Тохироо шалгах сорил нь тодорхой донорын улаан эс тодорхой хүлээн авагчид тохирох эсэхийг шалгадаг. Энэ нь ABO болон Rh бүлэг тодорхойлохоос гадна нийцлийг нэмж шалгадаг ч цус сэлбэлтийн бүх хүндрэлээс сэргийлж чадахгүй.
- Тохироо шалгах сорил донор ба хүлээн авагчийн тодорхой хослолыг шалгадаг; ийлдэс судлалын тохироо шалгалтаар хүлээн авагчийн плазмыг донорын улаан эстэй урвалдуулан шалгана.
- Гурван өөр шалгалт—цусны бүлэг тодорхойлох, эсрэгбиеийн скрининг, тохироо шалгах—өөр өөр асуултад хариулдаг бөгөөд бие биеэ орлохгүй.
- ABO болон RhD бүлгийн тохироо нь Kell, Kidd, Duffy болон бусад Rh антиген зэрэг улаан эсийн бусад антигений эсрэг эсрэгбие байгааг үгүйсгэхгүй.
- Тохироо таарахгүй гэдэг нь ихэвчлэн сонгосон нэгжийг нарийвчлан шалгах эсвэл солих шаардлагатай гэсэн үг болохоос өвчтөнд хэзээ ч цус сэлбэж болохгүй гэсэн үг биш.
- Өмнө илэрч байсан эсрэгбиеүүд өнөөдрийн эсрэгбиеийн скрининг сөрөг байсан ч ач холбогдолтой хэвээр; өмнө нь илэрч таньсан бүх эсрэгбиеийн талаар эмнэлэгт мэдэгдээрэй.
- Цахим тулгалт дээжийг бодитоор хольж шалгахын оронд баталгаажуулсан лабораторийн программ хангамж ашигладаг; ашиглахын тулд лабораторийн хатуу шалгуурыг хангасан байх шаардлагатай.
- Дээжийн хүчинтэй хугацаа саяхан цус сэлбүүлсэн эсвэл жирэмсэн байсан тохиолдолд ихэвчлэн ойролцоогоор 72 цагаар хязгаарлагддаг ч орон нутгийн журам болон хугацаа тооцох арга өөр өөр байдаг.
- Яаралтай цус сэлбэлт эмчилгээг хойшлуулах нь амь насанд аюул учруулах үед тулгалт бүрэн дуусахаас өмнө эхэлж болно; O бүлгийн улаан эсүүд бүх төрлийн эсрэгбиетэй хүнд заавал нийцнэ гэсэн үг биш.
- Шинээр илэрсэн шинж тэмдгүүд цус сэлбэх явцад эсвэл дараагийн хэдэн өдөрт, ялангуяа амьсгаадах, халуурах, нуруу өвдөх, шарлах, шээс бараан болох зэрэг шинж илэрвэл эмнэлзүйн яаралтай үнэлгээ шаардлагатай.
Тохироо шалгах сорил яг юуг шалгадаг вэ?
A тулгалтын шинжилгээ тодорхой донорын улаан эс тодорхой хүлээн авагчид нийцэж байгаа эсэхийг шалгана. Лабораторийн тулгалтаар хүлээн авагчийн сийвэнг донорын эсүүдтэй сорьдог; нийцгүй урвал илэрвэл шалтгааныг тодруулж, ихэвчлэн өөр нэгж сонгодог. Зөвхөн ABO болон RhD бүлгийг тааруулах нь улаан эсийн бусад эсрэгтөрөгчийн эсрэг эсрэгбие байгааг үгүйсгэхгүй.
Гол ялгаа нь энэ нэгж тухайн өвчтөнд тохирох эсэх, зүгээр л хоёр хүний цусны бүлэг ижил эсэх биш. А бүлгийн RhD эерэг цустай хүн А бүлгийн RhD эерэг донорын нэгжид тохирч болох ч ABO болон RhD-ээс өөр эсрэгтөрөгчөөр ялгаатай тул өөр донорын нэгжтэй нийцэхгүй байж болно.
Нийцтэй гэсэн хариу нь ашигласан аргын дагуу шаардлагатай нийцлийн шалгалтаар хориглох асуудал илрээгүй гэсэн үг. Энэ нь эрсдэл огт байхгүй гэсэн үг биш: улаан эсийн нийцлийн шинжилгээ хэвийн байсан ч харшлын урвал, цусны эргэлтийн хэт ачаалал болон дархлааны зарим хожуу урвал гарч болно.
Хүнд хэлбэрийн цус багадалтын эмчилгээ хийлгэж буй 58 настай хүнийг жишээ болгон авч үзье: цусны банк Kell K эсрэгтөрөгчийн эсрэг эсрэгбие болох anti-K-ийг илрүүлжээ. Практик шийдэл нь ижил ABO бүлгийн өөр нэгж сонгох төдий биш; шаардлагатай нийцлийн шинжилгээг давсан, бүлэглэл нь тохирсон K-сөрөг нэгж сонгох явдал юм.
MD мэргэжилтэй Томас Клейний хувьд миний зорилго бол лабораторийн шийдвэрийг ойлгомжтой тайлбарлахын зэрэгцээ тайланг цус сэлбэх зөвшөөрөл болгож хувиргахгүй байх явдал юм. Kantesti нь эдгээр гурван шинжилгээний ангиллыг тайлбарлахад туслах хиймэл оюунд суурилсан цусны шинжилгээний анализаторын ард буй байгууллага; донорын нэгж сонгох эрхийг зөвхөн эмчлэгч баг болон цус сэлбэлтийн лаборатори олгоно.
Цусны бүлэг тодорхойлох ба тохироо шалгах: эсрэгбиеийн скрининг хаана хамаарах вэ?
Цусны бүлэг тодорхойлох өвчтөний ABO бүлэг болон RhD байдлыг тогтооно; харин эсрэгбиеийн шинжилгээ (antibody screen) улаан эсийн эсрэг гэнэтийн эсрэгбиетүүдийг илрүүлнэ; харин антиген сонгосон донорын нэгжийг үнэлнэ. Эдгээр нь хоорондоо холбоотой гурван хамгаалалт болохоос нэг шинжилгээний гурван нэр биш.
ABO бүлэг тодорхойлоход ихэвчлэн өвчтөний эсийг шалгадаг шууд бүлэг тодорхойлолт болон өвчтөний сийвэнг шалгадаг буцах бүлэг тодорхойлолт ордог. Буцах бүлэг тодорхойлолт тохиромжтой үед эдгээр хоёр арга ижил үр дүн өгөх ёстой; зөрүү гарвал лаборатори шалтгааныг тогтоох хүртэл цус олголт хойшилж болно.
Эсрэгбие илрүүлэх скринингэд зориулалтын донороос авсан эсийг бус, ихэвчлэн хоёр эсвэл гурван эсийн багц хэлбэрээр нийлүүлдэг, сонгон авсан урвалж улаан эсийг ашигладаг. Урвалж эсүүдэд антигенүүдийг урьдчилан сонгосон байдлаар агуулдаг тул энэ скрининг нь боломжтой нэгж бүрийг туршихын оронд эмнэлзүйн ач холбогдолтой эсрэгбиеийг үр ашигтай илрүүлдэг.
Скринингийн сөрөг хариу бүх боломжит эсрэгбиеийг үгүйсгэхгүй. Жишээлбэл, бага давтамжтай антигений эсрэг эсрэгбие нь тухайн антигентэй донорын эсэд урвал үзүүлж болох бөгөөд скринингийн эсүүдийн аль нь ч тэр антигенийг агуулаагүй байж болно; энэ ялгаа нь яагаад эсрэгбиеийн өөр өөр хариу өөр өөр дараагийн арга хэмжээ шаарддагийг тайлбарлахад тусална.
Milkins et al. (2013) нь Британийн нийцлийн сорилын удирдамжид цус сэлбэхийн өмнөх шинжилгээний тусдаа хэсгүүд болох бүлэг тодорхойлох, эсрэгбие илрүүлэх, донорын тохироо тогтоох үйл явцыг ялган тодорхойлсон. « бүлэг тодорхойлох ба скрининг эсвэл цусны бүлэг тогтоох ба донорын тохироо (type and screen) » гэсэн хүсэлт нь нэг буюу хэд хэдэн донорын нэгжийг аль хэдийн тулган сорьсон эсвэл нөөцөлсөн гэсэн үг биш юм.
ABO болон RhD бүлэг таарах нь яагаад хангалтгүй байж болох вэ
Тохируулах ABO болон RhD нь улаан эсийн бүх антигенийг тохируулдаггүй. Kell, Kidd, Duffy эсвэл Rh системийн D-ээс бусад антигенийн эсрэг эсрэгбие нь ABO бүлэг таарч байгаа донорын цусыг ч тохиромжгүй болгож болно. Энэ нь ялангуяа өмнө нь цус сэлбүүлж байсан эсвэл жирэмсэн байсан тохиолдолд чухал.
Танил эерэг эсвэл сөрөг тэмдэглэгээ нь бүхэл Rh системийг бус, RhD, -г илэрхийлдэг. D эерэг хоёр хүн C, c, E, e антигений хувьд ялгаатай байж болно; anti-E-тэй хүлээн авагчид хүлээн авагч болон донорыг хоёуланг нь эерэг гэж тодорхойлсон байсан ч E-сөрөг улаан эс шаардлагатай байж болно.
Өмнөх өртөлт өнөөдрийн шинжилгээний хариуг тайлбарлахад нөлөөлдөг. 12 жилийн өмнө хийлгэсэн цус сэлбэлт ч эмнэлзүйн ач холбогдолтой эсрэгбие үүсгэсэн бол өнөөдөр ач холбогдолтой хэвээр байж болно. Учир нь эсрэгбиеийн хэмжээ хожим скринингийн аргын илрүүлэх хязгаараас доош буурсан ч дархлааны ой санамж хадгалагддаг.
Blood сэтгүүлд бичсэн Tormey and Hendrickson (2019) нарын тайлбарласнаар эсрэгбие арилж буурах, цус сэлбэлтийн бүртгэл дутуу байх нь хожуу үеийн гемолитик урвалд нөлөөлдөг. Аюултай дараалал нь одоогийн скрининг хариу илт сөрөг гарах, холбогдох антигентэй дахин өртөх, улмаар эсрэгбиеийн хариу дахин үүсэх явдал бөгөөд лабораторийн хариуг заавал буруу уншсан гэсэн үг биш.
Зөвхөн B-сөрөг гэж тэмдэглэсэн цусны бүлгийн картанд донор сонгоход шийдвэрлэх мэдээлэл дутуу байдаг. Манай цусны бүлэг ба гематологийн гарын авлага нь бүлгийн тэмдэглэгээг улаан эсийн эргэлтийн маркераас ялгаж тайлбарладаг; LDH-ийн үзүүлэлт ч, ретикулоцитын тоо ч ямар донорын антигенээс зайлсхийхийг тодорхойлохгүй.
Лабораторид тохироо шалгах сорилыг хэрхэн хийдэг вэ?
A ийлдэс судлалын тулган сорил нь хүлээн авагчийн сийвэн эсвэл ийлдсийг сонгосон донорын нэгжийн улаан эстэй сорьдог. Өвчтөний эсрэгбиеийн шинжилгээний үр дүн болон лабораторийн протоколоос хамааран сорилд шууд эргэлтийн хурдавчилсан арга эсвэл эмнэлзүйн ач холбогдолтой эсрэгбие илрүүлэхээр боловсруулсан шууд бус антиглобулины арга багтаж болно.
Донорын эсийг ихэвчлэн цус сэлбэх уутыг дахин дахин нээж авахгүй, хандивын гуурсан хоолойн битүүмжилсэн, уутанд залгаатай хэсгээс авдаг. Тэр хэсэг нь шинжилгээг таних боломжтой нэг донорын нэгжтэй холбодог бол өвчтөний сорьцын шалгалтууд хариуг тухайн цусыг авах хүлээн авагчтай холбодог.
Шууд эргэлтийн тулган сорил нь голчлон ABO бүлгийн үл нийцлийг шалгадаг бөгөөд зөвхөн лабораторийн тодорхой шалгуурыг хангасан үед тохиромжтой. Эмнэлзүйн ач холбогдолтой IgG эсрэгбиеийг шинжлэх шаардлагатай эсвэл өмнө нь илрүүлсэн тохиолдолд энэ арга нь антиглобулины тулган сорилыг орлож чадахгүй.
Шууд бус антиглобулины тулган сорилд ихэвчлэн ойролцоогоор дараах температурт инкубацлах үе шат багтдаг. 37°C, биеийн температуртай ойролцоо. Гель, багана-агглютинацийн, хатуу фазын болон хуруу шилний аргууд нь ажиллагааны өөр өөр үзүүлэлттэй; лаборатори бүх аргыг харилцан орлуулж болно гэж үзэхийн оронд өөрийн баталгаажуулсан системийн хүрээнд урвалыг тайлбарладаг.
Кроссматч нь ерөнхийдөө чанарын нийцлийн хариу, бөгөөд mg/dL-ээр хэмжсэн, хэвийн хэмжээстэй концентраци биш. Урвалын хүчийг зэрэглэж болох ч сул урвал заавал хоргүй гэсэн үг биш; эсрэгбиеийн өвөрмөц чанар, урвалын температур болон шинжилгээний бүрэн явц нь түүний ач холбогдлыг тодорхойлно.
Цахим тохироо шалгалт гэж юу вэ, ямар үед зөвшөөрдөг вэ?
Ан цахим кроссматч нь хүлээн авагчийн плазм болон донорын эсийг биечлэн холихгүйгээр нийцлийг баталгаажуулахын тулд баталгаажуулсан цусны банкны программ хангамжийг ашигладаг. Ерөнхийдөө эсрэгбиеийн скрининг сөрөг гарсан, эмнэлзүйн ач холбогдолтой эсрэгбиеийн түүхгүй, цусны бүлгийн хариу хангалттай баталгаажсан өвчтөнүүдэд л хэрэглэдэг.
Цахим кроссматч нь эсрэгбиеийн шинжилгээг тойрч гарах арга биш. Программ хангамж өвчтөний бүртгэгдсэн бүлгийг сонгосон нэгжтэй тулган, олгох журмыг мөрддөг бол лабораторийн горимууд тухайн өвчтөн шаардлага хангаж байгаа эсэхийг тогтооно; одоогийн скрининг сөрөг гарсан нь хуучин anti-K эсвэл anti-Jka-г үгүйсгэхгүй.
Өмнөх найдвартай бүлгийн хариу байхгүй үед олон алба цахимаар хэвийн олгохоос өмнө ABO-ийн үр дүнг бие даасан хоёр аргаар тогтоохыг шаарддаг. Хоёр дахь тодорхойлолтод тусад нь сорьц авах шаардлагатай эсэх нь орон нутгийн журам болон өвчтөнийг таних хамгаалалтаас хамаардаг тул нэмэлт сорьц хүсэх нь давхардал бус, зориудын хамгаалалт байж болно.
Өмнөх шалгалтууд дууссаны дараа шаардлага хангасан нэгжийг заримдаа хэдхэн минутын дотор олгож болно. Гэхдээ энэ хугацаа нь сорьц авах, тээвэрлэх, бүлэг тодорхойлох, скрининг хийх, зөрүүг шийдвэрлэх болон хүссэн бүрэлдэхүүн хэсэг бэлэн болох хүртэлх бүх үйл явцыг бус, зөвхөн олгох үе шатыг хэлнэ.
Kantesti-ийн эмнэлзүйн баталгаажуулалтын мэдээллийг нь эмнэлгийн цусны банкны системийг баталгаажуулах бус, манай тайлбар үйлчилгээтэй холбоотой. Эдгээр нь тусдаа үүрэг хариуцлага юм: тайлбар өгөх хиймэл оюун ухаан цахим кроссматч хийх, нэгж нөөцлөх, лабораторийн олголтын хяналтыг орлох боломжгүйг манай шинжилгээний тайлбарын аюулгүй байдлын заавар мөн онцолдог.
Тохироо таарахгүй гэсэн утга: үр дүн юуг илтгэж байна вэ?
Ан нийцгүй кроссматч гэдэг нь сонгосон донор-хүлээн авагчийн хослол шаардлагатай нийцлийн үнэлгээг даваагүй гэсэн үг. Үүнд ABO-ийн асуудал, донорын антигений эсрэг эсрэгбие, аутоэсрэгбие, эмийн нөлөөлөл эсвэл шинжилгээний өөр асуудал шалтгаалж болно; энэ нь дангаараа шалтгааныг тогтоохгүй, мөн идэвхтэй гемолиз байгааг нотлохгүй.
Нэг донорын нэгжтэй илэрсэн урвал нь тухайн донорт байгаа антигенийг сэжиглүүлж болох бол хэд хэдэн нэгжтэй илэрсэн урвал өөр боломжуудыг авч үзэхэд хүргэнэ. Лаборатори эдгээр хэв шинжийг ялгахын тулд эсрэгбиеийн скрининг, эсрэгбие тодорхойлох самбар, өвчтөний түүх болон заримдаа автоконтролыг харьцуулдаг.
Автоконтрол нь өвчтөний плазмыг өөрийнх нь эстэй урвалд оруулан шалгадаг; харин шууд антиглобулины тест, буюу DAT нь эсрэгбие эсвэл комплемент тухайн эсүүдэд аль хэдийн холбогдсон эсэхийг шалгадаг. Эдгээрийн аль нь ч донорын кроссматчтай адилгүй бөгөөд эерэг шууд Coombs үр дүн нь эмнэлзүйн ач холбогдолтой гемолиз байгааг автоматаар тогтоохгүй.
Ойролцоогоор 37°C-т илрэх урвал нь зөвхөн хүйтэн нөхцөлд илрэх урвалаас улаан эс сэлбэхэд ихэвчлэн илүү хамааралтай байдаг ч температур дангаараа бүрэн шийдвэрийн шалгуур биш. Хүйтэнд урвалд ордог эсрэгбие, дулааны аутоэсрэгбие болон суурь аллоэсрэгбиеийг ялгахад мэргэжилтэн нэмэлт аргууд ашиглах шаардлагатай байж болно.
Илэрхий бөөгнөрөл бүр дархлааны агглютинаци байдаггүй. Плазмын уураг ихсэхэд эсийг шинжлэхэд rouleaux үүсч болно, техникийн асуудал ч тайлбарыг хүндрүүлж болзошгүй; иймээс хариу нь шинжилгээ хийхэд хүргэх ёстой болохоос өвчтөн хамгийн бага урвалтай уутыг өөрөө сонгох ёсгүй.
Цусны банк өөр донорын нэгжийг хэрхэн сонгодог вэ?
Нийцгүй кроссматчийн дараа цусны банк шалтгааныг тогтоож, өвчтөний антигений шаардлага болон нийцлийн шалгуурыг хангасан улаан эсийг сонгодог. Эмнэлзүйн ач холбогдолтой аллоэсрэгбие шалтгаан болсон үед ердийн арга нь антиген сөрөг донорын цус дараа нь тохирох тохироо сорил хийнэ.
anti-K-тэй хүлээн авагчид лаборатори K-сөрөг нэгжийг хайна; anti-Jka-тэй бол Jka-сөрөг нэгжийг хайна. Өвчтөнд эмнэлзүйн ач холбогдолтой хоёр буюу түүнээс олон эсрэгбие байвал холбогдох антиген бүрийн шаардлагыг харгалзах хэрэгтэй бөгөөд энэ нь боломжит донорын хүрээг мэдэгдэхүйц багасгаж болно.
ABO-той нийцсэн цус заавал ABO-оор ижил байх албагүй ч аливаа орлуулалтыг лабораторийн бүрэлдэхүүн сонгох журмын дагуу хийнэ. A-эерэг өвчтөнд O-эерэг улаан эс сэлбэх нь сонгосон O-эерэг нэгж K антигенгүй биш бол anti-K үл нийцлийг шийдэхгүй.
Давтан цус сэлбүүлдэг өвчтөнүүдэд цаашдын хэрэгцээ төвөгтэй болохоос өмнө өргөтгөсөн антиген тодорхойлолт эсвэл генотип тогтоолт хийх нь ашигтай байж болно. миелодиспластик хам шинжтэй бөгөөд 20 нэгж цус сэлбүүлсэн хүний төлөвлөлтийн асуудал анх удаа цус сэлбүүлэх гэж буй хүнийхээс өөр боловч нэгжийн тоогоор дангаар нь эсрэгбие үүссэн эсэхийг таамаглах боломжгүй.
Дулааны аутоэсрэгбие олон нэгжтэй урвалд орох үед нэн түрүүнд эмнэлзүйн ач холбогдолтой аллоэсрэгбиетийг үгүйсгэж, тохирох цус сонгох хэрэгтэй болохоос урвал нь хамгийн сулыг нь зүгээр л олох биш. хамгийн бага үл нийцэлтэй гэдэг хэллэг төөрөгдүүлж болзошгүй; яаралтай олгох шийдвэрийг цус сэлбэлтийн мэргэжилтэн болон эмчлэгч эмч гаргах бөгөөд үлдэж буй тодорхойгүй байдлыг ил тод баримтжуулна.
Тохироо шалгахад хэр хугацаа ордог вэ, яагаад шинэ сорьц хэрэгтэй байж болох вэ?
Энгийн тохироо шинжилгээнд лаборатори шаардлага хангасан сорьц хүлээн авснаас хойш ойролцоогоор 30–60 минут шаардагдаж болно, харин эсрэгбиеийн шинжилгээ хэдэн цаг буюу түүнээс удаан үргэлжилж болно. Таних мэдээллийг шалгах, саяхан цус сэлбүүлсэн эсэх, жирэмсний түүх эсвэл сорьцын хүчинтэй хугацааны орон нутгийн дүрэм зэргээс шалтгаалан өмнөх сорьц тохиромжгүй бол шинэ сорьц шаардаж болно.
Түгээмэл хэрэглэгддэг 72 цагийн дүрэм нь хуруу шил хэр удаан бүтнээрээ байх тухай биш, харин саяхны өртөлтийн дараа шинээр үүсэж буй эсрэгбиетийг илрүүлэх тухай юм. Milkins et al. (2013) өмнөх гурван сарын хугацаанд цус сэлбүүлсэн эсвэл жирэмсэн байсан өвчтөнүүдийн сорьцын хүчинтэй хугацааг хязгаарлахыг зөвлөдөг; хүчинтэй хугацааны нарийн тооцоолол нь орон нутгийн журмыг дагана.
Гурван өдөр болон өнгөрсөн яг 72 цаг нь үйл ажиллагааны хувьд үргэлж ижил байдаггүй. Зарим үйлчилгээ сорьц авсан өдрийг болон заасан шөнө дундын хугацааг ашиглан хүчинтэй хугацааг тооцдог бол бусад улс, бүс нутаг өөр интервал хэрэглэдэг; өөрөө таамаглахын оронд цусны банкнаас бодит дуусах цагийг лавлаарай.
Лабораторийн сорьц бүрэн тохиромжтой харагдаж байсан ч таних мэдээллийн асуудал шинжилгээг зогсоож болно. Бугуйн шошго, хүсэлт болон сорьцын шошгын зөрүүг шийдвэрлэх шаардлагатай. Учир нь буруу өвчтөний сорьцод гарсан техникийн хувьд нийцтэй үр дүн нь тухайн цусыг авах ёстой хүлээн авагчийг хамгаалахгүй.
Гемолиз болон сорьцын чанартай холбоотой бусад асуудал дахин сорьц авахад хүргэж болох ч сорьцыг хүлээн авах эсэх нь шинжилгээний арга болон орон нутгийн журмаас хамаарна. Манай Цус задрал дараах давтан шинжилгээ дахин сорьц авах нь үр дүнгийн тайлбарыг хэрхэн хамгаалдгийг тайлбарлана; сорьцыг давтан авсан нь донорын цус өөрөө үл нийцтэй гэсэн нотолгоо биш.
Өвчтөнүүд мэс засал эсвэл төлөвлөсөн цус сэлбэлтээс өмнө юуг мэдээлэх ёстой вэ?
Төлөвлөгөөт цус сэлбэлтээс өмнө багт дараах зүйлийг хэлээрэй: өмнө нь цус сэлбүүлсэн эсэх, жирэмсний түүх, мэдэгдэж буй улаан эсийн эсрэгбиет болон цус сэлбэлтийн урвал. Эдгээр мэдээлэл нь одоогийн эсрэгбиеийн скрининг сөрөг байсан ч сорьц авах хуваарь болон донорын нэгжид тавих шаардлагыг өөрчилж болно.
Эсрэгбиеийг яг таг тодорхойлсон хуучин эсрэгбиеийн карт хэдэн цагийн шинжилгээ, судалгааг хэмнэж чадна. Боломжтой бол эмнэлгийн нэр, ойролцоох оныг багтаасан анхны тайланг авчирна уу; “2014 онд миний цусанд тохирох цус олоход хэцүү байсан” гэх мэдээлэл хэрэгтэй ч “2014 онд anti-E илэрсэн” гэдэг нь арга хэмжээ авахад илүү тодорхой мэдээлэл болно.
Жирэмслэлтийн үед эхийн дархлааны систем өөрийнхөөс нь ялгаатай улаан эсийн антигентэй өртөж болно. A жирэмсний эсрэгбие илрүүлэх шинжилгээ эерэг гарах нь жирэмсний хяналт болон ирээдүйн цус сэлбэлтэд сонгох цусанд хоёуланд нь нөлөөлж болзошгүй; урьдчилан сэргийлэх иммуноглобулины дараах anti-D-г мөн хугацаа болон эмнэлзүйн нөхцөлтэй нь уялдуулан тайлбарлах шаардлагатай.
Хэдэн долоо хоногийн өмнө авсан мэс заслын өмнөх бүлэг тодорхойлох, эсрэгбие илрүүлэх сорьцоор эсрэгбиеийг эрт илрүүлж болох ч мэс засалд ойртох үед шинэ сорьц шаардлагатай хэвээр байж болно. Эдгээр хоёр сорьц өөр өөр зорилготой: эхнийх нь төлөвлөх боломж олгодог бол хоёр дахь нь одоогийн нийцлийн болон сорьцын хүчинтэй байх шаардлагыг хангана.
Цус багадалтын шалтгааныг эмчлэх нь цус сэлбэх магадлалыг бууруулж болох ч сэлбэх шаардлагатай болоход нийцлийн шинжилгээ хийхийг орлохгүй. сарын тэмдгийн хэт их цус алдалт болон гемоглобин 8.5 g/dL байгаа өвчтөнд зөвхөн энэ тоонд үндэслэн автоматаар цус сэлбэх бус, шинж тэмдэг, үргэлжилж буй цус алдалт болон төмрийн дутагдлыг үнэлэх шаардлагатай.
Тохироо шалгаж дуусахаас өмнө яаралтай цус сэлбэж эхэлж болох уу?
Яаралтай улаан эс сэлбэхийг тохирооны сорил дуусахаас өмнө эхлүүлж болно хүлээх нь нэн даруй учрах илүү их аюул үүсгэх тохиолдолд. Баг эхлээд тохирооны сорил хийгээгүй O бүлгийн улаан эс хэрэглэж, лабораторийн найдвартай мэдээлэл бэлэн болмогц бүлэг нь тодорхой, зохих ёсоор сонгосон цус руу шилжиж болно.
O бүлгийн улаан эсэд A болон B антиген байдаггүй ч Kell, Kidd, Duffy, Rh антиген байж болно. Тиймээс O-сөрөг нэгж нь гэнэтийн эсрэгбиетэй бүх хүлээн авагчид нийтлэг тохирно гэсэн үг биш; ABO болон RhD-ийн хүрээнээс гадуур “нийтлэг” гэдэг нь хэт ерөнхийлсөн ойлголт юм.
D антигентэй өртөхөөс зайлсхийх нь онцгой чухал үед, тухайлбал ирээдүйд жирэмслэх боломжтой зарим өвчтөнд O-сөрөг улаан эсийг нэн тэргүүнд олгох нь түгээмэл. Орон нутгийн журмын дагуу бусад өвчтөнд яаралтай O-эерэг улаан эс сэлбэж болох бөгөөд энэ үед эмнэлзүйн яаралтай байдал, дархлаажих эрсдэл болон O-сөрөг донорын нөөц хязгаарлагдмал байдлыг харгалзана.
Сэхээн амьдруулах арга хэмжээг саатуулахгүйгээр боломжтой бол эхний нэгжийг сэлбэхээс өмнө цус сэлбэхийн өмнөх өвчтөний сорьцыг авах хэрэгтэй. Донорын эсүүд дараа нь бүлэг тодорхойлох эсвэл антигентэй холбогдох шинжилгээг хүндрүүлж болох бол сэлбэхийн өмнөх сорьц нь хүлээн авагчийн анхны эсүүд болон эсрэгбиенийг илүү тодорхой үнэлэх боломж олгоно.
Их хэмжээний цус алдалтын үед зөвхөн улаан эсээс илүү зүйл шаардлагатай байж болно: сийвэн, ялтас болон фибриногений нөхөлт нь өөр өөр асуудлыг шийддэг. Манай ДВС хам шинжийн лабораторийн хэв шинжийн тухай хэлэлцүүлэг болон бүлэгнэлтийн шинжилгээний заавар эдгээр тусдаа үнэлгээг тайлбарладаг; улаан эсийн тохирооны сорилд тэнцсэнээр ялтасны тоо 30 × 10⁹/L эсвэл шавхагдсан фибриногений хэмжээг засахгүй.
Хэнд нэмэлт тохируулга эсвэл мэргэжлийн нийцлийн шинжилгээ шаардлагатай вэ?
Дараах өвчтөнүүд хадуур эсийн өвчин, олон эсрэгбие, дулааны аутоэсрэгбие эсвэл эсрэгбиед суурилсан зарим эмчилгээ тохиолдолд нийцлийн нэмэлт арга хэмжээ шаардлагатай байж болно. Эхийн эсрэгбие болон нярайн нас нь ямар шинжилгээ мэдээлэлтэй байхыг тодорхойлдог тул нярайд мөн өөр арга барил шаардлагатай.
Chou нар (2020) Америкийн Гематологийн нийгэмлэгийн удирдамждаа цус сэлбүүлж буй хадуур эсийн өвчтэй хүмүүст Rh C/E болон K антигенийг урьдчилан тааруулахыг зөвлөсөн. Эхний цус сэлбэлтээс өмнө боломжтой бол тодорхойлсон антигений өргөтгөсөн үзүүлэлт нь хадуур эсийн өвчний цус сэлбэлтийн тусламжийг эсрэгбие илрэхийг хүлээлгүйгээр төлөвлөхөд тусална.
Саяхан сэлбэсэн донорын эсүүд серологийн фенотип тодорхойлоход хүндрэл учруулж болох тул генотип тогтоох нь хүлээн авагчийн антигений үзүүлэлтийн талаар нэмэлт хэрэгтэй мэдээлэл өгч болно. Цус сэлбэлт мөн гемоглобины фракцын тайлбарт нөлөөлдөг, өөрөөр хэлбэл донорын хоёр нэгж цусны дараа хэмжсэн HbS-ийн хувь нь өвчтөний эмчлүүлээгүй үеийн суурь үзүүлэлттэй шууд харьцуулах боломжгүй.
Дарумумаб нь CD38-ын эсрэг эмчилгээ бөгөөд шууд бус антиглобулины шинжилгээнд өргөн хүрээний урвал илрэхэд хүргэж болно. Лабораториуд хөндлөн нөлөөг багасгахын тулд дитиотреитолоор боловсруулах зэрэг аргыг хэрэглэж болох ч энэ боловсруулалт Kell зэрэг тодорхой антигеныг мөн өөрчилдөг; иймээс эмийн хэрэглээний түүх нь шинжилгээний арга болон донор сонгох үеийн болгоомжлолд хоёуланд нь нөлөөлнө.
Ойролцоогоор дөрвөн сараас бага насны нярайд цус сэлбэхийн өмнөх шинжилгээг эхийн эсрэгбие болон нярайн эсрэгбиеийн үүсэлт хязгаарлагдмал байдлыг харгалзан хийдэг. Kantesti нь эдгээр ялгааг тайлбарлаж чадах цусны шинжилгээний тайлал хийх AI платформ боловч насанд хүрэгчдийн тохироо шалгах замыг нярайд өөрчлөлтгүй хэрэглэнэ гэж хэзээ ч үзэж болохгүй.
Тохироо таарсан ч дараа нь юу буруугаар эргэж болох вэ?
A тохирох кроссматч нь цус сэлбэх урвал бүрийг үгүйсгэхгүй. Энэ нь улаан эсийн үл тохирлын тодорхой эрсдэлийг бууруулдаг боловч харшлын урвал, цус сэлбэлттэй холбоотой цусны эргэлтийн эзлэхүүний хэт ачаалал, уушгины гэмтэл болон хожуу үеийн гемолизийг тусад нь эмнэлзүйн хяналтад авах шаардлагатай.
Цус сэлбэх явцад илрэх халуурах, чичрүүдэс хүрэх, амьсгаадах, цээж эсвэл нуруугаар өвдөх, эсвэл цусны даралт гэнэт өөрчлөгдөх зэрэг шинж тэмдгийг нэн даруй мэдээлэх хэрэгтэй. Эмнэлгийн ажилтнууд цус сэлбэлтийг зогсоож, өвчтөний байдлыг дахин үнэлэн, биеийн байцаалт болон цусны бүрэлдэхүүн хэсгийн мэдээллийг нягталж, лабораторийн шинжилгээ хийлгэж болно; өмнө нь тохирсон гэж гарсан хариу нь шинэ шинж тэмдгийг үл тоомсорлох шалтгаан болох ёсгүй.
Хожуу үеийн гемолизын урвал цус сэлбэснээс хойш хэд хоногийн дараа илрэх нь элбэг боловч хугацаа харилцан адилгүй бөгөөд дараагийн хэдэн долоо хоногт ч илэрч болно. Гемоглобин буурах, шарлах, шээс бараантах, LDH нэмэгдэх, гаптоглобин буурах зэрэг нь шинжилгээг үндэслэлтэй болгоход тусалж болох ч гаптоглобин буурах нь өөр шалтгаантай байж болно бөгөөд дангаараа онош батлахгүй.
Идэвхтэй цус алдалтгүй, шингэний хэмжээ ихээр хэлбэлзээгүй насанд хүрсэн хүнд нэг нэгж улаан эс сэлбэхэд гемоглобин ихэвчлэн ойролцоогоор 1 г/дл, гэж мэдээлэгддэг бөгөөд энэ нь 10 g/L. -ээр нэмэгддэг. Үүнээс бага нэмэгдсэн бол нөхцөл байдлыг харгалзах шаардлагатай: цус алдалт үргэлжлэх, шингэнээр шингэрэх, сорьц авах хугацаа эсвэл гемолиз тус бүр үүнийг тайлбарлаж болох тул баг шууд л үл тохирсон цус сэлбэсэн гэж дүгнэх ёсгүй.
LDH нь эсийн гэмтлийн маркер болохоос донортой тохирч буйг хэмжих үзүүлэлт биш. Нэг LDH-ийн хариу болон түүний шалтгааныг билирубин, гаптоглобин, ретикулоцит, DAT-ийн үр дүн болон гемоглобины өөрчлөлтийн чиг хандлагатай хамт авч үзэх шаардлагатай; ганц тоон үзүүлэлтээр цус сэлбэлтийн урвалыг бүхэлд нь сэргээн тогтоох боломжгүй.
Тохироо шалгалтын тайлангаа хэрхэн уншиж, хэрэгтэй асуулт тавих вэ?
Дараах байдлаар уншина уу: кроссматчийн тайланг ерөнхийдөө танд бүх донорын цус аюулгүй гэсэн баталгаа бус, харин тодорхой донорын нэгж, арга, сорьцод хамаарах шийдвэр гэж ойлгоорой. Эсрэгбие илэрсэн эсэх, өмнө илэрч байсан эсрэгбиемийг шалгасан эсэх, санал болгож буй нэгж антиген-сөрөг байх шаардлагыг хангаж байгаа эсэхийг асуугаарай.
Гурван бодит асуулт нь: “Миний эсрэгбие илрүүлэх скрининг сөрөг гарсан уу?”, “Надад одоо эсвэл өмнө нь эмнэлзүйн ач холбогдолтой эсрэгбие илэрч байсан уу?”, “Надад тохирох аргаар энэ нэгж нийцтэй гарсан уу?” гэсэн асуултууд юм. Хариунд pending, incompatible эсвэл emergency release гэж бичсэн бол шийдвэрлэгдээгүй үлдсэн зүйл юу болох, яагаад сонгосон хугацаа тохиромжтойг багаас тайлбарлахыг хүсээрэй.
Kantesti нь лабораторийн тайлангийн үг хэллэг болон цус багадалтын холбогдох шинжилгээний үр дүнг тайлбарлахад туслах AI-д суурилсан цусны шинжилгээний тайлал хийх хэрэгсэл юм. Манай AI технологийн заавар шинжилгээний тайлал хийх үйл явцыг тайлбарладаг; энэ нь донорын нэгж нийцтэйг тогтоох, орны дэргэд өвчтөний биеийн байцаалтыг баталгаажуулах, эсвэл цус сэлбэх зөвшөөрөл олгох шийдвэр гаргахгүй.
Дараагийн лабораторийн үзүүлэлтүүдийн чиг хандлагыг хянахад цус сэлбэсэн огноо чухал. Жишээлбэл, цус сэлбэлт хийсний дараа HbA1c төөрөгдүүлж болзошгүй, учир нь одоо хэмжиж буй улаан эсийн популяцид донорын эсүүд багтсан байдаг; огноо болон нэгжийн тоог тэмдэглэснээр эмч цаашдын ямар хэмжилтүүд хэрэгтэй хэвээр байгааг шийдэхэд тусална.
Миний хувьд, Thomas Klein, MD, энд өгөх зөвлөгөө бол хялбаршуулсан тайлбарт дангаар нь найдалгүй, цус сэлбүүлсэн болон эсрэгбиеийн бүртгэлийн эх хувийг хадгалах явдал юм. Тэдгээрийг ойлгохын тулд Kantesti ашиглаж байгаа бол хуваалцах шаардлагагүй таних мэдээллийг арилгах талаар бодож, манай-г уншина уу. нууцлал болон өгөгдлийн мэдээллийг; тайлбарлаж болох үр дүн болон хариуцлагатай харьцах нь тусдаа асуудлууд юм.
Судалгааны нийтлэлүүд болон нийцэл шалгах шинжилгээний үндэслэл болсон нотолгоо
Энэ нийтлэлийн эмнэлзүйн зөвлөмжүүдийг цус сэлбэлтэд зориулсан удирдамж болон хөндлөнгийн хянан магадалсан бүтээлүүд дэмжиж байгаа бөгөөд, зөвхөн цусны шинжилгээний ерөнхий гарын авлагаар дэмжигдээгүй. байдлаар 2026 оны 10-р сарын 25, нийцлийн сорил, эсрэгбиеийн түүх, эмнэлзүйн хяналтын хоорондын ялгаа нь суурь ач холбогдолтой хэвээр; эмнэлэг бүр одоогоор баталгаажуулсан журмаа хэрэгжүүлэх ёстой.
Milkins нар (2013) нийцлийн сорилын хүрээг тодорхойлсон; Tormey ба Hendrickson (2019) эсрэгбие үүсэх, алга болох болон эмнэлзүйн үр дагаврыг тайлбарласан; Chou нар (2020) хадуур эсийн өвчний үед нэмэлт тохироо хийх асуудлыг авч үзсэн. Эдгээр гурван гадаад эх сурвалж эмнэлзүйн хэлэлцүүлгийг шууд дэмжих бөгөөд доорх репозиторын хоёр бүтээлээс тусад нь жагсаав.
Нипа вирусын цусны шинжилгээ: Эрт илрүүлэлт ба оношилгооны гарын авлага 2026. (огноо байхгүй). Zenodo. https://doi.org/10.5281/zenodo.18487418. Энэхүү өгсөн репозиторын эх сурвалж өөр оношилгооны сэдэвтэй холбоотой бөгөөд цус сэлбэх нийцлийн нотолгоо биш; түүний ResearchGate гарчиг хайлт болон Academia гарчиг хайлт нь нийтлэлийн баталгаажуулаагүй эх хувь бус, хайлтын холбоосууд юм.
B сөрөг цусны бүлэг, LDH цусны шинжилгээ ба ретикулоцитын тооллогын гарын авлага. (огноо байхгүй). Figshare. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.31333819. Энэхүү өгсөн эх сурвалж нь нийцлийн сорилын удирдамж гэхээсээ цусны бүлэг болон гематологийн холбогдох мэдээлэл өгдөг; түүний ResearchGate нийтлэлийн хайлт болон Academia нийтлэлийн хайлт мөн баталгаатай байршуулсан хувилбар гэж бус, хайлтын үр дүн гэж үзэх нь зүйтэй.
Баталгаажуулсан зохиогч болон хэвлэгдсэн огнооны мета өгөгдөл өгөөгүй тул репозиторын хоёр бүртгэлд гарчгийг эхэнд тавьсан APA загварын эшлэл ашигласан; уншигчид эдгээр мэдээллийг дахин ашиглахаасаа өмнө DOI-ийн хуудаснуудыг шалгах хэрэгтэй. Kantesti-ийн эмнэлгийн агуулгын стандартууд тайлбарлах материалыг эмнэлзүйн зөвшөөрлөөс ялган ойлгоно уу: боловсролын зорилготой нийтлэл нь цусны банкны нийцлийн шинжилгээ эсвэл өвчтөний дэргэд яаралтай гаргах шийдвэрийг орлож чадахгүй.
Байнга асуудаг асуултууд
Цус сэлбэхийн өмнөх нийцлийн сорил гэж юу вэ?
Кросс-матчийн шинжилгээ нь сонгосон донорын улаан эс тодорхой хүлээн авагчтай тохирч байгаа эсэхийг үнэлдэг. Серологийн кросс-матчаар хүлээн авагчийн плазмыг донорын эстэй шинжилдэг бол шаардлага хангасан электрон кросс-матчид баталгаажсан лабораторийн программ хангамж болон нягталсан шинжилгээний үр дүнг ашигладаг. Антиглобулины аргууд нь эмнэлзүйн ач холбогдолтой эсрэгбиеийг илрүүлэхэд туслах зорилгоор ихэвчлэн ойролцоогоор 37°C-т шинжлэхийг хамардаг. Кросс-матч нь сонгосон нэгжид хамаарах бөгөөд өвчтөнд цус сэлбэх шаардлагатай эсэхийг шийддэггүй, мөн цус сэлбэх бүх эрсдэлийг арилгадаггүй.
Цусны бүлэг тодорхойлох, эсрэгбие илрүүлэх шинжилгээ, тохироо шалгахын хооронд ямар ялгаа байдаг вэ?
0 Цусны бүлэг тодорхойлох шинжилгээгээр ABO бүлэг болон RhD статусыг тогтоож, эсрэгбиеийн скринингээр эритроцитын эсрэг хүлээгдээгүй эсрэгбие байгаа эсэхийг хайж, тохируулах сорилоор сонгосон донорын нэгжийг үнэлнэ. Эдгээр гурван шинжилгээ өөр өөр асуултад хариулдаг тул бие биеэ орлохгүй. Эсрэгбиеийн скринингэд зорьж буй донорын эсийн оронд хоёр эсвэл гурван эсээс бүрдсэн урвалжийн багцыг түгээмэл ашигладаг. Иймээс бүлэг тодорхойлох ба скринингийн хариу гарсан нь донорын нэгжийг тохируулах сорилд оруулсан эсвэл нөөцөлсөн гэсэн үг биш юм.
Тохироогүй кроссматч гэж юу гэсэн үг вэ?
Тохирохгүй кроссматч гэдэг нь сонгосон донор–хүлээн авагчийн хослол шаардлагатай нийцлийг үнэлэх шалгуурыг даваагүй гэсэн үг. Үүнд ABO нийцэхгүй байх, донорын эсрэгтөрөгчийн эсрэг үүссэн эсрэгбие, аутоэсрэгбие, эмийн нөлөөлөл эсвэл техникийн асуудал зэрэг шалтгаан байж болно. Донорын нэг нэгж цустай урвал илрэх нь хэд хэдэн нэгж цустай урвал илрэхээс өөр шалтгаантай байж болно. Цусны банк урвалын хэв шинжийг судалж, тохирох цусыг сонгодог; ийм үр дүн нь өвчтөн цус сэлбүүлэх боломжгүй гэсэн үг биш юм.
ABO болон Rh бүлэг тохирч байсан ч хөндлөн тохироо нийцгүй байж болох уу?
ABO болон RhD бүлэг таарч байсан ч донорын улаан эсүүд нэмэлт антигентэй тул тохирооны сорил зөрүүтэй гарч болно. Жишээлбэл, anti-K эсрэгбиетэй A эерэг хүлээн авагч K антигентэй A эерэг донорын цусны нэгжтэй урвалд орж болно. 10 жилийн өмнө илрүүлсэн эмнэлзүйн ач холбогдолтой эсрэгбие өнөөдрийн скрининг сөрөг гарсан ч сонголтод нөлөөлсөн хэвээр байж болно. Өмнө бүртгэгдсэн эсрэгбиетэй холбоотой мэдээлэл нь цусны банканд антигенгүй нэгж сонгож, тухайн антигентэй дахин өртөхөөс сэргийлэхэд тусалдаг.
Кроссматч хийхэд хэр хугацаа шаардагдах вэ, сорьц хэдий хугацаанд хүчинтэй вэ?
Тохирох сорьц лабораторид ирснээс хойш энгийн нийцлийн шинжилгээ ойролцоогоор 30–60 минут үргэлжилж болох ч эсрэгбиеийн шинжилгээ хэдэн цаг буюу түүнээс удаан үргэлжилж болно. Шаардлага хангасан эсэх бүх шалгалт дуусмагц цахим олголт илүү хурдан байж болно. Саяхан цус сэлбүүлсэн эсвэл жирэмсэн байсан тохиолдолд сорьцын хүчинтэй хугацааг ихэвчлэн 72 цаг орчим байхаар хязгаарладаг ч тухайн байгууллагын хугацааны интервал болон дуусах хугацааг тооцох арга өөр байж болно. Бодит дуусах цаг болон шинэ сорьц шаардлагатай эсэхийг цусны банк баталгаажуулж чадна.
Яаралтай үед O-сөрөг цусыг тохироо шалгалгүй сэлбэхэд аюулгүй юу?
Тулгалт хийгээгүй O-сөрөг улаан эсийг цус сэлбэлтийг хойшлуулах нь илүү аюултай, амь насанд заналхийлсэн яаралтай үед хэрэглэж болно. Эдгээр эсэд A, B, D антиген байхгүй боловч хүлээн авагчийн эсрэгбиемүүдийн бай болдог бусад антиген агуулсан байж болно. Орон нутгийн журмын дагуу сонгосон өвчтөнд яаралтай үед O-эерэг улаан эсийг мөн хэрэглэж болно. Эмчилгээг хойшлуулахгүйгээр боломжтой бол эхний нэгжийг сэлбэхээс өмнө өвчтөнөөс сорьц авч, сэхээн амьдруулах ажиллагааны явцад нийцлийн шинжилгээг үргэлжлүүлнэ.
Өнөөдөр AI-аар дэмжигдсэн цусны шинжилгээний тайлал аваарай
Лабораторийн шинжилгээний агшин зуур, үнэн зөв тайлалд итгэдэг дэлхийн 2 сая гаруй хэрэглэгчтэй нэгдээрэй. Цусны шинжилгээний хариугаа байршуулж, 15,000+ биомаркеруудын цогц тайллыг хэдхэн секундын дотор аваарай.
📚 Иш татсан судалгааны нийтлэлүүд
Клейн, Т., Митчелл, С., ба Вебер, Х. (2026). Нипа вирусын цусны шинжилгээ: Эрт илрүүлэлт ба оношилгооны гарын авлага 2026. Kantesti AI Медикл Рисерч.
Клейн, Т., Митчелл, С., ба Вебер, Х. (2026). B сөрөг цусны бүлэг, LDH цусны шинжилгээ ба ретикулоцитын тоо — гарын авлага. Kantesti AI Медикл Рисерч.
📖 Гадаад эмнэлгийн лавлагаа
Milkins C нар. (2013). Цус сэлбэх лабораторид цус сэлбэхийн өмнөх нийцлийн ажилбарын удирдамж. Transfusion Medicine.
Tormey CA ба Hendrickson JE (2019). Цус сэлбэлттэй холбоотой улаан эсийн аллоэсрэгбие: үүсэл ба үр дагавар. Цус.
Chou ST нар. (2020). Хадуур эсийн өвчний талаарх Америкийн Гематологийн Нийгэмлэгийн 2020 оны удирдамж: цус сэлбэлтийн дэмжлэг. Blood Advances.
⚕️ Эмнэлгийн мэдэгдэл
Энэ нийтлэл зөвхөн боловсролын зорилготой бөгөөд эмнэлгийн зөвлөгөө биш болно. Оношилгоо, эмчилгээний шийдвэр гаргахдаа мэргэшсэн эрүүл мэндийн үйлчилгээ үзүүлэгчтэй заавал зөвлөлдөнө.
E-E-A-T итгэлийн дохио
Туршлага
Эмчийн удирдлагатай лабораторийн тайлалын ажлын урсгалын клиник хяналт.
Мэргэшсэн байдал
Биомаркерууд клиникийн нөхцөлд хэрхэн ажиллаж/өөрчлөгдөж байгаад чиглэсэн лабораторийн анагаах ухаан.
Эрх мэдэл
Доктор Томас Клейн бичсэн, Доктор Сара Митчелл, Проф. Доктор Ханс Вебер нар хянан тохиолдуулсан.
Найдвартай байдал
Сэрэмжлүүлгийг бууруулахын тулд тодорхой дараагийн алхамтай, нотолгоонд суурилсан тайлал.
