Көру күңгірттенсе, түстер солғын көрінсе немесе көру өрісінің бір бөлігі жоғалса, көздің ауырсынуын дереу бағалау қажет. Қалқанша безге байланысты көз ауруы қалқанша без гормондарының деңгейі қалыпты болғанда да туындауы мүмкін; қабақты жабудың жаңадан қиындауы да көздің қасаң қабығы ашық қалуы мүмкін болғандықтан, жедел бағалауды қажет етеді.
Негізгі тұжырымдар
- Көрудің нашарлауы қалқанша безге байланысты көз ауруына күдік бар адамдарға, қатты ауырсыну немесе көздің анық бадыраюы болмаса да, дереу көз дәрігерінің тексеруі қажет.
- Түс өзгерістері мысалы, бір көзде қызыл түстің солғын көрінуі көру жүйкесі қызметінің бұзылуын көрсетуі мүмкін; қалқанша безге тағы бір қан талдауын күтпеңіз.
- Қабақты жабу жаңадан толық болмай қалса, сол күні дәрігерден кеңес алу қажет; оған ауырсыну, жарыққа сезімталдық немесе бұлыңғыр көру қосылса, шұғыл офтальмологиялық көмекке жүгініңіз.
- Қалқанша без деңгейлерінің қалыпты болуы қалқанша безге байланысты көз ауруын жоққа шығармайды, өйткені көз шарасындағы аутоиммундық үдерістер мен қалқанша без гормондарының түзілуі бір-бірімен байланысты, бірақ бөлек үдерістер.
- Ерте белгілер тұрақты құм тұрғандай сезімді, қабақтың ісінуін, көз шарасының тереңіндегі сыздап ауырсынуды және қабақ қалпының өзгеруін қамтиды — бұл тек Грейвс ауруындағы көздің бадыраюы ғана емес.
- Белсенді ауру әдетте 7 балдың кемінде 3-ін құрайтын Клиникалық белсенділік шкаласы бойынша анықталады, бірақ төмен балл көруге қауіп төндіретін ауруды жоққа шығармайды.
- Қалқанша без көрсеткіштері әдетте ересектер үшін TSH референстік аралықтары шамамен 0,4–4,0 mIU/L болады; зертхананың өз аралығы мен емдеу тарихы басымдыққа ие.
- Селен жеңіл ауру кезінде 6 ай бойы күніне екі рет 100 µg дозада зерттелген, бірақ селен жеткілікті популяциялардағы пайдасы әлі белгісіз.
Грейвс офтальмопатиясының симптомдары қашан шұғыл көмекті қажет етеді?
Көз ауыруы көрудің нашарлауымен, түстердің солғындауымен, көру аймағының бір бөлігінің жоғалуымен немесе көз бетінің жаңадан ашылуымен қатар болса, Грейвс офтальмопатиясының белгілері шұғыл назар аударуды қажет етеді. Дереу шұғыл көз көмегіне жүгініңіз немесе жедел жәрдем бөліміне барыңыз; қалқанша без нәтижелерін не онлайн түсіндірмені алу үшін 24 сағат күтпеңіз.
Дистиреоидты оптикалық нейропатия қалқанша безге байланысты көз ауруы көру жүйкесін зақымдағанда, көбіне көз артындағы кеңістіктің тарылуы салдарынан туындайды. Жалпы келтірілетін клиникалық бағалаулар бойынша, ол қалқанша безге байланысты көз ауруы бар адамдардың шамамен 3–5%-ында кездеседі, ал 2021 жылғы EUGOGO нұсқаулығы оптикалық нейропатия мен қасаң қабықтың бұзылуын көруге қауіп төндіретін ауруларға жатқызады (Bartalena et al., 2021).
Ауырсыну қарқындылығы қауіпті сенімді түрде көрсетпейді. Қатты құм тұрғандай сезімі бар адамда көз бетінің тітіркенуі болуы мүмкін, ал жайсыздық аз ғана сезілетін адамда көру жүйкесінің қызметі нашарлап жатуы ықтимал; екі көздің жарықтықты, анықтықты немесе түсті қабылдауындағы жаңа айырмашылық ауырсыну деңгейіне қарап көңіл жұбатпай, дереу тексеруді қажет етеді.
Жыпылықтаудың немесе қабақты жабудың жаңадан толық болмауы сол күні дәрігерден кеңес алуды, қажет етеді, әсіресе ұйқы кезінде көз ашық қалса. Қабақтың толық жабылмауымен қатар тұрақты бұлдырау, айқын қызару, жарыққа сезімталдық немесе күшейетін ауырсыну болса, шұғыл көз көмегіне жүгініңіз; ылғалдандыратын тамшылар қасаң қабық бетінің зақымданбағанын анықтай алмайды және тексерудің орнын баспайды.
Кантести - бұл AI қан анализінің анализаторы қалқанша без нәтижелерін түсіндіруге көмектеседі, бірақ TSH көрсеткішінің ешқайсысы көзге қатысты шұғыл жағдай жоқтығын растай алмайды. Қысым өлшемдері де жалпы көріністің бір бөлігі ғана: біздің глаукоманы тексеру және көру жөніндегі нұсқаулығымыз қысымның бір реттік өлшемі көру белгілерінің себебін анықтамайтынын түсіндіреді.
Қалқанша безге байланысты көз ауруының ерте белгілері тітіркенуден несімен ерекшеленеді?
Қалқанша безге байланысты көз ауруының ерте белгілері көз бетінің жайсыздығын қабақ қалпының, көз шарасының толу сезімінің немесе көз қозғалысының өзгерістерімен ұштастырады. Әдеттегі тітіркену көбіне үдемелі бадыраю немесе қозғалыстың шектелуінсіз ашыту не қышыту сезімін туғызады, дегенмен бұл екі жағдай қатар болуы мүмкін және оларды үй жағдайында әрдайым ажырату мүмкін емес.
Құрғақтықтан көзден жас ағуы мүмкін. Жас үлбірі бұзылғанда, рефлекстік жас ағып кетуі мүмкін, бірақ ол көз бетін жеткілікті тұрақтандырмайды; сондықтан көзден жастың тұрақты ағуы құрғақтықты жоққа шығармайды, ал 1 немесе 2 рет жыпылықтағаннан кейін басылатын тітіркену де экзофтальм кезінде қалқанша безге байланысты көз ауруында болуы мүмкін.
Көздің артындағы терең сыздау, жоғары қарағанда жайсыздық сезіну және таңертең қабақтың ісінуі жас үлбірінің ғана бұзылуынан гөрі көз шарасындағы үдерісті меңзейді. Бұлардың ешқайсысы қалқанша безге байланысты көз ауруын дәлелдемейді, бірақ 2–3 апта ішінде пайда болған белгілер шоғыры экранға бірнеше сағат қарағаннан кейінгі өткінші ашытудан гөрі көбірек алаңдатады.
Қабақ биіктігінің өзгеруі оңай байқалмай қалатын белгі. Жоғарғы қабақ бұрынғыдан жоғары орналасып, нұрлы қабықтың үстіндегі ақ жолақ көрінуі мүмкін, ал ісіну бұл өзгерісті жасыруы ықтимал; сыртқы көріністі жарығы қатты жерде түсірілген 1 селфиге қарап бағаламай, бірнеше ай аралықпен түсірілген фотосуреттерді салыстырыңыз.
Көздің тұрақты құрғауы мен ауыздың құрғауы басқа аутоиммундық ауруды меңзейді, әсіресе көздің орналасуы өзгермесе және қозғалысы шектелмесе. Біздің түсіндірмеміз Шегрен синдромындағы құрғақтық және тексеру осы қабаттасуды сипаттайды; құрғақ тағамды жұту үшін су қажет болуы 1 көз симптомының өзі бере алмайтын ақпаратты қосады.
Грейвс ауруында көздің бадыраюы мен қосарланып көрудің себебі неде?
Грейвс ауруындағы көздің бадыраюы көзұя тіндерінің көлемі ұлғаюынан, соның ішінде көз бұлшықеттерінің үлкеюі мен май тінінің кеңеюінен туындайды. Зақымданған бұлшықеттер қозғалысты шектейтіндіктен, 2 көз әдеттегідей бір бағытқа қарай алмай қалғанда қосарланып көру пайда болады; екі өзгеріс те айқын ауырсынусыз болуы мүмкін.
Проптоз көз алмасының алға ығысуын білдіреді; қабақтың тартылуы көзді айтарлықтай ығыстырмай-ақ бадырайып тұрғандай көрсетуі мүмкін. EUGOGO ауырлық санаттары шығыңқылықты халыққа тән нормалармен салыстырып, сол нормадан кемінде 3 мм асуды орташа-ауыр дәреженің бір белгісі ретінде қарастырады, бірақ мұны өздігінен шұғыл жағдайдың шегі деп есептемейді.
Әдетте екі көзбен қосарланып көру кез келген бір көзді жапқанда басылады, өйткені бұл симптом 2 көздің бір бағытқа қарамауына байланысты. Ал ашық қалған көзде қосарланып көрудің сақталуына жас қабатының, қасаң қабықтың немесе бұршақтың мәселелері себеп болуы мүмкін; бұл айырмашылық дәрігерге көмектеседі, бірақ жақында пайда болған екі жағдайды да өз бетінше анықтауға болмайды.
Қалқанша безге байланысты бұлшықет қозғалысының шектелуі қосарланып көруді көбіне белгілі бір бағытқа, мысалы жоғары қарағанда, күшейтеді. Мысалы, бір адам әуелі жоғарыдағы бағдаршамға қарағанда ғана жол белгілерін қосарланып көруі, кейін тура қарағанда да оларды қосарланып көруі мүмкін; көздің сырттай айқын бадыраюынан гөрі осы үдерістің өзгеруі маңыздырақ.
Қабақтың тартылуы емес, салбырауымен қатар жүретін құбылмалы қосарланып көру басқа бір ықтимал себепті — көз миастениясын көрсетеді. Біздің миастенияға антидене тестінің шектеулері туралы нұсқаулығымыз теріс нәтиже неліктен ауруды жоққа шығармайтынын түсіндіреді; 1 көз қалпына әсер ететін симптомдардың механизмдері мүлде әртүрлі болуы мүмкін, ал кейбір адамдарда аутоиммундық аурулар қатар кездеседі.
Қалқанша безге байланысты көз ауруы неге қалқанша без деңгейлері қалыпты болғанда да туындауы мүмкін?
Қалқанша без гормондарының деңгейі қалыпты болса да, қалқанша безге байланысты көз ауруы болуы мүмкін, өйткені көзұядағы аутоиммундық үдеріс қалқанша без гормонының артық болуынан ғана туындамайды. Қалыпты TSH және бос T4 сол сәттегі қалқанша без қызметін сипаттайды; олар 2 көздің айналасындағы тіндердің зақымданған-зақымданбағанын анықтамайды.
TSH рецепторына қарсы аутоантиденелер TSH рецепторы мен IGF-1 рецепторын қамтитын сигналдық желілер арқылы көзұя фибробласттарымен әрекеттесе алады. Бұл жасушалар тіндердің ұлғаюына және қайта құрылуына ықпал етуі мүмкін; ATA/ETA консенсусы қалқанша безге байланысты көз ауруы эутиреозы бар адамдарда, ал сирек жағдайда гипотиреоздық аутоиммундық қалқанша без ауруы кезінде де пайда болуы мүмкін екенін мойындайды (Burch et al., 2022).
Ем қабылдап жүрген адамның TSH деңгейі 1.8 mIU/L, ал бос T4 деңгейі 16 pmol/L болса да, көз ауруы белсенді болуы мүмкін — бұл көрсеткіштердің екеуі де ересектерге арналған көптеген референстік аралықтарға сай. Бұл шартты сандар гормон өндірілуінің бақыланатынын көрсетеді, бірақ көзұядағы аутоиммундық үдерістің басылғанын білдірмейді; егер талдауыңыздағы айырмашылық түсініксіз болса, T4, T3 және TSH туралы мәліметті қарап шығыңыз.
Көз симптомдары қалқанша без қызметінің бұзылысы анықталғанға дейін пайда болуы, диагноз қойылған кезде байқалуы немесе гормон деңгейі қалыпқа келгеннен кейін де сақталуы мүмкін. Сондықтан бір рет алынған қалыпты талдау қалқанша безге байланысты көз ауруына қарсы ойлағаннан әлсіздеу дәлел болады, әсіресе 1 көзде қабақтың жаңадан тартылуы, қозғалыстың шектелуі немесе түсініксіз бадыраю байқалса.
TPO антиденелерін TRAb немесе TSI антиденелерімен алмастыруға болмайды. TPO-ның оң болуы қалқанша бездің аутоиммундық сипатын қолдайды, бірақ көзұяның зақымданғанын анықтамайды; көру қабілетіне төнетін қауіпті бірде-бір антидене нәтижесі жеке өзі бағаламайды; біздің TPO антиденелерінің жоғары нәтижелері туралы нұсқаулығымыз антиденелерге арналған 2 түрлі тесттің неліктен әртүрлі клиникалық сұрақтарға жауап беретінін түсіндіреді.
Көз симптомдарын түсіндіруге қандай қалқанша бездің қан талдаулары көмектеседі?
TSH, бос T4 және кейде T3 қалқанша без қызметін анықтайды; TRAb немесе TSI күмәнді көз белгілерінің аутоиммундық себебін растауға көмектесуі мүмкін. Бұлардың ешқайсысы көру жүйкесінің қауіпсіздігін немесе қасаң қабықтың қорғалуын бағаламайды, ал нәтижелерді әмбебап 1 шекпен емес, талдау жасаған зертхананың өз референстік аралықтарымен салыстырып түсіндіру керек.
Көптеген ересектерге арналған зертханаларда TSH аралығы шамамен 0.4–4.0 mIU/L және бос T4 аралығы шамамен 10–22 pmol/L, яғни шамамен 0.8–1.7 ng/dL. Әдіс, жүктілік, жас және жергілікті валидация бұл аралықтарды өзгертеді, сондықтан зертхана бланкісінде көрсетілген референстік аралық жалпыға ортақ онлайн кестеден басым.
TSH төмендеп, бос T4 қалыпты болса, T3 өлшеу қажет болуы мүмкін, өйткені гипертиреоздың кейбір түрлерінде T3 басым болады. Жалпы T3 деңгейіне қалқанша без гормондарының бөлінуімен қатар, оларды байланыстыратын ақуыздар да әсер етеді; біздің жалпы T3 нәтижесін түсіндірудегі шектеулер туралы түсіндірмеміз 1 гормон нәтижесін дәрі-дәрмектер мен физиологиялық жағдайды ескермей қарастыруға болмайтынын көрсетеді.
Биотин кейбір қалқанша безге арналған иммундық талдаулардың нәтижесін бұрмалап, TSH төмен әрі қалқанша без гормондары жоғары болып көрінетін жаңылыстыратын көрініс тудыруы мүмкін. Құрамында 5 mg бар шашқа арналған қоспа 5,000 µg биотин береді; бұл туралы зертханаға хабарлаңыз және белгіленген бір уақыт аралығын өз бетіңізше болжамай, талдаудың нақты түріне арналған уақытша тоқтату жөніндегі нұсқауларды орындаңыз. Бұл мәселе биотин және қалқанша без талдауларындағы қателер.
Kantesti, біздің AI қан талдауы нәтижесін түсіндіру платформасы, TSH, бос T4, антиденелер нәтижелері мен қан алынған күндерді біртұтас түсіндірмеге келтіруге көмектеседі. Мысалы, бірінен кейін бірі жасалған 3 талдау панелін түсіндіру үшін олардың арасында антитиреоидты ем өзгерген-өзгермегенін білу қажет; зертханалық көрсеткіштердің жақсаруы жаңа қосарланып көрудің зиянсыз екенін дәлелдемейді.
| Деңгей | Аралық | Мағынасы |
|---|---|---|
| Ересектердегі TSH деңгейінің әдеттегі аралығы | Шамамен 0.4–4.0 mIU/L | Қалқанша бездің реттелуін сипаттайды; нәтиженің қалыпты болуы қалқанша безге байланысты көз ауруын жоққа шығармайды. |
| Ересектердегі бос T4 деңгейінің әдеттегі аралығы | Шамамен 10–22 pmol/L немесе 0.8–1.7 ng/dL | Қандағы бос тироксинді сипаттайды; зертхананың өз референстік аралығын пайдаланыңыз. |
| TSH деңгейінің айқын төмендеуі | 0,1 мИУ/л-ден төмен | Гипертиреозды, ем әсерін немесе талдау нәтижесінің бұрмалануын тексеру қажет болуы мүмкін; бұл көзге қатысты шұғыл көмекті қажет ететін шек емес. |
| TRAb немесе TSI оң болуы | Талдау әдісіне тән шекті мән мен өлшем бірліктері | Рецепторларға бағытталған қалқанша без аутоиммунитетін қолдайды; көру функциясын өлшемейді және көз ұясының зақымданғанын өздігінен дәлелдемейді. |
Көру мен түстердің қандай өзгерістері көру жүйкесіне қауіп төнгенін көрсетеді?
Көрудің жаңадан күңгірттенуі, өткірлігінің төмендеуі, түстердің өңсіз көрінуі немесе көру аймағының бір бөлігінің жоғалуы көру жүйкесі қызметінің бұзылғанын білдіруі мүмкін және дереу бағалауды қажет етеді. Екі көз арасындағы жаңадан пайда болған айырмашылықты хабарлау әсіресе маңызды, бірақ екі көздегі ұқсас өзгерістер де шұғыл назар аударуды қажет етеді.
Ұштық бөліктегі тығыздалу үлкейген тіндердің көру жүйкесі өтетін көз шарасының артқы жағындағы тар кеңістікті алып жатқанын білдіреді. Бұл неге кейбір адамдарда көздің алға шығыңқылығы айтарлықтай байқалмаса да, көру қызметінің күрделі бұзылысы дамуы мүмкін екенін түсіндіреді; дистиреоздық оптикалық нейропатияның шамамен 3–5% деп бағалануы оның азшылықта кездесетінін көрсетеді, бірақ бұл дабыл белгілерін елемеуге негіз емес.
Қызыл түстің солғын көрінуі — белгі, бірақ үй жағдайында тексерудің сенімді әдісі емес. Кәдімгі қызыл зат 1 көзге бұрынғыдан солғын көрінсе, оны әртүрлі жарықта қайта-қайта салыстырмай, шұғыл тексерілуге жүгініңіз; экрандар, катаракта, жарықтандыру және туа біткен түсті ажырату ерекшеліктері де түсті қабылдауға әсер етіп, үйдегі салыстыру жаңсақ сенім тудыруы мүмкін.
Дәрігер көру өткірлігін, қарашықтарды, түстерді ажыратуды, көру өрісін және көз шарасының кескіндерін бірге бағалауы мүмкін. Көру кестесіндегі қалыпты нәтиже ғана көру жүйкесінің бастапқы зақымдануын жоққа шығармайды, өйткені орталық көру өткірлігін 1 рет өлшеу түстерді ажыратудағы немесе кеңірек көру өрісіндегі өзгерістерді байқамауы мүмкін.
Оптикалық неврит және көру жүйкесінің басқа аурулары да көз қозғалғанда ауырсыну мен түсті ажыратудың нашарлауына әкелуі мүмкін. Біздің MOG антиденелерінің диагностикалық мәнмәтіні туралы түсіндірмемізде басқа механизм сипатталады; шұғыл әрекет — 1 симптомға немесе антиденелер панеліне қарап аутоиммундық диагноздардың бірін таңдауға тырысу емес, көзді тексерту.
Қабақты толық жаба алмау қашан шұғыл жағдай саналады?
Қабақты толық жұма алмау жаңадан пайда болса, сол күні дәрігерден кеңес алу қажет, өйткені ашық қалған қасаң қабық кеуіп, зақымдануы мүмкін. Егер қабақты жұму қиындығымен бірге ауырсыну, жарыққа сезімталдық, басылмайтын бұлдырау немесе айқын қызару болса, келесі 1 күн ішіндегі бақылауды күтпей, дереу шұғыл офтальмологиялық көмекке жүгініңіз.
Лагофтальм қабақтың толық жабылмауы; ол көздің алға шығуынан, қабақтың тартылуынан немесе екеуінен де туындауы мүмкін. Саңылау өлшемінің қауіпсіздіктің әмбебап шегі жоқ: егер көз жасы қабаты нашар болса немесе ұйқы кезінде көз бірнеше сағат бойы ашық қалса, 1 мм саңылаудың өзі маңызды болуы мүмкін.
Жыпылықтағаннан кейін басылатын бұлдырау көбіне көз жасы қабатының тұрақсыздығын көрсетеді, ал басылмайтын бұлдырау көбірек алаңдауды қажет етеді. Бұл — ауруды жоққа шығаратын тест емес; симптомды сипаттау үшін әр көзді жеке-жеке 1 рет тексеру көмектесуі мүмкін, бірақ көру өзгерсе немесе көздің беті ауырса, көмекке жүгінуді кешіктірмеу керек.
Консервантсыз ылғалдандырғыш тамшылар көмек ұйымдастырылғанша уақытша қорғаныш бере алады, ал дәрігер түнге арналған майды немесе ылғал сақтайтын камераны ұсынуы мүмкін. Алға шығып тұрған көзді күшпен жұмбаңыз, қатты таңғыш салмаңыз және нұсқаусыз қабақты өз бетіңізше жапсырмаңыз; зақымданған көздің үстіне ұзақ қысым түсіру қосымша мәселелер туғызуы мүмкін.
Қабақ белгілері әрдайым қалқанша безге байланысты бола бермейді. Қалқанша без анализдері қалыпты болса да, көз ауырғанда маңдайдың немесе мұрынның айналасында жаңадан пайда болған бөртпе көзді зақымдайтын белдемелі теміреткіні көрсетуі мүмкін; біздің бөртпе шықпай тұрған белдемелі теміреткі туралы нұсқаулығымызда 1–3 күн ішінде үдей түсетін симптомдар көрінісі диагноз бен шұғылдық деңгейін неге өзгертуі мүмкін екені түсіндіріледі.
Көздің ауырсынуының тағы қандай себептері шұғыл бағалауды қажет етеді?
Көздің қатты ауыруын, жарыққа сезімталдықты, кенеттен бұлдырауды немесе жалпы сырқаттанумен қатар жүретін ауырсынуды бірден Грейвс ауруына жатқызуға болмайды. Жедел глаукома, увеит, қасаң қабық ауруы, көз шарасының инфекциясы және неврологиялық бұзылыстар да болуы мүмкін; қалқанша безге байланысты көз ауруы бұрыннан бар болса да, 1 көздегі өзгеріс шұғыл көмекті қажет етуі мүмкін.
Көздің ауыруы мен қызаруына жарық айналасындағы шеңберлер, бас ауыруы, жүрек айнуы немесе көрудің тез нашарлауы қосылса, бұл жедел бұрыштың жабылуын көрсетуі мүмкін. Мұндай белгілердің жиынтығы қалқанша безге арналған дәрінің қосымша дозасын қабылдауды емес, шұғыл тексерілуді қажет етеді; қысымға байланысты шұғыл жағдайлар мен қалқанша безге байланысты көз шарасының ауруы әртүрлі құрылымдарға әсер етеді, дегенмен адамда 1-ден көп көз ауруы болуы мүмкін.
Увеит көбіне жарыққа сезімталдық, қызару және ауырсыну туғызады, кейде көру бұлдырайды. HLA-B27 нәтижесі диагноз қоймайды, ал теріс нәтиже ауруды жоққа шығармайды; біздің нұсқаулығымызды қараңыз: HLA-B27 және көздің ауыруы 1 генетикалық маркер саңылаулы шаммен тексеруді неге алмастыра алмайтынын түсіндіреді.
Қызба, қабақтың тез ұлғайып ісінуі, көзді қозғалтқанда ауырсыну немесе көздің бадыраюы көз ұясының инфекциясына күдік тудырады. Сол күні шұғыл медициналық көмекке жүгініңіз; әсіресе бұған дейін синусит немесе жуырдағы емшара болса, Graves диагнозы 24 сағат ішінде тез өзгеретін жағдайды әдеттегі нәрсе деп қабылдауға себеп болмауы керек.
Қатты бас ауруымен, жаңадан пайда болған қабақтың салбырауымен, қарашықтардың әркелкі болуымен, әлсіздікпен немесе сөйлеудің қиындауымен қатар жүретін кенеттен қосарланып көру неврологиялық себептерді анықтау үшін шұғыл тексеруді қажет етеді. Жаңадан қосарланып көру немесе көру қабілетінен айырылу кезінде көлік жүргізбеңіз; көлікпен жеткізуді ұйымдастырыңыз, ал бірнеше минут ішінде қосымша неврологиялық белгілер пайда болса, көздің 2 жаққа қисайғанын қалқанша без ауруымен байланысты деп болжаудың орнына жергілікті жедел жәрдем нөміріне қоңырау шалыңыз.
Мамандар аурудың белсенділігін, ауырлығын және көз шарасындағы қысылуды қалай бағалайды?
Мамандар қалқанша безге байланысты көз ауруын көз функциясын, қабақ пен қасаң қабық жағдайын, көз қозғалысын, көздің алға ығысу өлшемдерін және белсенділік ұпайын бағалау арқылы тексереді. 7 балдық клиникалық белсенділік шкаласы қабыну белсенділігін бағалайды, ал ауырлықты бағалау күнделікті функцияға немесе көру қабілетіне қауіп төніп тұрған-тұрмағанын анықтайды; бұлар өзара байланысты болғанымен, әртүрлі сұрақтар.
7 балдың кемінде 3-ін құрайтын клиникалық белсенділік ұпайы әдетте белсенді ауруды білдіреді, оған көз ұясындағы өздігінен болатын ауырсыну, көзді қозғалтқанда ауырсыну, қызару және ісіну сияқты белгілер кіреді. 2021 жылғы EUGOGO нұсқаулығында осы тәсіл қолданылады, бірақ төмен ұпай көру жүйкесінің нейропатиясын немесе көз қозғалысының шектелуіне байланысты едәуір қосарланып көруді жоққа шығармайды (Bartalena et al., 2021).
Экзофтальмометр көздің көз ұясының жиегіне қатысты алға шығыңқылығын өлшейді; өлшемдерді қайталап алғанда бірдей әдіс пен бір құралды пайдалану ең тиімді. Бақылау кезінде 2 мм өзгеріс назар аудартуы мүмкін, бірақ құралдар арасындағы айырмашылық, бет анатомиясы және өлшеу ауытқулары бұл санды симптомдар мен көруді тексеру нәтижелерімен бірге түсіндіру керектігін білдіреді.
Көз ұясының КТ немесе МРТ-сы бұлшықеттердің ұлғаюын, май тінінің кеңеюін және көру жүйкесіне жақын жердің тарылуын анықтай алады. Бейнелеу зерттеулері клиникалық көрініс әдеттен тыс болғанда, зақым айқын түрде біржақты болғанда немесе көру жүйкесінің нейропатиясына күдік туғанда әсіресе пайдалы; осы 2 әдістің бірін таңдау клиникалық сұраққа, сәулеленуге қатысты жайттарға және қолжетімді мамандардың біліктілігіне байланысты.
Көз ұясының басқа аурулары, соның ішінде IgG4-ке байланысты ауру, қалқанша безге байланысты көз ауруына ұқсап көрінуі мүмкін, ал кең ауқымды аутоиммундық панельдер айырмашылықты өздігінен сирек анықтайды. Біздің нұсқаулықтарымыз IgG4 нәтижелерін түсіндіру және аутоиммундық панель нәтижелерін түсіндіру зертханалық зерттеулердің әртүрлі шектеулерін түсіндіреді; бір жоғарылаған маркер де, комплементтің қалыпты деңгейі де көз ұясының ұлғаю себебін анықтамайды.
Қалқанша безге байланысты көз ауруының асқыну қаупін не арттырады?
Темекі шегу, қалқанша без функциясының тұрақсыздығы және радиоактивті йодпен емдеудің кейбір жағдайлары қалқанша безге байланысты көз ауруының үдеуіне алаңдаушылықты арттырады. Белсенді ауру көбіне шамамен 6–24 ай бойы дамиды, бірақ ұзақтығы айтарлықтай өзгереді; сауығу кезеңі басталды деген болжам 2 көздің кез келгеніндегі көрудің жаңа өзгерісін елеусіз қалдыруға себеп болмауы керек.
Темекі шегу — өзгертуге болатын негізгі қауіп факторы қалқанша безге байланысты көз ауруы үшін және емге жауаптың нашарлауымен байланысты. Қауіп шылым шегу деңгейі мен халық тобына қарай өзгереді, сондықтан барлығына ортақ 1 қауіп коэффициентін қолдану жаңылыстырады; гормон деңгейі жоғары, қалыпты немесе төмен болса да, темекіні тастау маңызды, ал пассивті темекі түтінінің әсерін азайту да орынды.
Котинин түтіннің нақты келтірген зиянын емес, никотиннің жуырдағы әсерін өлшейді. Никотинді алмастыру терапиясы нәтижені оң етуі мүмкін, сондықтан мұны адамның әлі де темекі шегіп жүргенінің дәлелі деп түсіндіруге болмайды; біздің нұсқаулығымыз котинин және никотин әсері әсер етудің 2 көзі зертханалық ұқсас нәтижелерге неге әкелуі мүмкін екенін түсіндіреді.
Гипертиреоздың да, гипотиреоздың да сақталуы көз ауруын емдеуді қиындатуы мүмкін, сондықтан қалқанша без функциясын тұрақтандыру — емдеу мақсаты. Емді өзгерткеннен кейін TSH нәтижесі бос T4 деңгейінің жақсаруынан кейін өзгеруі мүмкін; сондықтан дәрігерлер емді 1 ғана жеке TSH өлшеміне қарап өзгертпей, бірнеше нәтиженің өзгеру бағытын бағалайды.
Радиоактивті йод кейбір адамдарда, әсіресе темекі шегетіндерде немесе көздің белсенді зақымдануы бар адамдарда, қалқанша безге байланысты көз ауруын ушықтыруы мүмкін. EUGOGO және ATA/ETA құжаттарында кейбір жағдайларда қауіп-қатерді бағалау және глюкокортикоидтармен қорғау мәселелері қарастырылады; бұл шешімді емдеуші топ қабылдауы керек, ал радиоактивті йодпен емнің 1 курсын қарастырып жүрген адам емдеу жоспарланғанға дейін көз симптомдары туралы хабарлауы керек.
Жеңіл симптомдарға не көмектеседі және селен қашан орынды?
Қалқанша бездің жеңіл көз ауруының белгілері майлағыш тамшыларды қолданғанда, көзді сыртқы әсерден қорғағанда, темекіні тастағанда және қалқанша без қызметі тұрақты болғанда жақсаруы мүмкін. Селенді таңдалған жеңіл, белсенді ауру кезінде қосымша ретінде қолданады — көрудің шұғыл өзгерістерін емдеу үшін емес; 6 айлық курстың тиімділігі туралы дәлелдер селенді тұтыну салыстырмалы түрде төмен өңірлерде ең күшті.
Тамшыны жиі тамызу қажет болса, консервантсыз жасанды көз жасы жиі пайдалы, ал түнде көзді қорғау әсерге байланысты белгілерді жеңілдетуі мүмкін. Қолдану жиілігі қатаң кестеге емес, өнім нұсқаулығы мен көз күтімі жөніндегі кеңеске сай болуы керек; егер 1 көзде көрудің бұлыңғырлығы басылмаса, басымдық тамшыны көбейтуге емес, қасаң қабық пен көру жүйкесін тексеруге беріледі.
Marcocci зерттеуінде жеңіл Грейвс орбитопатиясы бар 159 адамға селен 100 µg мөлшерінде тәулігіне екі рет, 6 ай бойы берілді және өмір сапасы мен көз жағдайының жақсарғаны хабарланды (Marcocci et al., 2011). Зерттеудің Еуропада жүргізілуі селен жеткілікті тұтынылатын популяциялардағы пайдасына қатысты сенімділікті шектейді, ал оның нәтижелерін көру қабілетіне қауіп төндіретін ауруға қатысты қолдануға болмайды.
Дәрігер тағайындаған селен курсын осы қоректік затты қамтитын бірнеше қоспамен бірге қабылдамаңыз. Тәулігіне 200 µg курсы мен құрамында 100 µg бар мультивитаминнің өзі тағамды есептемегенде 300 µg береді; өнім құрамдары мен өңірлік жоғарғы тұтыну шектері әртүрлі, бұл туралы біздің селен дозасы мен уыттылығы жөніндегі нұсқаулығымызда.
қосымша йод орбиталық аутоиммунитетті емдемейді әрі оған бейім адамдарда қалқанша без қызметін тұрақсыздандыруы мүмкін. Мына нұсқаулықты қараңыз: қалқанша безге арналған диета және йод ламинария немесе жоғары дозалы қоспаларды қоспас бұрын; ешбір тамақтану жоспары көру жүйкесінің қысылуын қайтара алмайды, ал селен бойынша 1 зерттеудің дәлелдері қалқанша безге арналған кеңірек қоспалар жиынтығын қолдануды негіздемейді.
Қабылдаулар арасында симптомдар мен қалқанша без көрсеткіштерін қалай бақылау керек?
Көру белгілерін қалқанша без зертханалық көрсеткіштерінің өзгерісінен бөлек бақылаңыз, өйткені біреуінің жақсаруы екіншісінің де жақсарғанын дәлелдемейді. Қосарланып көрудің қашан болатынын, қабақтың жабылатынын-жабылмайтынын және екі көздің қайсысымен анық көру төмендегенін жазып отырыңыз; көру нашарласа, жоспарланған қан талдауын күтпей, дереу медициналық көмекке жүгіну қажет.
Пайдалы жазбада тек сыртқы көрініс емес, көз қызметі сипатталады: тура қарағандағы қосарланып көру мен тек жоғары қарағанда болатын қосарланып көру, таңертеңгі бұлыңғырлық пен басылмайтын бұлыңғырлық, сондай-ақ екі қабақтың да жабылуы. Сұралса, бірдей жарық жағдайында салыстыруға арналған фотосуреттер түсіріңіз, бірақ күн сайын түсірілген 1 фотосуретті үй жағдайындағы ауырлық бағасына немесе клиникалық өлшеудің орнына айналдырмаңыз.
Мынадай бір болжамды жасы 46-дағы адам оның TSH көрсеткіші 0.01-ден төмен деңгейден 1.6 mIU/L-ге дейін жақсарып, ал бос T4 деңгейі 34-тен 15 pmol/L-ге дейін төмендейді. Егер бір көзбен қарағанда қызыл түс кенет солғындап көрінсе, қалқанша без көрсеткіштерінің жақсаруы жағдайдың шұғылдығын төмендетпейді; жаңа көру белгісін сол күні шұғыл бағалау қажет.
Екінші болжамды мысалда, 58 жастағы адамның TSH көрсеткіші 2.2 mIU/L, бос T4 көрсеткіші 14 pmol/L, қабағы тұрақты түрде тартылған және жоғары қарағанда қосарланып көруі біртіндеп күшейіп келеді. Қалқанша без гормондары қалыпты болса да, бұл көрініс маманның бағалауын қажет етеді; тура қарағанда жаңадан қосарланып көру немесе көрудің нашарлауы келесі жоспарлы талдауды күтуді ақтамайды, керісінше тексеруді жеделдетуді талап етеді.
Kantesti зертханалық нәтижелерді күні бойынша реттеуге көмектесе алады, бірақ емдеуші топ бақылау мерзімдерін дәрі-дәрмекке, ауру белсенділігіне және көз тексеруінің нәтижелеріне қарай белгілейді. Қалқанша без панельдері тиісті ем өзгерістерінен кейін көбіне шамамен 4–6 аптадан соң қайталанады, бірақ ерекшеліктер бар; біздің нұсқаулығымызда қалқанша безді тексеру аралықтары неліктен бір ғана бекітілген кесте қалқанша бездің әр жағдайына сай келмейтіні түсіндіріледі.
ЖИ нені түсіндіре алады, ал нені анықтау үшін көзді тексеру қажет?
AI қалқанша без биомаркерлерін, өлшем бірліктерін және үрдістерді түсіндіруге көмектесе алады, бірақ көру жүйкесінің қысылуын анықтай алмайды немесе ашық қалған қасаң қабықтың қауіпсіз екенін бағалай алмайды. Бұл сұрақтарға жауап беру үшін тікелей тексеру, кейде визуализация қажет; қалқанша безге қатысты 3 қалыпты нәтиженің түсіндірмесі көздегі жаңа белгілердің қауіпті емес екенін білдірмейді.
Кантести - бұл AI биомаркерлерін түсіндіру платформасы TSH, бос T4, T3 және қалқанша безге қарсы антиденелерді зертханалық тұрғыдан түсіндіруге көмектесе алады. Пайдалы түсіндірме 2 сұрақты ажыратады — қалқанша без қызметі бақылауда ма және аутоиммундық үдеріс растала ма — әрі көру қауіпсіздігін тиісті көз дәрігерінің бағалауына қалдырады.
Біздің AI түсіндіру технологиясы бойынша нұсқаулықта Kantesti-тің нейрожелісі іргелес биомаркерлерді, тренд бағытын және ішкі сәйкестікті қалай өлшейтіні түсіндіріледі. Менің тәжірибемде бұл әсіресе камера арқылы көзді диагностикалауды емес, зертханалық есепті түсіндіру үдерісін сипаттайды. Егер есепте бос T4 деңгейі 16 pmol/L деп көрсетілсе, түсіндіру кезінде зертханалық референс аралығы, ем қабылдау уақыты және бұрынғы нәтижелер сияқты сұрақтар қарастырылады; бұлардың ешқайсысы жақында күңгірттенген көздің көру жүйкесі қалыпты жұмыс істейтінін анықтай алмайды.
Kantesti-тің ұйымы және қызмет аясы түсіндіру қызметінің артында тұрған компания туралы жалпы мәлімет береді. Бұл тақырыпта практикалық шекара қарапайым: жүктелген 1 есеп қалқанша без жағдайын талқылауға негіз бола алады, бірақ көңіл көншітетін түсіндірме түс ажырата алмау, тұрақты бұлыңғыр көру немесе қабақты толық әрі ауырсынусыз жаба алмау жағдайларында медициналық көмекке жүгінуді ешқашан кейінге қалдырмауы керек.
Қалқанша безге қатысты есептерде құпия ақпарат болады, ал отбасы мүшелерінің қол жеткізуі ортақ тегіне немесе бір үйде тұруына емес, адамның келісіміне негізделуі керек. Бөліспес бұрын біздің құпиялық және деректерді өңдеу материалмен танысыңыз; дәрі қабылдау тарихы мен ауытқыған көрсеткіштерді басқа адамға қате телімеу үшін әр адамның нәтижелерін бөлек сақтаңыз.
Ғылыми жарияланымдар және зертханалық дәлелдердің шектеулері
Қалқанша бездің көз ауруына қатысты клиникалық нұсқаулықтар зертханалық түсіндірудің техникалық көрсеткіштеріне емес, көзге тән дәлелдерге негізделеді. Төменде көрсетілген 2 Figshare жарияланымы түсіндіру жүйесіне және басқа триаж қолданбасына қатысты; олардың ешқайсысы AI Graves офтальмопатиясын диагностикалай алатынын, көру жүйкесінің нейропатиясын анықтайтынын немесе көз ауыруын қауіпсіз жіктей алатынын дәлелдемейді.
2021 жылғы EUGOGO нұсқаулығы және 2022 жылғы ATA/ETA консенсусы ауру белсенділігін, ауырлығын және көруге қауіп төндіретін асқынуларды бөлек қарастыруды қолдайды. Олардың емдеу тәсілдері бір-бірімен үйлескенімен, бірдей емес; бұл әсіресе орташа және ауыр ауруда байқалады, өйткені қолжетімділік, жергілікті мақұлдау, пациенттің ерекшеліктері және ең сенімді емдеу дәлелдері әртүрлі; екі тәсілдің ешқайсысы қалыпты TSH көрсеткішін көрудің нашарлауын елемеуге негіз етпейді.
Селенді зерттеу белгілі бір популяциядағы нақты араласуды бағалайды: жеңіл ауруы бар 159 қатысушы 6 айлық емдеу курсы бойы бақыланған. Бұл дәлел кез келген қоспа түрінің, кез келген тамақтану жағдайының немесе көру жүйкесінің ауыр ауруының тиімділігін растамайды; белгісіздік жай ғана жалпыға ортақ ұсынысқа қосылған ескертпе емес, клиникалық тұрғыдан маңызды.
Тізімдегі Kantesti жарияланымдары инженерлік және техникалық бағалау мәселелеріне арналған. 100,000 синтетикалық жағдай қолданылғаны айтылған салыстырмалы бағалау көрсетілген өлшемдер бойынша өнімділікті анықтай алады, бірақ синтетикалық жағдайлардың нәтижелері нақты пациенттердегі көру жүйкесі нейропатиясын анықтау сезімталдығын растай алмайды; біздің техникалық және клиникалық қадағалау осы айырмашылықты ескере отырып оқылуы керек.
Біздің медициналық мазмұн стандарттары білім беру сипатындағы түсіндірмелерді жекелендірілген диагноздан ажыратыңыз. Бұл мақалада қауіпсіздік ережесі кез келген зертханалық нәтиже немесе техникалық балл өзгерткен күннің өзінде өзгермейді: көрудің жаңадан жоғалуы, түстердің қанықтығының жаңадан төмендеуі немесе қасаң қабықтың ауырсынатын ашық қалуы 2 рет қатарынан алынған қалқанша без талдаулары қалыпты болса да, клиникалық тексеруді дереу қажет етеді.
Жиі қойылатын сұрақтар
Грейвс ауруына байланысты көздің ауыруы қашан шұғыл медициналық көмекті қажет етеді?
Көзіңіз ауырса, көру қабілетіңіз төмендесе, түстер солғын көрінсе, көру өрісінің бір бөлігі көрінбей қалса немесе қабақты толық жабу ауырсынумен қатар жүрсе, көзді шұғыл тексерту қажет. Қалқанша безіне байланысты оптикалық нейропатия қалқанша без ауруынан көз зақымданған адамдардың шамамен 3–5%-ында кездеседі деп жиі келтірілетін клиникалық бағалаулар көрсетеді; мұндай жағдайдың болуы үшін қатты ауырсыну міндетті емес. Қалқанша без анализін тапсыру үшін 24 сағат күтпей, дереу шұғыл көз көмегіне жүгініңіз немесе жедел жәрдем бөліміне барыңыз. Көру қабілетіңіз бұзылса немесе қосарланып көру жаңадан пайда болса, көлік жүргізбеңіз.
Қалқанша без гормондарының деңгейі қалыпты болса да, қалқанша без ауруына байланысты көз ауруы болуы мүмкін бе?
Қалқанша без гормондарының деңгейі қалыпты болса да, қалқанша без ауруына байланысты көз зақымдануы болуы мүмкін, өйткені көз шарасындағы аутоиммундық үдеріс қалқанша без гормондарының шамадан тыс өндірілуінен бөлек жүреді. TSH деңгейі 2,0 mIU/L және бос T4 деңгейі 15 pmol/L болса, ересектерге арналған көптеген зертханалық референстік аралықтарға сәйкес келуі мүмкін, бірақ бұл қалқанша без ауруына байланысты көз зақымдануын жоққа шығармайды. TRAb немесе TSI аутоиммундық себепті растауға көмектесуі мүмкін, ал көзді тексеру көз шарасындағы өзгерістерді анықтайды. Қан талдауларының қалыпты нәтижелері көру қабілетінің нашарлауы немесе түстердің кенеттен солғындауы кезінде шұғыл тексеруді кейінге қалдырмауы керек.
Қалқанша безге байланысты көз ауруының ең алғашқы белгілері қандай?
Қалқанша безге байланысты көз ауруының ерте кезеңінде көзге құм түскендей сезім, көзден жас ағу, қабақтың ісінуі, көз шарасының терең тұсының сыздап ауыруы және жоғарғы қабақ қалпының өзгеруі ұзақ уақыт сақталуы мүмкін. Айқын көздің бадыраюы пайда болмай тұрып, симптомдар бір көзде едәуір күштірек байқалуы мүмкін. Көздің құрғауының белгілері ғана бейспецификалық, бірақ қабақтың тартылуымен немесе көз қимылының шектелуімен қатар жүрсе, көз шарасындағы патологиялық үдеріске күдік күшейеді. Көрудің жаңадан тұманданып күңгірттенуі, түстерді ажыратудың нашарлауы немесе қосарланып көрудің тұрақты болуы тек тұрақты тітіркенуге қарағанда жеделірек тексеруді қажет етеді.
Көрудің қызыл түсті көмескі болуы қалқанша безге байланысты көз ауруы көру жүйкесін зақымдап жатқанын білдіре ме?
Жаңадан пайда болған қызыл түсті көмескі көру көру жүйкесі қызметінің бұзылуын, соның ішінде қалқанша без ауруына байланысты оптикалық нейропатияны көрсетуі мүмкін, бірақ оның себебін өздігінен анықтамайды. Екі көздің арасындағы жаңа айырмашылық туралы хабарлау пайдалы, ал қалқанша без ауруына байланысты көз ауруына күдік болса, дереу тексерілу қажет. Дәрігерлер түсті ажырату сынағын көру өткірлігін, қарашықтарды, көру өрістерін бағалаумен және кейде көз ұясының бейнелеу зерттеуімен бірге қолданады. Үй жағдайында түстерді салыстырудың алаңдатарлық нәтиже бермеуі көру жүйкесінің зақымдануын жоққа шығармайды.
Қабағым толық жабылмаса, не істеуім керек?
Қабақтың жаңадан толық жабылмай қалуы кезінде сол күні дәрігерден кеңес алу қажет, өйткені қасаң қабықтың беті ашық қалуы мүмкін. Жас үлбірі нашар болғанда немесе көз бірнеше сағат бойы ашық тұрғанда, тіпті 1 мм саңылаудың өзі маңызды болуы мүмкін. Ауырсыну, жарыққа сезімталдық, айқын қызару немесе көрудің бұлдырауы басылмаса, шұғыл офтальмологиялық тексеру қажет. Көзді майлайтын тамшылар уақытша қорғаныш беруі мүмкін, бірақ қабақты күштеп жаппаңыз және көзге қатты қысым түсірмеңіз.
Селен Грейвс офтальмопатиясының белгілерін жеңілдетуге көмектесе ме?
Селен Грейвс орбитопатиясы жеңіл әрі белсенді кейбір адамдарға көмектесуі мүмкін, бірақ көру қабілеті шұғыл нашарлаған жағдайда ол емдеу әдісі болып табылмайды. 2011 жылы жүргізілген рандомизацияланған зерттеуде 159 қатысушыға 6 ай бойы күніне екі рет 100 µg селен беріліп, өмір сапасы мен көз көрсеткіштерінің жақсарғаны хабарланған. Селен жеткілікті популяцияларда оның пайдасы азырақ анық, сондықтан тағамдық қоспалар мен азық-түліктен түсетін жалпы мөлшерді ескеру қажет. Құрамында селен бар бірнеше өнімді қатар қолданбай, қоспалар қабылдау мәселесін емдеуші мамандармен талқылаңыз.
Қан анализінің нәтижесін түсіндіріп алыңыз
Зертханалық есепті жүктеңіз, сонда Kantesti AI әр биомаркерді бірнеше секунд ішінде қарапайым тілмен түсіндіреді. Әлем бойынша 2 миллионнан астам адам қолданады.
Сілтемелер
- Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). Хантавирусты ерте триаждауға арналған көптілді ЖИ көмегімен клиникалық шешімдерді қолдау: 50 000 түсіндірілген қан талдауы нәтижесі бойынша жобалау, инженерлік валидация және нақты тәжірибеде енгізу. Kantesti AI медициналық зерттеулері. DOI
- Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). Kantesti Blood-Test Interpretation Engine үшін 100,000 синтетикалық тест жағдайында алдын ала тіркелген, рубрикаға негізделген автоматтандырылған техникалық бенчмарк. Kantesti AI медициналық зерттеулері. DOI
- Bartalena L және басқалар (2021). Graves орбитопатиясын дәрілік жолмен емдеуге арналған Graves орбитопатиясы жөніндегі Еуропалық топтың (EUGOGO) 2021 жылғы клиникалық практика нұсқаулығы. European Journal of Endocrinology. DOI
- Burch HB және басқалар (2022). Қалқанша бездің көз ауруын емдеу: American Thyroid Association және European Thyroid Association консенсус мәлімдемесі. Thyroid. DOI
- Marcocci C және басқалар (2011). Селен және жеңіл Graves орбитопатиясының ағымы. The New England Journal of Medicine. DOI
- 2 млн+Талданған тесттер
- 127+Елдер
- 100+Тілдер
Медициналық топ туралы
E-E-A-T сенім сигналдары
Тәжірибе
Дәрігер басқаратын зертханалық талдауды түсіндіру жұмыс ағындарын клиникалық шолу.
Сараптама
Биомаркерлердің клиникалық контексте қалай әрекет ететініне зертханалық медицина фокусы.
Билік
Доктор Томас Кляйн медициналық тұрғыдан тексерген, доктор Сара Митчелл мен профессор доктор Ханс Вебердің үлесімен.
Сенімділік
Дабыл қаупін азайту үшін айқын бақылау жолдарымен дәлелге негізделген түсіндіру.
Медициналық ескерту
Бұл мақала тек білім беру мақсатында ғана және медициналық кеңес болып табылмайды. Диагноз және ем туралы шешімдер үшін әрдайым білікті медицина қызметкеріне жүгініңіз.
Жарияланды · Редакция тобына хабарласыңыз
Англия мен Уэльсте тіркелген Kantesti Ltd басып шығарған, компания №. 17090423, Лондон, Біріккен Корольдік.
