Sidikdə simptomlar olmadan bakteriyalar: Nə vaxt müalicə etməli

Simptomları Olmayan Pozitiv Mədəniyyətə Adətən Müalicə Ehtiyac Olmır

Asimptomatik bakteriyuriya kolonizasiya deməkdir, avtomatik olaraq infeksiya demək deyil. Bu, sidikdə müəyyən miqdarda bakteriyanın böyüdüyü, lakin şəxsdə yanma, təcili ehtiyac, yeni tezlik, çanaq üstü ağrı, yan ağrı, hərarət və ya titrəmə olmadığı deməkdir. Mənim klinik işimdə, hesabatdakı ən zərərli söz tez-tez “pozitiv” deyil; pozitivin təhlükəli olduğu barədə deyilməmiş fərziyyədir.

Kateteri olmayan qadın üçün rəsmi tədqiqat tərifdə eyni bakteriya növünün ən azı 10^5 CFU/ml iki ardıcıl düzgün toplanmış nümunədə tələb olunur, adətən 24 saat arayla götürülür. Kişi üçün, bu konsentrasiyada bir təmiz tutma nümunəsi kifayətdir; bir kateter nümunəsi 10^2 CFU/ml-də mənalı ola bilər. Bunlar diaqnostik konvensiyalardır, sərtlik şkalası deyil — bələdçimizə baxın hansı testin hansı suala cavab verdiyini aydınlaşdırmağa kömək edir..

Dr. Tomas Kleyinin praktik qaydası sadədir: xəstəni müalicə et, kulturanı yox. Kantesti bir AI qan testi analizatoru kreatinin, eGFR, ağ qan hüceyrəsi sayı və CRP kimi əlaqəli böyrək markerlərini kontekstə qoymağa kömək edir, lakin sidik kulturası hələ də simptomlara əsaslanan klinik mühakimə tələb edir.

Simptomsuz Bakteriuriya Sidik Mədəniyyəti Kontaminasiyasından Necə Fərqlənir

“Qarışıq urogenital flora”, “qarışıq böyümə” və ya üç və ya daha çox orqanizm hesabatı, sağlam bir insanda sidik kisəsi infeksiyasından daha çox kontaminasiya ilə uyğundur. Mikroskopiya altında ağır skuamoz epitelial hüceyrələr bu şübhəni gücləndirir, çünki onlar adətən sidik kisəsindən deyil, xarici dəri və ya genital səthlərdən mənşə alırlar.

Nümunə götürmə vaxtı əksər insanların düşündüyündən daha vacibdir. Laboratoriyaya daxil olan orta axın sidik 2 saat üstünlük verilir; nəqliyyat daha uzun sürəcəksə, soyuducu və ya konservant borusu toplama sonrası artıq böyüməni azaldır. Əl çantasında isti qalmış bir nümunə mülayim bir kontaminant populyasiyanı təsirli görünən bir kültüraya çevirə bilər.

Özünüzü dezinfeksiyaedici salfetlərlə təmizləməyə çalışmayın və ya təkrar nümunə götürməzdən əvvəl artıq qalan antibiotikləri qəbul etməyin. Əllərinizi yuyun, əgər varsa, dəri qatlarını ayırın, sidiyə getməyə başlayın, sonra qabın dəriyə toxunmasına icazə vermədən ortadakı hissəni toplayın. Bizim izahımız sidikdə epitel hüceyrələri bu cansıqıcı detalin niyə lazımsız bir dərman kursunu maneə törədə biləcəyini göstərir.

Sidikdə Bakteriyaların Səbəbləri: Kolonizasiya, Nümunə Götürmə və Sidik Dəyişiklikləri

E. coli ən çox icma sidik infeksiyalarına səbəb olur, çünki bağırsaqdan gələn ştammlar sidik kisəsinin astarına yapışa bilər, lakin simptomlar olmadan onun mövcudluğu hələ də zərərsiz kolonizasiyanı təmsil edə bilər. Sağlam premenopauzal qadınlarda asemptomatik bakteriuri təxminən baş verir 1% - 5%; hamiləlik dövründə yayılma 2% - 10% -ə qədər artır və aşa bilər 20% bəzi yaşlı uzunmüddətli müalicə alan populyasiyalarda.

Kateter biologiyanı tamamilə dəyişir. Uzunmüddətli daxil olan kateteri olan demək olar ki, hər bir şəxsdə zamanla bakteriuri inkişaf edir—tez-tez gündə bir kateter üçün 3% - 7%nisbətində—belə ki, adi kulturalar proqnozlaşdırıla bilən şəkildə bakteriyaları aşkar edir və nadir hallarda faydalı bir suala cavab verir. Yeni qızdırma, çanaq nahiyəsində narahatlıq, bel ağrısı və ya başqa cür izah olunmayan sepsis qiymətləndirmə tələb edir; bulanıq çanta sidiyi yox.

Böyüdülmüş prostat, çanaq orqan prolapsı, sinir xəstəlikləri və ya bəzi dərmanlar səbəbindən sidik tutulması, orqanizmlərin qaldığı qalıq sidik yarada bilər. Təxminən yuxarıdakı sidik sonrası qalıq 150 - 200 mL kliniki cəhətdən əhəmiyyətli ola bilər, baxmayaraq ki, mənalı hədd, şəxs və vəziyyətdən asılı olaraq dəyişir. Davamlı simptomlar başqa bir mədəniyyətdən daha ətraflı qiymətləndirməyə layiqdir; məqaləmiz tez-tez sidiyə getmə qan testləri metabolik səbəbləri də əhatə edir.

Koloni Sayımlarını, Püriyanı, Nitritləri və Qarışıq Böyüməni Necə Oxumaq

Sidik analizi və mədəniyyət fərqli şeyləri ölçür. Leykosit esterazı ağ hüceyrələrlə əlaqəli bir fermenti aşkar edir, halbuki nitrit sidik kisəsində bir neçə saat ərzində pəhriz nitratını çevirən bəzi bakteriyaların olduğunu göstərir. Heç bir test sidik simptomlarının bakteriyalar tərəfindən törədildiyini sübut etmir və nitrit Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus, tez-tez sidiyə getmə və ya aşağı pəhriz nitratı ilə mənfi qala bilər.

Piyuriya adətən yüksək güclü sahə başına 5-10 ağ hüceyrədən çox, lakin kateter istifadəçilərində, böyrək daşlarında, cinsi yolla keçən infeksiyalarda, vaginitdə, interstisial sistitdə və asemptomatik bakteriuridə baş verir. Yaşlılarda pyuria plus müsbət mədəniyyət xüsusilə UTI kimi həddindən artıq qiymətləndirməyə asandır. Ətraflı bələdçimizlə nümunəni oxuyun leykosit esteraza və yanlış müsbət nəticələr.

Bəzi laboratoriyalar 10^4 CFU/mL, digərləri 10^5 CFU/mL istifadə edir və avtomatik sistemlər bunun əvəzinə 10,000 və ya 100,000 CFU/mL yaza bilər. Tipik dizuriya və vaginal simptomları olmayan bir xəstə üçün hətta 10^2 - 10^3 CFU/ml E. coli-nin olması mənalı ola bilər; simptomsuz bir insan üçün eyni say adətən müalicə deyil, narahatlıq üçün bir səbəbdir.

Kimə Simptomsuz Bakteriuriya üçün Antibiotiklər Lazımdır?

Hamiləlik fərqlidir, çünki müalicə olunmamış bakteriyuriya böyrək infeksiyasına yüksələ bilər və pis obstetrik nəticələrlə əlaqələndirilir. ABŞ-ın Qarşısının Alınması Xidmətləri üzrə İşçi Qrupu bir sidik mədəniyyətini tövsiyə edir 12-16 həftəlik hamiləlik və ya ilk prenatal ziyarət, zamanı və nəzərə alır tək bir uropatogenin 100,000 CFU/ml-dən çox olması müsbət skrininq nəticəsi kimi (USPSTF, 2019). Qrup B streptokok, 10,000 CFU/ml və ya daha çox intrapartum antibiotik planlaması üçün ayrıca nəticələrə malikdir.

Transüretral rezeksiya, ureteroskopiya və ya sidik selikli qişasını zədələyən digər prosedurlardan əvvəl, prosedurdən qısa müddət əvvəl başlanan mədəniyyətə uyğun antibiotik, qan dövranı infeksiyası riskini azaldır. Bir 1- və ya 2-doz rejimi mümkün olduqda uzun müddətli müalicəyə nisbətən üstün tutulur; urologiya və anesteziya komandaları mədəniyyətə davamlılığa əsasən vaxtı və dərmanı seçməlidirlər.

Dr. Klein xəstələrə bir açıq sual verməyi məsləhət görür: “Mən hamiləyəm, yoxsa selikli qişanı zədələyən sidik proseduru keçirirəm?” Hər iki cavab "xeyr"dirsə, müsbət mədəniyyət antibiotiklərdən əvvəl diqqətli bir izahat tələb edir. Bizim Tibbi Məsləhət Şurası bu cür sübut-əleyhinə instinkt qərarını nəzərdən keçiririk, bu da xəstələr və həkimlər üçün tərs gələ bilər.

Niyə Özünüzü Yaxşı Hiss Etdikdə Antibiotiklərdən Tez-tez Qaçınılır

Sübutlar burada qeyri-adi dərəcədə tutarlıdır. Qeyri-hamilə qadınlar, yaşlı yetkinlər, diabet xəstələri və kateter istifadəçiləri arasında aparılan sınaqlar, simptomsuz bakteriyuriyanı müalicə etməklə simptomatik infeksiyanın əhəmiyyətli bir azalmasını tapmadı; bəzi tədqiqatlar antibiotiklərin qoruyucu floranı dəyişdirdikdən sonra daha çox təkrarlanan simptomlar tapdı. IDSA təlimatı xüsusilə sağlam qeyri-hamilə qadınlar və diabet xəstələri üçün skrininq və ya müalicəyə qarşı tövsiyə edir (Nicolle et al., 2019).

Beş-yeddi günlük antibiotik kursu ürəkbulanma, səpgi, pamuğa bənzər infeksiya, ciddi allergiya, fluoroquinolones ilə tendon zədələnməsi, warfarin qarşılıqlı təsiri və ya Clostridioides difficile diareya səbəb ola bilər. Müqavimət nəzəri deyil: antibiotikə məruz qalmış bakteriyalar resept bitdikdən uzun müddət sonra bağırsaq və sidik mikrobiomunda müqavimət genlərini saxlayırlar. Bəzən ən təhlükəsiz antibiotik heç bir antibiotik deyil.

Mən bunu tez-tez təcili yardım şöbəsində və ya əməliyyat öncəsi skrininqdə “ehtiyat üçün” reseptdən sonra görürəm. Sonrakı həqiqi İYE, trimetoprim və ya siprofloksasinə davamlı bir orqanizm böyüdür, seçimləri lazımsız yerə məhdudlaşdırır. Əgər son zamanlarda antibiotik qəbul etmisinizsə, bizim söhbətimiz INR dəyişiklikləri antibiotiklərdən sonra warfarindən istifadə edirsinizsə, fərq yarada bilər.

Hamiləlik Ayrı Bir Sidik Mədəniyyəti Yolu Tələb Edir

Müalicə olunmamış risk rəqəmləri diqqətəlayiqdir: pielonefrit təxminən inkişaf etmişdir 20%-dən 35%-ə qədər keçmiş kohortlarda bakteriyuriyalı hamilə xəstələrdə, effektiv müalicədən sonra isə çox aşağı nisbətdə. Prenatal baxım dəyişdiyi üçün müasir baza riski fərqlənə bilər, lakin mövcud rəhbərlik hələ də skrininq və müalicəni tövsiyə edir. ACOG-un 2023-cü il Kliniki Konsensusu ilkin bir kultura və müalicəni dəstəkləyir 100,000 CFU/ml və ya daha çox.

Dərman seçimi kültura və trimesterə görə spesifikdir. Nitrofurantoin, sefaleksin, amoksisilin-klavulanat və fosfomisin, həssaslıqdan, allergiya tarixindən, gestasiya yaşından və yerli rezistentlikdən asılı olaraq variantlar ola bilər; E. coli rezistentliyi yaygın olduğundan empirik ampisilin və ya amoksisilin yalnız qaçılır. Əvvəlki bir təyinə görə özünüzü seçməyin.

Müalicədən sonra təkrarlanan kultura, ideal cədvəl üçün sübutlar az olduğundan, müxtəlif səhiyyə sistemlərində fərqli şəkildə idarə olunur. Bir çox klinisyenlər bir kulturanı düşünürlər 1–2 həftə ərzində terapiyadan sonra və ya yalnız simptomlar təkrarlanarsa test edin. Hamiləlik böyrək filtrasiyasını da dəyişir, buna görə də nəticəni interpretasiya edin hamiləlik GFR dəyərləri qeyri-hamilə istinad gözləntilərini tətbiq etməkdən.

Yaşlılar, Qıcıqlanma, Düşmələr və Pozitiv Sidik Mədəniyyətləri

Asimptomatik bakteriyuriya yaşlılıqda yaygındır: təxminən 20%-dən 50%-ə qadınlarda və 15% 40% kişi uzunmüddətli qulluq müəssisələrində hər hansı bir nöqtədə ola bilər. Qıcıqlanma üçün sifariş verilən bir kultura buna görə də klinisyenlərə səhv salmaq üçün kifayət qədər tez-tez müsbət olacaq, dehidratasiya, dərman təsirləri, qəbizlik, ağrı, hipoksiya və metabolik pozğunluq isə real səbəbi ola bilər.

2019-cu il IDSA rəhbərliyi, sidik əlamətləri və ya sistem qeyri-sabitliyi olmayan, ləzzətli, lakin sidik əlamətləri və ya sistem qeyri-sabitliyi olmayan yaşlı insanlarda digər səbəbləri axtarmağı və bakteriyuriyanı müalicə etməkdən daha çox müşahidə etməyi tövsiyə edir. Bu, rədd etmək deyil; bu aktiv diaqnostik tibbdir. Yuxarıdakı hərarət 38.0°C, yeni kostovertebral həssaslıq, titrəmələr və ya qeyri-sabit qan təzyiqi təciliyyəti dəyişir.

Kantesti AI, AI laboratoriya testi şərh xidməti qan nəticələrindən eyni vaxtda baş verən dehidratasiya, elektrolit, böyrək, qlükoza və iltihab markerləri nümunələrini işarələyə bilər, bu da bir ailənin klinisyendən daha yaxşı suallar hazırlamasına kömək edir. Bu daha geniş baxış, sidik nəticəsi çox rahat göründüyü zaman xüsusilə faydalıdır; araşdırın yaşlı dərmanla əlaqəli laboratoriya təsirləri baxın, ümumi qarışdırıcılar üçün.

Diabet, Böyrək Xəstəliyi və Köçürmə Statusu Avtomatik Olaraq Müalicə Demək Deyil

Diabetli insanlarda bakteriyuriya nisbəti daha yüksəkdir, lakin təsadüfi tədqiqatlar müalicənin simptomatik İÜX, böyrək infeksiyası və ya xəstəxanaya yerləşdirməni azaltmadığını aşkar etdi. Qlükoz səviyyəsinin idarə olunması hələ də vacibdir: sidikdə davamlı qlükoza mikrobun böyüməsini dəstəkləyə bilər və diabetin idarə olunmasının qiymətləndirilməsini tələb etməlidir, lakin bu, sidiyin dəfələrlə mədəniyyətini götürmək üçün bir göstəriş deyil. Bizim izahımızla tanış olun sidikdə qlükoza.

Xroniki böyrək xəstəliyi dərman dozasını dəyişdirir və real böyrək infeksiyasını daha təhlükəli edir, lakin XBX-nin özü simptomsuz mədəniyyəti İÜX-ə çevirmir. Aşağıdakı eGFR 30 ml/dəq/1,73 m² bir çox antimikrob vasitələrin seçilməsinə və dozasına təsir edir, buna görə də lazımsız müalicə yığılma və ya böyrək zədələnməsi riskini artırır.

Böyrək köçürülmüş xəstələr üçün tövsiyələr, sübutlar məhdud olduğu və cihazlar hələ də mövcud ola biləcəyi üçün, köçürmədən sonrakı ilk ayda daha incədir. Bundan əlavə 1 ay, IDSA, stabil alıcılarda simptomsuz bakteriyuriyanın skrininqi və ya müalicəsinə qarşı tövsiyə edir. Köçürmə komandaları fərdi plan tərtib edə bilər; heç bir ümumi məqalə bu əlaqəni pozmamalıdır.

Kateterlər, Stentlər və Neyrogenik Sidik kisəsi Mədəniyyət Nəticələrini Dəyişdirir

Bakteriyalar bir biofilm kateter səthlərində əmələ gətirir: antibiotiklərin və immun hüceyrələrinin asanlıqla aradan qaldırmadığı strukturlu mikrob qatı. Daxili kateterdə, şübhəli kateterlə əlaqəli İÜX müalicə edərkən, mədəniyyət götürmədən əvvəl cihazı dəyişdirmək uyğun ola bilər, çünki çanta nümunəsi tez-tez sidik kisəsi orqanizmləri əvəzinə köhnə biofilmi əks etdirir.

Onurğa beyninin zədələnməsi və ya neyrogen sidik kisəsində simptomlar qeyri-adi ola bilər. Yeni avtonom disrefleksiya, artmış spastiklik, pis hiss etmə, hərarət, kateter ətrafında sızma və ya sidik kisəsi narahatlığı yanma, lakin baza səviyyəsini bilən bir həkim tərəfindən qiymətləndirilməlidir. Baza səviyyəsində dəyişiklik olmadan müsbət mədəniyyət hələ də infeksiya demək deyil.

Sidik stentləri də eyni dərəcədə tez-tez koloniyalaşır. Davamlı hərarət, maneə, böyrək funksiyasının pisləşməsi və ya sistemik xəstəlik təcili tibbi yardım tələb edir, çünki mənbənin idarə olunması antibiotiklər qədər vacib ola bilər. Mədəniyyətə qarşı böyrək trendlərini bizim sidik kreatininini və seyreltilməsini, bələdçimizlə izləyin, sidik kreatinininin infeksiyanı diaqnoz etmədiyini qəbul edərək.

Sidikdəki Bakteriya Simptomatik İY-ə Necə Çevrilir

Kəskin qeyri-komplike kistit adətən hərarət və ya yan ağrı olmadan disuriya və tez-tez sidik ifrazı səbəb olur. Vaginal axıntı olmadan disuriya və tez-tez sidik ifrazı kombinasiyası, müvafiq xəstələrdə kistitə yüksək ehtimal verir, vaginal qıcıqlanma və ya axıntı isə vaginit və ya cinsi yolla ötürülən infeksiya üçün testləri genişləndirməlidir. Mədəniyyət xüsusilə hamiləlik, təkrar xəstəlik, pielonefrit və ya müalicənin uğursuzluğu üçün faydalıdır.

Qızdırma 38,0°C və ya daha yüksəkdirsə, titrəmə, qusma, yan ağrı, və ya ciddi narahatlıq pielonefrit və ya sepsis göstərə bilər və eyni gün qiymətləndirməyə layiqdir. Hamiləlik, immunitet sisteminin zəifləməsi, maneə, daşlar, son instrumental müdaxilələr və kişilərdə sidiklə bağlı simptomlar təcili həkim baxışı üçün həddi aşağı salır. Bu qırmızı bayraqlar mövcud olarsa, mədəniyyətin yekunlaşmasını gözləməyin.

Simptomlar bakterial infeksiya olmadan da yarana bilər. Sidik kisəsi ağrısı sindromu, menopauzanın genitouriar sindromu, pelvik döşəyin disfunksiyası, uretranın qıcıqlanması və daşlar kistitə bənzər ola bilər; buna görə də mənfi və ya qarışıq mədəniyyətdən sonra təkrar antibiotiklər son nöqtə ola bilər. Bizim sidik nitritləri bələdçisində dipstik nümunələrini müqayisə edin.

Başqa Bir Yanlış Siqnal Yaratmadan Sidik Nümunəsini Necə Təkrarlamaq

Təmiz əllərlə və steril qabdan başlayın. Sidik ifrazına tualetə başlayın, qabın və ya qapağın içini toxunmadan orta axını toplayın və tualetə bitirin; bu, sidik kanalının ağzına yaxın olan orqanizmləri azaldır. Körpələr üçün, sidik mədəni müalicəyə rəhbərlik edəcəyi təqdirdə, çanta nümunəsindən daha etibarlı bir kateter nümunəsidir.

Test təhlükəsiz şəkildə gözləyə bilərsə, güclü menstruasiya axını zamanı toplamaqdan çəkinin, çünki qan və xarici hüceyrələr təfsirini mürəkkəbləşdirir. Toplamaqdan dərhal əvvəl su qəbulunu aqressiv şəkildə artırmayın: çox seyrəlmiş sidik mikroskopiya həssaslığını azalda bilər və simptomların müvəqqəti olaraq fərqli hiss edilməsinə səbəb ola bilər. İlk səhər sidiyi, bəzi digər sidik testlərindən fərqli olaraq, mədəni üçün məcburi deyil.

Əgər laboratoriya diqqətli texnika və davam edən simptomlara baxmayaraq iki dəfə qarışıq floranı bildirirsə, klinisyən bir kateter nümunəsi istəyə bilər. Bu, “səhv etdiyiniz üçün cəza deyil”; bu, daha nəzarətli diaqnostik üsuldur. Bizim ümumi baxışımız sidik test zolağı bayraqları izah edir ki, niyə skrininq testləri və mədənlər razılaşmaya bilər.

Antibiotikləri Qəbul Etməzdən Və ya İmtağ Etməzdən Əvvəl Veriləcək Suallar

Orqanizm, koloni sayı, orqanizmlərin sayı, həssaslıq hesabatı və skuamoz epitel hüceyrələrinin olub-olmadığını soruşun. “E. coli **100,000 CFU/mL, bir orqanizm, simptom yoxdur” “10,000 ilə 50,000 CFU/mL arasında çoxlu epitel hüceyrələri olan qarışıq flora”dan fərqlidir. Tam hesabatın ekran görüntüsü, yalnız “anormal” deyən portal xəbərdarlığından daha faydalıdır.”

Həmçinin soruşun ki, test bir səbəbə görə sifariş edilibmi. Məsələn, budun əvəz olunmasından əvvəl preoperativ skrininq, sidik yollarının prosedurundan əvvəlki skrininqdən eyni deyil; əsas təlimatlar uroloji olmayan cərrahiyyədən əvvəl simptomatik bakteriyuriyanı müalicə etməyi tövsiyə etmir. Bu fərq gecikmələri və lazımsız antibiotik məruz qalmasını qarşısını alır.

Kantesti bir AI biomarker şərhi platforması bu, böyrək filtrasiyası və iltihab siqnalları da daxil olmaqla, tibbi görüş üçün əlaqəli qan testi tendensiyalarını təşkil edə bilər, lakin bu, sidik mədəni idarəçiliyini əvəz etmir. Metodologiya və sərhədlər üçün, bizim klinik təsdiqləmə standartlarımızla.

Təcili Xəbərdarlıq Əlamətləri və Sağlam Növbəti Plan

Ciddi zəiflik, davamlı qusma, maye qəbul edə bilməmə, huşunu itirmə, hərarətlə yeni çaşqınlıq və ya sepsis əlamətləri üçün təcili yardım və ya təcili yardım xidmətlərinə zəng edin. Sol böyrəyi, məlum obstruksiyası, immun-suppressiv müalicəsi və ya hamiləliyi olan şəxslər sidik simptomları başladığında erkən bir klinisyənlə əlaqə saxlamalıdırlar. Görünən qan ayrı bir məsələdir və davam edərsə və ya ağrı ilə əlaqəlidirsə qiymətləndirilməyə layiqdir; baxın sidikdə qan xəbərdarlıq əlamətləri.

Sağlam, hamilə olmayan şəxs üçün təsadüfi müsbət mədəni, adi planı antibiotiksiz, serial mədənlərsiz və aydın qayıdış tədbirləridir. Növbəti 48-72 saatdan sonra ərzində yaranan simptomlar yenidən qiymətləndirməni təşviq etməlidir, halbuki sadəcə “təmizlənməni” sübut etmək üçün mədənləri təkrarlamaq təsadüfi tapıntıların dövrəsini yenidən başlada bilər. Susuzluq üçün hidrasiya məqsədəuyğundur; litrlərlə su içmək müalicə deyil.

Thomas Klein, MD, məsləhət görür ki, mədəni hesabatı, dərman siyahınızı və qısa simptom zaman qrafikini təqib üçün saxlayın, hər bir bakteriya adını tək başına kodlamağa çalışmaq əvəzinə. Kantesti AI-ın texnologiya bələdçisi laboratoriya qeyri-müəyyənliyini necə idarə etdiyimizi izah edir, lakin hərarət və ya bel ağrısı üçün alqoritm deyil, real bir klinisyən lazımdır.

Tez-tez verilən suallar