Chikungunya IgM Positibo: Oras, Pagpapatuloy, at Patunay

Ano ba talaga ang ibig sabihin ng positibong resulta ng chikungunya IgM?

Iba ang tanong na sinasagot ng positibong pagsusuri ng antibody sa tanong na sinasagot ng positibong pagsusuri ng viral RNA: tinutukoy nito ang tugon ng immune system sa halip na direktang tukuyin ang umiikot na genetic material ng virus. Para sa isang taong may lagnat at biglaang pananakit ng kasukasuan sa loob ng 6 na araw matapos ang posibleng pagkakalantad sa lamok, mas mabigat ang kahulugan ng resulta kaysa sa taong maayos ang pakiramdam at walang kaugnay na paglalakbay o lokal na pagkakalantad.

Isaalang-alang ang halimbawang isang 52-taóng-gulang na pasyente na muling nakararanas ng pananakit ng kasukasuan 9 na buwan matapos ang pinaghihinalaang sakit na chikungunya. Maaaring kumatawan ang bagong inilimbag na positibong ulat ng IgM sa dating tugon ng antibody, isang di-espesipikong reaksiyon, o tunay na bagong sakit; hindi matutukoy ng petsa ng ulat lamang ang mga posibilidad na iyon, gaya ng ipinapaliwanag ng aming gabay sa positibong resulta ng antibody na nagpapaliwanag.

Ako si Thomas Klein, Chief Medical Officer sa Kantesti, at ang unang titingnan ko ay ang 2 petsa: ang pagsisimula ng mga sintomas at ang pagkolekta ng sample. Ang Kantesti ay isang AI blood test analyzer na makatutulong sa pag-aayos ng mga iniulat na resulta kasabay ng kasaysayang ibinibigay mo; ang impormasyon tungkol sa aming organisasyon ay hindi dapat ipagkamali bilang independiyenteng kumpirmasyon ng diyagnosis ng nakahahawang sakit.

Kailan lumilitaw ang chikungunya IgM matapos magsimula ang mga sintomas?

Karaniwang nagsisimula ang pagbibilang ng panahon para sa diyagnostikong pagsusuri sa unang araw ng mga sintomas, hindi sa araw ng kagat ng lamok o sa araw na inilabas ng laboratoryo ang ulat nito. Karaniwang nagsisimula ang mga sintomas ng chikungunya mga 3–7 araw matapos ang pagkakalantad, kaya maaaring mailihis nang ilang araw ang ipinapalagay na yugto ng pagkakasakit kapag ibinatay ang panahon ng pagsusuri sa naaalalang kagat ng lamok.

Ang specimen na kinolekta sa ika-6 na araw ay nasa panahong nagbabago mula sa molekular na pagsusuri tungo sa pagsusuri ng antibody. Inilalarawan ng CDC ang pagtukoy sa RNA sa unang 8 araw at ang pagbuo ng antibody pagsapit ng pagtatapos ng unang linggo; hindi hangganang biyolohikal ang alinman dito na eksaktong nagbabago pagsapit ng hatinggabi (CDC, n.d.).

Maaaring magkaiba ang mga padron ng antibody ng dalawang taong kapwa sinuri sa ika-7 araw dahil nagkakaiba ang sensitivity ng assay, tugon ng immune system at katumpakan ng kasaysayan ng mga sintomas. Makikita rin ang gayong suliranin sa tiyempo ng pagsusuri sa pagsusuri ng antibody para sa hepatitis E, bagaman iba ang mga panahon ng pagsusuri rito; huwag direktang ilapat sa chikungunya ang iskedyul para sa ibang virus.

Gaano katagal nananatiling positibo ang IgM ng chikungunya?

Ang praktikal na pagkakaiba ay sa pagitan ng mga nananatiling antibody at patuloy na natutukoy na virus sa sirkulasyon. Sa ika-12 buwan, maaaring bakas pa rin ng tugon ng immune system sa unang sakit ang positibong resulta ng IgM; partikular na nagbabala ang CDC na maaaring manatili ang IgM nang ilang buwan hanggang taon, at ipinapaliwanag nina Johnson et al. (2016) kung bakit nangangailangan ng klinikal na interpretasyon ang mga resulta sa laboratoryo.

Maaaring mag-ulat ang isang laboratoryo ng mababang positibong resultang nananatili, samantalang negatibo naman ang resulta ng ibang assay sa isa pang laboratoryo. Kung 4 na linggo ang pagitan ng pagkolekta sa mga specimen na iyon, maaaring bunga ang tila pagbabago ng pagkakaiba sa mga antigen, threshold o pamamaraan sa halip na makabuluhang pagbabago sa pasyente; tinatalakay rin ang mga isyu sa tiyempo na maihahambing dito sa Interpretasyon ng West Nile IgM.

Karaniwang hindi kapaki-pakinabang na panukat ng paggaling ang paulit-ulit na pagsukat ng IgM kada 30 araw. Makakatulong ang Kantesti sa pagsasaayos ng mga sunud-sunod na ulat ayon sa petsa ng pagkolekta, ngunit hindi nasusukat ng bumababang indeks ng antibody ang paggaling ng mga kasukasuan, at hindi pinatutunayan ng patuloy na positibong resulta na nakahahawa ang tao; dapat ituon ang follow-up sa mga sintomas, paggana at partikular na kawalang-katiyakan sa diagnosis.

Ano ang maaaring magdulot ng false positive sa chikungunya IgM?

Maaaring magpahirap sa serolohikal na interpretasyon ang mga kaugnay na alphavirus, kabilang ang mga virus na Mayaro at o’nyong-nyong, depende sa pagsusuri at sitwasyon ng exposure. Maaaring magdulot ang dengue at Zika ng magkakahawig na sakit, ngunit hindi mga alphavirus ang mga ito; hindi dapat awtomatikong ipaliwanag ng clinician ang 2 positibong screening bilang cross-reactivity nang hindi sinusuri ang mga partikular na pagsusuri at kumpirmadong resulta.

Madaling maapektuhan ng rheumatoid factor o iba pang di-tiyak na reaksiyon ng immune system ang ilang paraan ng pagsusuri ng IgM, bagaman maaaring mabawasan ng makabagong disenyo ng pagsusuri ang mga epektong ito. Hindi awtomatikong nagpapawalang-bisa sa chikungunya IgM ang resulta ng rheumatoid factor na 80 IU/mL; kailangang tasahin ng laboratoryo ang interference na partikular sa pamamaraan sa halip na maghinuha batay sa resulta ng ibang antibody, gaya ng tinalakay sa interpretasyon ng rheumatoid factor.

Ang isang halimbawang pagsusuri na may 95% na sensitivity at 95% na specificity ay magbubunga ng humigit-kumulang 10 tunay na positibo at 50 maling positibo sa 1,000 tao kung 1% lamang talaga ang may target na kondisyon. Mga palagay ito para sa pagtuturo, hindi mga pagtataya sa performance ng chikungunya kit; ipinapaliwanag ng mga ito kung bakit kailangang kumpirmahin ang mga reaktibong screening kapag mababa ang klinikal na posibilidad.

Paano dapat basahin ang numerong katabi ng positibong resulta ng IgM?

Madalas ihambing ng indeks ng antibody ang signal ng sample sa calibrator o cutoff ng pagsusuri, sa halip na sukatin ang konsentrasyon ng antibody na may unibersal na pamantayan. Kung 1.1 ang positibong threshold ng laboratoryo, positibo ang resultang 1.4 sa pamamaraang iyon, ngunit hindi nito masasabi kung ilang araw na ang nakalipas mula nang ma-expose o kung gaano katindi ang magiging sakit.

Hiwalay na kategorya ang hindi tiyak na resulta, hindi ito banayad na anyo ng kumpirmadong chikungunya. Para sa halagang malapit sa hangganan ng laboratoryo, itanong kung inirerekomenda ang 1 ulit na pagsusuri ng specimen, alternatibong pagsusuri o neutralization testing; ang paliwanag namin tungkol sa qualitative at quantitative results tumutulong sa paghihiwalay ng mga istilong ito ng pag-uulat.

Panatilihing magkakasama ang 3 bahagi ng orihinal na ulat: ang resulta, ang reference interval at ang pangalan o pamamaraan ng pagsusuri. Maaaring hindi isama sa buod sa portal na “positibo” lamang ang saklaw ng hindi tiyak na resulta o komento tungkol sa pagkumpirma; maaaring magbigay ng mapanlinlang na trend ang pagkopya sa numerikal na halaga nang wala ang mga yunit at pamamaraan nito kapag sinuri sa ibang lugar ang susunod na specimen.

Aling mga sintomas at petsa ng exposure ang magpapatibay sa resulta?

Maaaring umangkop sa chikungunya ang simetrikong pananakit sa mga kamay, pulso, bukung-bukong o paa, lalo na kapag bigla itong nagsimula kasabay ng lagnat. Mas nagbibigay-kaalaman ang kasaysayan ng lagnat na 38.5°C at bagong hirap sa paghawak ng mga bagay kaysa sa salitang “pananakit,” ngunit walang threshold ng temperatura o distribusyon ng pananakit ng kasukasuan na sapat na tiyak upang magkumpirma ng diagnosis nang wala ang iba pang bahagi ng pagtatasa.

Maaaring nakuha ng isang manlalakbay ang chikungunya sa ibang bansa kahit 2 araw bago magsimula ang mga sintomas ang kanyang pagbabalik; maaaring lokal naman itong nakuha ng taong hindi bumiyahe sa lugar kung saan may pagkalat. Inilalarawan ng WHO ang lagnat at pananakit ng kasukasuan bilang mga katangiang sintomas, habang binibigyang-diin ang pagkakahawig sa iba pang sakit na dala ng lamok (WHO, n.d.); hindi sapat ang kawalan ng paglalakbay upang maalis ang posibilidad ng impeksiyon.

Isulat ang 4 na petsa bago ang appointment: panahon ng paglalakbay o exposure, unang lagnat, unang sintomas sa kasukasuan at pagkolekta ng sample. Kailangang masuri kaagad ang lagnat matapos bumiyahe sa lugar na may panganib ng malaria kahit positibo ang IgM, dahil hindi dapat makalihis ng pansin ang resulta ng antibody mula sa posibleng agarang alternatibong sanhi; tingnan ang pagsusuri sa lagnat pagkatapos ng biyahe.

Kailan makapagbibigay-linaw ang chikungunya PCR sa positibong resulta ng IgM?

Para sa pasyenteng nasa ikatlong araw na may lagnat na tugma sa sakit at may posibleng exposure, magtatanong ako tungkol sa molecular testing sa halip na umasa lamang sa resulta ng antibody. Sa ika-18 araw, kadalasan ay mas mababa na ang halaga ng blood PCR sa pagsusuri dahil maaaring wala na ang umiikot na RNA; inilalarawan nina Johnson et al. (2016) ang kahalagahan ng pagtutugma ng mga pamamaraan sa laboratoryo sa yugto ng sakit.

Maaari pa ring maging negatibo ang maagang PCR dahil sa paghawak sa specimen, mababang konsentrasyon ng RNA, mga limitasyon ng assay o hindi tumpak na petsa ng pagsisimula. Hindi katwiran ang mga posibilidad na ito para balewalain ang resulta, ngunit maaaring maging batayan ang mga ito para sa convalescent serology kung nananatiling malaki ang hinala; lumilitaw din ang prinsipyo ng timing sa mga panahon para sa PCR testing, na may magkakaibang iskedyul para sa bawat organismo.

Si Kantesti ay isang AI blood test interpretation platform na makatutulong na iugnay ang iniulat na resulta ng PCR sa kasaysayan ng mga sintomas sa ika-5 o ika-15 araw na ibinigay ng user. Inilalarawan ng aming impormasyon sa klinikal na pag-validate ng Kantesti ang pagsusuri at pangangasiwa; hindi pinapatunayan ng pagbibigay-kahulugan sa ulat ang specimen, nagsasagawa ng PCR o malayang nagtatatag ng sanhi ng lagnat.

Ano ang makukumpirma—at hindi makukumpirma—ng pagsusuri ng neutralizing antibody?

Sinusuri ng plaque reduction neutralization test, o PRNT, kung gaano kaepektibong binabawasan ng mga antibody ang aktibidad ng virus sa ilalim ng mga espesyalisadong kondisyon sa laboratoryo. Inirerekomenda ng CDC na kumpirmahin ang mga positibong resulta ng chikungunya IgM sa pamamagitan ng pagsusuri ng neutralizing antibody dahil maaaring magkaroon ng mga maling positibong resulta ng IgM (CDC, n.d.); magkaugnay ngunit hindi magkapareho ang mga tanong na sinasagot ng komersiyal na screening at kumpirmasyon sa reference laboratory.

Gumagamit ang ilang laboratoryo ng mga endpoint gaya ng PRNT50 o PRNT90, na naglalarawan ng 50% o 90% na pagbawas ng plaque sa ilalim ng protocol na iyon. Mga endpoint ito sa laboratoryo, hindi posibilidad na may chikungunya ang pasyente, tindi ng sakit o personal na porsiyento ng immunity; dapat manggaling sa laboratoryong nagsasagawa ng pagsusuri ang mga threshold para sa positibong titer at ang interpretasyon ng mga ito.

Dahil sa exposure sa kaugnay na alphavirus, maaaring mahirap pag-ibahin maging ang mga resulta ng neutralization, kaya maaaring maghambing ang isang reference laboratory ng mga tugon sa higit sa 1 virus. Katulad ng kumpirmasyon ng mga antibody screenang mas malawak na aral: mapabubuti ng ikalawang pamamaraan ang katiyakan ng diagnosis, ngunit hindi nito awtomatikong malulutas ang usapin ng timing, coinfection o lahat ng pinagmumulan ng cross-reactivity.

Kailan dapat ulitin ang pagsusuri para sa chikungunya?

Ang seroconversion ay ang pagbabago mula sa negatibo tungo sa positibong resulta ng antibody, mas mainam kung sa magkatulad na validated na pagsusuri. Ang negatibong specimen sa ika-3 araw na sinundan ng positibong specimen bandang ika-21 araw ay nagbibigay ng mas matibay na ebidensiya ng kamakailang tugon ng immune system kaysa sa 2 positibong specimen na kinuha nang ilang buwan ang pagitan, bagaman kailangan pa ring isaalang-alang ang cross-reactivity at kasaysayan ng sakit.

A 4 na ulit na pagtaas ng titer ng antibody ay makapagpapatibay sa ebidensiya ng kamakailang impeksiyon kapag gumamit ng naaangkop na quantitative na pamamaraan at pamantayan ng laboratoryo. Hindi ito katulad ng pagbabago ng ELISA index mula 1.2 tungo sa 4.8: hindi nangangahulugang dilutional titer ang isang index, at hindi ito nagiging validated na ebidensiya ng pagtaas ng titer sa pamamagitan lamang ng pagpaparami sa nakaimprentang numero.

Itanong kung maaaring suriin ang dalawang specimen gamit ang iisang pamamaraan, kung minsan ay sabay, upang mabawasan ang mga pagkakaiba sa pagsusuri. Dapat magpasya ang clinician kung ang 14-araw o 21-araw na pagitan ay angkop sa presentasyon at lokal na protocol ng laboratoryo; ipinapaliwanag ng aming gabay sa ang paghahambing ng mga resulta sa pagitan ng mga pagbisita kung bakit maaaring magmukhang may pagbabagong biyolohikal dahil sa pagbabago ng pamamaraan.

Paano nagtutugma ang mga pattern ng IgM, IgG at PCR?

Halimbawang kaso 1: nilalagnat ang isang tao sa loob ng 4 na araw, may bago at matinding pananakit ng bukung-bukong, at positibo ang resulta ng validated chikungunya PCR. Lubos na sinusuportahan ng pattern na iyon ang acute infection kahit nananatiling negatibo ang IgM; hindi kailangang hintayin ang pagiging positibo ng antibody bago kilalanin ang molecular finding, bagaman ang klinikal na pagsusuri pa rin ang magtatakda ng hydration, kalubhaan at pagsisiyasat sa iba pang sanhi.

Halimbawang kaso 2: maayos ang pakiramdam ng isang tao, naaalala niyang nagkaroon siya ng chikungunya 10 buwan na ang nakalipas, at positibo ang mga resulta ng IgM at IgG habang negatibo ang blood PCR. Posibleng nananatili ang mga antibody, at hindi pinabubulaanan ng negatibong PCR sa huling yugto ang dating sakit; mahalaga rin ang pagkakaiba ng mga antibody at kasalukuyang aktibidad sa interpretasyon ng antibody sa Babesia, bagaman naiiba ang mga pamamaraang pang-diyagnostiko nito.

Halimbawang kaso 3: walang angkop na pagkakalantad, bahagyang lampas lamang sa assay cutoff ang IgM, at negatibo o hindi tiyak ang confirmatory testing. Ako, si Thomas Klein, ay ilalarawan ito bilang hindi pa nareresolba o walang sapat na batayan sa halip na awtomatikong “bagong chikungunya”; makatutulong ang Kantesti na isaayos ang 3 natuklasan, ngunit kailangang pagpasyahan ng gumagamot na clinician at ng laboratoryo kung makatwiran ang karagdagang pagsusuri.

Ano pa ang dapat isaalang-alang kapag may lagnat kasabay ng positibong IgM?

Partikular na mahalaga ang dengue dahil naiiba ang mga pag-iingat sa paggamot at mga babalang palatandaan nito sa mga hindi komplikadong kaso ng chikungunya. Abnormal ang bilang ng platelet na 90 × 10^9/L ngunit hindi nito natutukoy ang virus; maaaring gumamit ang mga clinician ng molecular o antigen testing para sa dengue sa maagang yugto ng sakit at serology sa kalaunan, at ipaliwanag ang mga resulta sa aming gabay sa timing ng dengue NS1.

Nagdaragdag ng ibang posibilidad ang pagkakalantad sa tubig-tabang o tubig-baha: maaaring magdulot ang leptospirosis ng lagnat, pananakit ng kalamnan, pinsala sa bato o paninilaw ng balat. Mahalagang iulat ang pagkakalantad 10 araw bago nagkasakit kahit positibo ang pagsusuri ng mga antibody sa sakit na naipapasa ng lamok; pagsusuri para sa leptospirosis pagkatapos ng pagkakalantad ay sumusunod sa sarili nitong takdang panahon para sa molecular at antibody testing.

Maaaring hindi sapat ang iisang negatibong pagsusuri para sa malaria upang tapusin ang pagsusuri kapag nananatiling kapani-paniwala ang panganib ng pagkakalantad at mga sintomas; maaaring mangailangan ang mga lokal na protocol ng paulit-ulit na pagsusuri, kung minsan sa pagitan ng 12–24 na oras. Nakakatulong ang karaniwang CBC, creatinine at mga pagsusuri sa atay upang masuri ang mga epektong pisyolohikal, ngunit walang cutoff sa bilang ng white blood cell o CRP ang mapagkakatiwalaang makapaghihiwalay sa chikungunya at sa lahat ng posibleng ibang impeksiyon nang walang target na pagsusuri.

Nangangahulugan ba ang patuloy na pananakit ng kasukasuan na aktibo pa rin ang chikungunya?

Maaaring kabilang sa mga sintomas pagkatapos ng chikungunya ang paninigas, pananakit ng litid o patuloy na inflammatory arthritis; malaki ang pagkakaiba ng mga pagtataya sa dalas nito sa iba’t ibang pag-aaral at panahon ng follow-up. Sa ika-6 na buwan, dapat muling suriin ang mga bagong kasu-kasuang kitang-kitang namamaga, matagal na paninigas sa umaga o paghina ng paggana ng mga kamay, dahil hindi inaalis ng dating impeksiyon ang posibilidad ng rheumatoid arthritis o iba pang nagagamot na kondisyong reumatolohikal.

Maaaring subaybayan ng talaarawan ng sintomas ang 3 praktikal na sukatan: tagal ng paninigas sa umaga, kakayahang maglakad o humawak, at nakikitang pamamaga ng kasu-kasuan. Kadalasan, mas nakakatulong ang impormasyong iyon kaysa sa isa pang IgM index, samantalang pagsusuri sa hindi maipaliwanag na pananakit ay makagagabay sa pagtalakay tungkol sa mga piling pagsusuri sa halip na sa malawak at walang tiyak na layuning panel ng antibody.

Hindi karaniwang bahagi ng follow-up para sa bawat positibong resulta ng chikungunya ang pagsusuri para sa autoimmune disease. Kung nagpapahiwatig ng sistemikong autoimmune disease ang mga sintomas pagkaraan ng 3 buwan, maaaring piliing isaalang-alang ng clinician ang mga pagsusuring tinatalakay sa aming gabay sa complement at ANA; maaaring isaayos ng Kantesti ang mga ulat na iyon, ngunit hindi nito maihihiwalay ang postviral arthritis sa rheumatoid arthritis nang walang klinikal na pagsusuri.

Ano ang dapat mong gawin ngayon, at aling mga sintomas ang nangangailangan ng agarang atensiyon?

Karaniwang unang ginagamit ang paracetamol, na tinatawag ding acetaminophen, para sa lagnat o pananakit habang posible pa ang dengue; ibatay ang dosis sa edad, timbang, kalusugan ng atay at lokal na label. Para sa nasa hustong gulang na walang ibang karamdaman, karaniwang saklaw sa label ang 500–1,000 mg bawat dosis, ngunit nag-iiba ang pang-araw-araw na limitasyon; iwasan ang mga pinagsamang produkto na may magkakaparehong sangkap, mga panganib na may kaugnayan sa alak, at pagbibigay ng dosis sa mga bata batay sa mga tagubilin para sa nasa hustong gulang.

Nangangailangan ng agarang pagsusuri ang patuloy na pagsusuka, matinding pananakit ng tiyan, pagkahimatay, pagkalito, hirap sa paghinga, pananakit ng dibdib, di-pangkaraniwang pagdurugo o kapansin-pansing pagbawas ng ihi. Isa pang dahilan para huwag maghintay ng 48 oras bago talakayin ang antibody ang bago o lumulubhang panghihina; ang aming gabay tungkol sa mga babalang senyales ng agarang panghihina ay nagpapaliwanag kung bakit kailangan ng direktang pagsusuri ang mga sintomas sa sistemang nerbiyos.

Ang pag-iwas sa kagat ng lamok sa unang 7 araw ng kasalukuyang karamdaman ay makababawas sa posibilidad na makuha ng mga lamok ang virus at maikalat ito; hindi muling sinisimulan ng nag-iisang positibong resulta ng IgM makalipas ang ilang buwan ang panahong iyon. Dapat mas mababa ang hangganan sa pakikipag-ugnayan sa clinician kapag malapit nang manganak, sanggol pa, may edad na o may malubhang pinagbabatayang sakit ang pasyente; at hindi dapat ipagpaliban ng hindi tiyak na katayuan ng impeksiyon ang pagsusuri kapag lumalala ang kondisyon.

Paano mo maihahanda ang ulat para sa kapaki-pakinabang na klinikal na pagsusuri?

Si Kantesti ay isang AI-powered tool para sa pagsusuri ng dugo na makatutulong magpaliwanag sa mga iniulat na resulta habang magkahiwalay sa konsepto ang day-3 PCR at month-12 antibody. Ang aming gabay sa teknolohiya ay naglalarawan sa daloy ng interpretasyon; kabilang sa mga limitasyon na kailangang suriin ng gumagamit at clinician ang mga cutoff na partikular sa laboratoryo, pagkakakopya ng ulat at kawalan ng klinikal na kasaysayan.

Bago magbahagi ng anumang ulat, suriin ang impormasyong tumutukoy sa pagkakakilanlan, mga detalye tungkol sa ibang tao at kung may pahintulot kang ibigay ang mga resulta ng ibang tao. Ganoon ding pag-iingat ang kailangan sa kasaysayan ng paglalakbay o pagbubuntis ng 1 kapamilya; ipinapaliwanag ng aming impormasyon tungkol sa privacy at datos ang balangkas sa pangangasiwa ng impormasyon, at dapat pa ring tiyakin sa orihinal na dokumento ng laboratoryo ang resultang gagamitin sa mga klinikal na pasiya.

Ang tiyak na itatanong ko, ako si Thomas Klein, sa clinician na gumagamot ay: “Anong ebidensiya ang nag-uugnay sa resultang ito sa kasalukuyan kong karamdaman, at makaaapekto ba sa pangangasiwa ang PCR, neutralization o isang specimen pagkalipas ng 2–3 linggo?” Ang impormasyon tungkol sa aming medical advisory team ay nagbibigay ng konteksto tungkol sa organisasyon, hindi ng patunay na sumailalim sa dokumentadong independiyenteng klinikal na pagsusuri ang isang indibidwal na ulat o ang artikulong ito.

Mga Madalas Itanong