Плевралық сұйықтықты талдауда Лайт критерийлері қолданылады: ақуыздың сарысуға қатынасы >0.5, LDH-тың сарысуға қатынасы >0.6 немесе LDH сарысу үшін зертхана белгілеген жоғарғы шектің үштен екісінен асса, сұйықтық экссудат болып саналады. Диуретиктер жалған экссудат түзуі мүмкін; жіктеу тексеру бағытын анықтайды, бірақ қатерлі ісік немесе инфекция диагнозын қоймайды.
Негізгі тұжырымдар
- Лайт критерийлері 3 шектің кез келген 1-еуінен асқанда жалқықты экссудат деп жіктейді; транссудат деп жіктеу үшін үшеуі де теріс болуы керек.
- Ақуыз арақатынасы плевралық сұйықтықтағы жалпы ақуыздың сарысудағы жалпы ақуызға бөлінген мәнін білдіреді; >0.5 нәтиже экссудат критерийіне сай келеді.
- LDH арақатынасы плевралық сұйықтықтағы LDH-тың сарысудағы LDH-қа бөлінген мәнін білдіреді; >0.6 нәтиже экссудат критерийіне сай келеді.
- LDH жоғарғы шегі пациенттің сарысу нәтижесін емес, зертхана белгілеген сарысуға арналған референстік шекті білдіреді; жоғарғы шек 240 IU/L болса, сұйықтық үшін шек >160 IU/L болады.
- Диуретиктер негізгі себепті өзгертпей-ақ, жүрек немесе бауырдан болатын плевралық сұйықтықты экссудат шегінен асатындай дәрежеде қоюландыра алады.
- Альбумин градиенті >1.2 g/dL немесе >12 g/L болса, Light критерийлері оң болғанына қарамастан жүрек жеткіліксіздігі ықтимал күйде қалған кезде транссудативті механизмді қолдайды.
- Плевра сұйықтығының pH-ы Парапневмониялық жалқық күдік тудырғанда, УДЗ қауіпсіз қолжетімді сұйықтықты көрсетсе, ≤7.20 мәні әдетте дренаж жасауды қолдайды.
- Қосымша белгілер мысалы, лимфоциттер, LDH деңгейінің жоғары болуы, глюкозаның төмен болуы немесе ісік маркерінің жоғарылауы зерттеу бағытын айқындайды; олардың ешқайсысы өздігінен қатерлі ісікті немесе белгілі бір инфекцияны анықтамайды.
Плевралық сұйықтықты талдау нақты нені жіктейді?
Плевра сұйықтығын талдау өкпенің айналасындағы сұйықтықты экссудат немесе транссудат, деп жіктейді және ықтимал механизмін анықтауға көмектесетін 3 биохимиялық критерийді қолданады. Экссудат жергілікті тіндердің немесе лимфа жүйесінің қатысуын білдіреді; транссудат көбіне ағзаның басқа жеріндегі қысымның немесе ақуыз теңгерімінің өзгеруінен болады.
Ан жалқық өкпенің ауа қапшықтарының ішінде емес, плевра қуысында орналасады, сондықтан тыныс жолдары ашық болса да, өкпенің кеңеюін шектеуі мүмкін. Мысалы, 800 mL сұйықтығы бар адамда ентігу оның жиналу жылдамдығына, өкпенің бастапқы қызметіне және жүрек ауруына байланысты — тек өлшенген көлемге емес.
The экссудат пен транссудаттың айырмашылығы сұйықтықтың қалай жиналғанын сипаттайды, оның зиянсыз не қауіпті екенін емес. Ауыр жүрек жеткіліксіздігінен болған транссудат шұғыл емдеуді қажет етуі мүмкін, ал экссудат емдеуге болатын пневмониядан кейін пайда болуы ықтимал; 1 критерийге сай болу диагнозды да, ауырлық дәрежесін де анықтамайды.
Кантести - бұл AI қан анализінің анализаторы бұл қатар алынған қан сарысуындағы ақуыз бен LDH нәтижелерін түсіндіруге көмектеседі, ал плевра сұйықтығын жіктеу үшін үлгілер дұрыс анықталып, барлық 3 критерийді дәрігер бағалауы қажет. Біздің ұйымдық фон қызметті түсіндіреді; ЖИ түсіндірмесі себебі анықталмаған жалқықты бағалауды алмастыра алмайды.
A біржақты жаңадан пайда болған жалқық оның химиялық құрамы транссудатқа сай болғанның өзінде назар аударуды қажет етеді, өйткені 2 себеп қатар болуы мүмкін — мысалы, жүрек жеткіліксіздігі мен пневмония. Біздің ентігуді тексеру жөніндегі нұсқаулығымыз әдеттегі қан талдаулары сұйықтықтың, тыныс жолдары ауруының, анемияның немесе қан ұйындысының себеп екенін анықтай алмайтынын түсіндіреді.
Лайт критерийлерінің үш шекті мәні қандай?
Light критерийлері плевра сұйықтығындағы ақуыздың қан сарысуындағы ақуызға қатынасы >0.5 болса, плевра сұйықтығындағы LDH-тың қан сарысуындағы LDH-қа қатынасы >0.6 болса немесе плевра сұйықтығындағы LDH қан сарысуындағы LDH-тың жоғарғы референстік шегінің үштен екісінен асса, экссудатты анықтайды. Бұлар — баламалы сынақтар: 1 критерийдің оң болуы жеткілікті.
The ақуыздар қатынасы сұйықтықтағы ақуыз мөлшерін жеке түсіндірудің орнына, 2 бөлімдегі жалпы ақуыз мөлшерін салыстырады. Мысалы, сұйықтықтағы ақуыз мөлшері 3.2 g/dL болса, оны сарысудағы 6.0 g/dL ақуыз мөлшеріне бөлгенде 0.53 шығады, бұл ақуыз критерийіне сай келеді; ал сұйықтықтағы сол көрсеткішті 7.0 g/dL-ге бөлгенде 0.46 шығады.
Лактатдегидрогеназа, немесе LDH, 2 бөлек критерийге үлес қосады, себебі сұйықтық пен сарысудағы фермент белсенділігі әртүрлі ақпарат береді. LDH мәні қатерлі ісіктен де кеңірек: жасушалардың зақымдануы, қабыну белсенділігі және үлгінің бүлінуі салдарынан LDH жоғарылауы мүмкін, сондықтан оның диагностикалық ерекшелігі шектеулі.
Бастапқы Light және әріптестерінің зерттеуі, 1972 жылы Annals of Internal Medicine журналында жарияланып, транссудаттарды экссудаттардан ажыратуға арналған осы біріктірілген тәсілді қалыптастырды. Оның 3 бөлімнен тұратын құрылымы экссудаттарды анықтауға басымдық береді; кейінгі тәжірибе бұл сезімталдықтың жалған экссудат жіктеулерімен қатар жүретінін көрсетті, әсіресе жүрек жеткіліксіздігін емдегеннен кейін.
Формалды теңсіздіктерде қатаң түрде артық болуы керек: ақуыздар қатынасы дәл 0.50 немесе LDH қатынасы дәл 0.60 болса, тиісті шектен аспайды. Алайда 2 ондық таңбаға дейін дөңгелектеліп көрсетілген қатынас бастапқы мәннің сәл жоғары екенін жасыруы мүмкін, сондықтан шекке жақын нәтижелерді зертхананың дөңгелектелмеген есебімен тексеру керек.
| Деңгей | Аралық | Мағынасы |
|---|---|---|
| Ақуыздар қатынасының критерийі | Плевра ақуызы ÷ сарысу ақуызы >0.5 | Экссудат критерийлерінің біріне сай келеді; екі өлшем де өзара үйлесімді бірліктермен берілуі керек. |
| LDH қатынасының критерийі | Плевра LDH ÷ сарысу LDH >0.6 | Экссудат критерийлерінің біріне сай келеді; пациенттің нақты сарысулық LDH мәні қолданылады. |
| Плеврадағы LDH абсолюттік мәнінің критерийі | Плевра LDH > сарысудағы LDH референстік жоғарғы шегінің үштен екісі | Экссудат критерийлерінің біріне сай келеді; пациенттің сарысулық LDH мәні емес, зертхананың референстік шегі қолданылады. |
| Барлық критерий теріс | 3 шекті мәннің ешқайсысынан асқан жоқ | Биохимиялық жіктелуі — транссудат; клиникалық белгілер бәрібір тексеруді қажет етуі мүмкін. |
Сарысуды қатар талдау нәтижелері, өлшем бірліктері және уақыт неліктен маңызды?
Плевра сұйықтығы мен сарысудағы жұп өлшемдер бір-біріне жақын уақытта, дұрысы бір тексеру барысында алынған үлгілерді салыстыру арқылы жіктеу қателерін азайтады. 2 арақатынас үшін пациенттің сарысу нәтижелері қажет, ал үшінші критерий үшін зертхананың сарысудағы LDH жоғарғы референстік шегі.
A өлшем бірліктерінің сәйкес келмеуі он есе қателікке әкелуі мүмкін, себебі 1 г/дл 10 г/л-ге тең. Конверсиядан кейін плевра ақуызы 30 г/л және сарысу ақуызы 6 г/дл арақатынасы 0,50 болады, 5,0 емес; біздің қан сарысуындағы ақуыздар жөніндегі нұсқаулықты жалпы ақуызды басқа өлшем болып табылатын альбуминнен ажыратады.
The LDH референстік шегі зертханалық әдіске байланысты өзгереді, сондықтан плевралық LDH үшін бәріне ортақ бір шекті мән жоқ. Сарысудағы жоғарғы шек 225 IU/L болса, сұйықтық шегі >150 IU/L болады, ал жоғарғы шек 300 IU/L болса, >200 IU/L болады; басқа зертхананың диапазонын қолдану жіктеуді өзгертуі мүмкін.
Гемолиз LDH деңгейін көтеріп, 0,6-ға жақын нәтижені бұрмалауы мүмкін, әсіресе үлгінің зақымдануы бір үлгіге екіншісінен көбірек әсер еткенде. A жоғары гемолиз индексі зертхана түсініктемелерін тексеруді қажет етеді; көзге көрінетіндей қан аралас плевра сұйықтығы мен зақымданған сарысу бір-бірін алмастыратын түсіндірмелер емес.
Ан толық емес есеп плевралық LDH және сарысудың дұрыс жоғарғы шегі белгілі болса, үшінші критерий бойынша экссудатты анықтауы мүмкін, бірақ барлық 3 критерий теріс екенін анықтай алмайды. Kantesti компаниясында арақатынастарды түсіндірмес бұрын үлгілердің атаулары мен алынған уақыттарын тексеруді ұсынамыз; 2 апта бұрын алынған сарысу нәтижесі емнің басқа кезеңін көрсетуі мүмкін.
Есебіңізде Лайт критерийлерін қалай есептейсіз?
Плевра сұйықтығы нәтижелерін түсіндіру екі арақатынасты және зертханаға тән LDH шегін есептеуден, содан кейін кез келген нәтиже өз шекті мәнінен асатынын тексеруден басталады. Төмендегі 3 мысал ойдан алынған және сарысудағы LDH жоғарғы референстік шегі 240 IU/L, деп алынып, сұйықтық шегі 160 IU/L.
1-мысал: транссудативті көрініс. Плевра ақуызы 2,0 г/дл сарысу ақуызы 6,5 г/дл-ге бөлінгенде 0,31 шығады; плевралық LDH 90 IU/L сарысулық LDH 200 IU/L-ге бөлінгенде 0,45 шығады. Сұйықтықтағы LDH 90 IU/L көрсеткіші де 160 IU/L-ден төмен, сондықтан критерийлердің ешқайсысы оң емес.
2-мысал: бір оң критерий. Плевра ақуызы 3,4 г/дл және сарысу ақуызы 6,0 г/дл арақатынасы 0,57 болады, ал плевралық LDH 120 IU/L және сарысулық LDH 250 IU/L арақатынасы 0,48 болады. Сұйықтықтағы LDH 160 IU/L-ден төмен болып қала береді, бірақ ақуыз арақатынасының оң болуының өзі эффузияны экссудативті деп жіктейді.
3-мысал: абсолюттік LDH жауапты өзгертеді. Плевра ақуызы 2,5 г/дл және сарысу ақуызы 6,5 г/дл арақатынасы 0,38 болады; плевралық LDH 180 IU/L және сарысулық LDH 400 IU/L арақатынасы 0,45 болады. Екі арақатынас та теріс болғанымен, 180 IU/L зертхана анықтаған 160 IU/L шегінен асып, жіктеуді экссудативті етеді.
The оң критерийлер саны расталған ауырлық шкаласы емес: 3 оң нәтиже эффузияның 1 оң нәтижеге қарағанда үш есе қауіпті екенін білдірмейді. Біздің LDH фракцияларын түсіндіру жөніндегі нұсқаулығымыз тағы бір шектеуді түсіндіреді — ферменттерді қосымша сипаттау плевра сұйықтығының себебін өздігінен анықтамайды.
Диуретиктер транссудатты неліктен экссудатқа ұқсатып көрсетуі мүмкін?
Диуретиктер псевдоэкссудат түзуі мүмкін , өйткені олар плевра сұйықтығынан су мен ақуыз және LDH шығарылғаннан жылдамырақ шығарып, концентрациялардың немесе қатынастардың Light шекті мәндерінен асып кетуіне әкеледі. Сондықтан ақуыз қатынасы 0.53болатын сияқты сәл оң нәтиже жүректік транссудативті механизммен қатар жүруі мүмкін.
Псевдоэкссудат ойдан шығарылған эффузияны немесе үлгінің дұрыс алынбауын емес, жаңылыстыратын биохимиялық жіктеуді білдіреді. Бұл механизм бірнеше күн диуретиктермен емдегеннен кейін әсіресе маңызды, бірақ эффузияның шекті мәннен қашан асатынына кепілдік беретін сенімді 24 сағаттық аралық немесе бәріне ортақ дәрі дозасы жоқ.
, ESR көбіне айқын жоғарылайды, кейде Bielsa және әріптестерінің 2012 жылғы Respirology зерттеуінде, Light критерийлері жүректік эффузиялардың 29%-ын және бауырлық гидроторакстардың 18%-ын экссудат деп қате жіктеген. Бұл көрсеткіштер зерттелген топтарға қатысты, әр ауруханаға немесе ем қабылдаған әр пациентке бірдей емес; дегенмен, олар оң критерийдің жүрек жеткіліксіздігі диагнозын автоматты түрде жоққа шығара алмайтынын түсіндіреді.
A емдеу барысының мерзімі нәтиже шекаралық болғанда маңызды: диуретиктерді қашан бастағанын, салмақ өзгерісін, бүйрек қызметін және ентігудің басылған-басылмағанын құжаттаңыз. Біздің несеп натрийін түсіндіру жөніндегі нұсқаулығымыз диуретиктер әсер ететін тағы бір сынақты сипаттайды; дозаны қабылдағаннан кейін 2 сағаттан соң алынған нәтиже емделмеген кездегі бастапқы көрсеткішке тең емес.
A псевдоэкссудатқа күдік болғанда клиникалық сақтық шараларын сақтау қажет, өйткені 2 жағдай қатар болуы мүмкін. Қызба, плевралық ауырсыну, қалташалар, біржақты сұйықтықтың сақталуы немесе күмәнді визуализация нәтижелерін дәрінің әсері деп елемеуге болмайды; тек химиялық тұрғыдан анығырақ жіктеу алу үшін тағайындалған диуретиктерді тоқтатпаңыз.
Альбумин градиенттері мен NT-proBNP қашан көмектеседі?
A қан сарысуы мен плевра сұйықтығы альбуминдерінің айырмасы >1.2 г/дл Light критерийлері экссудат деп көрсеткенімен, жүрек жеткіліксіздігі клиникалық тұрғыдан ықтимал болып қала берсе, транссудативті механизмді қолдайды. Ал ақуыз градиенті >3.1 г/дл қосымша дәлел береді, алайда бұл нәтижелердің ешқайсысы басқа себептің қатар болуын жоққа шығармайды.
Альбумин градиенттері бөлу арқылы емес,, азайту арқылы есептеледі: қан сарысуындағы альбуминнен плевра альбуминін шегереді. Ойша алынған пациентте қан сарысуындағы альбумин 3.6 г/дл, ал сұйықтықтағы альбумин 1.9 г/дл болса, айырма 1.7 г/дл болады, бұл 1.2 г/дл-ден асады; жалпы ақуызды альбуминнің орнына қолданбай, бір мезгілде алынған үлгілер бойынша есептеңіз.
Альбумин ақуыз градиентіне қарағанда жақсырақ нәтиже көрсетті Бильса және әріптестерінің (2012) зерттеуінде қате жіктелген жүректік эффузиялар үшін: альбуминнің >1.2 g/dL шегі зерттеудегі жалған жүректік экссудаттардың 83%-ын дұрыс анықтады. Бұл барлық жағдайды анықтай алмады, ал осы тәсіл бауырлық гидроторакс кезінде онша нәтижелі болмады, сондықтан клиникалық контекст қажет.
Сарысулық NT-proBNP эффузияның себебі жүрек жеткіліксіздігі екенін растауға көмектесуі мүмкін, алайда жас, бүйрек қызметінің бұзылуы, жүрекшелер фибрилляциясы және қатар жүретін аурулар нәтижені түсіндіруге әсер етеді. 2023 жылғы British Thoracic Society нұсқаулығы жүректік эффузияға күдік болғанда оны іріктеп қолдануды қолдайды; біздің жүрек жеткіліксіздігі биомаркерлері жөніндегі нұсқаулығымыз қауіп маркері мен диагностикалық бағалау неліктен екі түрлі құрал екенін түсіндіреді.
Кантести - бұл AI қан талдауы нәтижесін түсіндіру платформасы сарысулық альбумин, бүйрек қызметі және жүрек биомаркерлерін контекст аясында түсіндіруге көмектесетін; >1.2 g/dL градиентін түсіндіру үшін плевра сұйықтығының тиісті өлшемдері де дұрыс енгізілуі керек. Платформамыздың қан талдауларындағы рөлін плевра үлгілерін дербес талдаудың немесе дренаждау туралы шешім қабылдаудың валидацияланған әдісі деп түсінбеу керек.
| Деңгей | Аралық | Мағынасы |
|---|---|---|
| Транссудацияны қолдайтын альбумин градиенті | Сарысулық альбумин − плевра альбумині >1.2 g/dL | Жүректік псевдоэкссудатқа күдік болғанда пайдалы; >12 g/L мәніне баламалы. |
| Транссудацияны қолдайтын ақуыз градиенті | Сарысулық ақуыз − плевра ақуызы >3.1 g/dL | Таңдалған жағдайларда қосымша дәлел; >31 g/L мәніне баламалы. |
| Градиент қолдаушы шектен төмен | Альбумин ≤1.2 g/dL немесе ақуыз ≤3.1 g/dL | Транссудацияны қолдайтын биохимиялық дәлел бермейді; себепті өздігінен анықтамайды. |
Жіктеуден кейін қандай себептер ықтималырақ болады?
Транссудаттар көбіне жүрек жеткіліксіздігімен, бауырлық гидроторакспен және ақуыз жоғалтумен жүретін кейбір жағдайлармен қатар кездеседі; экссудаттар көбіне пневмониямен, қатерлі ісікпен, өкпе эмболиясымен және плевраның қабыну ауруларымен қатар кездеседі. Бұл 2 санат дифференциалдық диагнозды жүйелеуге көмектеседі, бірақ адамның қандай аурумен ауыратынын анықтамайды.
Бауырлық гидроторакс құрсақ қуысындағы сұйықтық диафрагмадағы ұсақ ақаулар арқылы өткенде пайда болуы мүмкін және көбіне оң жақты эффузияға әкеледі. Адамда айқын асцит болмаса да, плевра қуысында едәуір сұйықтық болуы мүмкін; ал цирроз белгілері контекст береді, бірақ сұйықтықтағы ақуыз да, бауыр ферменттерінің бір көрсеткіші де бұл механизмді анықтамайды.
Нефроздық протеин жоғалту айналымдағы альбуминді азайтып, ісіну мен жалқыққа ықпал етуі мүмкін, бірақ альбуминнің төмен болуы жалғыз өзі толық түсіндірме емес. Тұрақты көбікті несеп пен ақуыз жоғалтуды зерттеу несептегі ақуыз арақатынасын өлшеуді қамтуы мүмкін; сарысулық альбумин деңгейінің 2.0 г/дл болуы мәселенің несеп арқылы жоғалтудан, бауыр синтезінен, қабынудан немесе бірнеше фактордан туындағанын анықтамайды.
Өкпе эмболиясы экссудатты жалқық туғызуы мүмкін, кейде сұйықтық қан аралас болады, сондықтан басқа түсіндірме қисынды көрінсе де, симптомдар сәйкес келген жағдайда оны қарастыру қажет. Кенет ентігумен және 1 ісінген аяқпен қатар пайда болған жаңа жалқық сұйықтықтың нақты сипаты анықталғанша күтпей, қан ұю қаупін бағалауды талап етеді.
Аралас себепті жалқықтар экссудатқа тән көріністің нанымды болуы бүкіл тексеруді тоқтатуға негіз болмайтынын түсіндіреді. Мысалы, жүрек жеткіліксіздігінен екі жақты сұйықтық жиналған шартты науқастың бір өкпесінде пневмония дамуы мүмкін; клиникалық ағымның асимметриялы болуы, қызбаның сақталуы немесе жақсармауы барлық белгіні бір биохимиялық санатқа күштеп жатқызбай, қайта бағалауға түрткі болуы тиіс.
Нейтрофилдер, лимфоциттер, эозинофилдер және ADA нені меңзейді?
Плевра сұйықтығындағы жасушалардың дифференциалды санағы тексеру бағытын айқындайды: нейтрофилдердің басым болуы көбіне жедел үдерістермен қатар жүреді, ал лимфоциттердің басым болуы туберкулезбен, қатерлі ісікпен немесе созылмалы жалқықтармен қатар жүруі мүмкін. Эозинофилдер ≥10% эозинофильді жалқықты анықтайды, бірақ жасушалардың ешбір үлгісі қатерлі ісікті немесе инфекцияны жеке өзі растамайды да, жоққа шығармайды.
Нейтрофилдердің басым болуы жақында болған қабыну үдерісіне, әсіресе пневмониямен қатар байқалса, алаңдаушылық туғызады, бірақ өкпе эмболиясы мен басқа жағдайлар да дәл осындай көрініс беруі мүмкін. Нейтрофилдер 80% болған нәтиженің мағынасы қызба, плевралық рН-тың төмендігі және перделенген сұйықтық жиналуымен қатар келгенде, бұл белгілер болмаған жағдайдағы мағынасынан өзгеше.
Лимфоциттердің басым болуы туберкулез дегенді білдірмейді: лимфоциттер 85% болған шартты нәтиже лимфомада, басқа қатерлі ісіктерде, хилоторакста немесе ұзаққа созылған жүректік жалқықта да байқалуы мүмкін. Бір IGRA нәтижесі иммундық жүйенің туберкулез антигендерін тануын бағалайды; тіпті оң нәтиже де плевра сұйықтығында белсенді туберкулез бар екенін анықтай алмайды.
Плевралық аденозиндезаминаза, немесе ADA, шамамен 40 U/L не одан жоғары болуы — туберкулезді қолдайтын жиі қолданылатын шек, бірақ талдау әдістері, популяциялар және жергілікті таралу деңгейі әртүрлі. Эмпиема, лимфома және кейбір қабыну аурулары да ADA деңгейін жоғарылатуы мүмкін; Британдық торакалды қоғамның нұсқаулығында (Roberts және басқ., 2023) таралу деңгейін ескере отырып түсіндіру және плевралық туберкулезге күдік болғанда себіндіге тін үлгісін алудың маңыздылығы атап көрсетілген.
Плевра сұйықтығындағы эозинофилия плевра қуысына ауа не қан түсуінен, дәрілердің әсерінен, паразиттерден немесе қатерлі ісіктен туындауы мүмкін. ≥10% деген анықтаманы шеткері қандағы эозинофилдер санының жоғары болуымен, шатастыруға болмайды, ал эозинофилия қатерлі ісікті сенімді түрде жоққа шығармайды.
Плевралық сұйықтықтың pH-ы, глюкозасы және LDH-ы дренаждау шешіміне қашан әсер етеді?
Парапневмониялық эффузияға күдік болғанда, плевралық pH ≤7.20 асқынған инфекция қаупінің жоғары екенін көрсетеді және сұйықтыққа қауіпсіз қол жеткізу мүмкін болса, әдетте дренаж жасауды қолдайды. Мәндері >7.20, бірақ <7.40 қосымша бағалауды қажет етеді; емдеудің бұл шектері Light жіктемесінің шектерінен өзгеше.
The 2023 жылғы Британдық торакалдық қоғам нұсқаулығы LDH >900 IU/L болған аралық pH деңгейіндегі эффузиялар үшін, әсіресе қызба тұрақты болғанда, сұйықтық жиналымы үлкен болғанда, глюкоза ≤4.0 mmol/L болғанда, плевра күшейіп көрінгенде немесе УДЗ-де қалқалар байқалғанда, дренаж жасауды қарастыруды ұсынады (Roberts et al., 2023). Бұл алгоритмдегі LDH >900 IU/L — қауіп-қатерді басқаруға арналған белгі, инфекцияны диагностикалаудың әмбебап шегі емес.
Плевралық pH ≥7.40 асқынған парапневмониялық инфекция қаупінің төмен екенін білдіреді және өздігінен шұғыл дренаж жасауды көрсетпейді. Керісінше, pH төмен болуы ревматоидты плевритте немесе қатерлі ісікте де кездесуі мүмкін, сондықтан ≤7.20 ұсынымын қышқылды эффузияның бәріне емес, клиникалық көрініс сәйкес келген жағдайда қолдану керек.
Үлгіні алу кезіндегі қателер pH-ты өзгертеді: ауаға тиюі оны жоғарылатуы мүмкін, жергілікті анестетикпен ластануы төмендетуі мүмкін, ал талдауды кешіктіру нәтижені сенімсіз етуі мүмкін. Плевралық pH-ты тиісті анаэробты әдіспен алынған үлгіні пайдаланып, қан газы анализаторында мүмкіндігінше тез, ең дұрысы 1 сағат ішінде өлшеу керек; индикаторлық қағазды қолданбаңыз; біздің қан газын түсіндіру жөніндегі нұсқаулығымыз плевра сұйықтығының референстік мәндеріне емес, қанға қатысты.
Төмен глюкоза қосымша тексеру жүргізуді қолдайды, бірақ бактерияларға тән көрсеткіш емес: ревматоидты ауру, қатерлі ісік және туберкулез де оны төмендетуі мүмкін. pH-ты жедел өлшеу мүмкін болмаса, тиісті клиникалық жағдайда плевралық глюкозаның <3.3 mmol/L, шамамен 60 mg/dL болуы асқынған инфекцияға қатысты алаңдаушылықты күшейтуі мүмкін; пациенттің қан сарысуындағы глюкоза деңгейі мен визуализация нәтижелері де маңызды.
| Деңгей | Аралық | Мағынасы |
|---|---|---|
| Парапневмониялық pH деңгейінің жоғары қаупі | pH ≤7.20 | Қауіпсіз қол жеткізуге болатын сұйықтық жиналымы болса, әдетте қабырғааралық дренаж жасауды қолдайды. |
| Парапневмониялық pH деңгейінің аралық қаупі | pH >7.20 және <7.40 | LDH, глюкоза, қызба, сұйықтық көлемі, КТ нәтижелері және УДЗ-дегі қалқаларды бағалаңыз. |
| Парапневмониялық pH деңгейінің төмен қаупі | pH ≥7.40 | Тек pH мәнінің өзі шұғыл дренаж жасауға негіз болмайды; клиникалық ағымы өзгерсе, қайта бағалаңыз. |
| Аралық қауіп деңгейіндегі LDH көрсеткішін растайды | LDH >900 IU/L | Басқа да алаңдатарлық белгілермен қатар, аралық pH жолында дренаж жасауды негіздеуі мүмкін. |
Теріс себінді нәтижелері плевра инфекциясын жоққа шығара ала ма?
Плевра сұйықтығының себіндісі теріс болуы инфекцияны жоққа шығармайды, әсіресе антибиотиктер қабылдағаннан кейін немесе микроорганизмдер саны аз болғанда. Қою іріңнің болуы немесе плевра сұйықтығының Грам әдісімен боялған жағындысында сенімді оң нәтиже шығуы не себіндінің оң болуы инфекцияның тікелей дәлелін Light критерийлерінің үшеуіне қарағанда күштірек береді, ал ықтимал ластағыштардың маңызын клиникалық тұрғыдан бағалау қажет.
Себінді нәтижелілігі сынаманың өңделуіне байланысты, сондықтан плевра инфекциясына күдік болса, тек химиялық талдау жасап қана қоймай, сынаманы тиісті зертханаға жіберу қажет. Британдық торакалдық қоғамның нұсқаулығы (Roberts және т.б., 2023) сұйықтықты стерильді контейнерге де, аэробты және анаэробты себіндіге арналған құтыларға да жіберуді ұсынады; қолжетімді болғанда құтыға егу үшін әдетте 5–10 mL сұйықтық пайдаланылады.
Бұрын антибиотиктер қабылдау культурада өсуін басуы мүмкін, бірақ бұл плевра қуысын стерильдемейді немесе оқшауланған сұйықтық жиналымын жоймайды. Емдеудің 3-күнінен кейін алынған шартты сынамада қызба, төмен pH және ультрадыбыста қалқалар байқалса да, себінді теріс болуы мүмкін; зертханалық нәтижелілікті арттыру үшін дәрігерлер қажетті антибиотиктерді тағайындауды кешіктірмеуі керек.
Қандағы қабыну маркерлері қосымша мәлімет береді, бірақ сұйықтықты бағалау мен бейнелеу зерттеулерін алмастыра алмайды. Біздің WBC және CRP салыстыруы сәйкес келмейтін жауаптарды түсіндіреді; лейкоциттер саны 1 қалыпты болса да, әсіресе иммунитеті бәсеңдеген адамда немесе сынама аурудың ерте кезеңінде алынғанда, клиникалық тұрғыдан маңызды плевра инфекциясы болуы мүмкін.
Прокальцитонин шектелген плевра инфекциясын жоққа шығаруға арналған дербес тест ретінде валидацияланбаған. Kantesti жүйесінде зертханалық көрсеткіш пен диагнозды ажыратамыз; біздің прокальцитонинді түсіндіру жөніндегі нұсқаулығымыз сарысудағы мәннің 0.25 ng/mL-ден төмен болуы плевра сұйықтығы мен бейнелеу зерттеулеріндегі нанымды нәтижелердің маңызын неге жоққа шығара алмайтынын түсіндіреді.
Плевра цитологиясы қатерлі ісік туралы не айта алады?
Қатерлі жасушаларға цитологиялық зерттеу оң нәтиже көрсетсе , бұл плевра қуысының қатерлі ісікпен зақымданғанын анықтауы мүмкін, бірақ цитологияның теріс нәтижесі оны жоққа шығармайды. Ақуыздың жоғары деңгейі, LDH-тың жоғары болуы, лимфоциттердің басым болуы немесе глюкозаның төмен деңгейі — зерттеуді жалғастыруға негіз болатын белгілер, қатерлі ісік диагнозы емес; тіпті 2 немесе 3 белгі қатар байқалса да.
Сынаманың көлемі мен өңделуі цитологиялық зерттеудің пайдалы болуына әсер етеді, алайда сұйықтықты көбірек жіберу барлық шектеулерді жоя алмайды. Британдық торакалдық қоғамның нұсқаулығы қатерлі плевралық жалқыққа күдік болғанда 25–50 mL сынама жіберуді және қолжетімді болса, жасушалық блокты қоса алғанда, цитологияға арналған тиісті дайындау әдісін қолдануды ұсынады (Roberts және т.б., 2023).
Цитологиялық зерттеудің сезімталдығы қатерлі ісік түріне қарай өзгереді, өйткені кейбір қатерлі ісіктерде анық танылатын жасушалар басқаларына қарағанда жиірек бөлінеді. Мезотелиома — плевра сұйықтығының цитологиялық зерттеуі жеткіліксіз болуы мүмкін жағдайдың айқын мысалы; 1 теріс нәтижеден кейін күмәнді бейнелеу нәтижелері немесе себебі анықталмаған тұрақты жалқық жұбату емес, бейнелеу әдісімен бағытталған плевра биопсиясын немесе торакоскопияны негіздеуі мүмкін.
Кеуде қуысының бейнелеу зерттеулері мен симптомдар цитология теріс нәтиже бергеннен кейінгі келесі қадамды анықтайды; оң Light критерийлерінің саны емес. Басылмайтын жөтел, себепсіз салмақ жоғалту, плевраның қалыңдауы немесе біржақты сұйықтықтың қайта жиналуы мамандандырылған тексеруді қажет етуі мүмкін; біздің басылмайтын жөтел кезіндегі қауіпті белгілер туралы мәліметіміз диагностикалық қан талдауының нәтижесі болмаса да, симптомдарды бағалау неге қажет екенін түсіндіреді.
Сарысу немесе плевралық ісік маркерлері цитологиялық зерттеуді немесе тіндік диагнозды алмастырмауы керек. Біздің CEA нәтижелерінің шектеулері жоғарылаудың қатерлі ісікке қатысы жоқ себептерін сипаттайды; CEA көрсеткішінің шартты түрде 12 ng/mL болуы қатерлі жалқықты дәлелдемейді де, оның шығу көзін де анықтамайды, ал плевраның қатерлі зақымдануын анықтау үшін ісік маркерлерінің әдеттегі панельдерін қолдану ұсынылмайды.
Триглицеридтер, амилаза немесе гематокрит қашан пайдалы?
Нысаналы плевралық зерттеулер нақты механизмдерді анықтайды: триглицеридтер мен хиломикрондар хилотораксты бағалайды, амилаза клиникалық жағдайға қарай ұйқыбездік немесе өңештік себептерді меңзейді, ал сұйықтық пен қанның гематокритін салыстыру гемотораксты бағалайды. Плевра сұйықтығындағы триглицеридтер >110 mg/dL хилотораксты айқын растайды, бірақ сұйықтықтың сыртқы көрінісіне ғана сүйену сенімсіз.
Хилоторакс лимфа сұйықтығының плевра қуысына түсуінен болады, әрі барлық үлгі сүт түстес бола бермейді. Триглицеридтер мөлшері 50–110 mg/dL аралығында болса, хиломикрондарға жиі зерттеу жүргізіледі; <50 mg/dL көрсеткіші хилоторакстың ықтималдығын азайтады, бірақ ашығу немесе тамақтың жеткіліксіздігі кезінде жаңылыстыруы мүмкін, әсіресе клиникалық күдік жоғары болып қалса.
Псевдохилоторакс әдетте лимфаның жаңа ағуын емес, холестеринге бай ұзаққа созылған жалқықты білдіреді. Плевра сұйықтығындағы холестериннің >200 mg/dL болуы және холестерин кристалдарының анықталуы осы айырмашылықты растауы мүмкін; біздің преальбумин және тамақтану жөніндегі нұсқаулығымыз неліктен нашар тамақтану күйін 1 ақуыз маркері бойынша анықтауға немесе лайлы сұйықтықты сонымен түсіндіруге болмайтынын түсіндіреді.
Амилазасы жоғары плевра сұйықтығы ұйқыбез ауруымен, өңештің жыртылуымен немесе кейбір қатерлі ісіктермен қатар жүруі мүмкін; амилазаның жоғарылауы — зерттеудің бағытын көрсететін белгі, ұйқыбез диагнозы емес. Бұл көріністі анықтау үшін әдетте плевра сұйықтығындағы амилазаның сарысудағы амилазаға қатынасы >1 болуы немесе сұйықтықтағы амилаза деңгейінің сарысу үшін белгіленген референстік шектен жоғары болуы қолданылады; кейде изоферменттерді зерттеу ұйқыбездік және сілекейлік көздерді ажыратуға көмектеседі.
Гемоторакс дәстүрлі түрде плевра сұйықтығы гематокритінің шеткері қан гематокритінің кемінде 50%-ына тең болуын білдіреді, сондықтан гематокритті қатар өлшеу маңызды. Уақыт өте сұйылудан кейін 25–50% қатынасы да алаңдаушылық туғызуы мүмкін; сұйықтықтың көзге қызғылт көрінуі гемотораксты аз мөлшерде қан араласуынан, қатерлі ісіктен, өкпе эмболиясынан немесе үлгі алу кезіндегі ластанудан өздігінен ажыратпайды.
| Деңгей | Аралық | Мағынасы |
|---|---|---|
| Хилотораксты айқын растайтын триглицеридтер мөлшері | >110 mg/dL, шамамен >1.24 mmol/L | Хилотораксты растайды; хиломикрондардың анықталуы тікелей растау болып табылады. |
| Триглицеридтердің аралық деңгейі | 50–110 mg/dL, шамамен 0.56–1.24 mmol/L | Клиникалық жағдай сәйкес келгенде хиломикрондарды анықтау талдауын қарастырыңыз. |
| Триглицеридтердің төмен деңгейі | <50 мг/дл, шамамен <0,56 ммоль/л | Хилоторакс ықтималдығын төмендетеді, бірақ ашығу және тағамды аз тұтыну нәтижені түсіндіруді қиындатуы мүмкін. |
| Гемоторакстың дәстүрлі анықтамасы | Плевралық гематокрит ≥ шеткері қан гематокритінің 50%-ы | Себебін жедел бағалап, тиісті ем жүргізуді талап етеді. |
Әрі қарай не сұрау керек және қандай жағдайда көмек шұғыл қажет?
Келесі қадам 3 Light критерийінің барлығын симптомдармен, емдеу уақытын анықтаумен, ультрадыбыстық зерттеумен немесе КТ-мен, микробиологиямен және цитологиямен байланыстыру; белгіленген бір санды ғана түсіндіру емес. Ентігу қатты немесе тез күшейсе, естен тану, сананың шатасуы немесе кеуденің кенет ауыруы байқалса, сұйықтықтың биохимиялық санатына қарамастан, шұғыл тексеру қажет.
Толық қорытындыны алып келіңіз, соның ішінде плевралық және сарысулық ақуыз, плевралық және сарысулық LDH, сарысулық LDH-ның жоғарғы референстік шегі және сынама алынған уақыт. Осы 5 сандық көрсеткіш 3 критерийдің барлығын тексеруге мүмкіндік береді; сондай-ақ pH өлшеуге сынаманы алу сенімді болған-болмағанын және зертханалық нәтижелердің әлі күтіліп жатқанын сұраңыз.
Не түсіндірілмей қалғанын сұраңыз егер емге қарамастан плевралық жалқық сақталса, қайталанса немесе біржақты болса. Диагноз қойылмаған 1 аспирациядан кейін екінші дәрігердің бағалауы немесе мамандандырылған процедура орынды болуы мүмкін, бірақ таңдау бейнелеу нәтижелері мен ықтимал себепке байланысты; біздің клиникалық валидация туралы ақпараты техникалық түсіндіруді тікелей медициналық бағалауды қажет ететін шешімдерден ажыратады.
Кантести - бұл AI зертханалық талдау интерпретациясы қызметінде жарияланады қатар алынған қан талдаулары мен сұрақтарды жүйелеуге көмектеседі, бірақ плевра қуысындағы сұйықтықты дренаждау қажеттігін анықтаудың орнына жүрмейді. Біздің жауапты AI қағидаттарымыз ЖИ жасаған 1 түсіндірмені қатерлі ісікті, инфекцияны немесе өкпе эмболиясын жоққа шығару үшін неге қолдануға болмайтынын түсіндіреді.
Шұғыл симптомдар зертханалық көрсеткіштердің тыныштандырарлық болуынан маңызды, әсіресе аспирациядан кейін ентігу немесе кеуде ауыруы кенет күшейсе, себебі пневмоторакс сияқты асқынулар тексеру мен бейнелеу зерттеулерін қажет етеді. Ұлыбританияда ауыр симптомдар болса, 999 нөміріне қоңырау шалыңыз; басқа жерде жергілікті жедел жәрдем нөміріне қоңырау шалыңыз және зертхананың келесі жаңартуын күтпеңіз — біздің кеуде ауруларын тестілеу жөніндегі нұсқаулығымыз қан талдауларының өзі неге жеткіліксіз екенін түсіндіреді.
Зерттеу жарияланымдары және дәлелдердің шектеулері
Плевра сұйықтығын талдауға арналған клиникалық нұсқаулық 1972 жылғы Light критерийлерінің бастапқы зерттеуіне, кейінгі қате жіктеу зерттеулеріне және 2023 жылғы Британдық торакалдық қоғамның нұсқаулығы сияқты ауруға тән ұсынымдарға негізделген. Төмендегі DOI сілтемесі бар қосымша 2 зертханалық жарияланым — тақырыпқа қатысты материалдар, плевра сұйықтығы диагнозын растау зерттеулері емес.
Light және әріптестері (1972) 3 биохимиялық критерийдің негізін қалайды, ал Bielsa және әріптестері (2012) жүрек пен бауырдан болатын транссудаттардың неліктен қате жіктелуі мүмкін екенін түсіндіреді. Бұл жарияланымдар әртүрлі сұрақтарға жауап береді: жіктеу зерттеуі қатерлі ісікке арналған тестіні растамайды, ал градиентті зерттеу жұқтырған жиналымды дренаждау қажет-қажет еместігін анықтамайды.
The 2023 жылғы Британдық торакалдық қоғам нұсқаулығы, Робертс және әріптестері жазған еңбек сұйықтық талдауын ультрадыбыстық бақылаумен жасалатын процедуралармен, цитологиямен, микробиологиямен және инфекцияны басқару алгоритмдерімен байланыстырады. Ондағы pH ≤7.20 ұсынымы парапневмониялық ауруға күдік болғанда қолданылады; осы санды ілеспе шарттарын ескермей басқа клиникалық жағдайға қолдану орынсыз емдеу қорытындысына әкелуі мүмкін.
Белгіленген шектерге жақын мәндерде белгісіздік ең жоғары болып қалады, себептері аралас, сынамалары өзгерген және ішінара емделген эффузияларда. 0.51 ақуыз арақатынасының диагностикалық салмағы тікелей анықталған қатерлі жасушалар цитологиясымен немесе сенімді оң микробиология нәтижесімен бірдей бола алмайды; практикалық түсіндіру нәтижені нені растайтынын, нені жоққа шығара алмайтынын және емдеу тәсілін өзгерте алатын келесі қандай тест барын көрсетуі керек.
DOI тіркеуі жарияланымның барын көрсетеді, бірақ рецензиядан өткенін, клиникалық дәлдігін немесе нұсқаулық әзірлеуші ұйымның қолдауын растамайды. Kantesti компаниясының 2 жарияланымы зертханалық білім беру мәселелерін, соның ішінде LDH пен вирустық тестілеуді қамтиды және плевра сұйықтығы шектері туралы дәлел ретінде дәйексөзге алынбауы керек; біздің медициналық мазмұн стандарттары материалымыз білім беру материалы мен клиникалық дәлелдің айырмашылығын түсіндіреді.
Жиі қойылатын сұрақтар
Плевра сұйықтығына арналған Лайт критерийлері қандай?
Light критерийлері плевра сұйықтығын ақуыздың плевра сұйықтығындағы/сарысудағы арақатынасы >0.5, LDH-тың плевра сұйықтығындағы/сарысудағы арақатынасы >0.6 болғанда немесе плевра сұйықтығындағы LDH зертхананың сарысудағы LDH үшін жоғарғы референстік шегінің үштен екісінен асқанда экссудат деп жіктейді. Оң нәтиже берген кез келген 1 критерий жеткілікті. Биохимиялық тұрғыдан транссудат деп жіктеу үшін барлық 3 критерий теріс болуы керек. Бұл критерийлер сұйықтық үлгісін анықтайды, оның нақты себебін емес.
Экссудативті плевралық жалқық қатерлі ісікті білдіре ме?
Экссудативті плевралық жалқық қатерлі ісік бар дегенді білдірмейді: пневмония, өкпе артериясының тромбоэмболиясы, туберкулез және қабыну аурулары да осындай көрініс беруі мүмкін. Light критерийлерінің 1, 2 немесе 3-іне сәйкестік қатерлі ісіктің ықтималдығын да, ауырлығын да өлшемейді. Цитологиялық зерттеуде қатерлі жасушалардың анықталуы қатерлі зақымдануды растауы мүмкін, бірақ олардың анықталмауы оны жоққа шығармайды. Себебі түсініксіз тұрақты сұйықтық жиналуы немесе күмәнді бейнелеу нәтижелері плевра тінінен үлгі алуды қажет етуі мүмкін.
Диуретиктер Лайт критерийлеріне әсер ете ала ма?
Диуретиктер плевра сұйықтығындағы ақуыз бен LDH концентрациясын арттырып, жүректен немесе бауырдан болатын транссудаттың Light критерийлері бойынша экссудат ретінде жіктелуіне әкелуі мүмкін. Бұл көрініс псевдоэкссудат деп аталады. Жүрек жеткіліксіздігі ықтимал күйінде қалса, сарысу альбуминінің плевра сұйықтығындағы альбуминнен айырмасы >1.2 g/dL болуы транссудативті механизмді қолдай алады. Бұл градиент пневмонияны, қатерлі ісікті немесе қатар жүрген басқа жағдайды жоққа шығармайды.
Плевралық сұйықтықты талдау үшін қан сарысуының үлгісі неге қажет?
Сарысу сынамасы плевра сұйықтығындағы ақуыз бен LDH арақатынастарының бөлімін береді; экссудат шектері тиісінше >0.5 және >0.6. Емдеу немесе ауруға байланысты өзгерістер салыстыру нәтижесін бұрмаламауы үшін сынамалар бір-біріне жақын уақытта алынуы керек. Үшінші критерийде науқастың нақты LDH нәтижесі емес, зертхананың сарысудағы LDH үшін жоғарғы референстік шегі қолданылады. Кіріс деректері толық болмаса, дәрігерлер оң критерийді анықтай алады, бірақ барлық 3 критерийдің теріс екенін сенімді түрде анықтай алмайды.
Плевра сұйықтығының pH мәні 7,2 болуы нені білдіреді?
Плевра сұйықтығының pH көрсеткіші 7.20 немесе одан төмен болса, пневмонияға немесе плевра инфекциясына күдік болған кезде асқынған парапневмониялық инфекция қаупі жоғары екенін көрсетеді. Британдық торакалдық қоғамның 2023 жылғы нұсқаулығында сұйықтық жиналған жерге қауіпсіз қол жеткізуге болатын болса, әдетте оны дренаждау ұсынылады. pH деңгейінің төмен болуы ревматоидты плевритте немесе қатерлі ісікте де кездесуі мүмкін, сондықтан клиникалық жағдайды ескеру маңызды. Ауамен жанасу, жергілікті анестетикпен ластану және талдауды кеш жүргізу өлшеу нәтижесін жаңылыстыруы мүмкін.
Плевра сұйықтығының себіндісінің теріс нәтижесі инфекцияны жоққа шығара ала ма?
Плевра сұйықтығының культурасы теріс болуы инфекцияны жоққа шығармайды, әсіресе антибиотиктер қабылдағаннан кейін немесе микроорганизмдер саны аз болғанда. Дәрігерлер микробиологиялық деректерді симптомдармен, ультрадыбыстық зерттеу немесе КТ нәтижелерімен, плевра сұйықтығының pH-ымен, глюкоза және ЛДГ деңгейлерімен бірге бағалайды. Парапневмониялық экссудатқа тән клиникалық көрініс болғанда, плевра сұйықтығының pH ≤7.20 болуы, культура нәтижесі теріс болса да, дренаж жасауды негіздеуі мүмкін. Көзге анық көрінетін ірің немесе сенімді оң микробиологиялық нәтиже ақуыз не ЛДГ деңгейінің спецификалық емес жоғарылауына қарағанда тікелей дәлел ретінде күштірек.
Қан анализінің нәтижесін түсіндіріп алыңыз
Зертханалық есепті жүктеңіз, сонда Kantesti AI әр биомаркерді бірнеше секунд ішінде қарапайым тілмен түсіндіреді. Әлем бойынша 2 миллионнан астам адам қолданады.
Сілтемелер
- Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). Нипа вирусына қан талдауы: ерте анықтау және диагностика жөніндегі нұсқаулық, 2026. Kantesti AI медициналық зерттеулері. DOI
- Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). B теріс қан тобы, LDH қан талдауы және ретикулоциттер саны жөніндегі нұсқаулық. Kantesti AI медициналық зерттеулері. DOI
- Light RW және т.б. (1972). Плевралық эффузиялар: транссудаттар мен экссудаттардың диагностикалық жіктелуі. Annals of Internal Medicine. DOI
- Bielsa S және т.б. (2012). Жүректен және бауырдан болатын транссудаттардың Light критерийлері бойынша қате жіктелу мәселесін шешу. Respirology. DOI
- Roberts ME және т.б. (2023). Британдық кеуде аурулары қоғамының плевра аурулары жөніндегі нұсқаулығы. Thorax. DOI
- 2 млн+Талданған тесттер
- 127+Елдер
- 100+Тілдер
Медициналық топ туралы
E-E-A-T сенім сигналдары
Тәжірибе
Дәрігер басқаратын зертханалық талдауды түсіндіру жұмыс ағындарын клиникалық шолу.
Сараптама
Биомаркерлердің клиникалық контексте қалай әрекет ететініне зертханалық медицина фокусы.
Билік
Доктор Томас Кляйн медициналық тұрғыдан тексерген, доктор Сара Митчелл мен профессор доктор Ханс Вебердің үлесімен.
Сенімділік
Дабыл қаупін азайту үшін айқын бақылау жолдарымен дәлелге негізделген түсіндіру.
Медициналық ескерту
Бұл мақала тек білім беру мақсатында ғана және медициналық кеңес болып табылмайды. Диагноз және ем туралы шешімдер үшін әрдайым білікті медицина қызметкеріне жүгініңіз.
Жарияланды · Редакция тобына хабарласыңыз
Англия мен Уэльсте тіркелген Kantesti Ltd басып шығарған, компания №. 17090423, Лондон, Біріккен Корольдік.
