Alama za Sepsis: Lactate, PCT na Vidokezo vya CBC

Ni alama zipi za damu za sepsis zinazosaidia kwa kweli kufanya triage ya haraka?

Lactate ya 2.0 mmol/L au zaidi kwa mtu anayeonekana kuwa mgonjwa sana hubadilisha mkao wangu mara moja. Lactate ya 4.0 mmol/L au zaidi yenye maambukizi yanayodhaniwa hutibiwa kama hatari kubwa katika huduma ya dharura, hata kabla ya matokeo yote ya utamaduni kurudi.

Mkataba wa Sepsis-3 ulifafanua sepsis kama udhaifu wa kiungo unaotishia maisha unaosababishwa na majibu yasiyodhibitiwa ya mwenyeji kwa maambukizi, si tu matokeo chanya ya maabara (Singer et al., 2016). Ufafanuzi huo ndiyo maana mgonjwa mwenye homa, kuchanganyikiwa, shinikizo la damu la systolic karibu 90 mmHg, na creatinine inayoongezeka hunitia wasiwasi zaidi kuliko mtu aliye na hesabu ya WBC iliyoongezeka kidogo ambaye anaonekana sawa.

Kantesti ni Mchambuzi wa mtihani wa damu wa AI kwamba husoma lactate, CBC, viashiria vya figo, vimeng'enya vya ini, na matokeo ya uchochezi pamoja badala ya kutibu bendera moja kama utambuzi. Kwa maktaba pana ya viashiria, yetu mwongozo wa biomarkers inaeleza jinsi matokeo yaliyotengwa yanaweza kupotosha wakati simulizi ya kliniki haipo.

Katika kazi yangu kama Thomas Klein, MD, nimeona visa vya sepsis vya kimya vinafanya uharibifu mkubwa zaidi: mtu mzima mwenye umri mkubwa asiye na homa, WBC ya 3.2 x10^9/L, sahani zikishuka taratibu, na lactate ya 2.8 mmol/L. Ikiwa matokeo yamewekwa kuwa ya hatari kwenye lango, tumia mwongozo wetu ili thamani muhimu za vipimo vya maabara kama muktadha, lakini tafuta ushauri wa dharura kwanza.

Kipimo cha damu cha lactate hubadilishaje hatari ya sepsis?

Lactate ya juu haimaanishi kwamba asidi ya lactic ndiyo inayochoma damu; mara nyingi inamaanisha seli zinatengeneza au kuondoa lactate kwa njia isiyo ya kawaida. Katika sepsis, hilo linaweza kuonyesha upungufu wa mtiririko (perfusion), ongezeko la catecholamine, mkazo wa mitochondria, mipaka ya uwezo wa ini kuondoa, au yote kwa pamoja.

Kampeni ya 2021 ya Surviving Sepsis inapendekeza kupima lactate katika sepsis inayodhaniwa na kuipima tena inapokuwa imeongezeka awali (Evans et al., 2021). Kwa vitendo, napendelea lactate ya kurudiwa ndani ya masaa 2-4 kwa sababu kushuka kwa takriban 10% au zaidi mara nyingi huwa na kutuliza zaidi kuliko thamani moja tu.

Mchezaji wa mbio za marathon mwenye lactate 3.5 mmol/L baada ya mbio ni tofauti na mtu mwenye umri wa miaka 71 aliye na nimonia, mikono baridi, na lactate 3.5 mmol/L akiwa amepumzika. Kama bicarbonate iko chini au anion gap iko juu, yetu mwongozo wa anion gap husaidia kutenganisha mifumo ya metabolic acidosis kutoka kwa upungufu rahisi wa maji mwilini.

Baadhi ya idara za dharura hutumia venous lactate kwa kasi, kisha kuthibitisha kwa kipimo cha arterial au kwa kurudia venous testing ikiwa picha si wazi. Lactate ya kawaida haiondoi sepsis ya awali; nimewatibu wagonjwa wenye lactate 1.6 mmol/L ambao bado walikuwa na hypotension hatari na kushindwa kwa kiungo.

Procalcitonin hutofautianaje na lactate?

PCT mara nyingi huongezeka ndani ya saa 6-12 ya kichocheo cha bakteria na inaweza kushuka kwa takriban 50% kwa siku wakati maambukizi yanapodhibitiwa. Mwelekeo huo ni muhimu zaidi kuliko kubishana kuhusu kama 0.49 ng/mL ina tofauti ya maana ikilinganishwa na 0.51 ng/mL.

Procalcitonin ya 8 ng/mL kwa mgonjwa mwenye homa anayeonyesha kutetemeka (rigors) na shinikizo la chini la damu huunga mkono sana sepsis ya bakteria, lakini si uthibitisho. Upasuaji mkubwa, kiwewe kikali, majeraha ya kuchoma, mshtuko wa muda mrefu, na utendaji kazi duni wa figo vinaweza kuongeza PCT bila chanzo cha bakteria kilicho wazi.

Jaribio la SAPS katika The Lancet Infectious Diseases lilipata kuwa huduma inayoongozwa na procalcitonin ilipunguza muda wa matumizi ya antibiotiki kwa wagonjwa mahututi bila kuongezeka kwa vifo (de Jong et al., 2016). Hapo ndipo PCT inang'aa kliniki: si kama swichi ya uchawi ya ndiyo-hapana ya sepsis, bali kama mwelekeo unaosaidia usimamizi wa antibiotiki.

Kantesti AI hutafsiri PCT pamoja na CRP, neutrophils, lymphocytes, platelets, creatinine, na viashiria vya ini kwa sababu uwezekano wa bakteria hubadilika wakati viashiria vya viungo vinapobadilika. Kwa kulinganisha kwa karibu kwa vipimo hivi, tazama yetu mwongozo wa viashiria vya maambukizi.

Ni bendera nyekundu zipi za CBC zinazojali zaidi katika sepsis inayodhaniwa?

Ninajali zaidi hesabu nyeupe iliyo chini isivyofaa kuliko wagonjwa wengi wanavyotarajia. WBC ya 2.9 x10^9/L yenye homa na shinikizo la chini la damu inaweza kumaanisha mfumo wa kinga umejaa kupita kiasi, si tulivu.

Bandemia ni mojawapo ya vidokezo vya vitendo vya CBC ambavyo bado naviheshimu. Neutrofili za bendi zilizo juu 10%, hasa zikiwa na granulocytes zisizoiva na granulation ya sumu kwenye tofauti ya moja kwa moja (manual differential), zinaweza kuonekana kabla WBC ya jumla haijawa isiyo ya kawaida sana; yetu mwongozo wa band neutrophil inaeleza muundo wa left-shift kwa lugha rahisi.

Sahani zina umuhimu kwa sababu sepsis huamsha kuganda kwa damu na uvimbe wa mishipa. Kushuka kutoka 260 hadi 145 x10^9/L ndani ya saa 24-48 kunaweza kuwa na maana zaidi kuliko thamani moja iliyo chini kidogo ya kiwango cha maabara.

Hesabu halisi hushinda asilimia. Ikiwa lymphocytes ni 8% lakini WBC ni 18 x10^9/L, hesabu halisi ya lymphocyte bado inaweza kuwa sawa; ikiwa hesabu halisi ya lymphocyte ni 0.4 x10^9/L kwa mgonjwa mgonjwa, ninaangalia kwa makini.

Ni mchanganyiko gani wa dalili na vipimo vya maabara vinavyohitaji huduma ya dharura?

Joto zaidi ya 38.3°C au chini ya 36.0°C vinaweza kutokea zote katika sepsis. Joto la chini kwa mtu mzima mwenye umri mkubwa mwenye WBC 3.5 x10^9/L na kuchanganyikiwa mpya ni mojawapo ya mchanganyiko ambao haupaswi kusubiri hadi miadi ya asubuhi.

Kupumua kwa kasi hakuthaminiwi ipasavyo. Kiwango cha kupumua zaidi ya 22/min pamoja na maambukizi yanayodhaniwa huunda sehemu ya uchunguzi wa kitandani wa qSOFA, na mara nyingi huonekana kabla ya viwango vya oksijeni kushuka kwa kiasi kikubwa.

Ikiwa paneli ya kimsingi ya kimetaboliki inaonyesha bikaboneti ya CO2 chini ya 20 mmol/L, kreatinini inaongezeka, au potasiamu ikiwa isiyo ya kawaida kwa hatari, muundo wa maabara unaonyesha mkazo wa kiungo. Madaktari wa dharura mara nyingi huagiza a BMP kwa sababu utendaji wa figo na elektrolaiti vinaweza kubadilisha matibabu ndani ya dakika.

Kampeni ya Surviving Sepsis inaangazia utambuzi wa mapema, tamaduni inapowezekana, antibiotiki, maji wakati inafaa, na udhibiti wa chanzo (Evans et al., 2021). Ikiwa mtu ni mlegevu, ana jasho baridi, anapitisha mkojo kidogo tu, au hawezi kusimama, usisubiri procalcitonin irudi.

Ni mifumo gani ya kushindwa kwa viungo huifanya sepsis iwe na uwezekano zaidi?

Creatinine ya 1.6 mg/dL inaweza kuwa nyepesi au mbaya kulingana na hali ya msingi. Ikiwa kreatinini ya jana ilikuwa 0.8 mg/dL, kuongezeka mara mbili kwa mgonjwa mgonjwa ni dalili kubwa zaidi kuliko namba ya jumla inavyodokeza.

Bilirubini iliyo juu ya 2.0 mg/dL, INR ikielekea juu, na albumin kushuka vinaweza kuonekana wakati sepsis inasisitiza ini na mzunguko wa damu. Haya siyo matokeo ya ini pekee; yanaweza kuonyesha upungufu wa mtiririko wa damu (perfusion), cholestasis ya uchochezi, athari za dawa, au chanzo cha nyongo.

Platelets mara nyingi huonyesha hadithi mapema. Kushuka kwa zaidi ya 30% ndani ya siku moja au mbili kunaweza kuonyesha uanzishaji wa kuganda unaohusiana na sepsis hata kabla ya kuonekana kwa wazi kwa disseminated intravascular coagulation.

Kwa wagonjwa wenye CRP ya juu, thamani ya jumla inahitaji chanzo na muda. Makala yetu kuhusu maana ya CRP ya juu inaeleza kwa nini 150 mg/L baada ya nimonia ni tofauti na 15 mg/L baada ya chanjo au mazoezi.

Matokeo ya figo, elektrolaiti, na asidi-msingi huongeza nini?

Kantesti ni jukwaa la tafsiri ya viashiria vya AI kwamba hupima viashiria vinavyohusiana na sepsis pamoja na utendaji wa figo kwa sababu lactate peke yake hukosa akiba ya figo. BUN ya 42 mg/dL pamoja na kreatinini 1.9 mg/dL inaweza kuashiria upungufu wa maji mwilini, jeraha la figo, catabolism, au yote hayo.

Potasiamu iliyo chini ya 3.0 mmol/L au vilivyo juu ya 6.0 mmol/L inaweza kuwa dharura bila kujali chanzo cha maambukizi. Matibabu ya sepsis yanaweza kuhusisha maji, vasopressors, insulini, msaada wa figo, au antibiotics, hivyo potasiamu si suala la pembeni.

Sodiamu ya 128 mmol/L katika nimonia inaweza kuonyesha homoni za msongo, ulaji mdogo, dawa, au hali ya kisaikolojia inayofanana na SIADH. Kwa upande mwingine, sodiamu 152 mmol/L kwa mkazi wa nyumba ya uuguzi mwenye kuchanganyikiwa mara nyingi hunambia kwamba mgonjwa amekuwa mgonjwa kwa muda mrefu zaidi kuliko familia ilivyodhani.

Ikiwa namba za figo zinabadilika haraka, linganisha na hali ya kawaida ya mgonjwa badala ya kiwango cha rejea cha maabara. Mwongozo wetu kipimo cha damu cha figo unaeleza mabadiliko ya mapema ambayo yanaweza kuonekana kabla kreatinini haijaonekana kuwa isiyo ya kawaida sana.

CRP, ESR, na ferritin vinaingia wapi katika uchunguzi wa sepsis?

CRP kwa kawaida huongezeka zaidi ya saa 6-12 na inaweza kufikia kilele karibu saa 48, hivyo CRP ya chini mapema inaweza kutoa faraja ya uongo. ESR husogea hata polepole zaidi na huathiriwa na umri, upungufu wa damu (anemia), ujauzito, ugonjwa wa figo, na viwango vya immunoglobulini.

Ferritin ni reactant ya awamu ya papo hapo pamoja na alama ya kuhifadhi chuma. Katika hali kali za uvimbe, ferritin inaweza kuzidi 1,000 ng/mL, lakini matokeo hayo yana tofauti nyingi: sepsis, jeraha la ini, uvimbe mbaya, uanzishaji wa kinga ya mwili, na syndromes za hemophagocytic zote zipo kwenye orodha.

Mimi hutumia CRP kama alama ya mwelekeo baada ya matibabu kuanza. Ikiwa CRP inapungua kutoka 220 hadi 90 mg/L ndani ya siku kadhaa na mgonjwa anakula, anakojoa, na anapumua vizuri zaidi, mwelekeo huo unaunga mkono nafuu kuliko namba peke yake.

Ripoti inapoorodhesha hs-CRP badala ya CRP ya kawaida, tafsiri hubadilika kabisa kwa sababu hs-CRP imeundwa kwa viwango vya hatari ya moyo na mishipa ya kiwango cha chini. Yetu CRP test comparison inaeleza kwa nini 3 mg/L inaweza kumaanisha vitu tofauti kulingana na kipimo.

Utamaduni (cultures) na muda huathirije alama za damu za sepsis?

Seti mbili za tamaduni za damu mara nyingi hukusanywa kabla ya antibiotics ikiwa kufanya hivyo hakutachelewesha matibabu. Kwa mgonjwa mwenye shinikizo la chini la damu na lactate 4.6 mmol/L, mpangilio kamili wa tamaduni hauna umuhimu mdogo kuliko antibiotics za haraka na uhuishaji (resuscitation).

Tamaduni zinaweza kuwa hasi katika sepsis halisi. Antibiotics za awali, idadi ndogo ya bakteria, viumbe vinavyohitaji mazingira maalum, maambukizi yaliyobinafsishwa, na visababishi visivyo vya bakteria vyote vinaweza kuacha wataalamu wakitibu ugonjwa (syndrome) badala ya kiumbe maalum.

Dalili za mkojo, makohozi, jeraha, catheter, na picha (imaging) mara nyingi hushinda utafutaji wa kubahatisha kupitia maadili ya maabara. Ikiwa dalili za mkojo au maumivu ya upande (flank pain) ni sehemu ya hadithi, yetu mwongozo wa tamaduni ya mkojo unaeleza kwa njia ya vitendo hesabu za makoloni na ukuaji mchanganyiko.

Muda hubadilisha tafsiri. PCT ikichukuliwa saa 2 baada ya kuanza kwa dalili inaweza kuwa chini; mgonjwa yuleyule 12 baadaye anaweza kuonyesha ongezeko dhahiri, ndiyo maana tathmini ya kurudia imejumuishwa katika huduma nzuri ya sepsis.

Alama za sepsis hutofautianaje katika ujauzito, watoto, na wazee?

Ujauzito unaweza kuongeza WBC hadi kwenye 10-16 x10^9/L bila maambukizi, hasa wakati wa leba. Lakini homa, uchungu wa uterasi, kukosa pumzi, shinikizo la chini la damu, au kuongezeka kwa lactate bado huhitaji mapitio ya kimatibabu ya siku hiyo hiyo; mwongozo wetu wa ujauzito unaorodhesha alama hatari za maabara za siku hiyo hiyo.

Watoto hujirekebisha hadi ghafla hawafanyi hivyo tena. Mtoto anaweza kudumisha shinikizo la damu kuwa la kawaida licha ya upungufu wa mzunguko wa damu, hivyo kupumua kwa kasi, usingizi/uchovu, mwonekano wa madoadoa, kujirudia kwa muda mrefu kwa kujaza kapilari, na kupungua kwa nepi zenye mkojo kunaweza kuwa dalili za kuaminika zaidi kuliko CBC ya kwanza.

Watu wazee mara nyingi huwasilisha bila homa. Nimewahi kuona urosepsis kwa mtu wa miaka 84 ambaye halijoto yake ilikuwa 35.8°C, WBC 3.8 x10^9/L, na malalamiko pekee yalikuwa kwamba kifungua kinywa kilionekana kuwa na ladha mbaya.

Vipindi vya rejea vya watoto hutofautiana kulingana na umri, na maadili ya CBC ya kijana si sawa na ya mtoto mchanga. Kwa tafsiri ya kuzingatia umri, mwongozo wetu wa vipimo vya watoto ni muhimu zaidi kuliko kutumia mipaka ya watu wazima kwa mtoto mdogo.

Ni nini kinachoweza kuongeza au kupunguza kwa uongo alama za sepsis?

Lactate inaweza kuongezeka baada ya kifafa cha jumla na mara nyingi huboreka 1-2 saa ikiwa mzunguko wa damu ni wa kawaida. Inaweza pia kuongezeka kwa matibabu makali ya pumu kwa sababu beta-agonists husukuma kimetaboliki kuelekea uzalishaji wa lactate.

Steroidi zinaweza kuongeza neutrophils na kupunguza eosinophils ndani ya masaa machache. Muundo huo unaweza kuiga msongo wa bakteria kwenye CBC, hivyo WBC ya 17 x10^9/L baada ya prednisone kwa dozi kubwa haifasiriwi kwa njia ile ile kama WBC 17 x10^9/L iliyoambatana na kutetemeka (rigors) na shinikizo la chini la damu.

Utunzaji wa maabara una umuhimu. Ucheleweshaji wa uchakataji unaweza kuathiri lactate ikiwa sampuli haishughuliki vizuri, na kuganda kwa damu au kushikana kwa chembe za damu (platelet clumping) kunaweza kupotosha matokeo ya CBC; mwongozo wetu wa makosa ya maabara ya WBC unashughulikia matatizo haya ya kukatisha tamaa lakini ya kweli.

Mwelekeo (trend) hushinda hofu. Lactate ikishuka kutoka 3.2 hadi 1.7 mmol/L baada ya maji na matibabu huambia hadithi tofauti kuliko lactate inapoongezeka kutoka 1.9 hadi 3.1 mmol/L mgonjwa anapokuwa na mkanganyiko zaidi.

Unapaswa kufanya nini ikiwa maabara ya nje ya hospitali yanaonyesha sepsis?

Piga simu za huduma za dharura ikiwa kuna kuchanganyikiwa, kuzimia, kukosa pumzi kali, midomo ya samawati, upele mpya usiopungua unapobonyezwa, au pato la mkojo kuwa chini sana. Dalili hizo ni muhimu zaidi kuliko kama tovuti ya maabara imesasisha matokeo yote.

Ikiwa unajisikia vibaya lakini hali yako ni thabiti, wasiliana na mtoa huduma aliyekuandikia siku hiyo hiyo na uulize hasa kama matokeo yanaweza kuashiria maambukizi yanayosababisha mkazo wa kiungo. Sema namba hizo kwa sauti: lactate 2.6 mmol/L, creatinine imeongezeka kutoka 0.9 hadi 1.4 mg/dL, sahani za damu zimepungua hadi 118 x10^9/L.

Usijisukume kuendesha gari ikiwa una kizunguzungu, usingizi kupita kiasi, au kukosa pumzi. Tofauti ya gharama kati ya huduma ya dharura ya nje na idara ya dharura ni muhimu, lakini sepsis inayoshukiwa inapaswa kupelekwa mahali ambapo maji ya IV, tamaduni, antibiotics, oksijeni, na ufuatiliaji vinapatikana; mwongozo wetu wa gharama za ER unaeleza maamuzi ya vitendo.

Leta orodha ya dawa, antibiotics za hivi karibuni, mzio, dawa za kukandamiza kinga, maelezo ya tiba ya saratani, na viwango vya awali vya maabara. Creatinine ya kawaida mwezi uliopita inaweza kuwa maelezo yanayogeuza matokeo ya mpaka kuwa jeraha la papo hapo la figo.

Kantesti AI husoma vipi mifumo ya sepsis inayodhaniwa?

Kantesti ni Zana ya uchambuzi wa vipimo vya damu inayotumia AI inayotumiwa na zaidi ya watu 2M ng'ambo Nchi 127+, na mtiririko wetu wa kazi wa kimatibabu hutenganisha ishara za dharura hatari na tafsiri ya kawaida. Mbinu hiyo inaelezwa katika mwongozo wa teknolojia bila kudai kwamba programu inachukua nafasi ya tathmini ya kitandani.

AI yetu hutafuta pingamizi, kama vile lactate ya juu iliyo na ishara muhimu za kawaida, au dalili kali zilizoonekana kuwa nyepesi kwenye maabara. Kantesti AI pia huangalia makosa ya vitengo kwa sababu lactate iliyo mmol/L na PCT iliyo ng/mL ni rahisi kwa wagonjwa kusoma vibaya kwenye ripoti za kimataifa.

Mchakato wa uthibitishaji wa kimatibabu ni muhimu kwa sababu sepsis ni eneo lenye hatari kubwa. Tunachapisha viwango vyetu vya kimatibabu kupitia uthibitisho wa matibabu na kudumisha kazi ya kigezo kama ile ya uthibitishaji wa injini ya AI, lakini jukwaa bado linawaambia watumiaji kutafuta huduma ya dharura endapo dalili zinaonyesha sepsis.

Thomas Klein, MD anakagua makala haya kwa kanuni ile ile ninayotumia kliniki: ikiwa mgonjwa anaonekana ana sepsis, usiruhusu kipimo cha maabara kisichoonekana kuwa na tatizo kuzuia hatua. Kwa nguvu pana na mapungufu ya kusoma kiotomatiki, tazama mwongozo wetu wa tafsiri ya AI.

Kiwango salama cha mwisho kwa alama za damu za sepsis ni kipi?

Ikiwa kuna maambukizi yanayoshukiwa pamoja na kuchanganyikiwa, kukosa pumzi, kuzimia, ngozi ya baridi au iliyochafuka, maumivu makali, au kupungua kwa mkojo, tibu kama jambo linalohitaji muda. Sepsis inaweza kuimarika ndani ya saa chache, na matibabu ya mapema ni mojawapo ya mambo machache yanayobadilisha matokeo kwa uhakika.

Ikiwa dalili ni nyepesi na mtu yuko thabiti, tathmini ya kurudia bado ni muhimu. CBC, CMP, lactate, PCT, CRP, tamaduni inapofaa, na uchunguzi unaolenga chanzo cha maambukizi unaweza kuwa wa busara, lakini mpango halisi hutegemea umri, hali ya kinga, ujauzito, ugonjwa wa figo, na dawa.

Kwa Kantesti, madaktari na wahandisi wetu wabuni tafsiri inayohusiana na sepsis kuwa ya tahadhari kwa sababu kujipa faraja kwa uongo ndilo kosa hatari. Utawala wetu wa kliniki unaungwa mkono na Bodi ya Ushauri wa Matibabu, na wasomaji wanaweza kuwasiliana na timu yetu kupitia Wasiliana Nasi kwa maswali ya jukwaa, si kwa triage ya dharura.

Kanuni yangu ya vitendo kama Thomas Klein, MD: ikiwa unauliza kama hii inaweza kuwa sepsis na mgonjwa anaonekana ana ugonjwa mkubwa, fanya kwanza na tafsiri baadaye. Ripoti ya maabara ni muhimu; mwelekeo wa mgonjwa ndio unaoamua.

Maswali Yanayoulizwa Mara Kwa Mara