Кортизол ба DHEA-S нь бөөрний дээд булчирхайгаар үүсгэгддэг боловч ганцхан үзүүлэлт нь стрессийн асуудлыг ховор тохиолдолд л оношилдог. Ашигтай асуулт бол тэдгээрийн цаг хугацаа, шинжилгээний арга, хэрэглэсэн эмүүд, шинж тэмдгүүд, мөн дагалдах бусад үр дүнгүүд нь нэгэн цогц дотоод шүүрлийн хэв маягийг бүрдүүлж байгаа эсэх юм.
- Кортизолын цагийн хуваарь анхаарах зүйл: цусны сийвэнгийн кортизол хэвийн үед өглөө 8 цаг орчим хамгийн өндөр байдаг бөгөөд шөнө дунд руу буурдаг тул өдрийн санамсаргүй нэг утга ихэвчлэн оношлогооны ач холбогдолгүй байдаг.
- Өглөөний кортизол 3 мкг/дл-ээс доогуур (83 нмоль/л) зөв клиник нөхцөлд бөөрний дээд булчирхайн дутлын байдлыг хүчтэй сэжиглүүлдэг бол 15 мкг/дл-ээс дээш (414 нмоль/л) утгууд нь ихэвчлэн үүнийг бага магадлалтай болгодог; шинжилгээний аргаас хамаарсан босго утгууд хэрэглэгдэнэ.
- DHEA-аас илүү DHEA-S-ийг сонгодог ихэнх бөөрний дээд булчирхайн андроген тайлбарын хувьд, учир нь DHEA-S-ийн хагас задралын хугацаа урт бөгөөд цаг тутмын хэлбэлзэл бага байдаг.
- Кортизол–DHEA харьцаа “burnout”, бөөрний дээд булчирхайн ядаргаа, Кушингийн хам шинж, эсвэл бөөрний дээд булчирхайн дутлын хувьд бүх нийтээрээ баталгаажсан оношлогооны босго утгагүй.
- Кортизол өндөр, DHEA-S бага хөгшрөлт, өвчин, глюкокортикоидын өртөлт, эсвэл архаг ACTH дарангуйлалтай үед тохиолдож болох ч энэ нь дангаараа онош биш юм.
- Кортизол бага, DHEA-S өндөр адреналын эдгэрэлт гэж таамаглахын оронд дээж авах цаг, нэмэлт бүтээгдэхүүнүүд, шинжилгээний арга, ACTH, мөн андроген хэт илүүдэл боломжийг шалгах хэрэгтэй.
- DHEA-S 700 мкг/дл-ээс дээш (19.0 мкмоль/л) эмэгтэйчүүдэд ерөнхийдөө адренал эх үүсвэрийг яаралтай үнэлэх шаардлагатай, ялангуяа шинэ вирилизацийн шинж тэмдэг илэрсэн бол.
- Стероидын эмүүд шахмал, тарилга, ингалятор, арьсны тос, нүдний дусаалга, хамрын шүршигч зэрэг нь гипоталамус–өнчин тархины–адренал (HPA) тэнхлэгийг дарангуйлж болно.
- Давтан шинжилгээ өдөрийн мөн цагт, мөн лабораторид, нойр, дасгал, өвчлөл, эмийн өөрчлөлтийг тэмдэглэн хийвэл хамгийн мэдээлэл сайтай.
Кортизол ба DHEA яагаад цаг хугацаанд мэдрэмтгий уншилт шаарддаг вэ
Кортизол ба DHEA-г цагийн тэмдэгтэй адреналын хэв шинж гэж тайлбарлах нь хамгийн зөв бөгөөд хоёр тусдаа оноо гэж үзэхгүй. Кортизол хэдхэн цагийн дотор мэдэгдэхүйц өөрчлөгдөж болох бол DHEA-S илүү удаан өөрчлөгдөнө; сэрэх цагийн контекстгүй 4 цагийн кортизол ба цуглуулсан DHEA-S нь архаг стресс эсвэл адренал нөөцийг найдвартай тайлбарлаж чадахгүй.
Кортизол нь адренал кортексийн үндсэн глюкокортикоид бөгөөд харин DHEA ба DHEA-S нь нас ахих тусам буурдаг адренал андрогенүүд юм. Сийвэнгийн кортизол ихэвчлэн сэрэхийн ойролцоо оргилдож, өдөр тутмын хамгийн доод түвшиндээ шөнө дунд (ойролцоогоор) хүрдэг; DHEA-S-ийн хагас задралын хугацаа ойролцоогоор 7–10 цаг тул илүү тогтвортой боловч нас, хүйс, шинжилгээний аргаас хамаарч өөр байдаг.
Эмнэлгийн ажилд 5:00 цагт сэрээд 8:00 цагт шинжилгээ өгсөн хүн, харин 7:30 цаг хүртэл унтаад 8:00 цагт шинжилгээ өгсөн хүнээс физиологийн нөхцөл нь маш өөр. Миний клиникийн туршлагаар лабораторийн бичиг баримтад дээж авах цагийг ихэвчлэн тэмдэглэдэг боловч өвчтөний сэрэх цаг, шөнийн ээлж, цочмог өвчлөл, мөн саяхны дасгалыг тэмдэглэдэггүй—мөн эдгээр орхигдол нь тайлбарыг өөрчилж чадна.
Кантести бол AI цусны шинжилгээний анализатор нь кортизол, DHEA-S, ACTH, электролит, глюкоз, эмийн нөхцөлийг нэг цаг хугацааны дараалсан тоймд оруулж, тэмдэглэгдсэн дааврыг дангаар нь эцсийн дүгнэлт гэж үзэхийн оронд. Өвчтөнүүд мөн манай дааврын биомаркерын гарын авлага -аар өөрсдийн лабораторид хэвлэсэн дээжийн төрөл болон лавлах интервалийг шалгаж болно.
Кортизол, DHEA, DHEA-S нь өөр өөр хэмжилтүүд
DHEA-S нь ихэвчлэн кортизолын хамгийн хэрэгтэй хамт шинжилгээ байдаг, учир нь DHEA-аас илүү цусны эргэлтэд тогтвортой байдаг. DHEA-ийн үр дүн нь дээж авах цаг болон лабораторийн аргаас хамаарч өөрчлөгдөж болох бол DHEA-S нь минутын биш, өдрүүдийн турш адренал андроген үүсэлтийг илүү найдвартай ойролцоолон тооцоолдог.
DHEA нь ихэвчлэн адренал zona reticularis-д DHEA-S болж хувирдаг бөгөөд дараа нь захын эдүүдэд буцаан хувирч болно. Насанд хүрэгчдийн DHEA-S-ийн лавлах интервал өргөн байдаг: олон лаборатори залуу насанд хүрсэн эмэгтэйчүүдэд ойролцоогоор 40–325 мкг/дл, залуу насанд хүрсэн эрэгтэйчүүдэд 110–510 мкг/дл гэж жагсаадаг бөгөөд 60 наснаас хойш хүлээгдэж буй утгууд мэдэгдэхүйц бага байдаг.
Ерөнхий насанд хүрэгчдийн хүрээтэй харьцуулахад үр дүн "бага" харагдаж болох ч 72 настай хүнд хэвийн байж болно. Харин эсрэгээр, 420 мкг/дл-ийн DHEA-S нь залуу эрэгтэйд энгийн байж болох ч олон эмэгтэйчүүдийн лавлах интервалаас тодорхой дээгүүр байж болно; тиймээс DHEA шинжилгээний утга нь нас, хүйс, мөн тайлагнаж буй лабораториос эхэлдэг.
Кортизолыг ихэвчлэн мкг/дл эсвэл нмоль/л-ээр, DHEA-S-ийг мкг/дл эсвэл мкмоль/л-ээр, харин DHEA-г нг/дл эсвэл нмоль/л-ээр мэдээлдэг. Адил биш нэгж эсвэл адил биш дээжийн матрицтай утгуудыг—жишээ нь шүлсний кортизол ба сийвэнгийн DHEA-S—хуваах нь яг нарийн мэт харагдах харьцаа үүсгэж болох ч биологийн хувьд уялдаа холбоотой тайлбаргүй.
Өглөөний кортизолын хүрээ: Ашигтай босго утгууд ба тэдгээрийн хязгаар
8:00 цагийн сийвэнгийн кортизол 3 мкг/дл-ээс доош бол ихэвчлэн яаралтай эндокринологийн үнэлгээ шаардлагатай, харин 15 мкг/дл-ээс дээш утга нь эмнэлзүйн хувьд мэдэгдэхүйц адренал дутагдлыг үгүйсгэх хандлагатай байдаг. Эдгээр утгуудын хоорондох үр дүнгүүд нь ихэвчлэн нэг удаагийн шинжилгээнээс оношлохын оронд ACTH болон динамик өдөөлтийн сорил шаарддаг.
Олон лабораториуд ойролцоогоор 5-аас 25 мкг/дл (138-аас 690 нмоль/л) гэсэн өглөө эрт үеийн ийлдэс кортизолын лавлах интервал мэдээлдэг боловч энэ интервал нь бөөрний дээд булчирхайн нөөцийн хувьд “pass-fail” тест биш юм. Орчин үеийн кортизолын шинжилгээний аргууд зарим нөхцөлд хуучин иммунологийн шинжилгээнүүдээс бага уншдаг тул эндокринологич тухайн шинжилгээний аргын дагуу 14-18 мкг/дл орчимд өдөөлтийн оргил утгыг ашиглаж болно.
Bornstein болон бусад тэргүүлсэн Endocrine Society-ийн удирдамж нь эмнэлзүйн сэжиг үргэлжилж, өглөөний кортизол тодорхойгүй гарсан үед стандарт 250 мкг cosyntropin өдөөлтийн сорил хийхийг зөвлөдөг (Bornstein et al., 2016). Боломжтой бөгөөд аюулгүй үед ACTH-ийн дээжийг стероидын эмчилгээ эхлэхээс өмнө авах нь зохимжтой, учир нь гидрокортизон дараагийн тайлбарыг хүндрүүлж болдог.
Толгой эргэх, бөөлжих, жин буурах, давс хүсэх, натри бага, кали их, эсвэл арьс бараан болох зэрэг шинж тэмдгүүдийн хамт гарсан бага үр дүнг яаралтай анхаарах хэрэгтэй; энэ нь сайн сайхан байдлын (wellness) олдвор биш. Манай гарын авлага бага кортизолын анхааруулах шинжүүдийг шинж тэмдгүүд асуудлыг амбулаторийн дахин шинжилгээнээс тухайн өдрийн эмнэлгийн тусламж руу шилжүүлэх үед тайлбарладаг.
Кортизол–DHEA харьцаа танд юу хэлж чадна—мөн юу хэлж чадахгүй вэ
Кортизол/DHEA харьцаанд “adrenal fatigue”, burnout, Кушингийн хам шинж (Cushing syndrome), эсвэл бөөрний дээд булчирхайн дутал (adrenal insufficiency) оношлох талаар удирдамжаар батлагдсан таслах босго байхгүй. Хоёр утга хоёулаа нэгэн ижил цуглуултаас, баталгаажсан шинжилгээний нөхцөлд гарсан, мөн зөв тааруулсан нэгжтэй байвал зөвхөн тайлбарлах ажиглалт байж болно.
Харьцаанууд нь хуваарь (denominator) бага байх үед лабораторийн “чимээ” (noise)-ийг ихэсгэдэг. Жишээ нь, 18 мкг/дл кортизолыг 45 мкг/дл DHEA-S-д хуваавал 90-д хувааснаас маш өөр тоо гарна; гэхдээ эдгээр DHEA-S-ийн үр дүн хоёулаа өндөр настанд хэвийн байж болох юм. Энэ бол математик нөлөө бөгөөд бөөрний дээд булчирхайн үйл ажиллагааны алдагдлын баталгаа биш.
Кортизол/DHEA харьцаа нь мөн кортизол-байлгах глобулиныг (cortisol-binding globulin) үл тоомсорлодог; энэ нь аман эстроген болон жирэмслэлтийн үед нэмэгдэж, чөлөөт кортизол нэмэгдэхгүйгээр нийт ийлдэс кортизолыг өсгөж болно. Endocrine Society-ийн Кушингийн удирдамж нь кортизол/DHEA эсвэл кортизол/DHEA-S харьцааг дэмждэггүй; харин тохирох өвчтөнүүдэд шөнийн сүүл үеийн шүлсний кортизол, 24 цагийн шээсний чөлөөт кортизол, эсвэл 1 мг шөнийн дексаметазон дарангуйлах сорилыг зөвлөдөг (Nieman et al., 2008).
Доктор Томас Клейн-ийн практик дүрэм энгийн: харьцааг асуулт үүсгэхэд ашигла, хэзээ ч түүнийг шийдвэрлэхэд ашиглахгүй. A кортизол ба ACTH-ийн хэв шинжийг (pattern) хянах нь илүү мэдээлэлтэй, учир нь ACTH нь гипофиз нь бөөрний дээд булчирхайг өдөөж байгаа эсэхийг заадаг.
DHEA-S бага байх үед кортизол өндөр: Түгээмэл тайлбарууд
Кортизолын хэмжээ өндөр, харин DHEA-S бага байх нь ихэнхдээ цаг хугацаа, нас, өвчин, эмийн нөлөөлөл, эсвэл ACTH-ийн дохиолол өөрчлөгдсөнтэй холбоотой байдаг—бөөрний дээд булчирхайн “ядрал” батлагдсан төлөв биш. Энэ хэв маяг зөв цагт авсан шинжилгээнд үргэлжилж, шинж тэмдэг, ACTH болон бусад бөөрний дээд булчирхайн үзүүлэлтүүдтэй нийцэж байвал илүү утгатай болдог.
Цочмог өвдөлт, халууралт, нойр их алдагдах, мэс засал, сандрал, тэсвэр тэвчээрийн хүнд дасгал зэрэг нь кортизолыг түр хугацаанд өсгөж болно. Би нэг марафон гүйгчийг улаан нүдний нислэг хийж, нойр муу авсны дараа өглөөний кортизол 27 мкг/дЛ байсан тохиолдлыг харсан; 10 хоногийн ердийн нойрны дараах давтан шинжилгээгээр 15 мкг/дЛ болсон нь нэг стрессдсэн дээжийг хэт тайлбарлахгүй байх хэрэгтэйг харуулсан.
DHEA-S нь насанд хүрсэн хугацаанд ихэвчлэн буурдаг бөгөөд олон урт хугацааны ажиглалтад эрт насанд хүрсний дараа жилд ойролцоогоор 2%-4% буурдаг тул кортизол өөрчлөгдөөгүй байсан ч мөн адил кортизол/DHEA харьцаа нас ахихад өсөж болно. Архаг үрэвсэлт өвчин, хяналт муутай чихрийн шижин, мөн хүнд өвчний үед DHEA-S нь бүрэн тодорхой болоогүй замуудаар дамжин буурч болдог.
Кортизолын өндөр үр дүн тогтвортой гарсан бол зөвхөн эмнэлзүйн дүр зураг тохирч байвал чиглэсэн шинжилгээ хийх шаардлагатай—амархан хөхрөх, ойрын булчингийн сулрал, шинэ чихрийн шижин, хянуулахад хэцүү гипертензи, яс сийрэгжилт, эсвэл онцлог жингийн дахин хуваарилалт. өндөр кортизолын шалтгаанууд өдөр тутмын стресс нь дотоод шүүрлийн өвчин үүсгэсэн гэж шууд таамаглахаас өмнө.
DHEA-S өндөр байх үед кортизол бага: Юуг хамгийн түрүүнд шалгах вэ
DHEA-S өндөртэй кортизол бага байх нь стандарт “сэргэлтийн” хэв маяг биш бөгөөд эхлээд дээж авах цаг, нэмэлт бүтээгдэхүүн, шинжилгээний хөндлөнгийн нөлөө (assay interference), мөн андрогенийн шинж тэмдгийг шалгах хэрэгтэй. Хэрэв хоёр үзүүлэлтийг зөв цуглуулсан бол ACTH болон дотоод шүүрлийн нарийвчилсан үнэлгээ нь эдгээр үзүүлэлтүүд физиологийг тусгаж байна уу, эсвэл хоорондоо хамааралгүй хоёр дохио юу гэдгийг тодруулж чадна.
16 цагийн кортизол 4 мкг/дЛ байх нь физиологийн хувьд хэвийн байж болно, учир нь кортизол өдрийн цагаар буурах ёстой; энэ нь өглөөний 8 цагийн оношлогооны босготой харьцуулах боломжгүй. DHEA-S харьцангуй тогтвортой байдаг тул үдээс хойш авсан кортизолын хажууд DHEA-S-ийг авах нь кортизол бага, DHEA-S өндөр гэсэн хуурамч хэв маяг үүсгэж болзошгүй.
OTC (жоргүй) DHEA нь DHEA-S-ийг мэдэгдэхүйц өсгөж чадна, мөн өдөрт 25–50 мг тун түгээмэл байдаг тул би лабораторийн гажиг гэж таамаглахын оронд шууд асуудаг. DHEA-S өндөртэй зэрэгцэн шинэ батга гарах, хуйханд үс сийрэгжих, нүүрний илүүдэл үс, хоолой сөөнгө болох, эсвэл булчингийн масс хурдан өөрчлөгдөх зэрэг нь өөрөө нэмэлтээ тохируулахын оронд эмчийн (клиницистийн) үнэлгээ шаарддаг.
Эмэгтэйчүүдэд DHEA-S 700 мкг/дЛ-ээс дээш (19.0 микромоль/Л) нь бөөрний дээд булчирхайгаас андроген ялгаруулдаг эх үүсвэрийн талаар санаа зовоож, ерөнхийдөө яаралтай үнэлгээ хийх шаардлагатай. Андрогенийн өргөн хүрээний контекстийн хувьд чөлөөт тестостерон өндөр байх тухай манай нийтлэлд; өндгөвч ба бөөрний дээд булчирхайн хэв маяг нь хоорондоо адилтгаж болохгүй.
Бөөрний дээд булчирхайн шинжилгээг гажуудуулдаг эмүүд ба нэмэлтүүд
Глюкокортикоидын эмүүд нь кортизолын төөрөгдүүлсэн үр дүнгийн хамгийн чухал шалтгаан байдаг, учир нь тэд ACTH болон бөөрний дээд булчирхайг дарангуйлж чадна. Зөвхөн таблет биш: давтан тарилга, хүчтэй арьсны бэлдмэлүүд, ингалятор, хамрын шүршигч, нүдний дусаалга, мөн зарим нэмэлт бүтээгдэхүүнүүд бүгд нөлөөлж болно.
Преднизон, преднизолон, гидрокортизон, метилпреднизолон, мөн дексаметазон нь шинжилгээний хөндлөн урвал (assay cross-reactivity) болон бөөрний дээд булчирхайн дарангуйллын үргэлжлэх хугацаагаараа ялгаатай. Гидрокортизон нь химийн хувьд кортизол бөгөөд сийвэнгийн кортизолын хэмжилтэд шууд нөлөөлж чадна; дексаметазон нь кортизолын иммун шинжилгээнд ихэвчлэн хөндлөн урвал өгөхгүй боловч дотоод ACTH болон кортизолыг дарангуйлж чадсаар байдаг.
Амны хөндийн эстроген нь кортизол холбогч глобулиныг (cortisol-binding globulin) нэмэгдүүлж, чөлөөт кортизол нэмэгдэхгүйгээр нийт сийвэнгийн кортизолыг 30%-100% хүртэл өсгөж болно. Биотин нэмэлтүүд зарим иммун шинжилгээнд саад учруулж болзошгүй, харин карбамазепин зэрэг таталтын эсрэг эмүүд нь стероидын бодисын солилцоог өөрчилж магадгүй; яг чиглэл нь шинжилгээний аргаас хамаарна.
Kantesti AI нь AI лабораторийн шинжилгээний тайлбар үйлчилгээ эмчийн хэлэлцүүлэгт зориулж эм-үр дүнгийн зөрчлийг илрүүлэхэд тусална, гэхдээ хэнд ч стероидын эмчилгээг зогсоо гэж хэлж чадахгүй. Хэзээ ч шинжилгээний зорилгоор жороор олгосон глюкокортикоидыг түр зогсоох, тунг аажмаар бууруулах, эсвэл алгасах хэрэггүй; зөвхөн жор бичсэн эмч эсвэл дотоод шүүрлийн баг тодорхой төлөвлөгөө өгсөн тохиолдолд л болно. Гэнэт зогсоох нь аюултай байж болно. Манай бөөрний дээд булчирхайн нэмэлт бүтээгдэхүүний аюулгүй байдлын гарын авлага нь нийтлэг бүтээгдэхүүний эрсдэлтэй талуудыг хамарсан.
Нойр, дасгал, өвчин, ээлжийн ажил хэв маягийг өөрчилдөг
Нойр муу, цочмог өвчин, мөн хүчтэй дасгал нь кортизолыг хангалттай хэмжээгээр шилжүүлж, нэг л үр дүнг төлөөлөхгүй болгож чадна. DHEA-S нь ихэвчлэн 24 цагийн хугацаанд бага өөрчлөгддөг тул кортизолын хэм алдагдсан хэмнэл нь кортизол/ DHEA харьцааг хиймлээр хэтрүүлж болох юм.
Кортизол сэрэх үеийн хариу урвал нь ихэвчлэн сэрснээс хойшхи эхний 30–45 минутын дотор нэмэгддэг боловч хэмжээ нь хүн бүр болон ашигласан аргаас хамаарч өөр өөр байдаг. Шөнийн ээлжийн ажилтан "шөнийн цагаар ажиллаад өглөөний 8 цагийн кортизол" гэж хэмжигдвэл биологийн өглөөтэй таарахгүй байж болзошгүй; олон эндокринологичид шинжилгээг дассан сэрэх цаг болон клиникийн асуултад тулгуурлан тогтоодог.
Өмнөх 12–24 цагийн дотор хүнд хүчний эсэргүүцлийн дасгал хийх, удаан гүйх, эсвэл өндөр эрчимтэй интервалууд хийх нь кортизолыг нэмэгдүүлж, глюкоз, креатин киназа (creatine kinase), цагаан эсийн тоог өөрчилж болно. Ашигтай лабораторийн тэмдэглэлд унтах хугацаа, сэрэх цаг, халууралт эсвэл халдвар, архи, дасгалын ачаалал, мөн дээжийг ердийн эмүүдээс өмнө авсан эсэхийг тусгана.
Сийвэнгийн кортизол эсвэл DHEA-S-д мацаг барих зайлшгүй нийтлэг шаардлага байдаггүй, гэхдээ айлчлал бүрийн хооронд харьцуулах боломжийг сайжруулахын тулд өглөөний тогтвортой хэвшил хэрэгтэй. Хэрэв нойргүйдэл түүхийн нэг хэсэг бол бидний нойртой холбоотой лабораторийн гарын авлага нь дан ганц кортизолын үр дүнгээс илүү төмөр, бамбай булчирхайн шинжилгээ, глюкоз, мөн нойрны эмгэгтэй амьсгалын талаарх сэжүүрүүд яагаад илүү хэрэгжүүлэх боломжтой байж болохыг тайлбарладаг.
DHEA-S нь бөөрний дээд булчирхайн андроген хэт ихсэлтийг илтгэх үед
DHEA-S мэдэгдэхүйц өндөр байх нь бөөрний дээд булчирхайн андрогенийн үйлдвэрлэл нэмэгдсэнийг илтгэнэ, ялангуяа хурдан даамжрах андроген шинж тэмдгүүд дагалдвал. Бага зэрэг нэмэгдэл нь бөөрний дээд булчирхайн хавдраас илүүтэйгээр олон нийтлэг нөхцөл (жишээлбэл, олон уйланхайт өндгөвчний хам шинж), эмүүд, эсвэл лабораторийн хэлбэлзлээс илүүтэй ажиглагдах нь элбэг.
DHEA-S нь тестостероноос ялгаатайгаар бараг бүхэлдээ бөөрний дээд булчирхайгаар үүсгэгддэг; харин тестостерон нь өндгөвч/төмсөгний (гонадын) үйлдвэрлэл ихтэй байдаг. Сарын тэмдэг тогтмол бус, үс ургалт аажмаар хэтрэх шинжтэй цэвэршилтийн өмнөх эмэгтэйд олон уйланхайт өндгөвчний хам шинжийн үед DHEA-S бага зэрэг нэмэгдэж болох бөгөөд 700 мкг/дл-ээс дээш түвшин эсвэл шинж тэмдгүүд хурдан даамжрах нь бөөрний дээд булчирхайн шалтгааныг илүү хурдан хайх шаардлагатайг илтгэнэ.
2018 оны Endocrine Society-ийн хирсутизмын (үсжилт) удирдамжид хирсутизм дунд зэрэг эсвэл хүнд, хурдан даамжрах, эсвэл сарын тэмдгийн эмгэгжилт эсвэл вирилизаци дагалдах үед андрогенийн шинжилгээ хийхийг зөвлөдөг (Azziz et al., 2018). Нийт тестостерон, найдвартай аргаар хийсэн чөлөөт тестостерон, 17-гидроксипрогестерон, мөн заримдаа дүрс оношилгоог түүхээс хамааран сонгож болно—санамсаргүйгээр бүгдийг нь захиалахгүй.
Kantesti AI нь нэг андроген эх үүсвэрийг дангаар нь тодорхойлж чаддаггүй тул DHEA-S-ийг тестостерон, SHBG, LH, FSH, пролактин, мөн бодисын солилцооны маркеруудын хамт тайлбарладаг. Сарын тэмдгийн өөрчлөлттэй тулгарч буй уншигчид үүнийг манай тогтмол бус сарын тэмдгийн шинжилгээний гарын авлага.
DHEA-S-ийн бага үр дүн эмнэлзүйн хувьд хэзээ чухал вэ
-тай харьцуулж болно. Насжилттай холбоотойгоор DHEA-S буурах нь түгээмэл бөгөөд зөвхөн өөрөө дангаараа бөөрний дээд булчирхайн дутагдлын нотолгоо биш юм. Энэ нь өглөөний кортизол бага, өглөөний кортизолын дагалдах бага эсвэл зохисгүй хэвийн ACTH, тайлбарлагдахгүй ядаргаа, цусны даралт бага, эсвэл бусад гипофиз-бөөрний дээд булчирхайн эмгэгүүд дагалдвал эмнэлзүйн хувьд ач холбогдолтой болдог.
Анхдагч бөөрний дээд булчирхайн дутагдалд бөөрний дээд булчирхайн кортикал давхаргын устгал эсвэл үйл ажиллагааны алдагдал нь кортизол, альдостерон, DHEA-S-ийг бууруулж, харин ACTH нэмэгддэг. Дагалдах түгээмэл сэжүүрүүдэд натри 135 ммоль/л-ээс доогуур, кали 5.0 ммоль/л-ээс дээш, цусны даралт бага, мөн арьсны пигментаци нэмэгдсэн байх зэрэг орно, гэхдээ хүн бүрт нэг ч сэжүүр заавал илэрдэггүй.
Төвийн бөөрний дээд булчирхайн дутагдалд ACTH бага эсвэл зохисгүй хэвийн байдаг бөгөөд ACTH-ийн өдөөлтөөс хамаардаг zona reticularis эрт үед тул DHEA-S буурч болзошгүй. DHEA-S хэвийн байх нь зарим насанд хүрэгчдэд ACTH-ийн ноцтой архаг дутагдлыг бага магадлалтай болгож болох ч DHEA-S бага байх нь үүнийг баталж чадахгүй, учир нь нас, өвчин, эмүүд нь гол будлиан үүсгэгч хүчин зүйлүүд байдаг.
Дараагийн практик алхам нь бага тоон дээр тулгуурлан DHEA-г нөхөх биш; харин эндокрин замаар дамжин бөөрний дээд булчирхайн үйл ажиллагааг баталгаажуулах явдал юм. Манай дэлгэрэнгүйг үзнэ үү Аддисоны өвчний сэрэмжлүүлэх шинжүүд хэрэв бага кортизол нь давс алдагдал, удаан үргэлжилсэн бөөлжилт, эсвэл ухаан балартахтай хавсарч тохиолдвол.
Цусны сийвэн, шүлс, шээсний шинжилгээ нь өөр өөр асуултад хариулдаг
Сийвэнгийн кортизол, шөнийн сүүл үеийн шүлсний кортизол, мөн 24 цагийн шээсний чөлөөт кортизолыг хооронд нь адилхан гэж тайлбарлаж болохгүй. Эдгээр нь кортизолын өөр өөр фракцыг хэмждэг бөгөөд тус бүр нь өөр өөр клиникийн асуултад сонгогддог тул шинжилгээний төрлүүдийг дамнан байгуулсан харьцаа хүчин төгөлдөр биш.
Сийвэнгийн кортизол ихэвчлэн уурагтай холбогдсон даавар зэрэг нийт кортизолыг хэмждэг бол шүлсний кортизол нь шүлс рүү диффузлэгддэг чөлөөт кортизолыг илэрхийлдэг. Шөнийн сүүл үеийн шүлсний кортизол нь ашигтай байдаг, учир нь хэвийн циркадийн хамгийн доод цэг маш бага байх ёстой; тамхи татах, ээлжийн ажил, амны хөндийн бохирдол, мөн нойрны тогтворгүй байдал нь түүний найдвартай байдлыг бууруулж болно.
24 цагийн шээсний чөлөөт кортизолын цуглуулга нь бүтэн өдрийн турш ялгарсан чөлөөт кортизолыг тооцоолдог боловч дутуу цуглуулалт, бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал үр дүнг гажуудуулж болно. Шээсний креатинин нь лабораторид цуглуулгын бүрэн бүтэн байдлыг үнэлэхэд тусалдаг бөгөөд eGFR нь ойролцоогоор 60 мл/мин/1.73 м²-оос доогуур байх нь Cushing-ийн шинжилгээний ач холбогдлыг бууруулж болзошгүй.
Ганц санамсаргүй ийлдэсний кортизол нь Cushing-ийн хам шинжийг илрүүлэх скрининг хийхэд тохиромжгүй бөгөөд шөнийн сүүл үеийн шүлсний шинжилгээ хэвийн гарсан нь бөөрний дээд булчирхайн дутлын дутагдлыг үгүйсгэхгүй. Хэрэв таны тайланд хэд хэдэн дээжийн төрөл орсон бол манай 24 цагийн шээсний цуглуулгын заавар нь дүгнэлт хийхээс өмнө цуглуулгын алдааг олж харахад тусална.
“Бөөрний дээд булчирхайн ядаргаа” яагаад эмнэлзүйн онош биш вэ
“Бөөрний дээд булчирхайн ядаргаа” нь батлагдсан дотоод шүүрлийн онош биш, учир нь өдөр тутмын стресс нь бөөрний дээд булчирхайг “элэгдүүлсэн” гэдгийг батлах кортизол эсвэл DHEA-ийн баталгаажсан хэв шинж байхгүй. Эрсдэл нь зөвхөн үг хэллэгийн асуудал биш: энэ нэршил нь бөөрний дээд булчирхайн жинхэнэ дутлын дутагдал, сэтгэл гутрал, нойрны апноэ, цус багадалт, бамбай булчирхайн өвчин, эмийн нөлөө, эсвэл чихрийн шижин зэрэг өвчнийг илрүүлэхийг хойшлуулж болно.
Ядаргаа үнэхээр байдаг, гэхдээ оношлогооны хувьд өргөн хүрээтэй. Ядаргаатай, санамсаргүйгээр жин буурсан, толгой эргэхтэй, өглөөний кортизол 2.8 мкг/дЛ байгаа өвчтөнд би бөөрний дээд булчирхайн дутлын дутагдлын шинжилгээг нэн тэргүүнд тавина; харин өглөөний кортизол хэвийн, чанга хурхиралттай, HbA1c 6.2% байгаа хүнд нойр, глюкозын замууд илүү үр дүнтэй байж магадгүй.
Dr. Thomas Klein, MD, шинж тэмгүүд мэдэгдэхүйц байхад өвчтөнүүд шүлсний-панелийн өнгөний оноог онош гэж хүлээн зөвшөөрөхгүй байхыг зөвлөж байна. Зөв үнэлгээ нь болгоомжтой түүхээс эхэлнэ; шаардлагатай үед ортостатик цусны даралт, эмийн жагсаалтыг нягтлах, CBC, электролит, глюкоз эсвэл HbA1c, бамбай булчирхайн шинжилгээ, шаардлагатай үед ферритин, мөн чиглэсэн дотоод шүүрлийн шинжилгээнүүд орно.
Кантести бол AI-аар ажилладаг цусны шинжилгээний үр дүнгийн шинжилгээний хэрэгсэл тэр нь тийм төрлийн панел хоорондын зангилаа мэдээллийг цэгцэлж, өөрчлөлт шинэ үү эсвэл удаан үргэлжилж байна уу гэдгийг харуулж чадна, гэхдээ эцсийн онош нь эмчлэгч клиницистийнх байдаг. Манай burnout лабораторийн тойм энгийн стрессийг “эмчлэх” (medicalising)гүйгээр ямар нийтлэг шинжилгээнүүд тусалж болохыг тайлбарладаг.
Кортизол ба DHEA-S шинжилгээг хэрхэн илүү найдвартай давтах вэ
Давтан бөөрний дээд булчирхайн дааврын шинжилгээ нь хамгийн ихдээ ижил лабораторид, сэрэхтэй харьцуулахад ойролцоогоор ижил цагт, мөн эм, өвчний талаарх мэдээллийг баримтжуулсан тохиолдолд хамгийн ашигтай байдаг. Янз бүрийн нөхцөлд санамсаргүй нэг үр дүнг давтах нь ихэнхдээ эмнэлзүйн тодорхой байдлаас илүүтэй шуугиан нэмдэг.
Бөөрний дээд булчирхайн дутлын дутагдал сэжиглэгдсэн үед клиницистүүд өглөөний гидрокортизон уухаас өмнө ихэвчлэн өглөө 7–9 цагийн хооронд ийлдэсний кортизол ба ACTH-ийг хүсдэг, гэхдээ цагийн төлөвлөгөөг хувь хүнд тохируулан гаргах ёстой. Өөр өвчтөний эмийг зогсоох зааврыг хуулж болохгүй; орлуулах стероид, преднизон, эсвэл дексаметазон хэрэглэж байгаа хүмүүс клиницистээс тусгайлан өгсөн зөвлөгөө шаарддаг.
Цуглуулсан огноо, цагийг яг таг тэмдэглэ; ердийн сэрэх цаг, унтсан цаг, халууралт эсвэл халдвар, 24 цагийн доторх хүчтэй дасгал, өмнөх 3 сарын доторх стероидын өртөлт, DHEA хэрэглээ, аман эстроген, мөн жирэмсний статусыг бүртгэ. Эдгээр дэлгэрэнгүй мэдээлэл нь лабораторийн лавлах интервал доторх 10%-20% хөдөлгөөнөөс олонтаа илүү тайлбар өгдөг.
Чиг хандлагын тайлбар нь алим-алимтай (apples-to-apples) өгөгдөл шаарддаг, ялангуяа лаборатори бүрийн лавлах хүрээ өөр байх үед. Нэг урт хугацааны лабораторийн чиг хандлагын тойм нь үл нийцэх түүхий утгыг адилхан мэтээр графикаар буулгахын оронд лаборатори бүрийн интервал болон цуглуулгын нөхцөлийг хадгалж чадна.
Kantesti бөөрний дээд булчирхайн дааврын хэв маягийг хэрхэн хянаж үздэг вэ
Kantesti нь кортизол ба DHEA-S-ийг цуглуулсан цаг, лабораторийн хүрээ, нас, хүйс, ACTH, электролит, глюкоз, мөн баримтжуулсан эмүүдтэй хамт хянаж үздэг; баталгаагүй “wellness” оноо тооцоолохын оронд. Тийм арга нь клиницистэд тавих асуултуудыг тодорхойлоход тусалж болох ч байршуулсан тайлангаас Cushing-ийн хам шинж эсвэл бөөрний дээд булчирхайн дутлын дутагдлыг оношлохгүй.
Кантести бол AI биомаркер тайлбарлах платформ 127+ орон дахь 2 сая гаруй хүнд ашиглагдаж, лабораторийн мэдээллийг клиник нөхцөлтэй нь уялдуулан цэгцэлдэг. Тайланд кортизол 4.5 мкг/дЛ гэж гарсан бол бидний тайлбар нь боломжит дараагийн хяналтыг утга учиртайгаар дохиолохын өмнө 4.5 мкг/дЛ нь үдээс хойш авсан дээж үү, эсвэл өглөөний 8 цагийн дээж үү гэдгийг ялгах ёстой.
Бага кортизол, натри 131 ммоль/Л, кали 5.5 ммоль/Л, мөн ACTH өндөр байх хэв шинж нь зөвхөн бага DHEA-S-ээс илүү өндөр ач холбогдолтой клиник анхааруулах шаардлагатай. Харин электролит хэвийн, Cushing-ийн шинж тэмдэггүй, цочмог өвчний үед 23 мкг/дЛ кортизол гарсан бол ихэвчлэн сандрах биш, харин эдгэрэлт ба нөхцөл байдлыг авч үзэх хэрэгтэй.
Кантести AI технологийн заавар манай систем лавлах интервалууд болон чиг хандлагын өгөгдлийг хэрхэн хадгалдгийг тайлбарладаг, харин эмнэлзүйн баталгаажуулалтын стандартууд автоматжуулсан тайлбарын хязгаарыг тайлбарлана. Сайн AI-ийн гаралт нь дараагийн эмнэлгийн яриаг илүү хурц болгох ёстой, орлох ёсгүй.
Кортизол эсвэл DHEA-ийн үр дүн яаралтай эмнэлгийн тусламж шаарддаг үед
Яаралтай тусламж нь бөөрний дээд булчирхайн хямрал (adrenal crisis)-ын сэжигтэй шинж тэмдгүүдэд тохиромжтой; зөвхөн DHEA-S-ийн хэвийн бус (хязгаараас хэтэрсэн) үр дүнд тулгуурлан биш. Хүнд сулрал, ухаан алдах, удаан үргэлжлэх бөөлжилт, төөрөгдөл, хүчтэй хэвлийн өвдөлт, шингэн алдалт, цусны даралт буурах, эсвэл заасан стероидыг ууж тогтоосноо барьж чадахгүй байх нь нэг өдрийн дотор яаралтай үзлэг шаарддаг.
Бөөрний дээд булчирхайн хямрал нь цусны даралт буурах, натри багасах, калий ихсэх, глюкоз багасах, хэвлийн шинж тэмдгүүд, мөн гүнзгий ядаргаа хэлбэрээр илэрч болно; гэхдээ лабораторийн баталгаажуулалт нь эмнэлзүйн дүр зураг үнэмшилтэй байхад яаралтай эмчилгээг хойшлуулах ёсгүй. Яаралтай гидрокортизон (emergency hydrocortisone) бичиж өгсөн хүмүүс өөрийн “өвчний үед” (sick-day) дүрмийг дагаж мөрдөх бөгөөд аман эмийг хадгалж (ууж тогтоож) чадахгүй бол яаралтай тусламж эрэлхийлэх хэрэгтэй.
Давтан өглөөний кортизол хэвийн бус байх, ACTH хэвийн бус байх, эмэгтэйчүүдэд DHEA-S 700 mcg/dL-ээс дээш байх, хурдан вирилизаци (эрэгжилт) шинж тэмдэг илрэх, гипофизын өвчин сэжиглэгдэх, эсвэл Кушингийн (Cushing) шинж илэрч болзошгүй тохиолдолд мэргэжлийн эндокринологийн хяналт хийх нь үндэслэлтэй. Зөвхөн лабораторийн “анхааруулах тэмдэг” нь яаралтай тусламж биш боловч тоо, шинж тэмдгүүд, мөн явцын (trajectory) нийлбэр нь тийм байж болно.
2026 оны 7-р сарын 20-ны байдлаар хамгийн аюулгүй мессеж нь мөн л харьцаанаас өмнө хэв шинж (pattern), нэмэлтээс өмнө онош байх явдал. Бидний Эмнэлгийн зөвлөх зөвлөл эмнэлзүйн контентын стандартыг хариуцдаг бөгөөд санаа зовоох шинж тэмдэгтэй өвчтөнүүд зөвхөн дижитал тайлбарт найдахын оронд өөрийн эмч эсвэл яаралтай тусламжийн үйлчилгээг ашиглах ёстой.
Байнга асуудаг асуултууд
Кортизол ба ДГЭА-ийн хэвийн харьцаа хэд вэ?
Насанд хүрэгчдийн хувьд кортизол–DHEA-ийн харьцаанд бүх нийтээр хүлээн зөвшөөрөгдсөн “хэвийн” үзүүлэлт байдаггүй, учир нь кортизол ба DHEA-S нь өөр өөр нэгжээр хэмжигддэг, өдрийн өөр өөр хэмнэлтэй байдаг бөгөөд нас болон лабораторийн аргаас хамааран мэдэгдэхүйц өөрчлөгддөг. Харьцаа нь баталгаажсан ямар ч босго хэмжээнд адреналын ядаргаа, Кушингийн хам шинж, эсвэл адреналын дутагдлыг оношлох боломжгүй. Өглөөний 8 цагийн кортизол 3 мкг/дл-ээс (83 нмоль/л) доогуур байх нь, ялангуяа шинж тэмдэг эсвэл ACTH хэвийн бус байвал, харьцаанаас илүү клиникийн хувьд шийдвэр гаргахад ач холбогдолтой. DHEA-S-ийг ямар нэг харьцааг авч үзэхээс өмнө лабораторийн нас, хүйсийн онцлогт тохирсон интервалтай нь харьцуулах хэрэгтэй.
Өндөр кортизол ба бага ДГЭА нь бөөрний дээд булчирхайн ядаргаа гэсэн үг үү?
Кортизолын өндөр түвшин ба DHEA-S-ийн бага түвшин нь бөөрний дээд булчирхайн ядаргаа (adrenal fatigue)-г батлахгүй; энэ нь хүлээн зөвшөөрөгдсөн дотоод шүүрлийн онош биш юм. Энэ хослол нь насжилттай холбоотой DHEA-S бууралт, цочмог өвчин, нойр дутуу, глюкокортикоидын эмийн хэрэглээ, ACTH-ийн дохиолол өөрчлөгдөх, эсвэл стресс нөхцөлд авсан дээжтэй үед тохиолдож болно. Ойролцоогоор 25 мкг/дл-ээс (690 нмоль/л) дээш кортизолын үзүүлэлт нь эмнэлзүйн нөхцөл байдлыг шаарддаг, учир нь амны хөндийн эстроген нь нийт ийлдсийн кортизолыг 30%-оос 100% хүртэл нэмэгдүүлж болдог. Үргэлжилсэн хэвийн бус байдлыг ACTH, цуглуулсан цаг, шинж тэмдэг, мөн эмийн түүхтэй нь уялдуулан дахин нягтална.
Бага кортизол ба өндөр DHEA-S зэрэгцэн тохиолдож болох уу?
Бага кортизол ба өндөр DHEA-S тохиолдож болох ч үүнийг ихэвчлэн нэг удаагийн бөөрний дээд булчирхайн төлөв байдлаас илүүтэйгээр үдээс хойш кортизол цуглуулсан байдал, DHEA нэмэлт хэрэглэх, шинжилгээний арга/ассай ялгаа, эсвэл хамааралгүй андроген илүүдэл зэргээр тайлбарладаг. Үдээс хойш 4 цагийн (4 pm) кортизол 4 мкг/дЛ байвал хэвийн байж болох ч мөн тэр үр дүнг өглөө 8 цагт (8 am) авсан бол санаа зовоож болно. Эмэгтэйчүүдэд DHEA-S 700 мкг/дЛ-ээс (19.0 мкмоль/Л) өндөр байх нь ихэвчлэн бөөрний дээд булчирхайн андроген үүсвэрийг үнэлэх шаардлагатай, ялангуяа батга хурдан нэмэгдэх, үс/үсжилтийн өөрчлөлт, эсвэл хоолой өөрчлөгдөх зэрэг шинжүүд байвал. ACTH, нийт тестостерон, 17-гидроксипрогестерон, мөн давтан цаг тогтоосон шинжилгээ шаардлагатай байж болно.
Кортизол болон DHEA-S-ийг өглөө шинжилгээ өгөх ёстой юу?
Өглөөний шинжилгээ нь бөөрний дээд булчирхайн дутагдлыг боломжит эсэхийг үнэлэхэд ихэвчлэн илүү тохиромжтой байдаг, учир нь кортизол нь ойролцоогоор өглөөний 7–9 цагийн хооронд өдрийн дээд оргил үедээ байх төлөвтэй. DHEA-S нь өдрийн турш харьцангуй тогтвортой боловч кортизолтой зэрэгцүүлэн цуглуулах нь хос үзүүлэлтийг тайлбарлахад илүү хялбар болгодог. Ээлжийн ажилчдад хувийн тохируулсан төлөвлөгөө хэрэгтэй, учир нь шөнийн ээлжийн дараах 8 цагийн цаг-цагийн дээж нь тэдний биологийн өглөөг илэрхийлэхгүй байж болно. Лабораторийн тайланг ердийн сэрэх цаг, нойрны үргэлжлэх хугацаа, өвчлөл, дасгал хөдөлгөөн, мөн стероидын эмүүдтэй хамтад нь тайлбарлах ёстой.
Аль ямар эмүүд кортизол эсвэл DHEA-S-ийг бууруулж чаддаг вэ?
Глюкокортикоидын эмүүд нь ACTH-ийг дарангуйлснаар дотоод кортизол болон DHEA-S-ийн түвшинг бууруулж болно; үүнийг амьсгалын аппарат (ингалятор), тарилга, хамрын шүршигч, хүчтэй үйлчилгээтэй тос, эсвэл нүдний дусаалгаар хэрэглэсэн байсан ч нөлөөлнө. Гидрокортизон нь кортизол өөрөө тул кортизолын шинжилгээнд шууд нөлөөлж чадна, харин дексаметазон нь олон шинжилгээний сорилд кортизол хэлбэрээр харагдахгүйгээр тэнхлэгийг дарангуйлж болзошгүй. Мөн опиоидууд болон эпилепсийн зарим эмүүд нь гипоталамус–өнчин тархины–бөөрний дээд булчирхайн (HPA) үйл ажиллагаа эсвэл стероидын бодисын солилцоонд нөлөөлж болно. Өвчтөнүүд шинжилгээ өгөхөөс өмнө, зааж өгсөн эмчийн зааваргүйгээр, өөрсдөө тогтоосон стероидоо хэзээ ч зогсоож болохгүй.
DHEA-S-ийн түвшин бага байх нь аюултай юу?
DHEA-S-ийн түвшин бага байх нь ихэвчлэн өөрөө дангаараа аюултай биш байдаг, ялангуяа 50-иас дээш насанд, учир нь DHEA-S нь насанд хүрсэн хугацаанд байгалиасаа буурдаг. Харин 8 цагийн өглөөний кортизол бага байх, ACTH хэвийн бус байх, 135 ммоль/л-ээс доош натри бага байх, 5.0 ммоль/л-ээс дээш кали ихсэх, цусны даралт нам байх, эсвэл бөөрний дээд булчирхайн дутлын шинж тэмдэг илэрч байвал илүү чухал болдог. DHEA-S бага байх нь дангаараа гипофиз эсвэл бөөрний дээд булчирхайн өвчнийг бие даан оношлох боломжгүй. Дараагийн зөв алхам нь ихэвчлэн эмчийн удирдамжтай бөөрний дээд булчирхайн үнэлгээ хийх бөгөөд өөрөө дур мэдэн DHEA хэрэглэх биш юм.
Өнөөдөр AI-аар дэмжигдсэн цусны шинжилгээний тайлал аваарай
Лабораторийн шинжилгээний агшин зуур, үнэн зөв тайлалд итгэдэг дэлхийн 2 сая гаруй хэрэглэгчтэй нэгдээрэй. Цусны шинжилгээний хариугаа байршуулж, 15,000+ биомаркеруудын цогц тайллыг хэдхэн секундын дотор аваарай.
📚 Иш татсан судалгааны нийтлэлүүд
Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). Сийвэнгийн уургийн гарын авлага: Глобулин, альбумин ба A/G харьцааны цусны шинжилгээ. Kantesti AI Medical Research.
Klein, T., Mitchell, S., & Weber, H. (2026). C3 C4 Комплементын цусны шинжилгээ & ANA титрийн гарын авлага. Kantesti AI Medical Research.
📖 Гадаад эмнэлгийн лавлагаа
⚕️ Эмнэлгийн мэдэгдэл
Энэ нийтлэл зөвхөн боловсролын зорилготой бөгөөд эмнэлгийн зөвлөгөө биш болно. Оношилгоо, эмчилгээний шийдвэр гаргахдаа мэргэшсэн эрүүл мэндийн үйлчилгээ үзүүлэгчтэй заавал зөвлөлдөнө.
E-E-A-T итгэлийн дохио
Туршлага
Эмчийн удирдлагатай лабораторийн тайлалын ажлын урсгалын клиник хяналт.
Мэргэшсэн байдал
Биомаркерууд клиникийн нөхцөлд хэрхэн ажиллаж/өөрчлөгдөж байгаад чиглэсэн лабораторийн анагаах ухаан.
Эрх мэдэл
Доктор Томас Клейн бичсэн, Доктор Сара Митчелл, Проф. Доктор Ханс Вебер нар хянан тохиолдуулсан.
Найдвартай байдал
Сэрэмжлүүлгийг бууруулахын тулд тодорхой дараагийн алхамтай, нотолгоонд суурилсан тайлал.