0 Тэст на сіндром Тэрнера: інтэрпрэтацыя вынікаў 45,X і мазаіцызму

Які тэст на сіндром Тэрнера пацвярджае дыягназ?

Міжнародныя рэкамендацыі 2024 года раяць даследаваць не менш за 30 метафазных клетак як першасны аналіз храмасом пры падазрэнні на сіндром Тэрнера (Gravholt et al., 2024). Лабараторыя падлічвае храмасомы і даследуе іх структуру, таму нармальны агульны аналіз крыві, вынік аналізу шчытападобнай залозы або гарманальная панэль не могуць замяніць гэтае даследаванне — нават калі ўсе гэтыя вынікі выглядаюць абнадзейліва.

Kantesti — гэта аналізатар аналізаў крыві на аснове ШІ, які можа дапамагчы растлумачыць вынікі спадарожных лабараторных аналізаў, але не можа пацвердзіць храмасомны дыягназ. Information about наш клінічны профіль тлумачыць нашу ролю; вызначэнне храмасом патрабуе цытагенетычнай лабараторыі, а заключэнні з указаннем 45,X, структурнай змены X-храмасомы або мазаіцызму павінен інтэрпрэтаваць лечачы ўрач або каманда спецыялістаў па генетыцы.

Як Томас Кляйн, MD, я ў сваёй клінічнай практыцы падкрэсліваю важнасць размежавання двух пытанняў: “Які храмасомны набор быў выяўлены?” і “Якая медыцынская дапамога патрэбна гэтаму чалавеку?” Звязанае тлумачэнне карыятыпа па палавых храмасомах дэманструе такое ж размежаванне, хоць пры сіндроме Тэрнера выяўляюцца іншыя храмасомныя змены і патрабуецца іншы план назірання.

Калі незразумелая затрымка росту або палавога паспявання павінна стаць падставай для абследавання?

Дзяўчынцы, рост якой ніжэйшы за прыблізна −2 стандартныя адхіленні, або траекторыя росту якой адхіляецца ад чаканай з улікам росту членаў яе сям’і, патрэбная клінічная ацэнка росту, а не аўтаматычная пастаноўка дыягназу. Абследаванне на сіндром Тэрнера можа быць мэтазгодным нават пры нармальных паказчыках гармону росту, бо зніжэнне росту можа быць звязана з храмасомнымі механізмамі, а не з класічным дэфіцытам гармону росту.

Адсутнасць развіцця малочных залоз прыкладна да 13 гадоў, або адсутнасць першай менструацыі да 15 гадоў, — падстава для абследавання з нагоды затрымкі палавога развіцця або першаснай аменарэі; гэта паказанні да абследавання, а не спецыфічныя для сіндрому Тэрнера дыягнастычныя парогавыя значэнні. Наш дапаможнік па ацэнцы гарманальнага фону ў падлеткаў тлумачыць, чаму ўзрост, развіццё, харчаванне і педыятрычныя рэферэнтныя інтэрвалы лабараторыі трэба ўлічваць разам.

Разгледзім прыклад 14-гадовы з нізкім ростам і слабым палавым развіццём: высокі ўзровень FSH можа сведчыць пра зніжэнне функцыі палавых залоз, але не можа вызначыць храмасомную прычыну. Перш чым вырашаць, якія абследаванні дадуць адказ на канкрэтнае клінічнае пытанне, я таксама спытаў бы пра прыроджаныя парушэнні сэрца, паўторныя праблемы з вушамі, ацёк пэндзляў або ступняў у перыяд нованароджанасці, рост членаў сям’і і папярэднія генетычныя абследаванні.

Што насамрэч азначае вынік даследавання храмасом 45,X?

Большасць саматычных клетак чалавека змяшчае 46 храмасом: 22 пары аўтасом і 2 палавыя храмасомы. Сіндром Тэрнера можа быць вынікам поўнай або частковай адсутнасці другой палавой храмасомы, таму ў заключэнні не абавязкова павінна быць дакладна пазначана 45,X, каб яно мела клінічнае значэнне; структурныя асаблівасці X-храмасомы патрабуюць ацэнкі адсутнага або змененага матэрыялу.

Дазоўка гена SHOX дапамагае растлумачыць, чаму можа назірацца нізкі рост: гэты ген размешчаны ў вобласці, якая звычайна прадстаўлена на абедзвюх палавых храмасомах, і страта адной функцыянальнай копіі можа паўплываць на рост. Такім чынам, колькасць храмасом адрозніваецца ад канцэнтрацыі гармону; наша тлумачэнне пра тыпы вынікаў і вымярэнні дапамагае чытачам адрозніваць апісальныя вынікі ад лікавых дыяпазонаў лабараторных паказчыкаў.

У заключэнні, дзе пазначана 45,X у 30 даследаваных клетках , не даказваецца, што іншых клетак 46,XX няма, і гэта не азначае, што разаўюцца ўсе ўскладненні, звязаныя з сіндромам Тэрнера. Інтэлект звычайна знаходзіцца ў межах нормы, хоць некаторым людзям можа быць карысная ацэнка зрокава-прасторавых навыкаў, здольнасцей да матэматыкі, увагі або сацыяльнага пазнання — гэтыя патрэбы нельга вызначыць толькі з абазначэння храмасомнага набору.

Чым мазаічны сіндром Тэрнера адрозніваецца ад 45,X?

Калі лабараторыя выяўляе 8 клетак з 45,X і 22 з 46,XX, доля 45,X сярод назіраных клетак складае каля 27% у прааналізаваным узоры. Гэты працэнт не паказвае, якая частка ўсяго цела “закранутая”, і не з'яўляецца надзейным лікавым прагнозам росту, фертыльнасці, рызыкі захворванняў сэрца або будучай патрэбы ў гармонах.

Спантаннае палавое паспяванне і менструацыі больш верагодныя ў некаторых групах з 45,X/46,XX, чым у групах з немазаічным 45,X, але ні той, ні другі вынік не гарантаваны для асобнага чалавека. Спачатку ў чалавека могуць быць менструацыі, а пазней можа развіцца недастатковасць яечнікаў; павышэнне ўзроўню FSH і яго прычыны могуць дапамагчы растлумачыць гэтую гарманальную змену, не ствараючы ўражання, што адно вымярэнне FSH прагназуе, калі яна адбудзецца.

Размеркаванне 2 клетачных ліній можа адрознівацца ў крыві, скуры і іншых тканках; таму знешнія прыкметы і працэнтныя суадносіны ў крыві не заўсёды супадаюць. Я б не называў мазаічны сіндром Тэрнера аўтаматычна “лёгкім”: практычнае пытанне ў тым, якія ўскладненні выключаны падчас абследавання, а не ў тым, ці змяшчае вынік даследавання храмасом другую лінію, якая выглядае абнадзейліва.

Ці можа нармальны карыятып крыві не выявіць мазаіцызм?

Згодна са спрошчанай мадэллю незалежнай выбаркі, калі сярод 30 клетак не выяўлена ніводнай анамальнай, гэта выключае наяўнасць клетачнай лініі з частатой прыкладна 10% або вышэй з упэўненасцю каля 95%. Гэта статыстычная аснова традыцыйных табліц для выключэння мазаіцызму, а не гарантыя дыягнастычнай адчувальнасці ў кожнага пацыента (Hook, 1977); умовы культывавання і адрозненні паміж тканкамі могуць парушаць дапушчэнні мадэлі.

Пры той самай упэўненасці 95% узровень даследаванне 60 клетак без адхіленняў адпавядае верхняй мяжы прыблізна 5%, а 100 клетак — прыблізна 3%, калі дапушчэнні адносна выбаркі выконваюцца. Формула — 1 − 0.05^(1/n), дзе n — колькасць даследаваных клетак; яна апісвае нявызначанасць у межах узору, а не верагоднасць наяўнасці або адсутнасці ў чалавека сіндрому Тэрнера.

Kantesti — сэрвіс інтэрпрэтацыі вынікаў лабараторных аналізаў на аснове ШІ, які можа дапамагчы ўпарадкаваць спадарожныя вынікі, але нармальная біяхімічная панэль не можа вызначыць наяўнасць храмасомнага мазаіцызму. Наш тлумачэнне тэхналогіі ШІ апісвае іншую задачу, чым падлік клетак; калі ў выніку даследавання пазначана 46,XX у 30 клетках, наступнае рашэнне ўсё роўна залежыць ад паказанняў да накіравання і ацэнкі спецыяліста.

Чаму адмоўны прэнатальны скрынінг не выключае сіндром Тэрнера?

Не кожная прэнатальная панэль уключае анеўплаідыю палавых храмасом, таму “нізкі рызыка” можа датычыцца толькі трысомій 21, 18 і 13. Арыгінальная справаздача важнейшая за тое, што запомнілася з тэлефоннага паведамлення: праверце, на якія захворванні праводзілі скрынінг, ці ўключалі манасомію X і ці паведамляла лабараторыя вынік або прызнала ўзор неінтэрпрэтаваным.

Станоўчыя вынікі скрынінгу на манасомію X таксама патрабуюць асцярожнай інтэрпрэтацыі: у клінічным аглядзе апісана аб’яднаная станоўчая прадказальная каштоўнасць каля 26%, прычым яна істотна адрознівалася паміж даследаваннямі і папуляцыямі (Dowlut-McElroy et al., 2022). Гэтая лічба датычыцца станоўчых вынікаў скрынінгу, а не адчувальнасці або таго, наколькі можна супакоіцца пры адмоўным выніку; яе нельга выкарыстоўваць для разліку рэшткавай рызыкі ў канкрэтнай цяжарнасці.

Дзіця старэйшага ўзросту з незразумелай нізкаросласцю або затрымкай палавога паспявання ўсё роўна мае патрэбу ў абследаванні, нягледзячы на ранейшы “адмоўны” вынік прэнатальнага скрынінгу. Звычайны вынік тэсту на цяжарнасць па мачы дае адказ на яшчэ больш вузкае пытанне — ён выяўляе ХГЧ, а не храмасомы, — і ні нармальнае УГД, ні які-небудзь асобны вынік скрынінгу не могуць выключыць усе формы мазаіцызму 45,X.

Якія прэнатальныя дыягнастычныя тэсты дапамагаюць удакладніць падазрэнне на храмасомную асаблівасць?

Біяпсію варсінак хоріёна звычайна праводзяць у першым трыместры, звычайна прыкладна на 11–14-м тыдні, тады як амніацэнтэз звычайна праводзяць пачынаючы з 15-га тыдня. Спецыяліст па медыцыне плода і маці павінен растлумачыць мясцовыя тэрміны і метады лабараторнага даследавання; вырашальным з’яўляецца не проста тое, якая працэдура праводзіцца раней, а тое, які ўзор найлепш дапаможа высветліць меркаваную храмасомную неадпаведнасць.

Мазаічны вынік у варсінах хоріёна можа адлюстроўваць абмежаваны плацэнтай мазаіцызм , а не той жа тып мазаіцызму ва ўсім плодзе. Калі паведамляюць пра 2 клетачныя лініі, падчас кансультавання могуць абмеркаваць, ці адрозніваюцца культываваныя і некультываваныя прэпараты, ці патрэбны амніацэнтэз і якая нявызначанасць застанецца нават пасля дадатковага даследавання — пытанні, якія лёгка згубіць у аднарадковым рэзюмэ.

Даследаванне храмасом маці часам можа растлумачыць станоўчы вынік даследавання бесклетачнай ДНК на манасомію X, але вынікі ў маці самі па сабе не пацвярджаюць і не выключаюць дыягназ у плода. Захоўвайце поўную арыгінальную справаздачу: наш кантрольны спіс транскрыпцыі PDF асабліва важны, калі падчас вымання даных з дакумента могуць змяніцца знакі прыпынку, дужкі або адрозненне паміж 45,X і 46,XX.

Калі дапамагаюць FISH, даследаванне іншай тканкі або тэставанне на Y-матэрыял?

FISH выкарыстоўвае флуарэсцэнтныя зонды, накіраваныя на асобныя вобласці храмасом, што дазваляе лабараторыям даследаваць шмат ядраў на наяўнасць вызначанай мішэні. Зонд можа дапамагчы выявіць меркаваную мінорную клетачную лінію або неідэнтыфікаваную маркерную храмасому, але нармальны вынік мэтанакіраванага даследавання не выключае ўсе структурныя анамаліі; нават даследаванне 100 ядраў дае адказ толькі на пытанне, якое вырашае менавіта гэты аналіз.

Калі вынік аналізу крыві 46,XX не адпавядае выразнаму фенатыпу сіндрому Тэрнера, генетык можа разгледзець аналіз клетак слізістай абалонкі шчок або клетак скуры — у залежнасці ад падазраванай змены і валідзіраваных метадаў лабараторыі. Храмасомны мікрачыпавы аналіз можа ўдакладніць некаторыя змены колькасці копій, але можа не выявіць нізкаўзроўневы мазаіцызм або збалансаваныя перабудовы; паўторны аналіз толькі крыві не дазволіць вызначыць храмасомны набор, абмежаваны іншай тканкай.

Тэставанне на Матэрыял Y-храмасомы асабліва важны, калі трэба ідэнтыфікаваць маркерную храмасому або выяўлена 45,X разам з вірылізацыяй; рэкамендацыі 2024 года падтрымліваюць малекулярнае даследаванне ў апошнім выпадку (Gravholt et al., 2024). Выяўленне патрабуе абмеркавання са спецыялістам рызыкі пухліннага росту ў гонадах і індывідуальнай тактыкі вядзення — а не аўтаматычнай аперацыі на падставе выніку праграмы; Kantesti AI клінічныя стандарты і абмежаванні не варта блытаць з цытагенетычнай валідацыяй.

Якія абследаванні сэрца і аорты праводзяць пасля пацвярджэння дыягназу?

Рэкамендацыі 2024 года прадугледжваюць МРТ сардэчна-сасудзістай сістэмы ў дадатак да першапачатковай эхакардыяграфіі або замест яе для падлеткаў і дарослых з нядаўна пастаўленым дыягназам, у ідэале на працягу 12 месяцаў калі гэта дарэчы (Gravholt et al., 2024). МРТ можа выявіць анатомію аорты і вен, якую эхакардыяграфія можа паказаць не цалкам; у дзяцей тэрміны правядзення МРТ могуць залежаць ад магчымасці прайсці даследаванне без агульнай анестэзіі.

Артэрыяльны ціск варта вымяраць штогод, па магчымасці пераважна з дапамогай сутачнага маніторынгу, бо гіпертэнзія можа павялічыць рызыку ўскладненняў з боку аорты і застацца незаўважанай пры аднаразовым вымярэнні ў кабінеце. Наша абмеркаванне ацэнкі гіпертэнзіі тлумачыць, якія лабараторныя паказчыкі могуць сведчыць пра іншыя прычыны, але нармальныя электраліты або паказчыкі функцыі нырак не адмяняюць неабходнасці сардэчна-сасудзістага назірання пры сіндроме Тэрнера.

У дарослых з нізкай рызыкай і цалкам здавальняючымі вынікамі першапачатковага абследавання інтэрвалы паміж візуалізацыйнымі даследаваннямі могуць складаць прыкладна 5–10 гадоў, тады як адхіленні ад нормы, планаванне цяжарнасці або змены паказчыкаў патрабуюць больш частага назірання. Памер аорты трэба інтэрпрэтаваць метадамі, якія ўлічваюць памеры цела; пры раптоўным моцным болі ў грудзях, спіне або шыі, страце прытомнасці ці з’яўленні дыхавіцы патрэбна экстраная ацэнка стану, а не чаканне вынікаў аналізу крыві пры болі ў грудзях.

Навошта правяраць анатомію нырак, калі крэатынін у норме?

Чалавек можа мець 2 функцыянальныя кампаненты ныркі злучаныя ў падковападобную форму пры нармальнай разліковай хуткасці фільтрацыі. Выявіць гэтую анатамічную асаблівасць важна з практычнага пункту гледжання: яна можа змяніць ацэнку сімптомаў з боку мочавыводзячых шляхоў, праблем з адтокам мачы, камянёў і артэрыяльнага ціску, а не проста дадаць яшчэ адзін дыягназ у медыцынскую карту.

eGFR, разлічаная на аснове крэатыніну, не паказвае форму ныркі, і яго інтэрпрэтацыя часткова залежыць ад мышачнай масы і выкарыстанай формулы. Наш даведнік па нырачных паказчыках біяхімічнага аналізу крыві тлумачыць гэтае абмежаванне; стан дзяцей трэба ацэньваць з улікам узросту, а аўтаматычна надрукаванае побач з вынікам дзіцяці дарослае значэнне eGFR нельга прымаць без праверкі метаду лабараторыі.

Калі пры візуалізацыі выяўлена значная анамалія ныркі, клініцыст можа прызначыць перыядычны аналіз мачы або ацэнку бялку і падбіраць тэрміны паўторнай візуалізацыі з улікам сімптомаў; для асобных анамалій у рэкамендацыях 2024 года. рэкамендуецца штогадовая праверка на пратэінурыю. Паўторныя сімптомы з боку мочавыдзяляльнай сістэмы, невытлумачальная гіпертэнзія або змены нырачных маркераў павінны стаць падставай для перагляду, а не для здагадкі, што супакойлівы вынік сканавання ў дзяцінстве дае адказ на ўсе наступныя пытанні.

Якія абследаванні шчытападобнай залозы, на целиакию, узровень глюкозы і функцыю печані праводзяць далей?

Скрынінг на TSH рэкамендуецца кожныя 1–2 гады, пачынаючы з 2-гадовага ўзросту, а пры наяўнасці сімптомаў або адхіленняў у выніках праводзіцца дадатковае абследаванне (Gravholt et al., 2024). Свабодны T4 і, калі гэта мэтазгодна, антыцелы да шчытападобнай залозы дапамагаюць адказаць на іншыя пытанні назірання; наш пояснення до thyroid test дапамагае адрозніць выпрацоўку гармонаў ад сігналу гіпофіза, які яе стымулюе.

Для скрынінгу на целиакию звычайна вызначаюць IgA да тканіннай трансглутаміназы і агульны IgA, пачынаючы прыкладна з 2-гадовага ўзросту і паўтараючы кожныя 2–5 гадоў або раней пры наяўнасці адпаведных сімптомаў. Нізкі ўзровень агульнага IgA можа зрабіць скрынінг на аснове IgA недакладным, а адмова ад глютэну да абследавання можа знізіць яго адчувальнасць; у даведніку пра глютэн перад абследаваннем тлумачыцца, чаму змены ў харчаванні варта абмеркаваць, перш чым рабіць высновы.

HbA1c або ўзровень глюкозы нашча і пячоначныя ферменты звычайна правяраюць кожныя 1–2 гады, пачынаючы з 10-гадовага ўзросту, а дакладны склад аналізаў і далейшыя дзеянні падбіраюць індывідуальна. ШІ Kantesti можа дапамагчы адлюстраваць гэтыя вынікі ў дынаміцы, але нармальны HbA1c не выключае ўсіх парушэнняў узроўню глюкозы, а павышаны ALT трэба даследаваць, а не аўтаматычна прыпісваць вазе або самому сіндрому Тэрнера.

Як ацэньваюць рост, палавое паспяванне, стан касцей і слых?

Рэкамендацыі 2024 года падтрымліваюць разгляд магчымасці прызначэння гармону росту прыкладна з 2-гадовага ўзросту , калі лячэнне апраўдана затрымкай росту, нізкім ростам або верагоднасцю нізкага канчатковага росту ў дарослым узросце (Gravholt et al., 2024). А ацэнка неабходнасці лячэння гармонам росту ў дзіцячым узросце адказвае на звязанае, але іншае пытанне; зыходныя тэмпы росту, рост членаў сям’і, цяжар лячэння і кантраляваная дынаміка маюць большае значэнне, чым асобнае значэнне IGF-1.

Для дзяўчат з прыкметамі недастатковасці функцыі яечнікаў, нізкія дозы эстрагену часта пачынаюць прызначаць ва ўзросце каля 11–12 гадоў, паступова павялічваючы дозу, каб імітаваць нармальнае працяканне палавога паспявання. Ацэнку шчыльнасці касцей звычайна праводзяць пасля завяршэння росту і да 21 года, а затым у дарослых часта паўтараюць кожныя 5–10 гадоў; абследаванні з нагоды страты касцявой масы дапаўняюць DXA, вынікі якой трэба інтэрпрэтаваць з улікам нізкага росту і меншага памеру касцей.

Звычайна рэкамендуецца ацэньваць слых кожныя 2–3 гады ў дзяцінстве і падлеткавым узросце і кожныя 5 гадоў у дарослых, а пры з’яўленні сімптомаў — раней (Gravholt et al., 2024). Праблемы са слыхам могуць памылкова ўспрымацца як недахоп канцэнтрацыі ўвагі або школьныя цяжкасці, таму пры планаванні адукацыйнай падтрымкі варта ўлічваць вынікі аўдыялагічнага абследавання разам з асаблівасцямі навучання; вітамін D, стаматалагічная дапамога і псіхасацыяльная падтрымка таксама павінны ўваходзіць у план назірання.

Што азначаюць мазаічныя вынікі для фертыльнасці і цяжарнасці?

AMH можа дапамагчы ацаніць рэзерв яечнікаў, але не існуе адзінага спецыфічнага для сіндрому Тэрнера значэння AMH, якое гарантавала б спантаннае зачацце або паспяховую працэдуру захавання фертыльнасці. Доля мазаіцызму 20% або 80% у крыві не можа замяніць рэпрадуктыўную ацэнку; наша тлумачэнне інтэрпрэтацыі нізкага ўзроўню AMH апісвае, чаму на інтэрпрэтацыю ўплываюць узрост, метад аналізу, анамнез лячэння і мэта правядзення даследавання.

Нават у чалавека з самастойнымі менструацыямі рэпрадуктыўнае акно можа быць карацейшым, таму кансультацыю па пытаннях фертыльнасці не варта адкладаць да 12 месяцаў беспаспяховых спроб зацяжарыць , калі недастатковасць функцыі яечнікаў ужо падазраецца. Некаторым пацыенткам можна разгледзець захаванне фертыльнасці, але прыдатнасць і чаканая карысць адрозніваюцца; ацэнка ў лабараторыі ЭКА дае інфармацыю, але не вырашае пытанне сардэчна-сасудзістых рызык выношвання цяжарнасці.

Донарскія яйкаклеткі не здымаюць рызык цяжарнасці, звязаных з сіндромам Тэрнера, бо гэтыя рызыкі часткова абумоўлены сардэчна-сасудзістай анатоміяй і фізіялогіяй цяжарнай. Звычайна рэкамендуецца правесці візуалізацыйнае даследаванне сэрца да зачацця на працягу 2 гадоў да запланаванай цяжарнасці або прымянення дапаможных рэпрадуктыўных тэхналогій, а таксама дадатковыя абследаванні па паказаннях; пры некаторых зменах аорты цяжарнасць не рэкамендуецца, а замяшчальную тэрапію эстрагенамі не варта лічыць сродкам кантрацэпцыі.

Навуковыя публікацыі і практычны кантрольны спіс для наступнага назірання

Kantesti — платформа для інтэрпрэтацыі біямаркераў са штучным інтэлектам, якая можа дапамагчы арганізаваць лабараторную частку плана назірання пры сіндроме Тэрнера. Прынясіце на наступны прыём 3 важныя дакументы: поўную справаздачу цытагенетычнага даследавання, папярэднія заключэнні візуалізацыйных даследаванняў сэрца і нырак, а таксама датаваны спіс лекаў і вынікаў лабараторных аналізаў; абазначэнне храмасом, крыніца ўзору і колькасць падлічаных клетак павінны заставацца ў арыгінальнай справаздачы.

Агульныя публікацыі па лабараторных даследаваннях трэба разглядаць у межах іх тэматыкі: кіраўніцтва па інтэрпрэтацыі паказчыкаў абмену жалеза датычыцца статусу жалеза, а не пацвярджэння храмасомнага дыягназу. даведнік па аналізах згусальнасці прысвечана аналізам згусальнасці крыві, якія не з’яўляюцца стандартнымі дыягнастычнымі тэстамі на сіндром Тэрнера; два адпаведныя DOI Zenodo прыведзены ніжэй разам з цытацыямі ў стылі APA, дзе спачатку пазначана назва, і спасылкамі на пошук у рэпазітары, якія выразна пазначаныя.

Рэдакцыйны погляд Томаса Кляйна, MD: спытайце, хто будзе каардынаваць працу генетыкаў, эндакрынолагаў, кардыёлагаў і ўрачоў першаснай медыцынскай дапамогі, а таксама калі адбудзецца першы кантрольны агляд. медыцынская кансультатыўная інфармацыя апісвае кантэкст клінічнага кантролю з нашага боку, але ў гэтым праекце не сцвярджаецца, што асобны рэцэнзент яго ўхваліў; перад публікацыяй або клінічным выкарыстаннем рэкамендацыі і любы індывідуальны план вядзення пацыента павінны быць разгледжаны ўрачом і дакументальна зафіксаваны.

Часта задаваныя пытанні