Romatoid Faktor Mənfi: Yenə də RA Diaqnozu Qoyula Bilər?

Revmatoid artrit mənfi revmatoid faktorla mövcud ola bilərmi?

Ən çox gördüyüm səhv “mənfi”ni “mümkünsüz” kimi qəbul etməkdir. 2M+ yüklənmiş laboratoriya hesabatlarının analizimizdə xəstələr tez-tez RF-nin 14 IU/mL-dən aşağı olmasının RA müzakirəsini bitirdiyini düşünür; klinik olaraq bu, yalnız ehtimalı azaldır və bizdən nümunəyə daha dərindən baxmağı tələb edir.

Kantesti anti-CCP, CRP, ESR, CBC və dərman təhlükəsizliyi analizləri ilə yanaşı revmatoid faktorun da oxunmasını edən AI qan testi analizatorudur; tək bir “bəli-yox” bayrağı kimi deyil. RF analizinin özünün daha dərin mexanikasını istəyirsinizsə, bizim revmatoid faktor testi bələdçimiz yalançı müsbətləri, yalançı mənfi nəticələri və laboratoriya kəsim nöqtələrini ətraflı izah edir.

Mən Thomas Klein, MD, və klinikada tək bir mənfi RF-dən daha çox, 45 dəqiqəlik səhər sərtliyi ilə birlikdə şişkin biləkdən narahat oluram. Səbəbi sadədir: RA əvvəlcə klinik iltihablı artritdir, antikor nümunəsi isə ikinci yerdədir.

Təşkilatımız təsvir olunub şirkət səhifəmizdə, amma tibbi prinsip istənilən proqram təminatından daha köhnədir: davamlı sinovitin diaqnozu lazımdır, hətta ilk antikor nəticəsi sakit olsa belə.

Revmatoid faktorun mənfi olması əslində nə deməkdir?

Revmatoid faktor adətən IgG-nin Fc hissəsinə yönəlmiş IgM antikorudur. Bir çox laboratoriya RF-ni IU/mL ilə bildirir, amma kəsim nöqtəsi metoda xasdır; iki hesabat fərqli görünə bilər, çünki bir analizator lateks aqqlütinasiyasından, digəri isə nefelometriya və ya immunoturbidimetriyadan istifadə edir.

Ümumi praktik kəsim nöqtəsi RF-dir <14 iuml as negative, 14–30 low-positive,and>30–40 IU/mL açıq müsbət kimi, amma bəzi Avropa laboratoriyaları istifadə edir <20 iuml. if your result changed after switching labs, check units and methods before assuming biology changed; our vahid dəyişiklikləri məqalə bu dəqiq tələyə toxunur.

RF RA-ya spesifik deyil. Aşağı müsbət revmatoid faktor Sjögren xəstəliyində, hepatit C-də, xroniki ağciyər xəstəliyində, subakut bakterial endokarditdə və RA olmayan yaşlıların 5–10%-də görünə bilər.

RF-mənfi RA “tərifə görə yüngül” deyil. Mənim təcrübəmə görə, RF-mənfi xəstəlik çox vaxt daha gec diaqnoz qoyulur, çünki ilk rəy yalançı şəkildə sakitləşdirici görünür və gecikmə antikor statusundan daha çox önəm daşıya bilər.

RF mənfi olduqda anti-CCP mənzərəni necə dəyişir

Anti-CCP həmçinin ACPA, yəni anti-sitrulinləşdirilmiş protein antikoru adlanır. Nishimura və b. 2007-ci il Annals of Internal Medicine meta-analizində anti-CCP RA üçün təxminən 67% həssaslığa və təxminən 95% spesifikliyə malik idi, halbuki revmatoid faktor daha az spesifik idi (Nishimura et al., 2007).

Bu spesifiklik real həyatda önəmlidir. Şişmiş MCP oynaqları olan, səhər sərtliyi 70 dəqiqə davam edən 38 yaşlı birində RF <10 IU/mL və anti-CCP 86 U/mL yalnız RF 22 IU/mL olan və qeyri-müəyyən ağrıları olan insandan xeyli daha çox RA-ya yaxındır.

Anti-CCP titrləri laboratoriyalar arasında tam şəkildə eyni deyil. Bir analiz >20 U/mL-ni müsbət deyə bilər, digəri isə >7 U/mL-dən istifadə edə bilər; buna görə şərh hesabatda çap olunmuş istinad aralığına əsaslanmalıdır; bizim anti-CCP testi müsbət səviyyələri və gələcək RA riskini izah edir.

Anti-CCP mənfi RA yenə də mümkündür. Etiket adətən həm RF, həm də anti-CCP-nin mənfi olduğunu bildirir, halbuki müayinə və görüntüləmə RA kimi davranan davamlı iltihablı sinoviti göstərir.

Seroneqativ RA-da ESR və CRP nəyi göstərə bilər?

CRP iltihab törədicisindən sonra tez yüksəlir, çox vaxt 6–8 saat ərzində, və iltihab azaldıqda ESR-dən daha sürətlə düşür. ESR isə daha yavaşdır və anemiya, hamiləlik, böyrək xəstəliyi, daha yaşlı yaş və yüksək immunoqlobulinlər tərəfindən yüksəldilə bilər.

ESR üçün praktik yuxarı hədd təxmini kişilər üçün yaşın 2-yə bölünməsi, qadınlar üçün isə (yaş + 10)-un 2-yə bölünməsidir, baxmayaraq ki, laboratoriyalar öz intervalarından istifadə edir. ESR 34 mm/saat olan 62 yaşlı qadın yaşa uyğunlaşdırılmış yuxarı həddə yaxın ola bilər, eyni rəqəm isə 24 yaşlı kişidə daha çox diqqət tələb edir.

Əsəbiləşdirən hissə odur ki, aktiv RA olan bəzi xəstələrdə CRP <5 mgl and esr under 20 mmh. if the joint exam shows true swelling, our iltihab marker bələdçimiz faydalıdır, amma müayinə yenə də qalib gəlir.

100 mg/L-dən yuxarı CRP, ağırlaşmamış erkən RA üçün qeyri-adi haldır və klinisyenləri infeksiya, kristal artrit, vaskulit və ya başqa bir iltihabverici səbəb axtarmağa yönəltməlidir. Kontekstdə daha çox önəm daşıyan məhz belə rəqəmlərdən biridir.

RF mənfi olduqda ən çox hansı simptom nümunələri önəmlidir?

Mən hələ də RF <10 IU/mL iki dəfə olan və ona “yəqin ki, streslidir” deyildiyi 41 yaşlı müəllimi xatırlayıram. Onun ipucu laboratoriya deyildi; ikinci fincan qəhvəsindən sonra yumruq edə bilməsi idi və müayinə zamanı hər iki biləyin görünən şəkildə şiş olması idi.

RA adətən MCP oynaqlarını, PIP oynaqlarını, biləkləri və MTP oynaqlarını hədəf alır, klassik osteoartrit isə DIP oynaqlarını, baş barmağın əsasını və dizləri üstün tutur. Əgər simptomları qəbuldan əvvəl xəritələşdirirsinizsə, bizim oynaq ağrısı analizləri məqalə iltihabi ağrını mexaniki ağrıdan ayırmağa kömək edən hansı testlərin olduğunu göstərir.

10 dəqiqədən az davam edən səhər sərtliyi RA-dan uzaqlaşdırır, baxmayaraq ki, bu mütləq deyil. 60 dəqiqədən çox sərtlik, hərəkətlə yaxşılaşan şişkinlik və hər iki əldə gecə ağrısı ehtimalı yenidən iltihabi artrit tərəfə itələyir.

Kiçik bir yataq kənarı hiylə: halqa sıxlığını, oynaqların “çuxur”larının itməsi və ya ön ayaqda ayaqqabının dar hiss etməsini axtarın. Xəstələr çox vaxt “şişkinlik” sözünü işlətməzdən 2–3 ay əvvəl bu barədə danışırlar.”

Qan analizləri mənfi olduqda görüntüləmə RA-nı necə təsdiqləyə bilər

Sadə rentgenlər ilkin zədələnmə üçün faydalıdır, amma erkən RA bir neçə ay normal görüntülər verə bilər. Güclü Doppler ilə USM aktiv sinovial toxuma reaksiyasını, tenosinoviti və adi əl rentgenində görünməyən kiçik eroziyaları aşkar edə bilər.

Colebatch və b. tərəfindən Annals of the Rheumatic Diseases-də EULAR görüntüləmə tövsiyələri klinik müayinə və konvensional radiologiya qeyri-müəyyəndirsə USM və MRT-ni dəstəkləyir (Colebatch et al., 2013). Xüsusilə RF və anti-CCP-nin hər ikisi mənfi olduğu, amma oynaqların tutulma paterni klassik olduğu hallarda bunu çox faydalı hesab edirəm.

MRT sümük iliyi ödemini göstərərək əlavə bir qat əlavə edir və bu, sonradan eroziv dəyişiklikləri proqnozlaşdıra bilər. Fənd isə əlçatanlıq və xərcdədir; hər şişmiş barmaq MRT tələb etmir, amma mənfi anticisimlərlə müşayiət olunan davamlı bilək və ya MCP sinoviti çox vaxt görüntüləmə barədə müzakirəyə dəyər.

Geniş “autoimmun skrininq” hədəflənmiş görüntüləməni əvəz etməsinə imkan verməyin. Bizim autoimmun panelimiz izah edir ki, panellər yaxşı ultrasəsin görə bildiyi xəstəliyi niyə qaçıra bilər.

Həkimlər RF pozitivliyi olmadan RA meyarlarını necə tətbiq edirlər

Aletaha və b. 2010 meyarları cəlb olunmuş oynaqlar, serologiya, simptomun davametmə müddəti və kəskin faza reaktantları (Aletaha və b., 2010) üçün bal verir. Serologiya yalnız bir domenidir; xəstə bütün anticisim balını itirə bilər və yenə də təsnifata bir çox kiçik oynaqda iştirak və ya ESR və ya CRP-nin anormal olması ilə çata bilər.

Məsələn, ən azı bir kiçik oynağı daxil olmaqla 10-dan çox cəlb olunmuş oynaq 5 bal qazandırır, 6 həftə və ya daha uzun sürən simptomlar 1 bal qazandırır və anormal ESR və ya CRP 1 bal qazandırır. Bu cəm RF və ya anti-CCP olmadan da artıq 7-dir.

Təsnifat meyarları yataqyanı diaqnoza eyni deyil. Revmotoloq, pattern inandırıcıdırsa, formal baldan daha tez diaqnoz qoyub müalicə edə bilər və ya şişkinlik obyektiv olaraq mövcud deyilsə, gözləyə bilər.

Xəstələr, pattern tanınması olmadan tək bir işarələnmiş və ya işarələnməmiş dəyəri oxuyanda çətinlik yaşayırlar. Bizim qan analizi rəqəmləri üzrə bələdçimiz bələdçi göstərir ki, klaster (qrup) bir dəyərdən daha çox önəm daşıyır.

Revmatoid faktor və ya anti-CCP nə vaxt təkrar edilməlidir?

Serokonversiya baş verə bilər, amma həftəlik təqib etmək üçün kifayət qədər yayğın deyil. Mən adətən RF və anti-CCP-nin təkrarlanmasını xəstə simptomların 1–2-ci həftəsində ilk dəfə test edildikdə düşünürəm, sonra isə 8-ci və ya 12-ci həftəyə qədər aydın şişkinlik inkişaf edərsə.

Nümunə səhv idarə olunubsa, nəticə müayinə ilə kəskin ziddiyyət təşkil edirsə və ya laboratoriya tanış olmayan metoddan istifadə edibsə, təkrar test də məntiqlidir. Ümumi zamanlama prinsipləri üçün bizim təkrar anormal qan analizləri bələdçi retest (yenidən test) qərarları nə vaxt dəyişir, nə vaxt isə səs-küy yaradır sualını əhatə edir.

RF-in <14-dən 18 IU/mL-ə yüksəlməsi təkbaşına diaqnostik deyil. Biləkləri şişmiş birində 120 U/mL yeni anti-CCP fərqlidir; bu nəticə ehtimalı mənalı şəkildə dəyişir.

Əgər siz artıq steroidlər, NSAİİ-lər və ya xəstəliyi dəyişdirən dərman qəbul edirsinizsə, ESR və CRP süni şəkildə yaxşılaşmış kimi görünə bilər. Anticisim testləri daha az təsirlənir, amma klinik mənzərə bulanıqlaşa bilər.

Anti-CCP mənfi RA-dan başqa nə buna bənzəyə bilər?

Psoriatik artrit DIP oynaqlarını, vətər mənşələrini, daktiliti və ya oynaq simptomlarından sonra ortaya çıxan psoriaz tarixçəsini əhatə edə bilər. Lupus ağrılı şişmiş oynaqlara səbəb ola bilər, amma eroziv RA-ya bənzər zədələnmə, üst-üstə düşən xəstəlik yoxdursa, daha az tipikdir.

Sjögren xəstəliyi RA olmadan da müsbət RF verə bilər, amma həm də iltihablı artritlə yanaşı mövcud ola bilər. Quru gözlər, quru ağız, parotid vəzinin şişməsi və müsbət SSA/SSB anticisimləri araşdırmanı yenidən yönləndirməlidir.

Mənfi ANA hər hansı bir autoimmun xəstəliyi istisna etmir, amma klassik lupus ehtimalını azaldır. Simptomlar mənfi skrininqə baxmayaraq davam edirsə, bizim mənfi ANA bələdçi həkimlərin adətən növbəti olaraq nələri yoxladığını izah edir.

Kristal artrit yaşlılarda böyük təqlidçidir. CRP 80 mg/L olan bir isti, şişkin bilək gut və ya psevdoqut ola bilər və ən həlledici test, başqa bir antikor panelindən daha çox, oynaq mayesinin mikroskopiyası ola bilər.

RF-dən başqa həkimlərə qərar verməyə kömək edən hansı qan testləri var?

CBC iltihabın yaratdığı anemiyanı göstərə bilər; adətən normositar olur və qadınlarda hemoglobin 12 q/dL-dən, kişilərdə isə 13 q/dL-dən aşağı olur. Aktiv iltihab zamanı trombositlər 400 x 10^9/L-dən yuxarı arta bilər və hamı RF-ə fokuslandığı üçün bu trombosit ipucu bəzən qaçırılır.

Aşağı hemoglobinlə birlikdə yüksək ESR xüsusilə faydalı cütləşmədir, çünki anemiya ESR-i yüksəldə bilər və həmçinin xronik iltihabi yükün siqnalını verə bilər. Məqaləmizdə ESR və anemiya bu qrupun niyə təkcə hər iki nəticədən birinə nisbətən daha çox diqqətə layiq olduğunu izah edir.

Metotreksat, leflunomid və ya bioloji terapiyadan əvvəl başlanğıc ALT, AST, albumin, kreatinin və eGFR önəmlidir. Kreatininə əsaslanan eGFR 60 mL/dəq/1.73 m²-dən aşağı olduqda doza ilə bağlı müzakirələr dəyişir və bəzən dərmanın seçimi də dəyişir.

Kantesti-nin neyron şəbəkəsi bu markerləri bizim 15,000+ biomarker təriflərinə qarşı xəritələşdirir. biomarkerlər bələdçisi, amma çıxış mütləq sizin oynaqlarınızı müayinə edən klinisisti dəstəkləməli—əvəz etməməlidir.

Seroneqativ RA-da da erkən müalicə niyə vacibdir

Metotreksat adətən həftədə bir dəfə 15 mq-dan başlanır və uyğun olduqda həftədə 20–25 mq-a doğru tənzimlənir; adətən yan təsirləri azaltmaq üçün fol turşusu ilə birlikdə. Bu rəqəmlər öz-özünə müalicə planı deyil; resept yazılmadan əvvəl başlanğıc CBC, ALT, AST və kreatininin niyə vacib olduğunu göstərən səbəblərdir.

Qısa steroid kursları şişkin oynaqları tez sakitləşdirə bilər, amma diaqnostik ipuçlarını da gizlədə və CRP-ni azalda bilər. Steroidlər ixtisaslı həkim tərəfindən baxışdan əvvəl istifadə olunursa, mən dozanın və vaxtın aydın şəkildə qeyd edilməsini üstün tuturam.

Monitorinq cəlbedici deyil, amma zərərin qarşısını alır. Bizim dərman monitorinqi bələdçi izah edir ki, bəzi xəstəlikdə dəyişdirici dərmanların başlanğıcında CBC və qaraciyər fermentləri tez-tez hər 2–4 həftədən bir yoxlanılır, sonra vəziyyət sabitləşdikdə aralığa salınır.

“seroneqativ” etiketi heç vaxt “eroziya görünənə qədər gözləmək” demək olmamalıdır. Rentgendə eroziyalar görünəndə xəstəlik artıq iz buraxıb.

AI şərhi RF-mənfi nümunələri necə sistemləşdirə bilər

Kantesti Kantesti AI qan analizi nəticələrinin şərhi platformasıdır; yüklənmiş laborator PDF-ləri və ya fotoları təxminən 60 saniyəyə emal edir və RF-mənfi nəticələr yüksək CRP və anemiya ilə birlikdə kimi ziddiyyətləri vurğulayır. Bu iş axınının arxasındakı tibbi nəzarət bizim klinik standartlar.

Kantesti AI xəstəyə “Sizdə RA var” demir. Daha təhlükəsiz şəkildə deyə bilər ki, anti-CCP, ESR, CRP və ya CBC nümunələri narahatlıq doğurursa, RF <14 IU/mL iltihablı artriti istisna etmir.

Mühəndislik komandamız validasiya işlərini dərc edib, o cümlədən bir klinik benchmark və əvvəlcədən qeydiyyatdan keçmiş doğrulama verilənlər bazası, çünki laboratoriya şərhi çətin hallarla sınaqdan keçirilməlidir, təkcə səliqəli nümunələrlə yox.

Əgər hesabatınız skan olunmuş şəkildirsə, praktik problem çox vaxt tibb deyil, oxunaqlılıq olur.
çünki laboratoriyalar sistemimizin fotoşəkilləri, diapazonları, işarələri (flag) və vahid çevirmələrini necə idarə etdiyini izah edir.

RF mənfi olsa da nə vaxt revmatologiya müayinəsinə müraciət etməlisiniz?

Hər həftə eyni vaxtda qiymətləndirmə, qızdırma ilə müşayiət olunan tək isti oynağın şişməsi, güclü ağrı, yeriməyə/üstə durmağa mane olan vəziyyət və ya CRP 100 mg/L-dən yuxarı olduqda məqsədəuyğundur; çünki infeksiya və kristal artrit iltihablı artritə bənzəyə bilər. Qızartı ilə birlikdə göz ağrısı, yeni döş (sinə) simptomları və ya nevroloji əlamətlər də təciliyi dəyişir.

İkitərəfli bilək və ya MCP şişməsi, yeni düyünlər, yüksək ESR ilə izah olunmayan anemiya və ya anti-CCP müsbətliyi üçün rutin, lakin vaxtında yönləndirmə uyğundur. Əgər müraciətə çıxış yavaşdırsa, şişmiş oynaq sayını sənədləşdirən yaxşı ilkin səhiyyə qeydi aylərlə davam edən dairəvi yoxlamaların qarşısını ala bilər.

Virtual qayğı laboratoriya göstəricilərinin triajını edə bilər, amma sinoviti palpasiya ilə qiymətləndirə bilməz. Bizim
telehealth (uzaqdan) yoxlanışı uzaqdan laboratoriya baxışının nə vaxt kömək etdiyini və nə vaxt növbəti addım kimi üz-üzə müayinənin daha təhlükəsiz olduğunu izah edir.

Şişkinlik görünən zaman alovlanma (flare) dövründə foto çəkin, xüsusən də görüş gününə qədər yoxa çıxırsa. Sadə səslənir, amma bu fotolar ziyarəti dəyişə bilər.

RF mənfi olduqdan sonra həkiminizə nə soruşmalısınız?

Faydalı görüş sualı budur: “Obyektiv şişkinlik gördünüz, yoxsa yalnız həssaslıq (ağrıya həssaslıq)?” Təkcə həssaslıq bir çox səbəbdən yarana bilər; >6 həftə davam edən obyektiv sinovit yol ayrıcındakı əsas göstəricidir.

Sadəcə “mənfi” deməklə kifayətlənməyin—RF-in dəqiq dəyərini və vahidini soruşun. RF <10 IU/mL, 14 cutoff-a yaxın RF 13.8 IU/mL və fərqli analizdə bildirilmış RF eyni məna daşımır.

Kantesti oynaq müayinəsi edən klinisistə aid olan yekun diaqnozu dəstəkləyə bilən, lakin laboratoriya xülasəsini qısa şəkildə hazırlamağınıza kömək edə bilən AI laboratoriya testinin şərhi xidmətidir. Thomas Klein, MD və bizim həkim rəyçilərimiz bu sərhədi
Tibbi Məsləhət Şurası.

Qısa nəticə: revmatoid faktor mənfi olması bir məlumat nöqtəsidir, hökm deyil. Əllər, biləklər və ya ayaqlarda şişkinlik davam edirsə, kimsə bütün mənzərəni izah edənə qədər soruşmağa davam edin.

Tez-tez verilən suallar