Іштің төменгі сол жақ бөлігіндегі тұрақты ауырсыну қызбамен немесе ішек жұмысының өзгеруімен қатар болса, сол күні дәрігерден кеңес алыңыз. Ауырсыну қатты болса немесе таралса, қайта-қайта құссаңыз, талып қалсаңыз не санасыңыз шатасса, шұғыл медициналық көмекке жүгініңіз; дивертикулит қызбасыз да болуы мүмкін, ал симптомдар да, қан талдаулары да оны растай алмайды.
Негізгі тұжырымдар
- Іштің төменгі сол жақ бөлігіндегі тұрақты ауырсыну ауырсынатын жерді басқанда сезімталдықпен, қызбамен немесе ішек жұмысының жаңа өзгерістерімен қатар болса, сол күні тексерілу қажет; осы 3 белгінің бәрі пайда болғанша күтпеңіз.
- Шұғыл симптомдар қатты немесе таралатын ауырсынуды, сананың шатасуын, талып қалуды немесе құсу және жел шығара алмаумен қатар жүретін іштің кебуін қамтиды.
- Безгек әдетте дене температурасының 38°C немесе одан жоғары болуын білдіреді, бірақ бұдан төмен температура дивертикулитті немесе оның асқынуларын жоққа шығармайды.
- Қан талдаулары қабынуды және аурудың ауырлығын бағалайды, себебін емес; WBC және CRP нәтижелерінің қалыпты болуы ерте дивертикулитті сенімді түрде жоққа шығара алмайды.
- КТ түсіру дивертикулитті анықтауда сезімталдығы мен ерекшелігі шамамен 95% болады және абсцесті, перфорацияны немесе басқа диагнозды анықтай алады.
- Қауіп деңгейі жоғары нәтижелер мысалы, CRP көрсеткіші 140 mg/L-ден жоғары немесе WBC көрсеткіші 15 × 10⁹/L-ден жоғары болуы емдеу туралы шешімдерге әсер етеді; бұлар диагностикалық шекті мәндер емес.
- Антибиотиктер әрбір ұстама кезінде автоматты түрде тағайындалмайды: жеңіл, асқынбаған дивертикулиті бар иммундық жүйесі қалыпты кейбір ересектер клиникалық бақылаумен оларсыз-ақ жазылуы мүмкін.
- Кейінгі колоноскопия жедел ұстамадан кейін көбіне 6–8 аптаға шегеріледі, ал оның қажеттілігі ұстамаға, алдыңғы тексеруге және дабыл белгілеріне қарай анықталады.
Дивертикулиттің қандай симптомдары сол күні тексерілуді қажет етеді?
Іштің сол жақ төменгі бөлігіндегі жаңадан пайда болған, басылмайтын ауырсыну, әсіресе ауырсынғыштық, қызба немесе ішек әдеттерінің өзгеруімен қатар болса, сол күні клиникалық бағалауды қажет етеді. Ауырсыну күшейсе не кең аумаққа таралса немесе сананың шатасуы, естен тану, қайталама құсу не газ шығара алмау асқынуды меңзесе, тіпті дене қызуы 38°C-тан төмен болса да, шұғыл медициналық көмекке жүгінген жөн.
Дивертикулит — дивертикулды қамтитын қабыну, яғни ішек қабырғасы арқылы сыртқа шығып тұрған шағын қалта; қалталардың жай ғана болуы дивертикулез деп аталады және ауырсынудың себебін анықтамайды. Сондықтан дивертикулезді көрсеткен бұрынғы бір скан жаңа іш жайсыздығы ұстамасының дивертикулит екенін дәлелдей алмайды.
Клиникалық күдік қана дивертикулитті дұрыс анықтайтын жағдайлар шамамен күдікті жағдайлардың 40–65%-ында ғана болады, AGA сараптамалық шолуында көрсетілгендей (Peery et al., 2021). Ұқсас белгілердің болуы маңызды: іш қату, несеп-жыныс жүйесінің аурулары, колит және жамбас ағзаларының жағдайлары ұқсас ауырсыну туғызуы мүмкін, ал асқыну бастапқыда асқынбаған ұстамаға ұқсауы ықтимал.
Мысалы, ішінің сол жақ төменгі бөлігі 18 сағат бойы біртіндеп күшейіп ауырған, тәбеті төмендеп, іші қатқан делік 56 жастағы адамды дене қызуы 37.4°C болса да тексеру қажет. Жүре алуы немесе зертханалық талдау нәтижесінің қалыпты көрінуі қауіпсіз екенін білдірмейді; симптомдардың барысы мен тексеру нәтижелері де маңызды.
Kantesti — бұл AI қан талдауын автоматты түрде жүргізетін анализатор қалыпты CRP нәтижесін дивертикулитке қарсы дәлел деп қабылдамай, зертханалық нәтижелерді түсіндіреді. Kantesti LTD компаниясы ұйымдастырушылық ақпарат білім беру қызметімізді кім көрсететінін анықтайды; іштің алғаш рет пайда болған басылмайтын ауырсынуына қатысты шешімді автоматты түсіндіру емес, дәрігер қабылдауы керек.
Дивертикулиттің ерте белгілері қандай?
Дивертикулиттің ерте белгілері іштің белгілі бір жеріндегі сырқырап ауыратын және басылмайтын ауырсынуды, жаңадан пайда болған ауырсынғыштықты, тәбеттің төмендеуін және іш қатуды немесе іш өтуді қамтуы мүмкін. Сағат сайын өзгеретін нақты реттілік жоқ: симптомдар 1–2 күн ішінде дамуы немесе кенетірек пайда болуы мүмкін, ал қызба кейін шығуы немесе мүлде болмауы ықтимал.
Қысқа уақытқа ғана шаншып ауырудан гөрі, ауырсынудың барған сайын басылмай қоюы алаңдатарлық, дегенмен ауырсынудың сипаты дивертикулит диагнозын қоюға мүмкіндік бермейді. Соңғы 24 сағаттағы өзіңіздің қалыпты жағдайыңызбен салыстыру пайдалы: түйіліп ауырған аралықтарда басылмайтын немесе сұйықтық ішіп, қозғалу мүмкіндігін шектей бастаған жайсыздық тағы бір күн күтпей, қайта бағалауды қажет етеді.
Ішек әдеттерінің жаңадан өзгеруі ұстаманы сипаттауға көмектеседі, бірақ себебін анықтауға жеткілікті дәрежеде нақты емес. Нәжістің Бристоль шкаласы бойынша 4-түрден 1-түрге немесе 6-түрге өзгергенін жазып қою тек 'қалыптан тыс' деп жазғаннан пайдалырақ; біздің нұсқаулығымыз бұл сипаттамаларды диагноз қоймай-ақ түсіндіреді.
Мысалы, 44 жастағы адам әуелі 6 сағат бойы ішінің кебуін айтып, кейін түнде ішінің сол жақ төменгі бөлігінде тұрақты сыздап ауырсыну мен жүрек айнуын сезінуі мүмкін. Мұндай барыс дивертикулитке де, іштің басқа ауруларына да сәйкес келеді; үлкен дәреттен кейін жеңілдеу олардың арасын сенімді түрде ажыратпайды.
Үй жағдайында қолдануға арналған, расталған симптомдар шкаласы жоқ бұл 2 немесе 3 симптомға қарап ерте басталған ұстаманы анықтай алады. Дәрігерге хабарласпас бұрын, белгілер басталған уақытты, ауырсынудың таралып-таралмайтынын, өлшенген дене қызуыңызды және сұйықтық іше алатыныңызды жазып алыңыз; бұл мәліметтер шұғылдық деңгейін көбіне 'түйілу' деген сөзден гөрі көбірек өзгертеді.
Дивертикулит кезіндегі ауырсыну әдетте қай жерде болады?
Дивертикулит кезіндегі ауырсыну әдетте іштің төменгі сол жақ бөлігінде болады, өйткені Батыс елдеріндегі тұрғындарда көбіне сигма тәрізді ішек зақымданады. Дегенмен, ауырсыну оң жақта немесе орталық тұста болуы мүмкін, ал ауырсынатын 1 аймақтың орны дивертикулитті аппендициттен, несеп шығару жолдарының ауруынан немесе іштің басқа жедел ауруынан сенімді түрде ажыратпайды.
Сигма тәрізді ішектің орналасуы әртүрлі болуы мүмкін, сондықтан ауырсыну сол жақ төменгі құрсақ тұсында емес, қасаға үстінде сезілуі ықтимал. Жамбас қуысындағы сигма тәрізді ішекке жақын құрылымдар да тітіркенуі мүмкін; сондықтан қасаға үстінің жайсыздығы мен жиі зәр шығару сияқты 2 симптом қуық инфекциясын бірден білдірмейді.
Оң жақты дивертикулит Азия елдеріндегі тұрғындарда жиірек кездеседі Батыс елдеріндегі тұрғындарға қарағанда, дегенмен жеке адамның анатомиясы ұлтына қарағанда маңыздырақ. Іштің төменгі оң жақ бөлігінің ауырсынуын бәрібір аппендицитке қатысты бағалау қажет; біздің нұсқаулықта аппендициттегі қалыпты тесттер сенімді көрінетін 1 CBC-нің осы ықтимал жағдайлардың қайсысы екенін қауіпсіз түрде анықтай алмайтыны түсіндіріледі.
Бір жердегі ауырсынудың ішке таралуы, әсіресе қатты ауырсынғыштықпен немесе жалпы халдің нашарлауымен қатар болса, үдерістің кеңірек екенін аңғартады. Дәрігерлер іштің бұлшықеттерінің қатаюы мен ішперденің тітіркенуін өздері бағалайды; үйде ішті қайта-қайта қатты басу жайсыздықты күшейтеді, бірақ сенімді диагностикалық тест болмайды.
63 жастағы ойдан алынған науқастың ортаңғы сызықтан сәл сол жақтағы ауыруы және дене қызуының 38.2°C болуы сигма тәрізді ішектің дивертикулитін меңзеуі мүмкін, бірақ сканерлеу басқа себепті анықтауы ықтимал. Ауырсыну алғаш басталған жерді 1 саусақпен көрсетіп, кейін оның қазір қай жерде екенін сипаттаңыз; ауырсыну аймағының өзгеруі клиникалық тұрғыдан пайдалы.
Дивертикулит симптомдары қызбасыз болуы мүмкін бе?
Дивертикулит қызбасыз да өтуі мүмкін, әсіресе ұстаманың бастапқы кезеңінде, егде жастағы адамдарда немесе иммундық жауапты өзгертетін дәрілерді қабылдайтын адамдарда. Дене қызуының 38°C-тан төмен болуы дивертикулитті жоққа шығармайды, ал қызбаның болмауы ауырсынудың күшеюі, сұйықтық іше алмау немесе басқа да ескерту белгілерін елемеуге негіз болмауы керек.
Дене қызуының бір реттік көрсеткіші — сол сәттегі ғана мәлімет, ауруды толық бағалау емес. Парацетамол қабылдағаннан кейін өлшенген 36.9°C сияқты ойдан алынған көрсеткіштің өзінде клиникалық тұрғыдан маңызды іш ауруы болуы мүмкін; дәрігерге бұл санды дәрі қабылдамаған кездегі бастапқы көрсеткіш ретінде ұсынбай, қызуды түсіретін дәріні қашан қабылдағаныңызды айтыңыз.
Егде жастағы адамдарда қызба онша айқын болмауы мүмкін, ал кортикостероидтар қабыну симптомдарын бәсеңдетіп, лейкоциттер санын да өзгерте алады. Преднизолон қабылдайтын 75 жастағы адамда қызбаның болмауы және ауырсынғыштықтың аз болуы сияқты 2 сенімді көрінетін белгі үдеп бара жатқан симптомдарға қатысты алаңдаушылықты сейілтпеуі керек; біздің егде жастағы адамдарда дәрі-дәрмектердің әсері туралы нұсқаулығымыз нұсқаулықта зертханалық тексерулерге қатысты осыған ұқсас қателіктер түсіндіріледі.
Иммунитеттің бәсеңдеуі дивертикулит симптомдары аурудың ауырлығын жеткілікті көрсетпеуі мүмкін болғандықтан, бейнелеу арқылы тексеру мен емдеуді ертерек қарастыруды қажет етеді. AGA шолуы осы науқастарға КТ жасаудың төмен шегін ұсынады (Peery et al., 2021); іші алғаш рет бір күн бойы белгілі бір жерде ауырған трансплантация алушы адам дене қызуы көтерілгенше күтпей, тез арада дәрігерден кеңес алуы керек.
Қызбасыз да жалпы халдің нашарлауы маңызды, әсіресе әлсіздік, зәр мөлшерінің азаюы немесе жүрек соғысының жиілеуі қатар байқалса. Үйдегі термометр күтпеген көрсеткіш берсе, құрылғының нұсқаулығына сай қайта өлшеңіз, бірақ қатты ауырсыну немесе сананың шатасуы күшейіп жатқанда дене қызуын тексеріп тағы 2 сағат өткізіп алмаңыз.
Ішек жұмысының қандай өзгерістері диагнозды қуаттайды немесе оған күмән келтіреді?
Дивертикулит кезінде іш қату да, диарея да болуы мүмкін, бірақ ішек жұмысының бұл ерекшеліктерінің ешқайсысы диагнозды растамайды. Жаңадан пайда болған шырыш, дәретке жиі шақыру немесе зәр шығарғандағы тітіркену болуы мүмкін, алайда сулы нәжістің жиілеуі, жақында антибиотик қабылдау немесе ортақ тағамды тұтыну дәрігерлерді басқа ықтимал себептерді де қарастыруға итермелеуі керек, тіпті ауырсыну 1 күн ғана жалғасса да.
Нәжіс жиілігінің өзінен гөрі, қалыпты әдетіңізден ауытқу көбірек мәлімет береді: бір адам үшін күніне 2 рет үлкен дәретке бару қалыпты болса, екіншісі үшін бұл елеулі өзгеріс болуы мүмкін. Нәжіс шығуы дивертикулитті жоққа шығармайды; керісінше, іштің белгілі бір жері ауырғанда іш қатуды жедел іш ауруының бар-жоғын анықтамай тұрып, бірден іш жүргізетін дәрімен емдеуге болмайды.
Қызба және тағаммен байланысы бар диарея ішек инфекциясын көрсетуі мүмкін, міндетті түрде дивертикулит бола бермейді. Мысалы, бір тамақтан кейін үйдегі 3 адамның іші өтетін болса, диагностикалық көрініс өзгеше болады; біздің Кампилобактерді нәжістен ПТР арқылы анықтау туралы түсіндірмеміз қоздырғышқа тән тестілеу себепті анықтауға қашан көмектесетінін сипаттайды.
Жуырда антибиотик қабылдау мынадай жағдайларда тексеру тәсілін өзгертеді: антибиотиктерден кейін 24 сағат ішінде 3 немесе одан көп сұйық нәжіс, бұл тиісті жағдайда C. difficile-ге тест тапсыруды қарастыру үшін жиі қолданылатын шек. Біздің C. difficile бойынша сәйкес келмейтін нәтижелерге арналған нұсқаулығымыз туралы нұсқаулығымыз скринингтің оң нәтижесін де симптомдармен бірге бағалау неге маңызды екенін түсіндіреді.
Жиі зәр шығару немесе жайсыздық сигма тәрізді ішек маңындағы тітіркенуден болуы мүмкін, бірақ қайталанатын несеп жолдарының инфекциялары, зәр шығарғанда газдың шығуы немесе зәрде нәжіске ұқсас заттың болуы ішек пен қуық арасындағы жыланкөзге күдік тудырады. Бұлар әдетте ерте кезеңде кездесетін симптомдар емес; осындай 1 эпизод болса да, дереу хабарлаңыз, өйткені жыланкөзді тексеру үшін бейнелеу зерттеуі қажет болуы мүмкін.
Қандай қауіпті белгілер абсцесті, перфорацияны немесе сепсисті меңзейді?
Іштің қатты немесе жайылып бара жатқан ауыруы, іштің қатаюы немесе айқын кебуі, қайта-қайта құсу, сананың шатасуы, естен тану немесе зәр мөлшерінің азаюы шұғыл тексеруді қажет етеді. Құсумен қатар жүретін кебу және нәжіс не газ шығара алмау ішек бітелуін көрсетуі мүмкін; шұғыл көмекке жүгінбей тұрып, 38°C қоса алғанда, дене қызуының белгілі бір шекке жетуін күтудің қажеті жоқ.
Абсцесс — зақымданған ішекке байланысты шектелген іріңді жиынтық, ал перфорация кезінде ішек қабырғасынан ішіндегісі сыртқа шығады. Бұлардың ешқайсысын ауырсыну қарқындылығына немесе 1 зертханалық көрсеткішке қарап сенімді ажырату мүмкін емес; NICE асқынуды меңзейтін белгілері бар күдікті дивертикулит кезінде сол күні ауруханада тексеруді ұсынады (NICE NG147, 2019).
Сепсис кезінде сана өзгеруі, тыныстың жиілеуі, қанайналым тұрақсыздығы немесе зәр мөлшерінің күтпеген жерден азаюы болуы мүмкін, кейде дене қызуы жоғарыламайды. Прокальцитонин деңгейі 0.5 ng/mL-ден төмен болса да, іш қуысының жергілікті асқынуын қауіпсіз түрде жоққа шығаруға болмайды; біздің прокальцитонинді түсіндіру жөніндегі нұсқаулығымыз түсіндірмеміз биомаркер неге науқасты тексерудің орнына жүрмеуі керегін сипаттайды.
Тік ішектен көп мөлшерде қан кету дивертикулитке тән негізгі белгі емес, ал дивертикулярлық қан кету көбіне ауырсынусыз болады. Бас айналу, естен тану немесе әлсіздікпен қатар қан шығуы айтарлықтай қан жоғалту ықтималдығына байланысты шұғыл көмекті қажет етеді; ауырсынудың бар-жоғына қарамастан, біздің нәжістегі қан туралы нұсқаулық қан түсіне қатысты белгілерді шұғыл симптомдардан ажыратады.
Асқынуды қалай емдеу керегін үйдегі ауырсыну бағасы емес, КТ нәтижелері анықтауға көмектеседі. NICE мүмкін болған жағдайда өлшемі 3 см -ден үлкен дивертикулярлық абсцесстерге дренаж жасауды немесе операцияны қарастыруды ұсынады, ал көлемі кішірек жиынтықтарды басқаша емдеуге болады; асқынуға күдік болса, бұл өлшем шегін үйде күтуге рұқсат деп түсінбеңіз.
Дәрігерлер КТ түсіруді қашан ұсынады?
Дивертикулит бұрын расталмаған, диагноз эргэлзээтэй, симптомдар ауыр, асқынуға күдік бар немесе сауығу ілгерілемей жатқан кезде КТ жиі ұсынылады. Іш пен жамбас қуысының КТ-сында дивертикулитті анықтау дәлдігі шамамен 95% сезімталдық пен ерекшелік , бірақ бұрынғыдай қайталанған жеңіл ұстамалардың бәріне бірдей сканерлеу қажет емес.
AGA сарапшыларының шолуы бұрын бейнелеу әдісімен расталған диагнозы болмаған науқастарға, сондай-ақ жағдайы ауыр немесе жақсармай жатқан науқастарға КТ жасаудың маңызын атап көрсетеді (Peery et al., 2021). ACP нұсқаулығы диагнозға қатысты белгісіздік болғанда КТ жасауды ұсынады (Qaseem et al., 2022); бұл тәсілдер өзара үйлеседі, бірақ жеңіл 1 эпизоды болған әр адамға бірдей бейнелеу жолы қолданылады дегенді білдірмейді.
Күрделі дивертикулитке күдік болса, бұл — ауруханада бағалауды қажет ететін жағдай, амбулаториялық кезек күту мәселесі емес. NICE контрастылы КТ-ны мына мерзімде жүргізуді ұсынады: ауруханаға түскеннен кейін 24 сағат ішінде қабыну маркерлері жоғарылап, асқынуға күдік болғанда; бұл мерзім ауруханаға түскеннен кейін есептеледі және оны үйде тағы бір күн қалу жөніндегі кеңес деп қате түсінуге болмайды.
Көктамырішілік контраст ішек пен оның айналасындағы тіндерді бағалауды жақсартуы мүмкін, ал пероральді контрастты қолдану жергілікті хаттамаға байланысты. Бүйрек қызметі мен жедел сусыздану қауіп пен пайда арақатынасын талқылауға әсер етеді; eGFR төмен болғанда 30 мл/мин/1,73 м² әдетте автоматты түрде тыйым салғаннан гөрі қосымша қарастыру қажет болады, мұны біздің сусызданудан кейінгі бүйрек талдаулары жөніндегі нұсқаулығымыз түсіндіреді.
Жүктілік болуы ықтимал болса, бейнелеу зерттеуін жоспарлау өзгереді, өйткені клиникалық тұрғыдан жарамды жағдайда ультрадыбыстық зерттеу немесе МРТ-ға басымдық берілуі мүмкін, алайда қажетті шұғыл бейнелеу зерттеуін бірден өткізбеуге болмайды. Күтілетін етеккірден 2 күн бұрын жасалған теріс зәрлік жүктілік тесті жүктіліктің бар-жоғын анықтауға тым ерте болуы мүмкін; бұл белгісіздікті біздің жүктіліктің ерте тестілеу шектеулері нұсқаулығымыз түсіндіреді.
WBC және CRP нәтижелері нақты нені көрсете алады?
WBC және CRP қабынуды бағалауға көмектесуі мүмкін, бірақ олардың ешқайсысы дивертикулитті растамайды және қалыпты болғанда оны сенімді түрде жоққа шығармайды. Көптеген ересектерге арналған зертханаларда WBC аралығы шамамен 4–11 × 10⁹/л , ал CRP жоғарғы шегі 5 мг/л-ден төмен; болады; басқа зертханаларда, соның ішінде CRP 10 mg/L-ден төмен болатын жағдайларда, аралықтар өзгеше болуы мүмкін.
CRP ішекке тән ауруды емес, қабыну жауабын көрсетеді, әрі оның жоғарылауы симптомдардан кейінірек байқалуы мүмкін. Ауырсыну басталғаннан кейін көп ұзамай өлшенген CRP мөлшері 4 mg/L болса, бұл диагнозды анықтай алмайды; ерте өлшеу уақыты, дәрі-дәрмектер және клиникалық тексеру нәтижелер арасындағы айқын сәйкессіздіктен неліктен маңыздырақ болуы мүмкін екенін біздің WBC және CRP салыстыруы нұсқаулығымыз түсіндіреді.
AGA шолуы мына көрсеткіштерді атап өтеді: CRP 140 mg/L-ден жоғары болуы немесе WBC 15 × 10⁹/L-ден жоғары болуы асқынбаған дивертикулиті бар науқастарға антибиотиктер тағайындауды қолдайтын белгілер ретінде (Peery et al., 2021). Бұл мәндер клиникалық диагноз аясындағы алаңдаушылықтың артқанын білдіреді; олар дивертикулит кенеттен расталатын немесе асқынудың анық болатынына меңзейтін шектер емес.
Kantesti — бұл AI қан талдауы нәтижесі платформасы жүктелген CRP мөлшері 86 mg/L болғанын зертхананың өз аралығымен және қолда бар басқа нәтижелермен қатар түсіндіре алады. Біздің түсіндірмеміз нәтижеден көрсеткіштің жоғары екенін анықтауға көмектеседі, бірақ клиникалық бағалаусыз оның себебі дивертикулит пе, басқа инфекция ма, әлде инфекциялық емес қабыну ма — анықтай алмайды.
Креатинин, электролиттер және гемоглобин әртүрлі мәселелерге жауап береді: сусыздануға, ағзалар қызметіне және ықтимал анемияға, дивертикулитті растауға емес. Құсу кезінде креатининнің шартты түрде 80-нен 125 µmol/L-ге дейін жоғарылауы гидратация мен бүйрек қызметіне назар аударуды қажет етеді; арақатынастан гөрі көрсеткіштердің өзгеру үрдісі неге ақпараттырақ екенін біздің BUN және креатинин бойынша нұсқаулық нұсқаулығымыз түсіндіреді.
| Деңгей | Аралық | Мағынасы |
|---|---|---|
| Ересектердегі WBC әдеттегі аралығы | Шамамен 4–11 × 10⁹/л | Зертханаға байланысты өзгереді; нәтиженің қалыпты аралықта болуы дивертикулитті жоққа шығармайды. |
| CRP үшін жиі қолданылатын референстік шек | 5 мг/л-ден төмен; кейбір зертханаларда 10 мг/л-ден төмен | Қалыпты нәтиже мән-жайға қарай көңілге тыныштық ұялатуы мүмкін, бірақ қабыну реакциясының ерте кезеңін анықтамай қалуы ықтимал. |
| CRP көрсеткіші жоғарылаған | Зертхана белгілеген жоғарғы шектен жоғары | Себебін немесе орналасқан жерін анықтамай, қабынудың барын көрсетеді. |
| AGA бойынша емдеу қаупін жоғарылататын белгілер | CRP >140 мг/л немесе WBC >15 × 10⁹/л | Клиникалық бағалау негізінде асқынбаған дивертикулитті антибиотиктермен емдеуді қолдайды; бұл диагностикалық қағида емес. |
Іштің төменгі сол жақ бөлігіндегі тұрақты ауырсынуға тағы не себеп болуы мүмкін?
Іштің сол жақ төменгі бөлігіндегі басылмайтын ауырсыну іш қатудан, колиттен, несеп тастарынан, несеп жолдарының инфекциясынан, жамбас ағзаларының ауруларынан немесе ішек обырынан туындауы мүмкін — тек дивертикулиттен ғана емес. Кенеттен басталған қатты ауырсыну, тік ішектен қан кетумен қатар жүретін ауырсыну немесе ықтимал жүктілік кезіндегі ауырсыну бастапқыда тек 1 симптом басым болып көрінсе де, жағдайдың шұғылдығын және диагностикалау жолын өзгертеді.
Жүрек айнумен қатар жүретін, жамбастың бір жағындағы кенет ауырсыну шұғыл әрекетті қажет ететін жамбас ағзаларының жағдайын білдіруі мүмкін, ал қандағы қабыну маркерлері оны сенімді түрде жоққа шығара алмайды. Кенеттен басталып, 2 сағатқа созылған ауырсынуы бар, шартты түрде алынған 29 жастағы адамды біртіндеп дамыған іш қатуы бар адамнан басқаша бағалау қажет; біздің аналық без кистасының шұғыл назар аударуды қажет ететін симптомдары туралы нұсқаулығымызда кистаның жарылуы мен бұралуына тән ескерту белгілері сипатталған.
Етеккір кешіккенде, қынаптан қан кеткенде, иық ұшы ауырғанда немесе әлсіреп, талып қала жаздағанда, іштің төменгі бөлігіндегі ауырсыну жатырдан тыс жүктіліктің болуы мүмкін екенін көрсетіп, шұғыл бағалауды қажет етеді. Үй жағдайында жасалған ерте тесттің 1 рет теріс нәтиже көрсетуі мұндай ықтималдықты жоққа шығармайды; симптомдар мен мерзімге қарай дәрігерлер жүктілік тестін, hCG деңгейін қайталап өлшеуді және ультрадыбыстық зерттеуді тағайындауы мүмкін.
Несеп тастары шапқа қарай таралатын ауырсынуды тудыруы мүмкін, ал несеп жолдарының инфекциясы жиі зәр шығаруға, ашытуға және қызбаға әкелуі мүмкін. Несептегі лейкоциттер немесе микроскопиялық қан іштің ауырсыну себебін өздігінен анықтамайды; біздің несеп тұнбасын түсіндіру жөніндегі нұсқаулығымызда сипатталған түсіндірмемізде несеп талдауындағы 2 ауытқу болса да, бейнелеу зерттеуі немесе сынаманы қайталап алу қажет болуы мүмкін екені баяндалады.
Іштің кенеттен ауырсынуынан кейін тік ішектен қан кетуі әсіресе қан айналымы бұзылған жағдайда ишемиялық колитті көрсетуі мүмкін, ал ішек жұмысының тұрақты өзгерістері мен салмақ жоғалту басқа мәселелерге күмән тудырады. Шартты түрде алынған, ішінің жаңадан ауырып, нәжісінде қан байқалған 68 жастағы адам 3 жыл бұрынғы томографияда дивертикулез анықталғанына ғана сүйеніп, мұны дивертикулиттің бұрынғы қайталануы деп ойламауы керек.
Асқынбаған дивертикулит кезінде әрдайым антибиотик қабылдау қажет пе?
Жеңіл, асқынбаған дивертикулиттің әрбір ұстамасы кезінде антибиотиктер қажет бола бермейді, бірақ оларды қолданбау туралы шешімді дәрігер таңдалған науқастарға қатысты қабылдайды. AGA шолуында аурудың асқынған түрге өту ықтималдығы шамамен … деп бағаланған. 5% асқынбаған дивертикулиті бар пациенттер арасында; иммунсупрессия, жүйелік ауру, құсу және қабыну маркерлерінің жоғары болуы емдеу тактикасын өзгертеді.
NICE жүйелік жағдайы жақсы адамдарға антибиотиксіз тактиканы қолдануға рұқсат етеді, ал жүйелік жағдайы нашар, иммунсупрессиясы бар немесе елеулі қатарлас аурулары бар пациенттерге антибиотиктер ұсынады (NICE NG147, 2019). AGA нұсқаулығы да антибиотиктерді іріктеп қолдануды қолдайды, бірақ CRP көрсеткіші 140 мг/л-ден жоғары, WBC көрсеткіші 15 × 10⁹/л, жоғары болуы, әлжуаздық және емге көнбейтін симптомдар ем тағайындауға негіз болатынын атап көрсетеді.
Амбулаториялық ем үшін тек көңіл көншітетін сканерлеу нәтижесі жеткіліксіз: ауырсыну басылатын болуы, сұйықтықты іше алуы және бақылауға қол жеткізуі қажет. Асқынбаған КТ нәтижелері бар, бірақ 6 сағат бойы ішкен әр сусыннан кейін құсатын, жорамалдағы 58 жастағы адамға бәрібір ауруханада ем қажет болуы мүмкін; визуализация бойынша жіктеу сусыздануды немесе сауығуға кедергі болатын практикалық тосқауылдарды жоққа шығармайды.
Антибиотикті таңдау есептегі 'дивертикулит' деген сөзге ғана емес, аллергияға, бүйрек функциясына, жергілікті резистенттілікке және дәрілердің өзара әсеріне байланысты. 20 жыл бұрын пенициллиннен кейін бөртпе болғанын айтатын адам реакцияны нақты сипаттауы керек; біздің пенициллинге аллергияны қайта бағалау жөніндегі нұсқаулығымыз бақылаумен қайта бағалау жолдарын түсіндіреді, бірақ жедел ауру кезінде аллергияны өз бетіңізше тексеруге болмайды.
Ауырсынуды басу да жағдайға байланысты: парацетамолды әдетте қарастыруға болады, ал NICE байланысты қауіптерге орай мүмкіндігінше ҚҚСП мен опиоидтерден бас тартуды ұсынады. Егер симптомдар 48–72 сағат, ішінде жақсармаса, жоспарлы қабылдауды күтпей, емдеуші дәрігерге хабарласыңыз; ауырсынудың күшеюі, жаңадан құсу немесе сананың шатасуы осы мерзімнің өтуін күтпей, дереу қайта бағалауды қажет етеді.
Дивертикулит болуы мүмкін кезеңде не ішіп-жеу керек?
Тамақ пен сұйықтыққа қатысты ұсынымдар симптомдардың ауырлығына және дәрігердің бағалауына байланысты, барлығына ортақ ашығу ережесіне емес. Расталған асқынбаған дивертикулит кезінде қысқа мерзімге мөлдір сұйықтықтарға көшу жайсыздықты азайтуы мүмкін, бірақ сұйықтықты көтере алмау — дабыл белгісі; AGA диетаны 3–5 күннен кейін.
Сұйық диета дивертикулит диагнозын қоймайды және оны емдемейді, ал ұзақ уақыт шектеу энергия мен ақуыз тұтынуды азайтуы мүмкін. 3 күн бойы аз тамақтанған жорамалдағы адамда ауырсынудың жалғасуы және тамақты біртіндеп көбейте алмау — бұдан да қатаң ашығу керек деген дәлел емес, клиникалық топқа хабарласуға себеп.
Сұйықтықты аз-аздан, жиі ішу үлкен стақанды бірден ішкеннен жеңілірек болуы мүмкін, бірақ барлығына сай келетін сұйықтықтың бірыңғай мөлшері жоқ. Жүрек немесе бүйрек ауруына байланысты тәулігіне сұйықтықты 1,5 литрмен шектеу тағайындалған адамға жеке кеңес қажет; құсу, диарея және несептің азаюы суды автоматты түрде көбірек ішу нұсқауынан гөрі медициналық бағалауды қажет етуі мүмкін.
Сауығу кезіндегі уақытша диареяны тек тағамға байланыстырып қоймай, ауырсынумен, қызбамен және дәрілерді қабылдаумен бірге бағалау керек. Біздің ас қорыту симптомдары бойынша нұсқаулық шектеулі тамақтанудан кейінгі нәжіс өзгерістерін талқылайды; антибиотиктерден кейін тәулігіне 3 рет сұйық нәжіс шығуы тамақтануды қайта бастаған кездегі бір рет жұмсақ нәжістен бөлек қарастыруды қажет етеді.
Алдын алу шарасы ретінде жаңғақтарды, дәндерді және попкорнды үнемі тұтынбау ұсынылмайды, AGA шолуына сәйкес (Peery және әріптестері, 2021). Сауығып болғаннан кейін сапалы тамақтану үлгісін ұстану және әдеттегі талшық тұтыну мөлшеріне біртіндеп оралу — көбіне шамамен 25–30 г/тәул. ересектерге арналған — талқылауға болады, бірақ жедел ауырсыну кезінде талшықты қоспаның үлкен мөлшерін кенеттен қосу тексерудің орнына жүрмейді.
Тексеруден кейін симптомдарды қалай бақылау керек?
Дәрігер емдеу жоспарын белгілегеннен кейін ауырсынудың бағытын, сұйықтық іше алуын, дене қызуын, ішек қызметін және зәр мөлшерін бақылаңыз. Жоспарлы бақылау 48–72 сағат орынды болуы мүмкін, бірақ кез келген сәттегі жағдайдың нашарлауы бұл кестені өзгертуді талап етеді; CRP деңгейінің төмендеуі іш қуысы симптомдарының күшеюін елемеуге болады дегенді білдірмейді.
Үйде жүргізілетін пайдалы жазбаға әр нәрсені сағат сайын өлшеу емес, бірнеше тұрақты бақылау ғана қажет. Мысалы, ауырсынудың орнын, өлшенген дене қызуын және сұйықтық іше алуын белгілеңіз күніне 2–3 рет ояу кезде немесе дәрігердің кеңесі бойынша; нақты әрекет жоспарынсыз қайталап өлшеу мазасыздықты күшейтіп, сонымен бірге жаңа дабыл белгілеріне назар аудармауға әкелуі мүмкін.
Клиникалық жақсару мен биомаркерлердің жақсаруы әртүрлі жылдамдықпен жүруі мүмкін, ал сауығу қалыпты өтсе, қанды қайта-қайта тексеру міндетті емес. CRP деңгейінің 2 күн ішінде 110-нан 58 mg/L-ге дейін төмендеуі ауырсыну мен жалпы жағдай да жақсарған жағдайда ғана үміттендіреді; трендтерді клиникалық мәнмәтінмен бірге бағалау керегін біздің ауруханадан кейінгі зертханалық өзгерістер туралы нұсқаулық түсіндіреді.
Ауырсыну қатты күйінде қалса немесе бір жерге барған сайын шоғырланса, жаңадан құсу басталса не тамақ ішу мөлшерін арттыра алмасаңыз, қайта тексеріліп, қажет болса КТ жасатуға жүгіну керек. Антибиотиктерді 24 сағат бұрын бастағаныңыз асқынулардың бәрінен қорғамайды; симптомдардың сақталуы жай ғана баяу сауығудан емес, абсцестен, басқа диагноздан немесе емге қатысты мәселеден болуы мүмкін.
Kantesti алдыңғы көрсеткіштен жоғары болған CRP деңгейінің 58 mg/L болып әлі де жоғары қалуын түсіндіруге көмектеседі, бірақ біздің платформа тәулік бойы бақыланатын шұғыл көмек қызметі емес. Елеулі өзгерістерді емдеуші дәрігерге хабарлаңыз, ал жағдай қатты нашарласа, жергілікті жедел жәрдем қызметіне жүгініңіз; басқа қорытындыны жүктеу шұғыл тексеруді ешқашан кешіктірмеуі керек.
Дивертикулиттен кейін колоноскопия қашан қажет?
Басқа ішек ауруын жоққа шығару үшін сауығудан кейін колоноскопия жасау ұсынылуы мүмкін, әсіресе асқынған дивертикулиттен немесе асқынбаған алғашқы ұстамадан кейін. AGA колоноскопияны 6–8 аптада, дейін немесе симптомдар толық басылғанша, егер бұл ұзағырақ уақыт алса, кейінге қалдыруды ұсынады және соңғы 1 жыл ішінде сапалы колоноскопия жасалған кейбір адамдарға оны кейінге қалдыруға рұқсат етеді.
Ішек обыры кейде алғаш байқалғанда дивертикулитке ұқсас болуы мүмкін, сондықтан бақылау дивертикулит обыр туғызады деген тұжырым емес, қауіп деңгейіне қарай жүргізіледі. AGA түйіндеген метаталдауда дивертикулиттен кейінгі науқастардың 1.9% ішінде колоректалдық обыр анықталған, ал асқынған ұстамалардан кейін оның таралуы (7.9%) асқынбаған ұстамалардан кейінгі көрсеткіштен (1.3%) жоғары болған (Peery et al., 2021).
Әдетте ауырсыну басым жедел кезеңде жоспарлы колоноскопия жасалмайды, өйткені тексеру техникалық жағынан күрделірек әрі ықтимал қауіпті болуы мүмкін. 6–8 апталық аралық — сауығуға арналған практикалық мерзім, ішектің күнтізбедегі белгілі бір күнге дейін толық жазылғанына кепілдік емес; процедура алдында ауырсыну сақталса немесе жүйелік симптомдар болса, дәрігермен талқылау керек.
Теміртапшылық анемия, салмақ жоғалту, тік ішектен қан кетудің сақталуы немесе ішек әдеттерінің ұзаққа созылған өзгерісі бақылаудың шұғылдығын өзгертуі мүмкін. FIT нәтижесінің оң болуы жеке тексеруді талап етеді және дивертикулит диагнозы қойылғандықтан күшін жоймайды; нәжісті скринингтеу нәтижесіндегі 1 оң талдау үшін нақты диагностикалық жоспар қажет екенін біздің оң FIT келесі қадамдар нұсқаулық түсіндіреді.
Тұрақты жайсыздық дивертикулиттің жалғасып жатқанын әрдайым білдірмейді: AGA шолуында келтірілген зерттеуде пациенттердің шамамен 45% бөлігінде 1 жылдан кейін іштің мезгіл-мезгіл ауыруы байқалғаны атап өтіледі. Тұрақты қабынуды немесе басқа диагнозды анықтау үшін дәрігерлер висцералдық жоғары сезімталдықты қарастырмас бұрын бейнелеу зерттеулерін және төменгі эндоскопияны тағайындауы мүмкін; бағалаусыз қайталанатын ауыр симптомдарды осы себеппен түсіндіруге болмайды.
Kantesti нені түсіндіре алады және нені анықтай алмайды
Kantesti — AI арқылы жұмыс істейтін қан талдауын интерпретациялау құралы ол CRP, WBC және басқа зертханалық нәтижелерді түсіндіруге көмектесуі мүмкін, бірақ есеп негізінде дивертикулитті растай алмайды немесе абсцесті жоққа шығара алмайды. CRP деңгейі 3 mg/L немесе 150 mg/L болса да, себебін анықтау үшін симптомдарды, тексеруді және кейде бейнелеу зерттеуін ескеру қажет.
Платформамыз өлшем бірліктері мен қолжетімді динамиканы түсіндіре алады, ал автоматтандырылған түсіндірудің шектеулері ашық көрсетіледі. Мысалы, 15 × 10⁹/л және 15,000 cells/µL бірдей WBC санын білдіреді; біздің технологияны түсіндіру жүктелген зертханалық ақпараттың қалай өңделетіні туралы контекст береді, бірақ сканерлеу қажет емес екеніне дәлел болмайды.
Техникалық тиімділік пен клиникалық диагноз — екі бөлек тұжырым, сондықтан бағдарламалық жасақтама эталонын дивертикулитті диагностикалау зерттеуі деп түсінбеу керек. Kantesti-тің валидация және қадағалау туралы ақпарат жарияланған ауқымы шегінде түсіндірілуі тиіс; ешбір жалпы зертханалық эталон AI 1 CBC немесе CRP нәтижесі негізінде перфорацияны қауіпсіз түрде жоққа шығара алатынын дәлелдемейді.
Төменде тізілген Zenodo басылымының екеуі тиісінше платформа туралы есеп пен RDW жөніндегі түсіндірме материалын ұсынады; олардың ешқайсысы клиникалық нұсқаулық та, дивертикулитті диагностикалауға тікелей дәлел де емес. Kantesti-тің Global Health Report есебінде талдау әрекеттері сипатталады, ал RDW нұсқаулығы эритроцит өлшемінің өзгергіштігіне қатысты — RDW жоғары болуы жедел ішек ауруының растамасы ретінде көрсетілмеуі тиіс.
AI түсіндірмелерін күтімді кейінге қалдыру үшін емес, сұрақтар дайындау үшін пайдаланыңыз, әсіресе алғашқы ұстама кезінде немесе симптомдар күшейіп қайталанса. Біздің жауапты AI қағидаттарымыз осы шектеулерді сипаттайды; маңыздысы — 1 санның көңіл көншітер-көншітпесі емес, симптомдарыңыз тексеруді, бейнелеу зерттеуін немесе шұғыл емді қажет ете ме деген мәселе.
Жиі қойылатын сұрақтар
Дивертикулиттің алғашқы белгілері қандай?
Дивертикулиттің ерте кезеңі іштің төменгі сол жақ бөлігінде шектелген сыздап ауыруды туындатуы мүмкін; ол тұрақты сипат алып, ауырсынғыштыққа, тәбеттің төмендеуіне және іш қатуға немесе диареяға ұласуы ықтимал. Симптомдар 1–2 күн ішінде дамуы мүмкін, бірақ олардың белгілі бір ретпен пайда болатынына кепілдік жоқ және қызба болмауы да мүмкін. Жаңадан пайда болған тұрақты, бір жерге шоғырланған ауырсыну барлық тән симптомдардың пайда болуын күтпей, сол күні дәрігерден кеңес алуды қажет етеді. Қатты немесе жайылып бара жатқан ауырсыну, қайталама құсу, естен тану немесе сананың шатасуы шұғыл медициналық көмекке жүгінуді талап етеді.
Дивертикулит қызбасыз болуы мүмкін бе?
Дивертикулит қызбасыз өтуі мүмкін, ал дене температурасының 38°C-тан төмен болуы ұстаманы немесе асқынуды жоққа шығармайды. Аурудың ерте кезеңінде, егде жастағы адамдарда немесе кортикостероидтармен не қызуды түсіретін дәрілермен емделу кезінде қызба онша байқалмауы мүмкін. Қызбаның болмауын ауырсынудың күшеюі, сұйықтық іше алу және тексеру нәтижелерімен бірге бағалау керек. Термометр қалыпты көрсетсе де, симптомдар нашарлаған жағдайда шұғыл медициналық тексеруден өтіңіз.
Дивертикулит кезінде ауырсыну әдетте қай жерде болады?
Дивертикулит әдетте іштің төменгі сол жақ бөлігін ауыртады, өйткені көбіне сигма тәрізді ішек зақымданады, бірақ ауырсыну орталық тұста, жамбас аймағында немесе оң жақта да болуы мүмкін. 1 ауырсынатын аймақтың орналасуы диагнозды растай алмайды, ал оң жақтағы ауырсыну аппендицитке ұқсауы мүмкін. Жайылып бара жатқан немесе күшейген жаңа ауырсыну қайта тексеруді қажет етеді. Ауырсынудың орны мен тексеру нәтижелері себебін нақты ажыратуға мүмкіндік бермегенде, дәрігерлер визуализациялық зерттеуді ұсынуы мүмкін.
Қалыпты қан талдаулары дивертикулитті жоққа шығара ала ма?
0 Қалыпты WBC және CRP нәтижелері дивертикулитті, әсіресе аурудың бастапқы кезеңінде, сенімді түрде жоққа шығара алмайды. Көптеген ересектерге арналған зертханалар WBC үшін шамамен 4–11 × 10⁹/L аралығын және CRP үшін 5 mg/L жоғарғы шегін қолданады, бірақ жергілікті референстік аралықтар өзгеше болуы мүмкін. Нәтижелердің жоғары болуы да дивертикулит диагнозын растай алмайды, өйткені көптеген қабыну аурулары бұл көрсеткіштерді жоғарылатады. Диагноз қою және асқынуларды бағалау үшін симптомдар, тексеру және кейде КТ қажет.
Іштің сол жақ бөлігіндегі ауырсыну қашан шұғыл медициналық көмекті қажет етеді?
0 Сол жақтағы іштің ауыруы қатты болғанда немесе таралғанда, сондай-ақ естен тану, сананың шатасуы, қайталама құсу немесе іштің айқын кебуімен қатар жүргенде шұғыл тексеруді қажет етеді. Газ немесе нәжіс шығара алмаумен қатар іштің кебуі ішек бітелуін, ал әлсіздікпен қатар жүретін тік ішектен көп мөлшерде қан кету елеулі қан жоғалтуды білдіруі мүмкін. Шұғыл медициналық көмекке жүгіну үшін дене қызуының 38°C-қа жетуін күтудің қажеті жоқ. Осы қауіпті белгілер байқалса, қан талдауының нәтижесін күтпеңіз.
Дивертикулит кезінде КТ-дан әрдайым өту қажет пе?
Бұрын расталған дивертикулиттің әрбір жеңіл қайталануында КТ қажет емес, бірақ алғашқы күмәнді ұстама, ауыр симптомдар, асқынуларға күдік немесе жағдайдың жақсармауы кезінде бейнелеу зерттеуі жиі ұсынылады. Дивертикулитті анықтауда КТ сезімталдығы мен ерекшелігі шамамен 95% құрайды және абсцесті немесе ауырсынудың басқа себебін анықтай алады. ACP нұсқаулығы диагнозға қатысты белгісіздік болғанда КТ жасауды ұсынады, ал AGA нұсқаулығында бұрын бейнелеу арқылы расталған диагнозы жоқ пациенттерге де баса назар аударылады. Жүктілік, бүйрек функциясы және жергілікті мамандардың тәжірибесі бейнелеу тәсіліне ықпал етеді.
Дивертикулит кезінде антибиотиктер әрдайым қажет пе?
Жеңіл, асқынбаған дивертикулиті бар иммундық жүйесі қалыпты кейбір ересектер дәрігердің бақылауымен антибиотиксіз емделуі мүмкін. Жүйелік ауру, иммунитеттің әлсіреуі, елеулі қосалқы ауру немесе жоғары қауіп белгілері болғанда, әдетте антибиотиктер ұсынылады. AGA нұсқаулығында CRP деңгейінің 140 mg/L-ден жоғары болуы немесе WBC көрсеткішінің 15 × 10⁹/L-ден жоғары болуы диагностикалық шек емес, емге қатысты қауіп факторлары ретінде көрсетілген. Іше алмау, ауырсынудың күшеюі немесе жаңа шұғыл симптомдардың пайда болуы антибиотик тағайындалған-тағайындалмағанына қарамастан қайта бағалауды қажет етеді.
Қан анализінің нәтижесін түсіндіріп алыңыз
Зертханалық есепті жүктеңіз, сонда Kantesti AI әр биомаркерді бірнеше секунд ішінде қарапайым тілмен түсіндіреді. Әлем бойынша 2 миллионнан астам адам қолданады.
Сілтемелер
- Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). AI Blood Test Analyzer: 2,5M талданған тест | Global Health Report 2026. Kantesti AI медициналық зерттеулері. DOI
- Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). RDW қан анализі: RDW-CV, MCV және MCHC бойынша толық нұсқаулық. Kantesti AI медициналық зерттеулері. DOI
- National Institute for Health and Care Excellence (2019). Дивертикулалық ауру: диагностика және емдеу (NG147). NICE Clinical Guideline.
- Peery AF және басқалар (2021). Тоқ ішек дивертикулитін дәрі-дәрмекпен емдеу жөніндегі AGA клиникалық тәжірибе жаңартуы: сараптамалық шолу. Gastroenterology. DOI PubMed
- Qaseem A және басқалар (2022). Сол жақтағы жедел тоқ ішек дивертикулитінің диагностикасы және емі: American College of Physicians клиникалық нұсқаулығы. Annals of Internal Medicine. DOI
- 2 млн+Талданған тесттер
- 127+Елдер
- 100+Тілдер
Медициналық топ туралы
E-E-A-T сенім сигналдары
Тәжірибе
Дәрігер басқаратын зертханалық талдауды түсіндіру жұмыс ағындарын клиникалық шолу.
Сараптама
Биомаркерлердің клиникалық контексте қалай әрекет ететініне зертханалық медицина фокусы.
Билік
Доктор Томас Кляйн медициналық тұрғыдан тексерген, доктор Сара Митчелл мен профессор доктор Ханс Вебердің үлесімен.
Сенімділік
Дабыл қаупін азайту үшін айқын бақылау жолдарымен дәлелге негізделген түсіндіру.
Медициналық ескерту
Бұл мақала тек білім беру мақсатында ғана және медициналық кеңес болып табылмайды. Диагноз және ем туралы шешімдер үшін әрдайым білікті медицина қызметкеріне жүгініңіз.
Жарияланды · Редакция тобына хабарласыңыз
Англия мен Уэльсте тіркелген Kantesti Ltd басып шығарған, компания №. 17090423, Лондон, Біріккен Корольдік.
