis yra nuolatinis arba susijęs su skausmu; žr. kraujo šlapime įspėjamuosius ženklus.

Sveikiems, nesilaukiančioms asmenims, kuriems atsitiktinai nustatytas teigiamas pasėlis, įprastas planas yra be antibiotikų, be pakartotinių pasėlių ir aiškūs grįžimo perspėjimai. Simptomai, kurie atsiranda per ateinančius po 48–72 valandų turėtų paskatinti persvarstymą, o pakartotiniai pasėliai, siekiant įrodyti “išvalymą”, gali atnaujinti atsitiktinių radinių ciklą. Hidratacija troškuliui yra pagrįsta; priverstinis litrų vandens gėrimas nėra gydymas.

Thomas Klein, MD, rekomenduoja pasilikti pasėlio ataskaitą, vaistų sąrašą ir trumpą simptomų laiko juostą vėlesniam sekimui, o ne bandyti vienam iššifruoti kiekvieną bakterijos pavadinimą. Kantesti AI technologijų gidas paaiškina, kaip mūsų klinikinio konteksto įrankiai tvarko laboratorinį neaiškumą, tačiau karščiavimui ar skausmui šone reikia tikro gydytojo, o ne algoritmo.

Dažnai užduodami klausimai