بار بار نڪ مان رت اچڻ عام طور تي مقامي سببن سان ٿيندو آهي — سڪل ميوڪوسا، زخم/ٽراما، اسپري، الرجي — پر صحيح ليب پينل پليٽليٽ جي مسئلن، anticoagulant جي زيادتي ۽ شروعاتي لوهه جي گهٽتائي کي هيموگلوبن گهٽجڻ کان اڳ پڪڙي سگهي ٿو.
- نڪ مان رت اچڻ لاءِ CBC هيموگلوبن، هيماتوڪريٽ، پليٽليٽ ڳڻپ، MCV ۽ RDW چيڪ ڪري ٿي؛ اها اڪثر مقامي نڪ جي سببن کي ڳولي نه ٿي.
- پليٽليٽ ڳڻپ بالغن ۾ عام طور تي 150-450 x10^9/L هوندي آهي؛ 50 x10^9/L کان گهٽ ڳڻپ ميوڪوسل خونريزي جو خطرو وڌائي ٿي.
- پي ٽي/آءِ اين آر عام طور تي 0.8-1.2 هوندي آهي جڏهن warfarin نه وٺي رهيا هجن؛ وڌيڪ INR anticoagulant اثر، وٽامن K جي گهٽتائي يا جگر سان لاڳاپيل clotting مسئلن جو اشارو ڏئي ٿي.
- اي پي ٽي ٽي عام طور تي اٽڪل 25-35 سيڪنڊ هوندي آهي؛ الڳ الڳ وڌڻ (isolated prolongation) factor VIII، IX، XI جي مسئلن، heparin جي اثر يا von Willebrand disease ڏانهن اشارو ڪري سگهي ٿي.
- فيريٽن 30 ng/mL کان گهٽ ڪيترن ئي بالغن ۾ لوهه جي گهٽتائي کي مضبوط طور تي سپورٽ ڪري ٿي، جيتوڻيڪ هيموگلوبن اڃا نارمل هجي.
- ٽرانسفرين سيچوريشن 20% کان هيٺ هڏن جي ميرو (marrow) لاءِ گردش ۾ موجود لوهه محدود هجڻ جو اشارو ڏئي ٿي، خاص طور تي جڏهن TIBC وڌيڪ هجي.
- بار بار نڪ مان رت اچڻ: خون جي جاچ جا فيصلا رت وهڻ جي مقدار، مدت، دوائون، ڪُلهن/نِشانن جي تاريخ، ۽ خاندان جي صحت جي تاريخ تي دارومدار رکي ٿو—صرف نڪ مان رت اچڻ جي ڳڻپ تي نه.
- هنگامي علاج (Urgent care) ضروري آهي جڏهن رت 20 منٽن کان وڌيڪ جاري رهي مضبوط دٻاءُ باوجود، بيهوشي، سينه جو سور، ساهه کڻڻ ۾ تڪليف، زخم/ٽراما، يا گهڻو رت وهڻ سان گڏ anticoagulant (رت پتلو ڪندڙ) دوائن جو استعمال هجي.
نڪ مان رت اچڻ لاءِ ليب جاچ ڪڏهن ضروري هوندي آهي؟
A نڪ مان رت اچڻ لاءِ خون جي جاچ مناسب آهي جڏهن رت وهڻ گهڻو هجي، بار بار ٿئي، روڪڻ ڏکيو هجي، ڪُلهن/نِشانن سان گڏ هجي، يا anticoagulants وٺڻ دوران ٿئي. پهريون ليب ٽيسٽ عام طور تي سي بي سي, پي ٽي/آءِ اين آر, اي پي ٽي ٽي ۽ لوھ جي مطالعي. نتيجا اپلوڊ ڪرڻ نڪ مان رت اچڻ لاءِ خون جي جاچ خون جي جاچ جو نتيجو توهان کي ڏسڻ ۾ مدد ڪري سگهي ٿو ته نمونو رت جي نقصان، ڪلٽ ٿيڻ ۾ دير، يا لوهه جي گهٽ ذخيرن سان ٺهڪي ٿو يا نه.
گهڻا نڪ مان رت اچڻ جا واقعا نه هڪ مختصر هڪڙي واقعي کان پوءِ ليب ڪم جي ضرورت نٿا رکن. مان عام طور تي بار بار نڪ مان رت اچڻ جي خون جي جاچ بابت سوچڻ شروع ڪندو آهيان جڏهن مريض ٻڌائي ته رت 15-20 منٽن کان وڌيڪ وهندو رهي، ڪيترن هفتن ۾ بار بار قسطون ٿين، ڪلٽس ٿين، چڪر اچي، رت نگلڻ کان پوءِ ڪارا پاخانا ٿين، يا خاندان ۾ گهڻو رت وهڻ جو نمونو هجي.
2020 جي American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery جي هدايت موجب، علاج يا ريفرل جو فيصلو ڪرڻ کان اڳ ڪلينشين کي anticoagulant استعمال، رت وهڻ جون بيماريون ۽ بار بار ٻه طرفي (bilateral) رت وهڻ جو ذڪر/دستاويز ڪرڻ گهرجي (Tunkel et al., 2020). اهو ئي آهي جيڪو اسان ڪلينڪل طور ڏسون ٿا: ليب پينل سڀ کان وڌيڪ ڪارآمد تڏهن هوندو آهي جڏهن ڪهاڻي اڳ ۾ ئي سسٽمڪ مسئلي جهڙي لڳي.
هڪ عملي چال: ٽشوز ڳڻيو ۽ دٻاءُ جو وقت صحيح ماپيو. نڪ کُرچڻ کان پوءِ 6 منٽن جو ٿورو ٿورو ٽپڪڻ، ان کان مختلف آهي جو سڌو ويهي 10 ٽشوز تائين رت ۾ ڀڄي وڃي ۽ نڪ جي نرم حصي کي چنبڙي دٻايو وڃي؛ ڪُلهن سان گڏ رت وهڻ جي نمونن لاءِ، اسان جي گائيڊ easy bruising ليب ٽيسٽون ٻڌائي ٿي ته ساڳيا CBC ۽ ڪلٽنگ ٽيسٽ ڪيئن استعمال ٿين ٿا.
ڪهڙا نڪ مان رت اچڻ جا خطرناڪ نشان (red flags) نتيجن جو انتظار ڪرڻ کان اڳ نظر اچن ٿا؟
بيهوشي سان گڏ گهڻو نڪ مان رت اچڻ، سينه جو سور، ساهه کڻڻ ۾ تڪليف، منهن جو ٽراما، anticoagulant استعمال، يا 20 منٽن کان پوءِ به مضبوط دٻاءُ سان جاري رهندڙ رت وهڻ کي فوري طبي مدد گهرجي، گهر جي تشريح نه. ليب جا نتيجا صرف تڏهن مددگار آهن جڏهن ايئر وي، گردش ۽ مقامي ڪنٽرول محفوظ هجن.
نڪ مان رت اچڻ جيڪو 20 منٽ آهي مسلسل نرم نڪ دٻاءُ کان پوءِ به نه سست ٿئي، اهو ساڳئي ڏينهن جو مسئلو آهي. جيڪڏهن ماڻهو پيلو، پسين وارو، بي سمجهه/ڪنفيوز، ساهه کڻڻ ۾ تڪليف وارو، يا دل جي بيماري رکندڙ هجي، ته وڌيڪ محفوظ چونڊ ايمرجنسي جائزو آهي، ڇو ته هيموگلوبن شديد پاڻي جي نقصان جي پٺيان دير سان اچي سگهي ٿو.
پوئين پاسي کان نڪ مان رت اچڻ وڌيڪ چُپ چاپ هوندو آهي. منهنجي مشق ۾، وڏي عمر وارا ماڻهو ڪڏهن ڪڏهن چون ٿا “نڪ مان رڳو ٿورو” جڏهن ته هو رت جو گهڻو حصو نگلندا آهن؛ وڌندڙ نبض، متلي، يا ڪارو الٽي اهو ظاهر ڪري سگهي ٿي ته نقصان غسل خاني جي سنڪ جيترو لڳي ٿو ان کان تمام وڏو آهي.
جيڪڏهن بعد ۾ ليب رپورٽ ۾ نازڪ هيموگلوبن، پليٽليٽ ڳڻپ يا INR نظر اچي، ته مريض جو علاج ڪريو، PDF جو نه. انهن حدن لاءِ جيڪي ليبون اڪثر تڪڙي (urgent) طور نشان لڳائين ٿيون، ڏسو اسان جي ڪلينڪل وضاحت انتهائي رت جا قدر (critical blood values).
نڪ مان رت اچڻ لاءِ CBC اصل ۾ ڇا ڏيکاري ٿي؟
A نڪ مان رت اچڻ لاءِ CBC ڏيکاري ٿي ته رت وهڻ ڳاڙهن سيلن تي اثر ڪيو آهي يا نه، پليٽليٽ جا انگ گهٽ آهن يا وڌيڪ، ۽ ڇا سيل سائيز جا اشارا لوهه جي نقصان ڏانهن ڪن ٿا. CBC اڪثر نڪ جي سببن جي تشخيص نٿو ڪري سگهي، پر اهو انميا، thrombocytopenia، انفيڪشن جا نمونا ۽ بون ميرو جي دٻاءُ جا اشارا ظاهر ڪري سگهي ٿو.
سڀ کان ڪارآمد CBC فيلڊز آهن هيموگلوبن, هيماتوڪريٽ, RBC ڳڻپ, ايم سي وي, ايم سي ايڇ, آر ڊي ڊبليو, پليٽليٽ ڳڻپ ۽ ڪڏهن ڪڏهن MPV. بالغن ۾ هيموگلوبن عام طور تي مردن ۾ لڳ ڀڳ 13.5-17.5 g/dL ۽ عورتن ۾ 12.0-15.5 g/dL هوندو آهي، جيتوڻيڪ حوالن جون حدون ليب ۽ بلنديءَ مطابق بدلجي سگهن ٿيون.
عام CBC اهو ثابت نٿو ڪري ته نڪ مان رت اچڻ بي ضرر آهي. اهو صرف اهو مطلب آهي ته نموني ۾ ان ڏينهن ماپ لائق انميا يا پليٽليٽ-ڳڻپ جي غيرمعمولي ڳالهه نظر نه آئي؛ شروعاتي لوهه جي گهٽتائي ۽ پليٽليٽ فنڪشن جون بيماريون اڃا به موجود ٿي سگهن ٿيون.
Kantesti AI CBC جي يونٽن کي پڙهي ٿي ۽ تناظر ۾ نشان لڳائي ٿي، ڇو ته 145 x10^9/L جي پليٽليٽ ڳڻپ هڪ شخص لاءِ معمولي ٿي سگهي ٿي پر اهم ٿي سگهي ٿي جيڪڏهن انهن جو اڳوڻو بنيادي ليول 310 x10^9/L هو. اڇن سيلن ۽ پليٽليٽ-لائن جي نمونن تي وڌيڪ کوڙائي لاءِ، اسان جي CBC ڊفرينشل گائيڊ هڪ مفيد ساٿي آهي.
پليٽليٽ ڳڻپ ۽ MPV نڪ مان رت اچڻ جي ڪهاڻي ڪيئن بدلائين ٿا؟
پليٽليٽس جي ڳڻپ اهم آهي ڇو ته پليٽليٽس نازڪ نڪ جي رت جي نلين تي پهريون پلگ ٺاهين ٿا. بالغن ۾ پليٽليٽس جي عام حد آهي 150-450 x10^9/L; جن جي ڳڻپ هيٺ 50 x10^9/L ميوڪوسل خونريزي جو خطرو وڌائيندي آهي، ۽ جن جي ڳڻپ هيٺ 20 x10^9/L پاڻمرادو خونريزي ٿيڻ جي اجازت ڏئي سگهي ٿي.
120-149 x10^9/L جي هلڪي پليٽليٽ ڳڻپ اڪثر پاڻمرادو شديد نڪ مان رت اچڻ (epistaxis) جي وضاحت نٿي ڪري. جنهن سبب اسان کي ڳڻتي ٿئي ٿي، اهو گڏيل خطري جو سبب آهي: گهٽ پليٽليٽس سان گڏ اسپرين، گردن جي بيماري، جگر جي بيماري يا گهڻو شراب پيئڻ جو اثر، ڳڻپ جي ڀيٽ ۾ تمام وڌيڪ خونريزي پيدا ڪري سگهي ٿو.
MPV, ، يا mean platelet volume، اهو اشارو ڏئي سگهي ٿو ته پردي جي تباهي کان پوءِ ميرو وڏا نوان (young) پليٽليٽس ٺاهي رهيو آهي يا نه. MPV اڪيلو تشخيص (stand-alone diagnosis) ناهي؛ مان ان کي هڪ اشارو (clue) طور استعمال ڪريان ٿو، خاص طور تي جڏهن پليٽليٽس گهٽ هجن ۽ petechiae يا مسڙن مان رت اچڻ هجي.
450 x10^9/L کان مٿي پليٽليٽ ڳڻپ لوهه جي کوٽ، سوزش يا ميرو جي بيمارين کان پوءِ ٿي سگهي ٿي. هيءَ حيرت انگيز ڳالهه مريضن کي لڳندي آهي: بار بار نڪ مان رت اچڻ سبب گهٽ لوهه ڪڏهن ڪڏهن پليٽليٽس کي وڌائي سگهي ٿو، تنهنڪري اسان جو پليٽليٽ رينج گائيڊ ردعمل واري نمونن کي وڌيڪ ڳڻتي واري نمونن کان الڳ ڪرڻ ۾ مدد ڪري ٿو.
ڇا ڳري نڪ مان رت اچڻ کان پوءِ به هيموگلوبن نارمل رهي سگهي ٿو؟
شديد نڪ مان رت اچڻ کان پوءِ ڪيترن ئي ڪلاڪن تائين هيموگلوبن عام رهي سگهي ٿو، ڇاڪاڻ ته پلازما ۽ ڳاڙهن رت جي خلين جو نقصان گڏجي ٿئي ٿو. دائمي يا بار بار نڪ مان رت اچڻ هيموگلوبن کي آهستي آهستي گهٽائڻ جو امڪان وڌيڪ رکي ٿو، اڪثر ان کان پوءِ جڏهن ferritin ۽ iron saturation اڳ ۾ ئي گهٽجي چڪا هوندا آهن.
هي انهن علائقن مان هڪ آهي جتي وقت (timing) نمبر کان وڌيڪ اهم هوندو آهي. مون هڪ 52 سالن جي ڊوڙندڙ (runner) جو جائزو ورتو؛ خوفناڪ رات واري خونريزي کان ٻه ڪلاڪ پوءِ سندس هيموگلوبن 14.2 g/dL هو؛ 36 ڪلاڪ بعد ورجاءُ ٽيسٽ ۾، سيال جي ڦيرڦار (fluid shifts) پڪڙجي وڃڻ کان پوءِ، اهو 12.8 g/dL ٿي ويو.
هيماتوڪريٽ عام طور تي هيموگلوبن سان گڏ بدلجي ٿو، پر پاڻي جي کوٽ ان کي غلط طور تي وڌيڪ ڳرو (concentrate) ڪري سگهي ٿي. جيڪڏهن ڪنهن شخص روزو رکيو هجي، الٽي ٿي هجي يا گهڻو پسينو اچي رهيو هجي، ته “عام” هيموگلوبن 1-2 g/dL جي حقيقي گهٽتائي کي بنياد (baseline) جي مقابلي ۾ لڪائي سگهي ٿو.
بالغن ۾ انيميا عام طور تي مردن ۾ هيموگلوبن 13.0 g/dL کان گهٽ ۽ غير حامله عورتن ۾ 12.0 g/dL کان گهٽ هجڻ کي چيو ويندو آهي. اسان جو مضمون گهٽ هيموگلوبن جا سبب ٻڌائي ٿو ته بنياد (baseline) جو مقابلو اڪثر هڪ ئي حواله رينج (reference range) کان وڌيڪ ڪارائتو ڇو هوندو آهي.
CBC ۾ ڪهڙا اشارا (clues) انيميا کان اڳ لوهه جي گهٽتائي ڏيکارين ٿا؟
لوهه جي شروعاتي کوٽ اڪثر هڪ وڌندڙ صورت ۾ نظر اچي ٿي آر ڊي ڊبليو, ، گهٽجڻ ايم سي ايڇ, ، يا گهٽ-عام (low-normal) ايم سي وي هيموگلوبن جي انيميا ۾ داخل ٿيڻ کان اڳ. RDW تقريباً 14.5% کان مٿي ۽ MCV جو هيٺ 82 fL هئڻ تي، جڏهن نڪ مان رت وهڻ (nosebleeds) بار بار ٿئي، تڏهن لوهه جا ٽيسٽ ڪرائڻ گهرجن.
لوهه کان محروم ميرو (marrow) ڳاڙهن رت جي خلين کي گهٽ هڪجهڙو (evenly) بڻائي ٿو. عملي طور، مان اڪثر ڏسان ٿو ته RDW 12.8% کان 14.9% تائين هيموگلوبن جي غيرمعمولي ٿيڻ کان ڪيترائي مهينا اڳ وڌڻ لڳي ٿو؛ اها خاموش تبديلي آسانيءَ سان نظرانداز ٿي وڃي ٿي جيڪڏهن ڪو به پراڻن نتيجن جو مقابلو نه ڪري.
ايم سي وي ڳاڙهي رت جي سيل جي اوسط سائيز آهي، ۽ ايم سي ايڇ هر ڳاڙهي رت جي سيل ۾ هيموگلوبن جو اوسط مقدار آهي. عام هيموگلوبن سان گڏ گهٽ MCH، CBC جي پهرين نشاني ٿي سگهي ٿي ته نڪ مان رت جو نقصان، گهڻا مهيني (heavy periods)، غذا (diet) يا آنڊن جي ذريعي نقصان، لوهه جي خوراڪ/داخل ٿيڻ کان تيز ٿي رهيو آهي.
جيڪڏهن علامتون اڳ ئي موجود آهن ته عام (classic) مائڪرو سائيٽڪ انيميا جو انتظار نه ڪريو. اسان جا گائيڊ عام MCV سان گڏ وڌيڪ RDW ۽ MCV blood test meaning ڏيکارين ٿا ته شروعاتي لوهه جي کوٽ ڪيئن “حدبندي” (borderline) جهڙي لڳي سگهي ٿي، بلڪه صاف طور تي غيرمعمولي.
لوهه جي گهٽتائي انيميا کان اڳ ڪيئن ظاهر ٿي سگهي ٿي؟
لوهه جي کوٽ گهٽ فريٽين يا گهٽ فيريٽين سوزش، انفيڪشن، جگر جي بيماري، يا تازو آئرن استعمال دوران 80 يا 100 ng/mL تي اطمينان بخش لڳي سگهي ٿي، جڏهن ته جي صورت ۾ به ظاهر ٿي سگهي ٿي، هيموگلوبن گهٽجڻ کان اڳ. Ferritin هيٺ 30 ng/mL ڪيترن ئي بالغن ۾ لوهه جي کوٽ کي مضبوط طور تي سهارو ڏئي ٿو، ۽ transferrin saturation هيٺ 20% ڳاڙهن رت جي سيلن جي پيداوار لاءِ گردش ۾ موجود لوهه جي محدود هجڻ جو اشارو ڏئي ٿو.
Ferritin ذخيرو ڪرڻ جو سگنل آهي، ٽرانسپورٽ جو نه. Camaschella جي New England Journal of Medicine واري جائزي ۾ لوهه جي کوٽ کي مرحلن واري عمل طور بيان ڪيو ويو آهي: پهرين ذخيرا گهٽجن ٿا، پوءِ لوهه جي پهچ (delivery) گهٽجي ٿي، ۽ انيميا بعد ۾ اچي ٿي (Camaschella, 2015).
ferritin جي ڪٽ آف (cutoffs) بابت ثبوت سچ پچ ته ملي جلي (mixed) آهن، ڇاڪاڻتہ سوزش (inflammation) ferritin وڌائي سگهي ٿي. هڪ اهڙي مريض ۾ جنهن کي نڪ مان رت بار بار وهندو هجي ۽ ferritin 18 ng/mL هجي، مان ان کي گهٽيل ذخيرا سمجهان ٿو؛ ۽ جنهن ۾ CRP وڌيل هجي ۽ ferritin 60 ng/mL هجي، مان transferrin saturation ۽ TIBC کي وڌيڪ غور سان ڏسان ٿو.
صرف سِيرم آئرن اڪيلو شور وارو هوندو آهي ۽ ڏينهن ۾ بدلجي ٿو. فيرٽين کي ٽي آءِ بي سي, فيريٽين سوزش، انفيڪشن، جگر جي بيماري، يا تازو آئرن استعمال دوران 80 يا 100 ng/mL تي اطمينان بخش لڳي سگهي ٿي، جڏهن ته ۽ CBC جي رجحانن سان گڏ ڏسو؛ اسان گهٽ ferritin گائيڊ ۽ لوھ جي مطالعي جي ھدايت نموني کي سمجهڻ لاءِ هلون ٿا.
نڪ مان رت اچڻ ۾ PT ۽ INR ڇا ظاهر ڪن ٿا؟
پي ٽي/آءِ اين آر extrinsic ۽ عام clotting pathways کي به ڏسي ٿو، ۽ اهو خاص طور تي نڪ مان رت وهڻ (nosebleeds) ۾ ڪارآمد آهي جڏهن ڪو ماڻهو warfarin وٺي رهيو هجي يا جگر، وٽامن K يا غذائي خدشا هجن. عام INR هوندو آهي 0.8-1.2 جڏهن anticoagulated نه هجي.
عام aPTT سان گڏ ڊگهو PT اڪثر factor VII جي گهٽتائي، وٽامن K جي گهٽتائي، warfarin جو شروعاتي اثر يا جگر جي synthetic مسئلن ڏانهن اشارو ڪندو آهي. فعال epistaxis سان INR 4.0 کان مٿي “ڏسڻ” واري ڳالهه ناهي؛ ان لاءِ جلدي clinician جي رهنمائي گهرجي.
ڪجهه يورپي ليبارٽريون PT سيڪنڊ، ratio ۽ INR گڏ رپورٽ ڪن ٿيون، جڏهن ته ٻيون صرف INR ڏيکارين ٿيون. جڏهن مريض رپورٽون ڀيٽين ٿا ته اها بي سبب گھٻراهٽ پيدا ڪري ٿي؛ INR کي warfarin جي مانيٽرنگ کي معياري بڻائڻ لاءِ ٺاهيو ويو هو، نه ته هر رت وهڻ واري جاچ ۾ clinical judgment کي بدلائڻ لاءِ.
PT جي عام حد تقريباً 11-13.5 سيڪنڊ هوندي آهي، پر reagent جا فرق حقيقت ۾ اهم آهن. وڌيڪ وسيع pathway نظر لاءِ، ان کي اسان جي coagulation test guide ۽ وڌيڪ مرڪوز PT/INR رينج گائيڊ.
جڏهن PT/INR نارمل هجي ته aPTT ڇا اضافو ڪري ٿي؟
اي پي ٽي ٽي اهو intrinsic ۽ common clotting pathways کي چيڪ ڪري ٿو، تنهنڪري PT/INR ۾ رهجي ويل مسئلا به ظاهر ٿي سگهن ٿا. عام aPTT تقريباً 25-35 سيڪنڊ, ، ۽ الڳ الڳ وڌاءُ factor VIII، IX، XI جي مسئلن، heparin جو اثر، lupus anticoagulant يا von Willebrand سان لاڳاپيل factor VIII ۾ گهٽتائي ڏانهن اشارو ڪري ٿو.
عام aPTT von Willebrand بيماري يا platelet function جي مسئلن کي خارج نٿو ڪري. هي هڪ عام غلط فهمي آهي؛ هلڪو VWD به screening coagulation ٽيسٽن ۾ عام نتيجا ڏئي سگهي ٿو، خاص طور تي جڏهن factor VIII محفوظ هجي.
الڳ الڳ وڌايل aPTT عام طور تي ٻيهر ورجائڻ گهرجي ۽ جيڪڏهن برقرار رهي ته mixing study سان جائزو وٺڻ گهرجي. mixing کان پوءِ درست ٿيڻ factor deficiency ڏيکاري ٿو؛ درست نه ٿيڻ inhibitor جهڙوڪ lupus anticoagulant ڏانهن اشارو ڪري ٿو، جيڪو classic mucosal bleeding پيدا ڪرڻ کان سواءِ aPTT وڌائي سگهي ٿو.
Kantesti جو neural network aPTT کي diagnosis نه پر هڪ pattern marker طور ڏسي ٿو. اسان جو aPTT clotting guide D-dimer، protein C ۽ لاڳاپيل ٽيسٽون شامل ڪري ٿو، جيتوڻيڪ D-dimer عام نڪ مان رت اچڻ لاءِ screening ٽيسٽ ناهي.
ڊاڪٽرن کي von Willebrand disease لاءِ ڪڏهن جاچ ڪرڻ گهرجي؟
ڊاڪٽر غور ڪن ٿا von Willebrand disease ۾ ٽيسٽ ڪرڻ لاءِ جڏهن نڪ مان رت بار بار اچي، ٻئي پاسن کان هجي، گهڻو وقت رهي، ننڍي عمر ۾ شروع ٿئي، يا آساني سان نِيل/نِشانيون (easy bruising) ٿين، ڳرا مهينا (heavy periods)، مسوڙن مان رت، سرجري دوران رت وهڻ يا خاندان جي تاريخ هجي. Screening ۾ عام طور تي VWF antigen، VWF activity ۽ factor VIII شامل هوندا آهن.
2021 ASH/ISTH/NHF/WFH گائيڊ لائن سفارش ڪري ٿي ته جڏهن VWD جو شڪ هجي ته bleeding history سان گڏ VWF antigen، platelet-dependent VWF activity ۽ factor VIII استعمال ڪيا وڃن (James et al., 2021). VWF جا ليول 30 IU/dL کان گهٽ VWD جي حمايت ڪن ٿا؛ 30-50 IU/dL bleeding history قائل ڪندڙ هجي ته گهٽ VWF جي حمايت ڪري سگهن ٿا.
هتي رت جو قسم اهميت رکي ٿو. ٽائپ O وارن ماڻهن ۾ VWF ليول اڪثر غير-O گروپن جي ڀيٽ ۾ لڳ ڀڳ 20-30% گهٽ هوندا آهن، تنهنڪري سرحدي (borderline) VWF نتيجو پاڻمرادو بيماري جو ليبل ناهي؛ اهو خطري جو اشارو آهي جيڪو علامتن سان گڏ پڙهيو وڃي ٿو.
platelet function testing، platelet count کان مختلف آهي. هڪ شخص وٽ 240 x10^9/L پليٽليٽس به ٿي سگهن ٿا ۽ پوءِ به رت وهي سگهي ٿو جيڪڏهن aspirin، وراثتي platelet dysfunction يا گردن جي بيماري adhesion کي خراب ڪري ڇڏي؛ اسان جي گائيڊ ۾ گهٽ platelet bleeding risk بيان ڪري ٿو ته ڪٿي تعداد ۽ ڪم (function) الڳ ٿي وڃن ٿا.
ڪهڙيون دوائون ۽ سپليمينٽس clotting ٽيسٽن کي بگاڙي سگهن ٿيون؟
anticoagulants، antiplatelet دوائون ۽ ڪجهه سپليمينٽس نڪ مان رت اچڻ کي وڌيڪ ڪري سگهن ٿا جيتوڻيڪ CBC عام هجي. Warfarin INR وڌائي ٿو، heparin aPTT وڌائي سگهي ٿو، direct oral anticoagulants PT يا aPTT کي غير متوقع طور متاثر ڪري سگهن ٿا، ۽ aspirin تقريباً 7-10 ڏينهن تائين platelet function کي خراب ڪري سگهي ٿو.
مان هميشه “بورنگ” شين بابت پڇان ٿو: aspirin، ibuprofen، naproxen، clopidogrel، warfarin، apixaban، rivaroxaban، dabigatran ۽ heparin injections. مريض “baby aspirin” وساري سگهي ٿو پر نڪ مان رت اچڻ ياد رکي سگهي ٿو؛ platelet اثر پليٽليٽ جي عمر (lifespan) تائين رهي سگهي ٿو.
سپليمينٽس وڌيڪ پيچيده هوندا آهن. عام دوز تي fish oil عام طور تي ننڍو اثر هوندو آهي، پر وڌيڪ دوز omega-3، ginkgo، garlic extract، turmeric capsules يا vitamin E حساس مريضن ۾ دوائن جي خطري ۾ اضافو ڪري سگهن ٿا؛ ڪلينشين هن ڳالهه تي اختلاف ڪن ٿا ته اهي ڪيترا ڀيرا اهم ٿين ٿا، پر مان اڃا به صحيح دوزون دستاويز ڪريان ٿو.
جيڪڏهن توهان رت پتلا ڪندڙ دوائون وٺي رهيا آهيو، ته صرف هڪ مضمون يا هڪ نشان لڳل ليب جي بنياد تي انهن کي بند نه ڪريو. پنهنجي تجويز ڪندڙ ڊاڪٽر سان وقت بابت صلاح ڪريو ۽ اسان سان ڀيٽيو رت پتلا ڪندڙ دوائن جي جاچ جو رهنما ۽ دوا جي نگراني جو ٽائيم لائن.
عمر، بلوغت يا حمل ليب جي فيصلي کي تبديل ڪن ٿا ڇا؟
عمر نڪ مان رت وهڻ جا سبب ۽ ليب جي جاچ جو نتيجو ٻنهي کي تبديل ڪري ٿي. ٻارن ۾ اڪثر خشڪي يا ڇهڻ/کڻڻ سبب رت وهندو آهي، نوجوانن ۾ بلوغت دوران وراثتي رت وهڻ ظاهر ٿي سگهي ٿو، حمل ۾ پلازما جو مقدار ۽ لوهه جون ضرورتون تبديل ٿين ٿيون، ۽ وڏي عمر وارن ۾ وڌيڪ دوائون ۽ رت جي نالن جي نازڪ ٿيڻ جو خطرو هوندو آهي.
ٻارن ۾، مان هڪ خشڪ سياري واري هڪ ڀيري جي رت وهڻ بابت گهٽ پريشان ٿيندو آهيان ۽ وڌيڪ نڪ مان رت وهڻ سان گڏ نِيلن (bruising)، مسڙن مان رت وهڻ، ڏندن جي ڪم کان پوءِ ڊگهو رت وهڻ، يا خاندان جي صحت جي تاريخ بابت فڪرمند هوندو آهيان. ٻارن جا حوالا قدر (reference ranges) مختلف هوندا آهن، تنهنڪري بالغ لاءِ پليٽليٽ يا هيموگلوبن جو ڪٽ آف 7 سالن جي ٻار تي لاڳو نه ڪيو وڃي.
نوجوانن ۾ ئي وراثتي رت وهڻ جون بيماريون اڪثر واضح ٿي وينديون آهن. بلوغت سان گهڻي حيض واري خونريزي (heavy menstrual bleeding)، راندين جي زخمن (sports trauma) ۽ ايڪني جون دوائون جيڪي ميوڪوسا کي خشڪ ڪن ٿيون، وڌي سگهن ٿيون؛ اسان جو نوجوانن جي رت جي جاچ جا عام قدر جو رهنما ٻڌائي ٿو ته واڌ ويجهه دوران CBC جي تشريح ڇو بدلجي ٿي.
حمل پنهنجو الڳ فزيولوجي (جسماني) تجربو آهي. پلازما جو مقدار وڌي ٿو، فيريٽين اڪثر گهٽجي ٿي، نڪ بند ٿيڻ (nasal congestion) وڌي ٿو، ۽ لوهه جي گهرج وڌي ٿي؛ جيڪڏهن نڪ مان رت وهڻ ٿڪاوٽ يا بي آرام پيرن سان گڏ هجي، ته نتيجن کي اسان سان ڀيٽيو حمل ۾ لوهه جا عام قدر.
جيڪڏهن سڀ رت جا ٽيسٽ نارمل هجن پر نڪ مان رت اچڻ جاري رهي ته ڇا ڪجي؟
عام CBC، PT/INR ۽ aPTT جا نتيجا ڌيان واپس مقامي نڪ جي سببن ڏانهن آڻين ٿا، پر اهي بار بار نڪ مان رت وهڻ کي “خيالي” نٿا بڻائين. خشڪ هوا، سيپٽم جي جلن (septal irritation)، الرجيڪ رائنائٽس، اسٽيرائڊ اسپري، ٽيلي اينجيڪٽيزيا (telangiectasias) ۽ هڪ پاسي جا زخم (unilateral lesions) سڀ عام اسڪريننگ ليب سان به رت وهاري سگهن ٿا.
نڪ جي سيپٽم ۾ هڪ ننڍڙو اڳيون حصو آهي جتي ننڍڙا رت جا نال گڏ ٿين ٿا، ۽ اهو هنڌ آساني سان خشڪ ٿي وڃي ٿو. مون ڏٺو آهي ته مريض مهانگي ڪلوٽنگ پينلز مان گذري ويا، جڏهن ته حل سالين جيل (saline gel)، نمي وڌائڻ (humidification) ۽ سخت اسپري واري ٽيڪنڪ بند ڪرڻ هو.
اڃا به، جيڪڏهن هڪ پاسي کان رت وهڻ سان رڪاوٽ (obstruction)، ڪرسٽ ٿيڻ (crusting)، منهن جو سور (facial pain) يا ساڳي پاسي کان بار بار رت وهڻ ٿئي، ته ENT جي جاچ لائق آهي. وراثتي هيموريجڪ ٽيلي اينجيڪٽيزيا (hereditary hemorrhagic telangiectasia) هڪ ٻيو خاص ڪيس آهي: مريضن جا ڪلوٽنگ ٽيسٽ عام ٿي سگهن ٿا، پر ٽيلي اينجيڪٽيزيا نظر اچي سگهن ٿا ۽ نڪ مان رت وهڻ يا AVMs جي خاندان جي صحت جي تاريخ به ٿي سگهي ٿي.
علامتون بدلجن يا پهريون نمونو وڏي رت وهڻ کان پوءِ تمام جلدي ورتو ويو هجي ته ليب ٻيهر ڪرڻ مناسب آهي. اسان جو مضمون غير معمولي ليب ٽيسٽن کي ٻيهر ڪرڻ ان وسيع ياد ڏيارڻي سان سٺو ٺهڪي اچي ٿو ته رت جي جاچ جا عام قدر توهان جي ذاتي بنيادي قدر (personal baseline) جهڙا نه هوندا آهن.
Kantesti AI نڪ مان رت اچڻ جي ليب نمونن کي ڪيئن پڙهي ٿي
Kantesti AI نڪ مان رت وهڻ سان لاڳاپيل ليب جي تشريح CBC جي رجحانن (trends)، ڪلوٽنگ وقتن، لوهه جي نشانين (iron markers)، دوائن ۽ مريض جي پس منظر کي ڳنڍي ڪري ٿو. اسان جو پليٽ فارم نڪ مان رت وهڻ جو سبب تشخيص نٿو ڪري؛ اهو اهڙا نمونا نمايان ڪري ٿو جن کي ڪلينشين جي جائزي جي ضرورت هجي، جهڙوڪ عام هيموگلوبن سان گڏ گهٽ فيريٽين يا فعال رت وهڻ سان گڏ وڌايل INR.
2M+ ملڪن ۾ 127+ رت جي جاچن جي اسان جي تجزئي ۾، جيڪو نمونو ڇٽي وڃي ٿو اهو اڪثر هڪ ئي ڳاڙهو جهنڊو (red flag) نه هوندو آهي. اهو عام طور تي گڏيل صورت هوندي آهي: فيريٽين 22 ng/mL، RDW 15.1%، MCH گهٽ-عام (low-normal)، ۽ هيموگلوبن اڃا به ليب جي حد اندر.
Kantesti AI اپلوڊ ٿيل PDFs يا تصويرون لڳ ڀڳ 60 سيڪنڊن ۾ پڙهي ٿو، يونٽس تبديل ڪري ٿو ۽ پراڻن رپورٽن ۾ رجحانن جو مقابلو ڪري ٿو. توهان هي ڪم فلو آزمائي سگهو ٿا مفت خون جي جاچ تجزيو, ، خاص طور تي جيڪڏهن توهان جي رپورٽ ۾ گڏيل يونٽ استعمال ٿيل هجن جهڙوڪ ng/mL، µg/L، سيڪنڊ ۽ x10^9/L.
اسان جا طبي معيار ڪلينڪل تصديق عملن ذريعي جائزو ورتا ويندا آهن، ۽ اسان جي رت جي جاچ جي بائيو مارڪر لائبريري CBC، ڪلوٽنگ ۽ لوهه جي پينلز کي تفصيل سان ڍڪي ٿي. ٽيڪنيڪل معيار لاءِ ڏسو Kantesti AI تصديقي مطالعو ۽ اسان جو بائومارڪر گائيڊ.
Kantesti خاص طور تي خاندانن لاءِ مددگار آهي، ڇاڪاڻ ته نڪ مان رت اچڻ ۽ لوهه جي گهٽتائي مائٽن ۾ گڏجي ٿي سگهي ٿي. جيڪڏهن توهان ڪيترن ئي ماڻهن جي نگراني ڪري رهيا آهيو، ته اسان جو AI خون جي جاچ تجزيو ڪندڙ پليٽ فارم الڳ الڳ ليب پورٽلز ۾ دفن ڪرڻ بدران ڊگهي عرصي جو پسمنظر واضح رکي ٿو.
ليبون ٿيڻ کان پوءِ توهان کي پنهنجي ڊاڪٽر کان ڇا پڇڻ گهرجي؟
نڪ مان رت اچڻ واري ليب رپورٽن کان پوءِ پڇو ته نمونو ڇا ڏيکاري ٿو: مقامي نڪ جي رت وهڻ، پليٽليٽس جي تعداد جو مسئلو، ڪلٽنگ رستي ۾ دير، دوائن جو اثر، لوهه جي گهٽتائي يا وراثتي رت وهڻ جو رجحان. بهترين ايندڙ قدم عام طور تي گڏيل نتيجن سان طئي ٿيندو آهي، نه ته صرف سڀ کان وڌيڪ غير معمولي هڪ قدر سان.
ٽائيم لائن آڻيو: رت اچڻ جا واقعا، مدت، نڪ جو ڪهڙو پاسو، محرڪ، دوائون، سپليمينٽس، نِيلَ (bruise)، ڏندن مان رت وهڻ ۽ خاندان جي صحت جي تاريخ. ڊاڪٽر ٿامس ڪلين، ايم ڊي، اڪثر مريضن کي ٻڌائين ٿا ته هڪ صفحي جي علامتي ٽائيم لائن ٻي ڪنهن الڳ ليب ويليو کان وڌيڪ تشخيصي ٿي سگهي ٿي.
پڇو ته ڇا توهان کي ENT (ڪن-نڪ-گلا) جي سنڀال جي ضرورت آهي، CBC ٻيهر ڪرائڻ، 6-8 هفتن ۾ فيرٽين ٻيهر چيڪ ڪرائڻ، VWF ٽيسٽ، پليٽليٽ فنڪشن ٽيسٽ، جگر جا ٽيسٽ يا دوائن ۾ تبديلي. جيڪڏهن فيرٽين گهٽ آهي، ته اهو به پڇو ته لوهه ڪٿي وڃي رهيو آهي؛ نڪ مان رت وهڻ شايد نظر ايندڙ نقصان هجي، پر آنڊن يا حيض واري رت وهڻ جو نقصان به گڏ ٿي سگهي ٿو.
Kantesti جا طبيب ۽ صلاحڪار اسان جي تعليمي معيارن جو جائزو وٺندا آهن طبي صلاحڪار بورڊ, ، ۽ توهان وڌيڪ ڄاڻي سگهو ٿا Kantesti بابت هڪ ڪمپني طور. جيڪڏهن توهان جو نتيجو تڪڙي يا سمجهڻ ۾ مشڪل لڳي، ته اسان سان رابطو ڪريو صرف پليٽ فارم سپورٽ لاءِ استعمال ڪريو — طبي هنگامي حالت ۾، پنهنجي علائقي جي ايمرجنسي سروسز سان رابطو ڪريو.
clotting ۽ پروٽين جي حوالي سان Kantesti ريسرچ پبليڪيشنز
Kantesti جا تحقيقي وسيلا ڪلٽنگ جي تشريح لاءِ ٽيڪنيڪل پسمنظر ڏين ٿا، پر اهي فعال رت وهڻ بابت ڪلينشين جي جائزي جو متبادل ناهن. نڪ مان رت وهڻ لاءِ، سڀ کان سڌو لاڳاپيل تحقيقي موضوع اهو آهي ته aPTT، D-dimer، پروٽين C ۽ ڪلٽنگ جا نمونا ڪلينڪل تاريخ سان گڏ ڪيئن تشريح ڪيا وڃن ٿا.
رسمي حوالو: Kantesti LTD. (2026). aPTT Normal Range: D-Dimer, Protein C Blood Clotting Guide. Zenodo. https://doi.org/10.5281/zenodo.18262555. ResearchGate: اشاعت جي ڳولا. Academia.edu: اشاعت جي ڳولا.
رسمي حوالو: Kantesti LTD. (2026). Serum Proteins Guide: Globulins, Albumin & A/G Ratio Blood Test. Zenodo. https://doi.org/10.5281/zenodo.18316300. ResearchGate: اشاعت جي ڳولا. Academia.edu: اشاعت جي ڳولا.
پوءِ اهو سڀ توهان لاءِ ڇا معنيٰ رکي ٿو؟ جيڪڏهن نڪ مان رت اچڻ بار بار يا گهڻو ٿئي ٿو، ته CBC، PT/INR، aPTT ۽ لوهه جا اڀياس سان شروع ڪريو، پوءِ تاريخ فيصلو ڪندي ته وڌيڪ کوجنا جي ضرورت آهي يا نه؛ اسان جو ميڊيڪل بلاگ انهن عملي ليب سوالن کي اپڊيٽ رکي ٿو جيئن هدايتون تبديل ٿين.
وچان وچان سوال ڪرڻ
بار بار نڪ مان رت اچڻ جي صورت ۾ مون کي ڪهڙي خون جي جاچ ڪرائڻي گهرجي؟
بار بار نڪ مان رت اچڻ لاءِ عام طور تي ڪيون ويندڙ خون جون جاچون آهن: مڪمل خون جو شمارو (CBC) پليٽليٽس سان گڏ، PT/INR، aPTT ۽ لوهه جون جاچون جن ۾ فيريٽين ۽ ٽرانسفرين سيچوريشن شامل آهن. CBC انميا ۽ پليٽليٽس جو شمارو چيڪ ڪري ٿو، جڏهن ته PT/INR ۽ aPTT وڏن رت ڄمڻ (clotting) وارن رستن جي اسڪريننگ ڪن ٿا. فيريٽين 30 ng/mL کان گهٽ يا ٽرانسفرين سيچوريشن 20% کان گهٽ هئڻ سان هيموگلوبن گهٽ ٿيڻ کان اڳ لوهه جي نقصان جو پتو پئجي سگهي ٿو.
ڇا نڪ مان رت اچڻ سان عام هيموگلوبن جي باوجود فيريٽن گهٽ ٿي سگهي ٿو؟
ها، بار بار نڪ مان رت اچڻ سان هيموگلوبن گهٽجڻ کان اڳ فيريٽن گهٽجي سگهي ٿو. 30 ng/mL کان گهٽ فيريٽن اڪثر ڪري لوهه جي کوٽ جي حمايت ڪري ٿو، ۽ 15 ng/mL کان گهٽ سطحون عام طور تي لوهه جا ذخيرا ختم ٿيڻ جي معنيٰ رکن ٿيون. هيموگلوبن ڪيترن ئي هفتن يا مهينن تائين عام رهي سگهي ٿو، ڇاڪاڻتہ جسم پهريان محفوظ ڪيل لوهه استعمال ڪندو آهي.
ڇا هڪ عام CBC خونريزي جي بيماري کي رد ڪري ڇڏيندو آهي؟
نه، هڪ عام CBC (مڪمل خون جو شمارو) ڪنهن خونريزي واري بيماري کي رد نٿو ڪري. پليٽليٽ جي ڪم (فنڪشن) جون بيماريون ۽ هلڪي von Willebrand بيماري عام هيموگلوبن ۽ 150-450 x10^9/L جي عام پليٽليٽ ڳڻپ سان به ٿي سگهن ٿيون. جيڪڏهن نڪ مان رت اچڻ ڊگهو هجي، بار بار ٿئي، ٻئي پاسن کان هجي يا زخم/نِيلن (bruising) سان گڏ هجي، ته پوءِ به VWF ٽيسٽ يا پليٽليٽ فنڪشن ٽيسٽ مناسب ٿي سگهي ٿي.
ڪهڙي پليٽليٽ ڳڻپ نڪ مان رت وهڻ جو سبب بڻجي ٿي؟
نڪ مان رت وهڻ جو خطرو سڀ کان وڌيڪ واضح طور تي وڌي ٿو جڏهن پليٽليٽس جو ڳڻپ تقريباً 50 x10^9/L کان گهٽ ٿي وڃي، ۽ پاڻمرادو رت وهڻ 20 x10^9/L کان گهٽ ٿيڻ تي وڌيڪ ڳڻتي جوڳي ٿي وڃي ٿو. هلڪي ٿرومبوسائيٽوپينيا، جهڙوڪ 120-149 x10^9/L، اڪثر ڪري پاڻمرادو سخت نڪ مان رت وهڻ جي وضاحت نٿي ڪري. اسپرين يا اينٽي ڪوگولنٽس جهڙيون دوائون رت وهڻ کي وڌيڪ خراب ڪري سگهن ٿيون جيتوڻيڪ پليٽليٽس جو ڳڻپ عام هجي.
نڪ مان رت اچڻ (نڪ مان رت وهڻ) لاءِ ڪهڙا ڪلٽنگ ٽيسٽ استعمال ٿيندا آهن؟
نڪ مان رت اچڻ (نڪ مان رت وهڻ) لاءِ بنيادي ڪلٽنگ ٽيسٽون PT/INR ۽ aPTT آهن. PT/INR ٻاهرين (extrinsic) ۽ عام (common) رستن جي اسڪريننگ ڪري ٿو ۽ خاص طور تي وارفرين، وٽامن K جي کمي، ۽ جگر سان لاڳاپيل ڪلٽنگ مسئلن لاءِ لاڳاپيل آهي. aPTT اندروني (intrinsic) ۽ عام (common) رستن جي اسڪريننگ ڪري ٿو، جنهن جي عام حد ليبارٽري مطابق تقريباً 25-35 سيڪنڊ هوندي آهي.
نڪ مان رت اچڻ (نڪ مان خون) ڪڏهن ايمرجنسي هوندو آهي؟
نڪ مان رت وهڻ هنگامي (urgent) آهي جيڪڏهن اهو 20 منٽن کان وڌيڪ رهي وڃي باوجود مضبوط دٻاءُ جي، جيڪڏهن اهو وڏي تڪليف/زخم (trauma) کان پوءِ ٿئي، بيهوشي يا ساهه کڻڻ ۾ تڪليف (shortness of breath) پيدا ڪري، يا جيڪڏهن anticoagulants وٺڻ دوران تمام گهڻو رت وهڻ سان گڏ ٿئي. ايمرجنسي سنڀال انهن ماڻهن لاءِ به وڌيڪ محفوظ آهي جن کي سينه جو سور (chest pain)، سخت خون جي گهٽتائي (severe anemia) جون علامتون هجن، يا بار بار وڏي مقدار ۾ رت وهندو هجي. انهن حالتن ۾ ليبارٽري جي تشريح (lab interpretation) کي فوري علاج ۾ دير نه ڪرڻ گهرجي.
اڄ ئي AI-طاقتور خون جي جاچ جو تجزيو حاصل ڪريو
دنيا ڀر ۾ 2 ملين کان وڌيڪ استعمال ڪندڙن ۾ شامل ٿيو جيڪي فوري ۽ درست ليب ٽيسٽ تجزيو لاءِ Kantesti تي ڀروسو ڪن ٿا. پنهنجا خون جي جاچ جا نتيجا اپلوڊ ڪريو ۽ سيڪنڊن ۾ 15,000+ بائيو مارڪرز جي جامع تشريح حاصل ڪريو.
📚 حوالا ڏنل تحقيقي اشاعتون
Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). aPTT نارمل رينج: ڊي-ڊائمر، پروٽين سي بلڊ ڪلوٽنگ گائيڊ. Kantesti AI Medical Research.
Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). سيرم پروٽين گائيڊ: گلوبولين، البومين ۽ اي/جي تناسب بلڊ ٽيسٽ. Kantesti AI Medical Research.
📖 ٻاهرين طبي حوالا
⚕️ طبي دستبرداري
هي آرٽيڪل صرف تعليمي مقصدن لاءِ آهي ۽ طبي مشورو نٿو بڻجي. تشخيص ۽ علاج جي فيصلن لاءِ هميشه ڪنهن قابل صحت فراهم ڪندڙ سان صلاح ڪريو.
E-E-A-T اعتماد جا سگنل
تجربو
ڊاڪٽر جي نگرانيءَ هيٺ ليبارٽري نتيجن جي تشريح واري عمل جو جائزو.
ماهر
ليبارٽري دوائن جو ڌيان ان ڳالهه تي ته بايو مارڪرز ڪلينڪل حوالي سان ڪيئن رويو ڏيکارين ٿا.
اختيار
ڊاڪٽر ٿامس ڪلين لکيو، ۽ ڊاڪٽر ساره مچل ۽ پروف. ڊاڪٽر هانس ويبر طرفان جائزو ورتل.
اعتبار
ثبوتن تي ٻڌل تشريح، جنهن سان خبرداري گهٽائڻ لاءِ واضح پيرويءَ جا رستا موجود هجن.