Plevral mayenin təhlilində Light meyarlarından istifadə olunur: zülal/zərdab nisbəti >0.5, LDH/zərdab nisbəti >0.6 olduqda və ya LDH zərdab üzrə laboratoriyanın yuxarı həddinin üçdə ikisini keçdikdə maye eksudativ sayılır. Diuretiklər psevdoeksudat yarada bilər; təsnifat müayinəyə istiqamət verir, lakin xərçəng və ya infeksiya diaqnozu qoymur.
Əsas nəticələr
- Light meyarları 3 həddən istənilən 1-i aşdıqda effuziyanı eksudativ kimi təsnif edir; transudativ təsnifat üçün hər 3 hədd ödənməməlidir.
- Zülal nisbəti plevral mayenin ümumi zülalının zərdabın ümumi zülalına bölünməsi deməkdir; >0.5 nəticəsi eksudat meyarını ödəyir.
- LDH nisbəti plevral mayenin LDH-sinin zərdab LDH-sinə bölünməsi deməkdir; >0.6 nəticəsi eksudat meyarını ödəyir.
- LDH yuxarı həddi pasiyentin zərdab nəticəsinə deyil, laboratoriyanın zərdab üçün istinad həddinə aiddir; yuxarı hədd 240 IU/L olduqda, maye üçün hədd >160 IU/L-dir.
- Diuretiklər əsas səbəbi dəyişmədən ürək və ya qaraciyər mənşəli plevral mayeni eksudat həddini keçəcək qədər qatılaşdıra bilər.
- Ալբումինի գրադիենտ >1.2 g/dL կամ >12 g/L արժեքը վկայում է տրանսուդատիվ մեխանիզմի մասին, երբ սրտային անբավարարությունը շարունակում է հավանական մնալ՝ չնայած Light-ի չափանիշների դրական արդյունքին։
- Պլևրալ հեղուկի pH ≤7.20 արժեքը պարապնևմոնիկ հեղուկի կուտակման կասկածի դեպքում սովորաբար վկայում է դրենավորման անհրաժեշտության մասին, երբ ուլտրաձայնային հետազոտությամբ հայտնաբերվում է անվտանգ հասանելի հեղուկ։
- Լրացուցիչ տվյալներ օրինակ՝ լիմֆոցիտներ, բարձր LDH, ցածր գլյուկոզա կամ ուռուցքային մարկերի բարձրացում, ուղղորդում են հետագա հետազոտությունները․ դրանցից ոչ մեկն ինքնուրույն չի հաստատում քաղցկեղ կամ որոշակի վարակ։
Plevral mayenin təhlili əslində nəyi təsnif edir?
Պլևրալ հեղուկի վերլուծությունը դասակարգում է թոքի շուրջ գտնվող հեղուկը որպես էքսուդատ və ya տրանսուդատ, ՝ օգտագործելով 3 կենսաքիմիական չափանիշ՝ դրա հավանական մեխանիզմը պարզելու համար։ Էքսուդատը վկայում է տեղային հյուսվածքների կամ ավշային համակարգի ներգրավման մասին, իսկ տրանսուդատն ավելի հաճախ արտացոլում է մարմնի այլ հատվածներում ճնշման կամ սպիտակուցային հավասարակշռության փոփոխությունները։
Bir հեղուկի կուտակում տեղի է ունենում պլևրալ խոռոչում, այլ ոչ թե թոքի օդապարկիկներում, ուստի այն կարող է սահմանափակել թոքերի ընդարձակումը նույնիսկ այն դեպքում, երբ շնչուղիները բաց են մնում։ Հիպոթետիկ մարդու մոտ, որի մոտ կա 800 mL հեղուկ, շնչահեղձությունը կախված է կուտակման արագությունից, թոքերի հիմքում ընկած ֆունկցիայից և սրտային հիվանդությունից, ոչ թե պարզապես չափված ծավալից։
The էքսուդատի և տրանսուդատի տարբերակումը նկարագրում է հեղուկի կուտակման մեխանիզմը, այլ ոչ թե այն, թե վիճակն անվնաս է, թե վտանգավոր։ Ծանր սրտային անբավարարության հետևանքով առաջացած տրանսուդատը կարող է անհապաղ բուժում պահանջել, մինչդեռ էքսուդատը կարող է առաջանալ բուժելի թոքաբորբի հետևանքով․ 1 չափանիշի բավարարումը չի հաստատում ո՛չ ախտորոշումը, ո՛չ ծանրության աստիճանը։
Kantesti bir AI qan testi analizatoru որն օգնում է բացատրել շիճուկի սպիտակուցի և LDH-ի ուղեկցող արդյունքները, մինչդեռ պլևրալ հեղուկի դասակարգման համար անհրաժեշտ է նմուշների ճիշտ նույնականացում և կլինիցիստի կողմից բոլոր 3 չափանիշների գնահատում։ Մեր təşkilati fonumuz բացատրում է ծառայությունը․ արհեստական բանականության բացատրությունը չի կարող փոխարինել անհայտ պատճառի հեղուկի կուտակման գնահատմանը։
A նոր միակողմանի հեղուկի կուտակումը ուշադրության է արժանի նույնիսկ այն դեպքում, երբ դրա քիմիական ցուցանիշները հուշում են տրանսուդատ, քանի որ 2 պատճառ կարող են համակցվել, օրինակ՝ սրտային անբավարարությունն ու թոքաբորբը։ Մեր təngnəfəsliyin müayinəsi üzrə bələdçimiz բացատրում է, թե ինչու արյան սովորական հետազոտությունների արդյունքներով հնարավոր չէ պարզել՝ արդյոք պատճառը հեղուկի կուտակումն է, շնչուղիների հիվանդությունը, սակավարյունությունը, թե արյան մակարդուկը։
Light meyarlarının üç həddi hansılardır?
Light-ի չափանիշները հաստատում են էքսուդատի առկայությունը, եթե պլևրալ հեղուկի և շիճուկի սպիտակուցների հարաբերակցությունը >0.5 է, պլևրալ հեղուկի և շիճուկի LDH-ի հարաբերակցությունը >0.6 է, կամ պլևրալ հեղուկի LDH-ն գերազանցում է շիճուկի LDH-ի վերին հղումային սահմանի երկու երրորդը։ Սրանք այլընտրանքային թեստեր են․ 1 դրական չափանիշը բավարար է.
The zülal nisbəti mayedəki zülalı təkbaşına şərh etmək əvəzinə, 2 bölmədəki ümumi zülalı müqayisə edir. Məsələn, 3.2 g/dL maye zülalının 6.0 g/dL serum zülalına bölünməsi 0.53-ə bərabərdir və zülal meyarına uyğundur; eyni maye nəticəsinin 7.0 g/dL-ə bölünməsi isə 0.46-ya bərabərdir.
Laktat dehidrogenaza, və ya LDH, 2 ayrı meyara töhfə verir, çünki mayedə və serumda ferment aktivliyi fərqli məlumat daşıyır. LDH-nin mənası xərçəngdən daha genişdir: LDH hüceyrə zədələnməsi, iltihabi aktivlik və nümunənin zədələnməsi zamanı arta bilər, buna görə diaqnostik spesifikliyi məhduddur.
İlkin Light və digərlərinin tədqiqatı, 1972-ci ildə Annals of Internal Medicine jurnalında dərc olunmuş, transudatları eksudatlardan fərqləndirmək üçün bu kombinə edilmiş yanaşmanı müəyyən etmişdir. Onun 3 hissəli dizaynı eksudatların müəyyən edilməsinə üstünlük verir; sonrakı təcrübə göstərir ki, bu həssaslıq, xüsusən ürək çatışmazlığının müalicəsindən sonra, yanlış eksudat təsnifatları ilə müşayiət olunur.
Rəsmi bərabərsizliklərdə ciddi şəkildə böyüknəzərdə tutulur: zülal nisbətinin dəqiq 0.50 və ya LDH nisbətinin dəqiq 0.60 olması müvafiq həddi keçmir. Bununla belə, 2 onluq yerə yuvarlaqlaşdırılmış nisbət göstərilən rəqəmdən bir qədər yüksək olan həqiqi dəyəri gizlədə bilər, buna görə həddə yaxın nəticələr laboratoriyanın yuvarlaqlaşdırılmamış hesablaması ilə yoxlanmalıdır.
| Səviyyə | Diapazon | Nə deməkdir |
|---|---|---|
| Zülal nisbəti meyarı | Plevra zülalı ÷ serum zülalı >0.5 | Eksudat meyarlarından birinə uyğundur; hər iki ölçmədə eyni ölçü vahidlərindən istifadə edilməlidir. |
| LDH nisbəti meyarı | Plevra LDH-si ÷ serum LDH-si >0.6 | Eksudat meyarlarından birinə uyğundur; pasiyentin serum LDH-sindən istifadə edir. |
| Plevra LDH-sinin mütləq meyarı | Plevra LDH-si > serum LDH-si üçün yuxarı istinad həddinin üçdə ikisi | Eksudat meyarlarından birinə uyğundur; pasiyentin serum LDH-sindən deyil, laboratoriyanın istinad həddindən istifadə edir. |
| Bütün meyarlar mənfidir | 3 həddən heç biri aşılmayıb | Biokimyəvi təsnifat transudativdir; klinik əlamətlər yenə də araşdırma tələb edə bilər. |
Cütləşdirilmiş zərdab nəticələri, ölçü vahidləri və vaxtlandırma nə üçün vacibdir?
Plevra mayesi və serumun qoşa ölçmələri qiymətləndirmə zamanı, mümkün olduqda eyni vaxtda götürülmüş nümunələri müqayisə etməklə təsnifat səhvlərini azaldın. İlk 2 nisbət üçün pasiyentin serum nəticələri, üçüncü meyar üçün isə laboratoriyanın serum LDH-si üçün yuxarı istinad həddi.
A vahid uyğunsuzluğu 1 q/dL-nin 10 q/L-ə bərabər olması səbəbindən onqat xətaya yol aça bilər. 30 q/L plevral zülal və 6 q/dL serum zülalı çevirmədən sonra 0,50 nisbəti verir, 5,0 deyil; bizim zərdab zülalları üzrə bələdçimiz ümumi zülalı fərqli ölçmə olan albumindən ayırır.
The LDH üçün istinad həddi laboratoriya metodundan asılı olaraq dəyişir, buna görə də plevral LDH üçün vahid universal hədd yoxdur. Serumun yuxarı həddi 225 IU/L olduqda maye üçün hədd >150 IU/L, yuxarı hədd 300 IU/L olduqda isə >200 IU/L təşkil edir; başqa laboratoriyanın diapazonundan istifadə etmək təsnifatı dəyişə bilər.
Hemoliz LDH-ni yüksəldə və xüsusilə nümunənin zədələnməsi bir nümunəyə digərindən daha çox təsir etdikdə, 0,6-ya yaxın nəticəni təhrif edə bilər. yüksək hemoliz indeksi laboratoriyanın şərhlərinin yoxlanılmasını tələb edir; gözlə görünən qanlı plevral maye ilə zədələnmiş serum eyni səbəblər kimi qəbul edilə bilməz.
Bir natamam hesabat plevral LDH və düzgün serum yuxarı həddi məlumdursa, üçüncü meyara əsasən eksudat müəyyən edə bilər, lakin hər 3 meyarın mənfi olduğunu təsdiqləyə bilməz. Kantesti-də nisbətləri şərh etməzdən əvvəl nümunələrin adlarını və götürülmə vaxtlarını yoxlamağı tövsiyə edirik; 2 həftə əvvəlki serum nəticəsi fərqli müalicə vəziyyətini əks etdirə bilər.
Hesabatınızdakı Light meyarlarını necə hesablayırsınız?
Plevral maye nəticələrinin şərhi hər iki nisbətin və laboratoriyaya məxsus LDH həddinin hesablanması, sonra isə hər hansı nəticənin öz həddini keçib-keçmədiyinin yoxlanılması ilə başlayır. Aşağıdakı 3 nümunə hipotetikdir və serum LDH-si üçün yuxarı istinad həddi olaraq 240 IU/L, götürülür; bu da maye üçün 160 IU/L.
Nümunə 1: transudativ mənzərə. 2,0 q/dL plevral zülalın 6,5 q/dL serum zülalına bölünməsi 0,31 verir; 90 IU/L plevral LDH-nin 200 IU/L serum LDH-sinə bölünməsi isə 0,45 verir. Mayedə LDH 90 IU/L olmaqla 160 IU/L-dən aşağıdır, buna görə meyarların heç biri müsbət deyil.
Nümunə 2: bir müsbət meyar. 3,4 q/dL plevral zülal və 6,0 q/dL serum zülalı 0,57, 120 IU/L plevral LDH və 250 IU/L serum LDH isə 0,48 verir. Mayedə LDH 160 IU/L-dən aşağı qalır, lakin yalnız müsbət zülal nisbəti effuziyanı eksudativ kimi təsnif edir.
Nümunə 3: mütləq LDH cavabı dəyişir. 2,5 q/dL plevral zülal və 6,5 q/dL serum zülalı 0,38; 180 IU/L plevral LDH və 400 IU/L serum LDH isə 0,45 verir. Hər iki nisbət mənfi olsa da, 180 IU/L laboratoriya əsasında müəyyən edilmiş 160 IU/L həddini keçir və bu, təsnifatı eksudativ edir.
The müsbət meyarların sayı təsdiqlənmiş ağırlıq dərəcəsi göstəricisi deyil: 3 müsbət nəticə effuziyanın 1 müsbət nəticə ilə müqayisədə üç dəfə daha təhlükəli olduğu demək deyil. Bizim LDH fraksiyasının şərhi üzrə bələdçimiz başqa bir məhdudiyyəti izah edir — əlavə ferment xarakteristikası öz-özlüyündə plevral mayenin səbəbini müəyyən etmir.
Diuretiklər transudatın eksudativ görünməsinə niyə səbəb ola bilər?
Diuretiklər psevdoekssudat yarada bilər çünki suyu zülal və LDH plevral mayedən xaric olduğundan daha sürətlə xaric edərək konsentrasiyaların və ya nisbətlərin Light hədlərini keçməsinə səbəb olur. Zəif müsbət nəticə — məsələn, zülal nisbətinin 0.53olması — buna görə də ürək mənşəli transsudativ mexanizmlə yanaşı mövcud ola bilər.
Psevdoekssudat xəyali effuziyanı və ya nümunənin səhv götürülməsini deyil, yanlış yönləndirən biokimyəvi təsnifatı ifadə edir. Bu mexanizm xüsusilə bir neçə günlük diuretik müalicəsindən sonra əhəmiyyətlidir, lakin effuziyanın nə vaxt həddi keçəcəyini dəqiqliklə göstərən etibarlı 24 saatlıq müddət və ya universal dərman dozası yoxdur.
Daxil Bielsa və həmmüəlliflərinin 2012-ci ildə Respirology jurnalında dərc olunmuş tədqiqatında, Light meyarları ürək mənşəli effuziyaların 29%-ni və qaraciyər hidrotorakslarının 18%-ni ekssudat kimi yanlış təsnif etmişdir. Bu göstəricilər tədqiqatdakı populyasiyalara aiddir, hər xəstəxanaya və ya müalicə alan hər xəstəyə deyil; buna baxmayaraq, müsbət meyarın əsaslandırılmış ürək çatışmazlığı diaqnozunu avtomatik olaraq niyə dəyişdirə bilməyəcəyini izah edir.
A müalicənin zaman xətti nəticə sərhəddə olduqda əhəmiyyət daşıyır: diuretiklərin nə vaxt başlanmasını, çəki dəyişikliyini, böyrək funksiyasını və təngnəfəsliyin yaxşılaşıb-yaxşılaşmadığını qeyd edin. Bizim sidik natriumunun şərhi üzrə bələdçimiz diuretiklərdən təsirlənən başqa bir testi təsvir edir; dozadan 2 saat sonra alınan nəticə müalicəsiz ilkin göstəriciyə bərabər deyil.
A psevdoekssudat şübhəsi klinik ehtiyat tədbirlərini yenə də tələb edir, çünki 2 vəziyyət eyni vaxtda mövcud ola bilər. Qızdırma, plevritik ağrı, lokulyasiyalar, davamlı birtərəfli maye və ya narahatedici görüntüləmə nəticələri dərman təsiri kimi qiymətləndirilib nəzərə alınmamalı deyil; yalnız kimyəvi təsnifatı daha dəqiq əldə etmək üçün təyin olunmuş diuretikləri dayandırmayın.
Albumin qradiyentləri və NT-proBNP nə vaxt faydalı olur?
A zərdab albumini ilə plevral albumin arasındakı fərqin >1.2 g/dL olması Light meyarları ekssudatı göstərsə də, ürək çatışmazlığının klinik ehtimalı yüksək qaldıqda transsudativ mexanizmi dəstəkləyir. A zülal qradiyentinin >3.1 g/dL olması əlavə dəstək verir, lakin bu nəticələrin heç biri ikinci səbəbi istisna etmir.
Albumin qradiyentləri çıxma əməliyyatı ilə hesablanır, bölmə ilə deyil: zərdab albumini minus plevral albumin. Fərziyyəvi xəstədə zərdab albumininin 3.6 g/dL, maye albumininin isə 1.9 g/dL olması 1.7 g/dL nəticəsini verir və bu, 1.2 g/dL-dən çoxdur; ümumi zülalı albumin əvəzinə istifadə etməkdənsə, uyğunlaşdırılmış nümunələr əsasında hesablayın.
Albumin zülal qradiyentindən daha yaxşı nəticə göstərmişdir Bielsa və digərlərində (2012) səhv təsnif edilmiş ürək mənşəli effuziyalar üçün: >1.2 g/dL albumin həddi həmin tədqiqatda yanlış ürək mənşəli eksudatların 83%-ni düzgün müəyyən etdi. Bu yanaşma bütün halları müəyyən etmədi və qaraciyər hidrotoraksında daha az uğurlu oldu; buna görə klinik kontekst yenə də vacibdir.
Serum NT-proBNP effuziyanın səbəbinin ürək çatışmazlığı olduğunu dəstəkləyə bilər, lakin yaş, böyrək disfunksiyası, qulaqcıqların fibrilasiyası və yanaşı xəstəliklər onun şərhinə təsir edir. 2023-cü il Britaniya Torakal Cəmiyyəti təlimatı ürək mənşəli effuziyadan şübhələnildikdə onun seçici istifadəsini dəstəkləyir; bizim ürək çatışmazlığı biomarkerləri üzrə bələdçimiz risk markerinin və diaqnostik qiymətləndirmənin niyə fərqli vasitələr olduğunu izah edir.
Kantesti bir AI qan analizi nəticələrinin şərhi platforması serum albuminini, böyrək funksiyasını və ürək biomarkerlərini kontekstləşdirməyə kömək edən; >1.2 g/dL qradientinin izahı üçün plevra ölçmələrinin də düzgün təqdim edilməsi tələb olunur. Platformamızın qan analizlərindəki rolu plevra nümunələrinin təsdiqlənmiş müstəqil təhlili və ya drenaj barədə qərar kimi qəbul edilməməlidir.
| Səviyyə | Diapazon | Nə deməkdir |
|---|---|---|
| Transudasiyanı dəstəkləyən albumin qradienti | Serum albumini − plevra albumini >1.2 g/dL | Ürək mənşəli psevdoeksudatdan şübhələnildikdə faydalıdır; >12 g/L-ə bərabərdir. |
| Transudasiyanı dəstəkləyən zülal qradienti | Serum zülalı − plevra zülalı >3.1 g/dL | Seçilmiş hallarda əlavə sübut; >31 g/L-ə bərabərdir. |
| Dəstəkləyici həddən aşağı qradient | Albumin ≤1.2 g/dL və ya zülal ≤3.1 g/dL | Transudasiyanı dəstəkləyən bu biokimyəvi sübutu təmin etmir; səbəbi müstəqil şəkildə müəyyən etmir. |
Təsnifatdan sonra hansı səbəblərin ehtimalı artır?
Transudatlar adətən ürək çatışmazlığı, qaraciyər hidrotoraksı və bəzi zülal itkisi hallarını müşayiət edir; eksudatlar adətən pnevmoniya, bədxassəli şiş, ağciyər emboliyası və plevranın iltihabi xəstəliklərini müşayiət edir. Bu 2 kateqoriya diferensial diaqnozu sistemləşdirir, lakin insanda hansı xəstəliyin olduğunu müəyyən etmir.
Qaraciyər hidrotoraksı qarın boşluğundakı mayenin diafraqmadakı kiçik defektlərdən keçməsi nəticəsində yarana bilər və çox vaxt sağtərəfli effuziyaya səbəb olur. Müayinədə aşkar assit olmasa da, insanda plevra boşluğunda əhəmiyyətli miqdarda maye ola bilər; sirroz əlamətləri kontekst yaradır, lakin nə mayedəki zülal, nə də tək bir qaraciyər fermentinin nəticəsi bu mexanizmi təsdiqləyir.
Nefrotik zülal itkisi dövr edən albuminin səviyyəsini azalda və ödemə, həmçinin maye toplanmasına səbəb ola bilər, lakin albuminin aşağı olması təkbaşına tam izah deyil. Davamlı köpüklü sidiyin və zülal itkisinin araşdırılmasına sidikdə zülal nisbətinin ölçülməsi daxil ola bilər; zərdab albumininin 2.0 g/dL olması problemin sidiklə itki, qaraciyərdə sintez, iltihab, yoxsa bir neçə amillə bağlı olduğunu müəyyən etmir.
Ağciyər emboliyası eksudativ maye toplanmasına, bəzən qanlı mayeyə səbəb ola bilər və başqa bir izah inandırıcı görünsə belə, simptomlar uyğun gəldikdə nəzərə alınmalıdır. Qəfil təngnəfəslik və 1 ayağın şişməsi ilə müşayiət olunan yeni maye toplanması qəti maye xüsusiyyətlərinin müəyyənləşməsini gözləmək əvəzinə, laxtalanma riskinin qiymətləndirilməsini tələb edir.
Qarışıq səbəbli maye toplanmaları inandırıcı transudativ mənzərənin bütün araşdırmaları niyə yekunlaşdıra bilmədiyini izah edir. Məsələn, ürək çatışmazlığı səbəbindən hər iki tərəfdə maye toplanmış fərziyyəvi bir şəxsdə bir tərəfdə pnevmoniya yarana bilər; klinik gedişin asimmetrik olması, davamlı qızdırma və ya yaxşılaşmanın olmaması bütün nəticələri bir biokimyəvi kateqoriyaya zorla aid etmək əvəzinə, yenidən qiymətləndirməyə əsas verməlidir.
Neytrofillər, limfositlər, eozinofillər və ADA nəyi göstərə bilər?
Plevral mayedə hüceyrələrin differensial sayımı araşdırmaya istiqamət verir: neytrofillərin üstünlük təşkil etməsi çox vaxt kəskin proseslərlə, limfositlərin üstünlük təşkil etməsi isə vərəm, bədxassəli şiş və ya xroniki maye toplanmaları ilə müşayiət olunur. Eozinofillər ≥10% eozinofilik maye toplanmasını müəyyən edir, lakin heç bir hüceyrə nümunəsi xərçəngi və ya infeksiyanı müstəqil şəkildə təsdiqləmir və ya istisna etmir.
Neytrofillərin üstünlük təşkil etməsi xüsusilə pnevmoniya ilə birlikdə olduqda, yaxın zamanda baş vermiş iltihabi proseslə bağlı narahatlıq yaradır, lakin ağciyər emboliyası və digər xəstəliklər də eyni nümunəyə səbəb ola bilər. 80% neytrofil nəticəsi qızdırma, aşağı plevral pH və arakəsməli maye toplanması ilə birlikdə olduqda, bu əlamətlər olmadıqda olduğundan fərqli məna daşıyır.
Limfositlərin üstünlük təşkil etməsi vərəmə bərabər deyil: fərziyyəvi 85% limfosit nəticəsi limfoma, digər bədxassəli şişlər, xilotoraks və ya uzunmüddətli ürək mənşəli maye toplanması zamanı da müşahidə oluna bilər. Bir IGRA nəticəsi immun sisteminin vərəm antigenlərini tanımasını qiymətləndirir; hətta müsbət nəticə belə plevral mayedə aktiv vərəm olduğunu təsdiqləyə bilməz.
Plevral adenozin deaminaza, yəni ADA səviyyəsinin təxminən 40 U/L və ya daha yüksək olması vərəm üçün geniş istifadə olunan dəstəkləyici həddir, lakin analizlər, əhali qrupları və yerli yayılma səviyyələri fərqlənir. Empiyema, limfoma və bəzi iltihabi xəstəliklər də ADA səviyyəsini yüksəldə bilər; British Thoracic Society təlimatı (Roberts et al., 2023) yayılma səviyyəsini nəzərə alaraq şərh etməyin və plevral vərəm şübhəsi olduqda kultura üçün toxuma nümunəsi götürməyin vacibliyini vurğulayır.
Eozinofilik plevral maye plevral boşluğa hava və ya qan daxil olmasından, dərmanların təsirindən, parazitlərdən və ya bədxassəli şişdən sonra yarana bilər. ≥10% tərifi periferik yüksək eozinofil sayı, ilə qarışdırılmamalıdır və eozinofiliya xərçəngi etibarlı şəkildə istisna edən test deyil.
Plevral pH, qlükoza və LDH drenaj qərarına nə vaxt təsir edir?
Parapnevmonik efüziyadan şübhələnildikdə, plevral pH ≤7.20 ağırlaşmış infeksiya riskinin yüksək olduğunu göstərir və mayeyə təhlükəsiz şəkildə əlçatan olduqda, ümumiyyətlə, drenajı dəstəkləyir. Göstəricilər >7.20, lakin <7.40 əlavə qiymətləndirmə tələb edir; bu müalicə hədləri Light təsnifatının hədlərindən fərqlidir.
The Britaniya Torakal Cəmiyyətinin 2023-cü il təlimatı LDH >900 IU/L olduqda, xüsusilə davamlı qızdırma, böyük həcmli maye toplanması, qlükoza ≤4.0 mmol/L, plevranın kontrastlanması və ya ultrasəsdə arakəsmələr mövcud olduqda, orta pH-li efüziyalar üçün drenajın nəzərdən keçirilməsini tövsiyə edir (Roberts et al., 2023). Bu yanaşmada LDH >900 IU/L ümumi infeksiya diaqnostik həddi deyil, riskin idarə olunmasına kömək edən göstəricidir.
Plevral pH ≥7.40 ağırlaşmış parapnevmonik infeksiya riskinin aşağı olduğunu göstərir və təkbaşına təcili drenaj göstərişi deyil. Bununla belə, aşağı pH revmatoid plevritdə və ya bədxassəli şişlərdə də müşahidə oluna bilər; buna görə ≤7.20 tövsiyəsi hər bir turş efüziyaya deyil, uyğun klinik vəziyyətə tətbiq edilməlidir.
Nümunənin götürülməsi zamanı baş verən səhvlər pH-ı dəyişir: hava ilə təmas pH-ı yüksəldə, lokal anestetiklə çirklənmə onu aşağı sala, gecikmiş analiz isə nəticəni etibarsız edə bilər. Plevral pH uyğun anaerob nümunəgötürmə üsulu və qan qazı analizatoru ilə dərhal — ideal olaraq 1 saat ərzində — ölçülməli, indikator kağızından istifadə edilməməlidir; bizim qan qazlarının şərhi üzrə bələdçimiz plevral mayenin istinad göstəricilərini deyil, qan göstəricilərini əhatə edir.
Aşağı qlükoza əlavə müayinələrin aparılmasını dəstəkləyir, lakin bakteriyalara spesifik deyil: revmatoid xəstəlik, bədxassəli şişlər və vərəm də onu azalda bilər. pH-ı vaxtında ölçmək mümkün olmadıqda, uyğun klinik vəziyyətdə plevral qlükozanın <3.3 mmol/L, təxminən 60 mg/dL olması ağırlaşmış infeksiya ehtimalını dəstəkləyə bilər; xəstənin zərdab qlükozası və görüntüləmə nəticələri də nəzərə alınmalıdır.
| Səviyyə | Diapazon | Nə deməkdir |
|---|---|---|
| Parapnevmonik efüziyada yüksək riskli pH | pH ≤7.20 | Təhlükəsiz əlçatan maye toplanması varsa, ümumiyyətlə, qabırğaarası drenajı dəstəkləyir. |
| Parapnevmonik efüziyada orta riskli pH | pH >7.20 və <7.40 | LDH, qlükoza, qızdırma, mayenin həcmi, KT nəticələri və ultrasəsdə arakəsmələri qiymətləndirin. |
| Parapnevmonik efüziyada aşağı riskli pH | pH ≥7.40 | Yalnız pH göstəricisinə əsasən təcili drenaj göstərişi yoxdur; klinik gediş dəyişərsə, yenidən qiymətləndirin. |
| Orta riskli LDH-ni dəstəkləmək | LDH >900 IU/L | Digər narahatedici tapıntılarla yanaşı, aralıq pH yolu üzrə drenajı dəstəkləyə bilər. |
Mənfi kulturlar plevral infeksiyanı istisna edə bilərmi?
Plevra kulturasının mənfi olması infeksiyanı istisna etmir, xüsusilə antibiotik qəbulundan sonra və ya mikroorqanizmlərin sayı az olduqda. İrinli maye və ya plevra mayesinin Gram boyamasında yaxud kulturasında etibarlı müsbət nəticə 3 Light meyarından daha güclü birbaşa sübut verir, mümkün çirklənmə halları isə klinik şərh tələb edir.
Kulturanın nəticəliliyi nümunənin işlənməsindən asılıdır, buna görə də plevra infeksiyasından şübhələnildikdə yalnız kimyəvi analiz deyil, nümunənin müvafiq laboratoriyaya göndərilməsi nəzərdə tutulmalıdır. Britaniya Torakal Cəmiyyətinin təlimatı (Roberts və b., 2023) mayenin həm steril konteynerə, həm də aerob və anaerob kultura flakonlarına göndərilməsini tövsiyə edir; mümkün olduqda flakonlara əkmək üçün adətən 5–10 mL istifadə olunur.
Əvvəlki antibiotiklər kultura artımını zəiflədə bilər, lakin plevra boşluğunu steril etmir və lokulyasiyalı maye toplanmasını aradan qaldırmır. Müalicənin 3-cü günündən sonra götürülmüş hipotetik nümunənin kulturası mənfi ola bilər, halbuki qızdırma, aşağı pH və ultrasəsdə arakəsmələr mövcuddur; klinisyenlər yalnız laboratoriya nəticəliliyini artırmaq naminə zəruri antibiotiklərin başlanmasını gecikdirməməlidirlər.
Qanda iltihab markerləri tamamlayıcı rol oynayır, lakin mayenin qiymətləndirilməsini və görüntüləməni əvəz edə bilməz. Bizim WBC və CRP müqayisəsi uyğun gəlməyən cavabları izah edir; ağ qan hüceyrələrinin sayı normal olan 1 nəfərdə belə, xüsusilə immuniteti zəiflədikdə və ya nümunə erkən götürüldükdə, klinik əhəmiyyətli plevra infeksiyası ola bilər.
Prokalsitonin lokal plevra infeksiyasını istisna etmək üçün müstəqil təsdiqlənmiş test deyil. Kantesti-də laboratoriya siqnalını diaqnozdan fərqləndiririk; bizim prokalsitonin nəticələrinin şərhinə dair bələdçimiz izah edir ki, serum göstəricisinin 0.25 ng/mL-dən aşağı olması plevra mayesi və görüntüləmədəki inandırıcı tapıntıları üstələyə bilməz.
Plevral sitologiya xərçəng barədə nə deyə bilər?
Bədxassəli hüceyrələrin pozitiv sitoloji nəticəsi plevra boşluğunun bədxassəli prosesə cəlb olunduğunu təsdiqləyə bilər, lakin mənfi sitoloji nəticə bunu istisna etmir. Zülalın yüksək olması, LDH-nin yüksək olması, limfosit üstünlüyü və ya qlükozanın aşağı olması araşdırma üçün ipuclarıdır — xərçəng diaqnozu deyil; hətta 2 və ya 3 tapıntı birlikdə olsa belə.
Nümunənin həcmi və işlənməsi sitoloji müayinənin faydalılığına təsir edir, baxmayaraq ki, sadəcə daha çox maye göndərmək bütün məhdudiyyətləri aradan qaldıra bilməz. Britaniya Torakal Cəmiyyətinin təlimatı bədxassəli plevral mayedən şübhələnildikdə 25–50 mL nümunə göndərməyi və mümkün olduqda hüceyrə bloku daxil olmaqla, müvafiq sitoloji preparatın hazırlanmasını tövsiyə edir (Roberts və b., 2023).
Sitologiyanın həssaslığı xərçəng növünə görə dəyişir, bəzi xərçənglərdə tanına bilən hüceyrələr digərlərinə nisbətən daha asan xaric olur. Maye sitologiyasının yetərsiz qala biləcəyi diqqətəlayiq hallardan biri mezoteliomadır; 1 mənfi nəticədən sonra şübhəli görüntüləmə və ya səbəbi izah olunmayan davamlı plevral maye toplanması arxayınlaşmaq əvəzinə, görüntüləmə nəzarəti altında plevra biopsiyasına və ya torakoskopiyaya əsas verə bilər.
Döş qəfəsinin görüntülənməsi və simptomlar mənfi sitoloji nəticədən sonra növbəti addımı müəyyən edir, müsbət Light meyarlarının sayını yox. Davamlı öskürək, səbəbi izah olunmayan çəki itkisi, plevranın qalınlaşması və ya təkrarlanan birtərəfli maye toplanması mütəxəssisə yönləndirmə tələb edə bilər; bizim davamlı öskürəyin xəbərdaredici əlamətləri diaqnostik qan nəticəsi olmasa belə, simptomların qiymətləndirilməsinin nə üçün vacib olduğunu izah edir.
Serum or pleural tumor markers should not substitute for cytology or tissue diagnosis. Our CEA result limitations describe noncancer causes of elevation; a hypothetical CEA of 12 ng/mL neither proves a malignant effusion nor locates its origin, and routine tumor-marker panels are not recommended to establish pleural malignancy.
Triqliseridlər, amilaza və ya hematokrit nə vaxt faydalı olur?
Targeted pleural tests investigate particular mechanisms: triglycerides and chylomicrons assess chylothorax, amylase suggests pancreatic or esophageal causes in context, and a fluid-to-blood hematocrit comparison assesses hemothorax. Pleural triglycerides >110 mg/dL strongly support chylothorax, but appearance alone is unreliable.
Chylothorax results from lymphatic fluid entering the pleural space, and not every sample looks milky. Triglycerides between 50 and 110 mg/dL often prompt chylomicron testing; a value <50 mg/dL makes chylothorax less likely but may be misleading during fasting or poor intake, especially when clinical suspicion remains high.
Pseudochylothorax usually reflects a longstanding cholesterol-rich effusion rather than fresh lymphatic leakage. Pleural cholesterol >200 mg/dL and cholesterol crystals can support that distinction; our prealbumin and nutrition guide explains why poor nutritional status cannot be diagnosed from 1 protein marker or assumed to explain cloudy fluid.
Amylase-rich pleural fluid can accompany pancreatic disease, esophageal rupture, or some malignancies; an elevation is a direction for investigation, not a pancreatic diagnosis. A pleural/serum amylase ratio >1 or fluid amylase above the serum reference limit is commonly used to identify this pattern, with isoenzyme testing sometimes helping distinguish pancreatic from salivary sources.
Hemothorax conventionally means pleural hematocrit at least 50% of peripheral blood hematocrit, so paired hematocrit measurements matter. A ratio of 25–50% can still be concerning after dilution over time; visibly reddish fluid alone cannot distinguish hemothorax from lesser blood admixture, malignancy, pulmonary embolism, or collection-related contamination.
| Səviyyə | Diapazon | Nə deməkdir |
|---|---|---|
| Triglycerides strongly supporting chylothorax | >110 mg/dL, approximately >1.24 mmol/L | Supports chylothorax; chylomicron detection provides direct confirmation. |
| Intermediate triglycerides | 50–110 mg/dL, approximately 0.56–1.24 mmol/L | Klinik vəziyyət uyğun olduqda xilomikron testinin aparılmasını nəzərdən keçirin. |
| Triqliseridlərin aşağı olması | <50 mg/dL, təxminən <0.56 mmol/L | Xilotoraks ehtimalını azaldır, lakin ac qalma və qida qəbulunun az olması nəticələrin şərhini çətinləşdirə bilər. |
| Hemotoraksın ənənəvi tərifi | Plevral hematokrit ≥ periferik qan hematokritinin 50%-i | Səbəbin təcili qiymətləndirilməsini və müvafiq müalicə tədbirlərini tələb edir. |
Bundan sonra nə soruşmalı və nə vaxt təcili tibbi yardım almalı?
Növbəti addım hər 3 Light meyarını simptomlar, müalicənin vaxtı, ultrasəs və ya KT, mikrobiologiya və sitologiya ilə əlaqələndirməkdir; təkcə qeyd olunmuş rəqəmi şərh etmək deyil. Şiddətli və ya sürətlə pisləşən təngnəfəslik, huşunu itirmə, çaşqınlıq və ya qəfil döş qəfəsi ağrısı mayenin biokimyəvi kateqoriyasından asılı olmayaraq təcili qiymətləndirmə tələb edir.
Tam hesabatı gətirin, o cümlədən plevral və serum zülalını, plevral və serum LDH-ni, serum LDH-nin yuxarı istinad həddini və nümunələrin götürülmə vaxtlarını. Bu 5 rəqəm hər 3 meyarı yoxlamağa imkan verir; həmçinin pH nümunəsinin etibarlı şəkildə götürülüb-götürülmədiyini və hər hansı laboratoriya nəticəsinin hələ gözlənilib-gözlənilmədiyini soruşun.
Nəyin hələ də izah olunmadığını soruşun əgər maye yığılması müalicəyə baxmayaraq davam edirsə, təkrarlanırsa və ya birtərəflidirsə. 1 diaqnostik nəticə verməyən aspirasiyadan sonra ikinci həkim rəyi və ya mütəxəssis proseduru uyğun ola bilər, lakin seçim görüntüləmə nəticələrindən və ehtimal olunan səbəbdən asılıdır; bizim klinik validasiya məlumatı texniki şərhi birbaşa tibbi qiymətləndirmə tələb edən qərarlardan fərqləndirir.
Kantesti bir AI laboratoriya testi şərh xidməti müşayiət edən qan nəticələrini və sualları nizamlamağa kömək edir, lakin plevral maye yığımının drenaj tələb edib-etmədiyinə dair qərarın əvəzi deyil. Bizim məsuliyyətli AI prinsiplərimiz 1 süni intellekt tərəfindən yaradılmış şərhin xərçəngi, infeksiyanı və ya ağciyər emboliyasını istisna etmək üçün istifadə edilməməli olduğunu izah edir.
Təcili simptomlar arxayınlaşdırıcı biokimyəvi nəticələrdən üstündür, xüsusən də aspirasiya prosedurundan sonra təngnəfəslik və ya döş qəfəsi ağrısı qəfil pisləşərsə, çünki pnevmotoraks kimi ağırlaşmalar müayinə və görüntüləmə tələb edir. Böyük Britaniyada şiddətli simptomlar zamanı 999-a zəng edin; başqa yerlərdə yerli təcili yardım nömrəsinə zəng edin və laboratoriyanın növbəti nəticəsini gözləməyin—bizim sinə ağrısı test bələdçimiz yalnız qan analizlərinin niyə kifayət etmədiyini izah edir.
Tədqiqat nəşrləri və dəlillərin məhdudiyyətləri
Plevral mayenin təhlili üzrə klinik tövsiyələr 1972-ci ildə dərc olunmuş Light meyarlarının ilkin tədqiqatına, sonrakı yanlış təsnifat tədqiqatlarına və 2023-cü il Britaniya Torakal Cəmiyyətinin tövsiyəsi kimi xəstəliyə xas tövsiyələrə əsaslanır. Aşağıdakı DOI ilə əlaqələndirilmiş 2 əlavə laboratoriya nəşri kontekstual oxu materiallarıdır, plevral maye diaqnostikasının təsdiqlənməsi üzrə tədqiqatlar deyil.
Light et al. (1972) 3 biokimyəvi meyarın əsasını təşkil edir, halbuki Bielsa və b. (2012) ürək və qaraciyər mənşəli transudatların niyə yanlış təsnif edilə biləcəyini izah edir. Bu nəşrlər müxtəlif suallara cavab verir: təsnifat tədqiqatı xərçəng testini təsdiqləmir, qradiyent tədqiqatı isə infeksiyalaşmış maye toplanmasının drenaj tələb edib-etmədiyini müəyyən etmir.
The Britaniya Torakal Cəmiyyətinin 2023-cü il təlimatı, Roberts və həmkarlarının müəllifi olduğu bu mənbə maye analizini ultrasəs nəzarəti altında aparılan prosedurlar, sitologiya, mikrobiologiya və infeksiyaların idarə olunması üzrə klinik protokollarla əlaqələndirir. Onun pH ≤7.20 tövsiyəsi şübhəli parapnevmonik xəstəliyə aiddir; həmin rəqəmi müşayiət edən şərtlər olmadan başqa klinik vəziyyətə tətbiq etmək uyğun olmayan müalicə nəticəsinə gətirib çıxara bilər.
Qeyri-müəyyənlik ən çox hədlərə yaxın hallarda qalır, səbəblər qarışıq olduqda, nümunələr dəyişdikdə və plevral maye qismən müalicə olunduqda. 0.51 protein nisbətinin diaqnostik çəkisi birbaşa bədxassəli hüceyrələrin aşkarlandığı sitologiyanın və ya etibarlı müsbət mikrobiologiya nəticəsinin çəkisi ilə eyni ola bilməz; praktik şərhdə nəticənin nəyi dəstəklədiyi, nəyi istisna edə bilmədiyi və hansı növbəti testin müalicə taktikasını dəyişə biləcəyi göstərilməlidir.
DOI qeydiyyatı nəşri müəyyən edir, lakin onun resenziyadan keçdiyini, klinik dəqiqliyini və ya təlimat hazırlayan qurum tərəfindən dəstəkləndiyini təsdiqləmir. Kantesti-nin siyahıda göstərilən 2 nəşri daha geniş laboratoriya təhsili mövzularına, o cümlədən LDH və virus testlərinə aiddir və plevral maye hədlərinə dair sübut kimi istinad edilməməlidir; bizim tibbi məzmun standartları tədris materialı ilə klinik sübut arasındakı fərqi izah edir.
Tez-tez verilən suallar
Plevral maye üçün Light meyarları hansılardır?
Light meyarlarına görə plevral maye, protein/serum protein nisbəti >0.5, LDH/serum LDH nisbəti >0.6 olduqda və ya LDH laboratoriyanın serum LDH üçün yuxarı istinad həddinin üçdə ikisini keçdikdə eksudat kimi təsnif edilir. Müsbət olan istənilən 1 meyar kifayətdir. Transudativ biokimyəvi təsnifat üçün hər 3 meyar mənfi olmalıdır. Meyarlar maye nümunəsini müəyyən edir, onun konkret səbəbini deyil.
Eksudativ plevral maye toplanması xərçəng deməkdirmi?
Eksudativ plevral mayenin olması xərçəng demək deyil: pnevmoniya, ağciyər emboliyası, vərəm və iltihabi xəstəliklər də belə mənzərə yarada bilər. Light meyarlarından 1, 2 və ya 3-nə uyğunluq xərçəng ehtimalını və ya ağırlıq dərəcəsini ölçmür. Sitoloji müayinədə bədxassəli hüceyrələrin aşkarlanması bədxassəli prosesin plevraya yayılmasını təsdiqləyə bilər, lakin sitoloji nəticənin mənfi olması bunu istisna etmir. Səbəbi izah olunmayan davamlı maye və ya şübhəli görüntüləmə nəticələri plevra toxumasından nümunə götürülməsini tələb edə bilər.
Diuretiklər Light meyarlarına təsir edə bilərmi?
Diuretiklər plevral mayedə protein və LDH konsentrasiyasını artıraraq ürək və ya qaraciyər mənşəli transudatın Light meyarlarına görə eksudat kimi təsnif edilməsinə səbəb ola bilər. Bu nümunə psevdoeksudat adlanır. Ürək çatışmazlığı ehtimalı yüksək qaldıqda, serum və plevral maye arasındakı albumin qradiyentinin >1.2 g/dL olması transudativ mexanizmi dəstəkləyə bilər. Bu qradiyent pnevmoniyanı, bədxassəli xəstəliyi və ya eyni vaxtda mövcud olan başqa bir vəziyyəti istisna etmir.
Plevral mayenin analizi üçün serum nümunəsi nə üçün lazımdır?
Serum nümunəsi plevral mayedə protein və LDH nisbətləri üçün məxrəc rolunu oynayır; eksudat hədləri müvafiq olaraq >0.5 və >0.6-dır. Müalicə və ya xəstəlikdəki dəyişikliklərin müqayisəni təhrif etməməsi üçün nümunələr qısa zaman fərqi ilə götürülməlidir. Üçüncü meyarda pasiyentin faktiki LDH nəticəsi deyil, laboratoriyanın serum LDH üçün yuxarı istinad həddi istifadə olunur. Bütün göstəricilər olmadıqda, klinisyenlər müsbət meyarı müəyyən edə bilərlər, lakin hər 3 meyarın mənfi olduğunu etibarlı şəkildə təsdiqləyə bilməzlər.
Plevra mayesinin pH dəyərinin 7,2 olması nə deməkdir?
Plevral mayenin pH göstəricisinin 7.20 və ya daha aşağı olması, pnevmoniya və ya plevral infeksiyadan şübhələnildikdə, mürəkkəb parapnevmonik infeksiya riskinin yüksək olduğunu göstərir. 2023-cü il Britaniya Torakal Cəmiyyətinin təlimatı, maye toplanması təhlükəsiz şəkildə drenaj edilə bilirsə, ümumiyyətlə drenajı dəstəkləyir. Aşağı pH göstəricisi revmatoid plevrit və ya bədxassəli şişlər zamanı da müşahidə oluna bilər, buna görə klinik vəziyyət nəzərə alınmalıdır. Hava ilə təmas, yerli anestetiklə çirklənmə və analizin gecikdirilməsi ölçmə nəticəsini yanlış göstərə bilər.
Plevral mayedən götürülmüş kulturanın mənfi nəticəsi infeksiyanı istisna edə bilərmi?
Plevral maye kulturasının mənfi nəticəsi, xüsusilə antibiotik qəbulundan sonra və ya mikroorqanizmlərin sayı az olduqda, infeksiyanı istisna etmir. Həkimlər mikrobioloji nəticələri simptomlar, ultrasəs müayinəsi və ya KT, plevral pH, qlükoza və LDH göstəriciləri ilə birlikdə qiymətləndirirlər. Plevral pH-nın ≤7.20 olması uyğun parapnevmonik maye toplanması zamanı, kultura mənfi olsa belə, drenajın aparılmasını dəstəkləyə bilər. Aşkar irin və ya etibarlı müsbət mikrobioloji nəticə qeyri-spesifik zülal və ya LDH yüksəlməsindən daha güclü birbaşa sübutdur.
Qan analizinin nəticələrini necə oxumaq
Laboratoriya hesabatınızı yükləyin, Kantesti-nin AI-si isə saniyələr ərzində hər biomarkeri sadə dildə izah etsin. Dünyada 2 milyondan çox insan istifadə edir.
İstinadlar
- Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). Nipah virusu qan testi: erkən aşkarlama və diaqnostika üzrə təlimat 2026. Kantesti AI tibbi araşdırmaları. DOI
- Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). B Mənfi Qan Qrupu, LDH Qan Testi və Retikulosit Sayımı üzrə Bələdçi. Kantesti AI tibbi araşdırmaları. DOI
- Light RW və b. (1972). Plevral maye toplanmaları: transudatlarla eksudatların diaqnostik fərqləndirilməsi. Annals of Internal Medicine. DOI
- Bielsa S və b. (2012). Ürək və qaraciyər mənşəli transudatların Light meyarlarına görə yanlış təsnifat göstəricisinin həlli. Respirology. DOI
- Roberts ME və b. (2023). Britaniya Torakal Cəmiyyətinin plevral xəstəliklər üzrə təlimatı. Thorax. DOI
- 2M+Təhlil edilmiş testlər
- 127+ölkələr
- 100+Dillər
Tibbi komanda haqqında
E-E-A-T Etibar Siqnalları
Təcrübə
Həkim rəhbərliyi ilə laborator şərh iş axınlarının klinik icmalı.
Ekspertiza
Biomarkerlərin klinik kontekstdə necə davrandığına dair laboratoriya təbabəti diqqəti.
Səlahiyyətlilik
Dr. Thomas Klein tərəfindən tibbi baxımdan nəzərdən keçirilib; Dr. Sarah Mitchell və Prof. Dr. Hans Weber töhfə veriblər.
Etibarlılıq
Aydın izləmə yolları ilə həyəcanı azaltmağa yönəlmiş sübuta əsaslanan şərh.
Tibbi məsuliyyətdən imtina bildirişi
Bu məqalə yalnız təhsil məqsədlidir və tibbi məsləhət təşkil etmir. Diaqnoz və müalicə qərarları üçün həmişə ixtisaslı səhiyyə işçisi ilə məsləhətləşin.
Dərc edilmişdir · Redaksiya komandası ilə əlaqə saxlayın
İngiltərə və Uelsdə qeydiyyatdan keçmiş Kantesti Ltd tərəfindən nəşr olunub, şirkət №. 17090423, London, Birləşmiş Krallıq.
