العدلات مقابل الخلايا اللمفاوية: ماذا يشير هذا النِّسْب؟

لماذا يجتمع كلٌّ من العدلات والخلايا اللمفاوية بشكل منطقي

في تحليل الدم الشامل القياسي، تشكل العدلات عادةً حوالي 40% إلى 70% من كريات الدم البيضاء، بينما غالبًا ما تكون الخلايا اللمفاوية في حدود 20% إلى 40%. ملكنا كانتستي أيه آي تقرأ هذه القيم جنبًا إلى جنب مع . كما أنني أولي اهتمامًا بـ لأن نتيجة العدلات البالغة 78% تعني شيئًا مختلفًا جدًا عندما تكون الخلايا اللمفاوية 8% عنها عندما تكون 25%.

نسيان وزملاؤه أفادوا أن البالغين الأصحاء عادةً يقع نطاقهم بين 0.78 و3.53 بالنسبة إلى NLR (Forget et al., 2017). ما زلت أستخدم ذلك كإطار تقريبي لا كقانون، لأن المدخنين وكبار السن والأشخاص الذين تم سحب عيناتهم عند 6 صباحًا مقابل 4 مساءً يمكن أن يحدث انحراف كافٍ ليبدو غير طبيعي على الورق بينما يكون الشخص بخير تمامًا.

أرى هذا النمط أسبوعيًا: شخص عمره 34 عامًا يعاني من ضغط في الجيوب الأنفية، فتظهر لديه العدلات 82%, ، الخلايا اللمفاوية 10%, ، وNLR يبلغ 8.2, ، فيفترض الجميع تناول المضادات الحيوية. ثم نلاحظ جرعة بريدنيزون لمدة 5 أيام دون وجود حرارة. لذلك فإن نمط ارتفاع العدلات يكون أكثر إفادة عند مقارنته بسجل الأدوية، مقارنة بقراءته بمعزل عن ذلك.

لماذا يمكن أن تتحرك النسبة قبل أن يرتفع CRP

يمكن أن يتغير NLR خلال ساعات لأن العدلات تفقد ارتباطها بالبطانة (demarginate) وتُعاد توزّع الخلايا اللمفاوية بسرعة أكبر من العديد من بروتينات الالتهاب. عمليًا، يعني ذلك أن CBC ليلًا قد يبدو 'مصابًا' قبل أن يعلن CRP أو حتى درجة الحرارة عن نفسه بالكامل.

الأعداد المطلقة تتفوّق على النِّسَب المئوية عندما يبدو تفاضل الدم غير معتاد

يُحسب ANC عادةً على أنه WBC الكلي مضروبًا في كسر العدلات المجزأة بالإضافة إلى الخلايا الشريطية (bands). مريض لديه WBC 18.0 ×10^9/L و العدلات 50% لديه ANC قدره 9.0 ×10^9/L, ، وهو صحيح من حيث زيادة العدلات حتى لو لم تبدُ نسبة العدلات مثيرة للإعجاب.

يمكن للنِّسَب أيضًا أن تُخفي نقص اللمفاويات. لقد راجعت مؤخرًا لوحة تحليلية فيها WBC 2.8 ×10^9/L, ، العدلات 60%, ، و 30%; ؛ يبدو الأمر متوازنًا حتى تحسب ALC قدره 0.84 ×10^9/L, ، وهو منخفض فعلًا ومفيد سريريًا أكثر من النسبة وحدها. المرضى الذين يريدون التعمق في هذه المسألة تحديدًا غالبًا يستفيدون من مقالتنا حول انخفاض اللمفاويات في تحاليل الدم.

تستخدم بعض المختبرات الأوروبية حدًا أدنى مرجعيًا للعدلات قدره 1.8 ×10^9/L بدلًا من 1.5 ×10^9/لتر, ، وتستخدم بعضٌ أخرى حدًا أدنى للّيمفاويات قدره 1.1 ×10^9/L بدلًا من 1.0 ×10^9/L. يبدو ذلك بسيطًا، لكنه يغيّر مدى تكرار وسم النتيجة الحدّية. إذا كانت ANC منخفضة فعلًا، فإن مراجعتنا العملية حول انخفاض العدلات في تحليل الدم هي عادةً الخطوة التالية التي أشير إليها للمرضى.

نقطة تقنية صغيرة تغيّر قيمة ANC

إذا أبلغت المختبرات عن الخلايا الشريطية (bands) بشكل منفصل، فإنها تُحسب ضمن معادلة ANC. يهم ذلك أكثر عندما يدفع وجود عدوى أو إجهاد في نخاع العظم الأشكال غير الناضجة من العدلات إلى الدورة الدموية.

أي نمط يميل إلى العدوى البكتيرية

العدوى البكتيرية غالبًا ما تدفع ANC إلى الأعلى و وALC إلى الأسفل, ، لذلك ترتفع النسبة حتى قبل أن تصبح WBC الكلية مثيرة للانتباه بشكل واضح. في العناية المركزة، وجد دي ياجر وزملاؤه أن نسبة عدد العدلات إلى اللمفاويات تتنبأ بالدمامل/تجرثم الدم (bacteremia) بشكل أفضل من العدد الكلي لكريات الدم البيضاء لدى المرضى في الطوارئ (de Jager et al., 2010)، وهو ما يتوافق مع ما أراه في التهاب الحويضة والكلية والتهاب الزائدة الدودية. إذا كانت الخلايا البيضاء الكلية مرتفعة أيضًا، فإن مراجعتنا لـ أنماط ارتفاع WBC تضيف سياقًا مفيدًا.

تزداد قوة الإشارة عندما يظهر انزياح لليسار. إن CBC يُظهر ANC 12.4 ×10^9/L, ، وALC 0.7 ×10^9/L, ، وحتى ارتفاع بسيط في الخلايا الشريطية أو الخلايا الحبيبية غير الناضجة يجعلني أفكر بجدية أكبر في مرض بكتيري مقارنةً بلوحة تُظهر عدلات 74% ، وهذا يخلق صورة سريرية مختلفة جدًا عن إجمالي العدد وحده؛ إذا كنت تريد فكّها، راجع دليل 18% مع مؤشرات أخرى هادئة.

ومع ذلك، قد تخدعك العدوى البكتيرية الموضعية. لقد رأيت خراجات سنّية والتهاب نسيج خلوي مبكر مع NLR فقط 3.8 لأن العدوى كانت صغيرة أو لأن المريض عُرض مبكرًا جدًا. كما يمكن لكبار السن والمرضى المثبَّطي المناعة أن يُظهروا استجابة كريات دم بيضاء أقل من المتوقع، لذلك لا تُنهي النسبة المتواضعة الأمر معهم.

عندما تكون الخلايا اللمفاوية أعلى من العدلات

النِّسَب المنخفضة شائعة في المتلازمات الفيروسية، لكن التوقيت مهم. في أول من 24 إلى 48 ساعة من حالات الإنفلونزا أو المرض الشبيه بكوفيد، ما زلت أرى أحيانًا ارتفاع العدلات أولًا؛ وقد تأتي لاحقًا المرحلة الأكثر كلاسيكية التي يغلب عليها اللمفاويات، وهذا أحد أسباب أن تحاليل تحليل الدم الشامل الواحدة قد تُضلل المرضى.

يقدّم داء كثرة الوحيدات مثالًا لا يُنسى. كان لدي مريض عمره 19 عامًا رأيتُه، وكانت لديه ALC 5.2 ×10^9/L, ، ANC 1.9 ×10^9/L, ، وNLR يبلغ 0.36 مع تعب واضح وتضخمات مؤلمة؛ فهذا النمط يتوافق بدرجة أكبر بكثير مع استجابة لمفاوية فيروسية منه مع التهاب جيوب أنفية بكتيري. إذا بقيت اللمفاويات مرتفعة لمدة لمدة تزيد عن 3 أشهر, ، خصوصًا عندما يكون أعلى من 4.0 ×10^9/L لدى شخص مسن، أبدأ بالتفكير بما يتجاوز العدوى وأتساءل إن كان مقالنا عن نمط تحليل الدم في اللمفوما ذا صلة.

ليست كل نسبة منخفضة حميدة. يمكن أن تُنتج الإنتان المتأخر، وكبت نخاع العظم، والعدلات المناعية الذاتية، وبعض الاضطرابات الدموية الأخرى جميعها عدلات منخفضة مع عدد WBC إجمالي يبدو هادئًا بشكل مُضلِّل. عندها أبحث عن فقر الدم، والصفائح، وعلامات اللطاخة، وما إذا كانت الصورة الأوسع تشبه دليلنا عن دليل تحليل الدم لللوكيميا.

كيف يمكن لهرمونات التوتر والستيرويدات أن تُحاكي العدوى

، وما زالت الفيزيولوجيا تدعم ذلك في الممارسة اليومية (Zahorec, 2001). يمكن لجرعة پريدنيزون تبلغ 2001, 20 إلى 40 ملغ يوميًا أن تُغيّر التفريق خلال ، ولهذا السبب غالبًا ما يبدو تحليل الدم الشامل الذي يُجرى بعد علاج الرعاية العاجلة أكثر إثارة للقلق مما يشعر به المريض. 4 إلى 6 ساعات, الجراحة والتمارين تفعلان الشيء نفسه. بعد نصف ماراثون أو استبدال للركبة، قد أرى ANC يرتفع إلى.

Surgery and exercise do the same thing. After a half-marathon or a knee replacement, I may see ANC rise to من 9 إلى 12 ×10^9/لتر و يقع ALC ضمن 1.0 ×10^9/L لمدة يوم أو يومين؛ وهذا ليس نادرًا، وهو أحد الأسباب التي تجعلني أسأل عن التوقيت قبل أن أبدأ الحديث عن المضادات الحيوية. مقالنا حول توقيت تحليل الكورتيزول في الدم يساعد المرضى على فهم لماذا يهمّ التوقيت، وقطعتنا حول فحوصات دم الرياضيين تتناول التحولات المخبرية بعد المجهود بتفصيل أكبر.

إليك تلميحًا صغيرًا تتجاوزه كثير من المواقع: غالبًا ما يرفع الالتهاب البكتيري CRP والحرارة، بينما غالبًا ما يُخفض تأثير الستيرويد وحده الحمضات ويترك المريض يبدو بحالة جيدة بشكل مدهش. كما تعلمت من خلال خبرتي مع الدكتور توماس كلاين، MD، أن أبطئ عندما تكون القصة: 'بدأت ديكساميثازون أمس والآن أصبحت العدلات مرتفعة'. هذا التاريخ يغيّر القراءة بالكامل.

البصمة الستيرويدية التي أبحث عنها

عندما تكون العدلات مرتفعة، واللمفاويات منخفضة، والحمضات قريبة من الصفر، ويكون المريض قد بدأ الكورتيكوستيرويدات خلال آخر يوم، فإن النمط غالبًا ما يكون مدفوعًا بالأدوية. ما زلت أتحقق من وجود عدوى، لكنني أقل قلقًا إذا كانت الفحوصات والعلامات الحيوية هادئة.

ماذا قد يشير إليه ارتفاع النِّسْب بشكل مستمر بخصوص الالتهاب

يميل الالتهاب المزمن إلى إنتاج نسخة أكثر هدوءًا من التحول نفسه: العدلات ترتفع تدريجيًا واللمفاويات تنخفض تدريجيًا دون التأرجح الدراماتيكي الذي نراه في الإنتان أو الستيرويدات. مريض لديه أعراض روماتويد، ESR 42 مم/ساعة, ، و 9 ملغ/لتر, ، وNLR 3.6 لا يبدو مثل مريض لديه التهاب رئوي حاد وNLR 12, ، لكن كلاهما يستخدم نفس «هندسة» المناعة. إذا كانت أعراض المناعة الذاتية تدخل في الصورة، فإن دليل عامل الروماتويد هي قراءة تالية منطقية.

يمكن أن تفعل الأمراض الاستقلابية ذلك أيضًا. في العيادة، غالبًا ما أرى NLR يتراوح حول 3.0 إلى 4.0 لدى الأشخاص ذوي السمنة المركزية، أو سكر صائم 126 ملغ/دل أو أعلى، والدهون الثلاثية مرتفعة، وقلة النوم، حتى عندما لا توجد عدوى واضحة. المرضى الذين يحاولون ربط هذا النمط بمقاومة الإنسولين غالبًا يجدون مقالنا حول تحليل الدم قبل السكري مدهش أنها ذات صلة.

لا أستخدم NLR كاختبار لفحص السرطان. ومع ذلك، عندما يستمر ارتفاع النسبة لعدة أشهر ويقترن بفقدان الوزن، أو التعرّق الليلي، أو فقر الدم، أو ارتفاع الصفائح الدموية، أو لطاخة غير طبيعية، تتغير الاحتمالات بما يكفي لأتوقف عن تسميتها 'مجرد التهاب' وأبدأ بالبحث بجدية أكبر.

ما الذي أتحقق منه عادةً مرة أخرى

بالنسبة للنسبة المرتفعة المزمنة، أريد عادةً إعادة إجراء تحليل الدم الشامل، وCRP، وESR، والفيريتين، والألبومين، وضبط سكر الدم، ومراجعة الأدوية. وغالبًا ما يشرح هذا الفحص النمط بشكل أفضل من مطاردة النسبة وحدها.

حالات شائعة قد تجعل النِّسْب مضلِّلًا

الحمل مثال جيد. ترتفع العدلات عادةً أثناء الحمل، خصوصًا في الثلث الثالث، لذا قد تكون نسبة العدلات من 75% فسيولوجية وليست معدية. إذا كان الحمل جزءًا من القصة، فإن خطّنا الزمني على تحاليل الدم قبل الولادة حسب الثلث يقدّم السياق الأوسع لتحليل المختبر.

يغيّر كبت نخاع العظم وكبت المناعة المعادلة في الاتجاه المعاكس. قد يكون لدى مريض يتناول العلاج الكيميائي أو الميثوتريكسات أو كلوزابين أو علاجًا متقدمًا لفيروس HIV انخفاض في ANC أو انخفاض في ALC أو كليهما، وقد تبدو النسبة عادية بشكل مضلّل بينما لا تكون المخاطر المطلقة كذلك. في هذه الحالات، أهتم كثيرًا أكثر بالعدّات المطلقة منها بما إذا كان التقسيم النسبي يبدو «متناسقًا».

التفاصيل قبل التحليل مهمة أكثر مما يدركه معظم الناس. قد يؤدي إجراء تحليل الدم الشامل بعد ليلة بلا نوم، أو نوبة ألم شديدة، أو حتى بعد إعطاء سوائل وريدية إلى تغيّر كافٍ لطمس التفسير، وتستحق تنبيهات الجهاز الاحترام. عندما لا يتوافق التقرير مع القصة، أوصي غالبًا بمراجعة لطاخة يدوية، ولعمليات الرفع الرقمية بمقارنة منطق الجهاز بالتفسير السريري في مقالنا حول أجهزة المختبرات ومحلّلات الذكاء الاصطناعي.

اسأل ما إذا تم إجراء مراجعة لطاخة

يمكن للّطاخة اليدوية أن تكشف عن لمفاويات تفاعلية، أو حبيبات سامة، أو أرومات، أو تكتّل لا تشير إليه التفريقات الآلية إلا بشكل عابر. وهذه واحدة من أسرع الطرق لتحويل نسبة غامضة إلى تشخيص ذي معنى.

متى تحتاج أنماط العدلات والخلايا اللمفاوية إلى متابعة عاجلة

تصبح النسبة أكثر إثارة للقلق عندما تتحرك خطوط خلايا أخرى أيضًا. تحليل الدم الشامل مع NLR 11, ، والصفائح الدموية 620 ×10^9/L, ، والأعراض الدستورية تدفعني إلى إجراء تقييم عاجل أسرع بكثير من مجرد نسبة معزولة لدى شخص يتمتع بصحة جيدة. إذا كانت الصفائح الدموية مرتفعة أيضًا، فإن دليلنا على 4.8 يوضح لماذا يمكن أن تشير هذه المجموعة إلى أكثر من مجرد توتر بسيط. ارتفاعًا في عدد الصفائح الدموية يشرح أيضًا لماذا يمكن أن تشير هذه المجموعة إلى أكثر من مجرد توتر بسيط.

يؤثر فقر الدم أيضًا على تفسير النتائج. قد يكون لدى مريض مصاب بالحمى، والهيموغلوبين 9.4 جم/دل, ، ANC 16 ×10^9/ل, ، و 0.6 ×10^9/لتر عدوى شديدة، أو مشاركة نخاعية، أو مرضًا التهابيًا أصبح بالفعل جهازياً. لذلك أكاد دائمًا أقرن هذا النقاش بشرحنا حول انخفاض الهيموغلوبين يسبب.

عتبة أخرى سهلة أن تُفوَّت: حمى 38.0°م أو أعلى مع ANC أقل من 0.5 ×10^9/ل تُعد حالة طارئة حتى يثبت العكس. لا يحتاج معظم المرضى إلى هذا المستوى من الإنذار، لكن من يحتاجون إليه يحتاجونه بسرعة.

لماذا غالبًا ما تكون الاتجاهات مع مرور الوقت أفضل من تحليل واحد للتفاضل

أفضل مقارنة هي نفس المختبر، ونفس وقت اليوم تقريبًا، وترطيب مماثل، ووجود ملاحظة واضحة عن الأدوية الحديثة.
إعادة
تحليل الدم الشامل 24 إلى 72 ساعة لاحقًا قد تكون أكثر إفادة من إضافة قائمة طويلة من فحوصات غريبة في اليوم الأول. المرضى الذين يرغبون في تنظيم النتائج المتسلسلة غالبًا ينجحون بشكل أفضل مع متعقب تاريخ تحليل الدم.

Kantesti يقارن تحليل الدم الشامل المتسلسل مقابل الفواصل المرجعية الخاصة بكل مختبر ويُعلِّم عندما يبدو تغيّر النسبة أقرب إلى تأثير دوائي منه إلى عدوى غير مسيطر عليها. يوضح المعايير السريرية لدينا لماذا يهم ذلك: قد يُظهر مختبر واحد أن الخلايا اللمفاوية منخفضة عند 1.0 ×10^9/L بينما يستخدم مختبر آخر 1.1, ، ويمكن لهذه التحولات الصغيرة أن تغيّر تمامًا الإحساس بتقرير ذي حدّية.

في مراجعتنا لأكثر من 2 مليون التقارير المرفوعة: تكون ارتفاعات عابرة في NLR شائعة بعد الستيرويدات، والألم الحاد، وفترات التدريب الشاقة. كما يقول الدكتور توماس كلاين، أزداد ثقة عندما تنخفض النسبة بينما تتحسن الأعراض و سي آر بي تنخفض بالتوازي؛ يوضح جزءنا العملي حول النطاق الطبيعي لـ CRP لماذا يكون هذا الاقتران مفيدًا سريريًا.

ماذا تفعل بعد ذلك إذا بدا أن العدلات والخلايا اللمفاوية لديك غير طبيعيين

قائمة التحقق المعتادة لدي قصيرة: دوّن وجود حرارة، والتهابًا في الحلق، وأعراضًا بولية، وسعالًا، وجراحة حديثة، ومشكلات أسنان، وأقراص الستيرويد، والبخاخات، وما إذا كنت قد مارست تمرينًا قويًا في آخر 24 ساعة. ثم انظر إلى ANC, ALC, ، وWBC الكلي، وما إذا كان النمط جديدًا. إذا كنت تريد قراءة منظمة للتقرير، يمكنك رفعه إلى تحليل الدم بالذكاء الاصطناعي المجاني لدينا.

نصيحة طبية في نفس اليوم منطقية لوجود حرارة مع انخفاض شديد في العدلات، أو تدهور سريع في الأعراض، أو تشوش، أو صعوبة في التنفس، أو تحليل دم شامل غير طبيعي في أكثر من خط خلوي واحد. الأطباء في المجلس الاستشاري الطبي بنوا مسارات مراجعتنا حول هذه التركيبات الأعلى خطورة تحديدًا بدلًا من الاعتماد على نسبة واحدة مقلقة.

إذا كنت تريد معرفة كيف نفكر في أنماط تحليل الدم الشامل الحدّية، فإن مراجعات الحالات غالبًا ما تكون أكثر فائدة من قائمة عامة لأسباب محتملة. وإذا كنت تريد الصورة الأوسع عمن نحن، يمكنك قراءة نبذة عن كانتستي. وإذا كنت تريد فقط تفسير تقريرك بسرعة، فاستخدم منصتنا لتحليل الدم بالذكاء الاصطناعي.

الأسئلة الشائعة